Helene Højer Damgaard 2011B SV Bachelorprojekt. Indledning Problemindkredsning Problemformulering Begrebsafklaring...

Transkript

1 Indholdsfortegnelse Indledning... 5 Problemindkredsning... 6 Problemformulering Begrebsafklaring Sygeplejefaglige kompetencer: Omsorg/sygepleje: Udvikling: Kvalitetssikring: Sen provokeret abort: Forløb: Metode Formål med undersøgelsen Litteratursøgningsstrategi Empirisk perspektiv Videnskabsteoretisk tilgang Etiske overvejelser Udførelsen af interview Præsentation af informanter Bearbejdning af interviews Teoretisk perspektiv Undersøgelse Analyse Systemverden, livsverden og magtbegrebet Delkonklusion Oplevelse af sammenhæng

2 Delkonklusion Læring Delkonklusion Personbegrebet Delkonklusion Vigtigheden i sygeplejerskens tilstedeværelse Kommunikationen Omsorgen Delkonklusion Horisontsammensmeltning Delkonklusion Diskussion valg af teori, empiri og metode Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag Bilag

3 Indledning Dette bachelorprojekt tager udgangspunkt i sygeplejerskens kliniske arbejde med kvinder, der får udført sene provokerede aborter. Min faglige motivation for emnet er opstået i forbindelse med en praktik på gynækologisk afdeling, hvor jeg i mit arbejde med kvinder, der fik foretaget en sen provokeret abort, mødte mange forskellige personlige holdninger og meninger fra personalet. Ud fra egne oplevelser og forskelligt litteratur mener jeg, at der er et udviklingspotentiale indenfor området. Som sygeplejersker i Danmark er vi underlagt ved lov at behandle mennesker lige og med respekt for individet. Vores faglige baggrund danner grundlag for vores tilgang til mennesker, og vi er uddannet til at kunne yde den fornødne pleje og behandling til mennesker med behov herfor. I den danske sundhedslov 2 står der følgende: Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (1). Men nøjagtig som de patienter vi har med at gøre i vores daglige arbejde som sygeplejersker, er vi også mennesker - forskellige individer med forskellige personlige, kulturelle og religiøse forudsætninger. Disse faktorer har betydning for, hvordan vi er og udvikler os som mennesker, og spiller en stor rolle i vores valg om at blive sygeplejersker. De som vælger at uddanne sig til sygeplejerske vil med stor sandsynligt være omsorgsfulde af natur og have menneskets/patientens velbefindende i største interesse. Personlige holdninger og værdier vil dog altid influere i vores arbejde som sygeplejersker - det er blot vores opgave at sørge for, at dette ikke påvirker patienten og behandlingen negativt (2). I De sygeplejeetiske Retningslinjer står der følgende: Grundlaget for De Sygeplejeetiske Retningslinjer er tillid til og respekt for mennesker og bygger på, at det enkelte menneske er unikt, men lever i sammenhæng med sine omgivelser. Mennesket skal forstås både i denne sammenhæng og i den konkrete situation, og sygepleje skal ydes uden nogen form for diskriminering (3). 5

4 Men for at kunne forstå disse kvinder og deres bagland, og for at kunne give dem den fornødne pleje med respekt og værdighed, skal vi have en oplevelse af sammenhæng. Det er naturligt for mennesker, at vi har et behov for at de ting, vi involverer os i giver mening. Vores motivationselement er de ting, der betyder noget for os, og det er de ting, der giver mening for os både i følelsesmæssig og kognitiv forstand (4). Mine egne personlige oplevelser i praksis omhandlende kvinder, der får foretaget senabort, hvad enten det er på social eller medicinsk indikation, har dannet grobund for min interesse i at ville belyse emnet omkring kvinder, der får udført en sen provokeret abort, og har ført til min sygeplejefaglige problemstilling i dette bachelorprojekt. Jeg vil belyse dette udviklingsområde med en faglig undersøgelse og understøtte projektet med relevante sygeplejefaglige teorier og metode. Problemindkredsning I 1973 kom lovgivningen om svangerskabsafbrydelse og dermed retten til fri abort, hvor kvinder med bopæl i Danmark fik fri adgang til abort før udgangen af 12. svangerskabsuge. I 2003 blev lovgivningen ændret og bopælskravet ophævet, så alle kvinder over 18 år kan anmode om abort i Danmark (5). I år 2013 blev der i Danmark udført aborter før 12. svangerskabsuge (6). Kvinden skal ikke begrunde sit valg, så længe det er før 12. svangerskabsuge (5). Ønsker kvinden en abort efter 12. graviditetsuge, skal hun søge om lov til det i et abortsamråd, en såkaldt samrådstilladelse. I 2012 søgte 890 kvinder om abort efter 12. uge - 67 fik afslag. Er kvinden utilfreds med afgørelsen, kan hun anke beslutningen til Abortankenævnet. I 2012 ændrede ankenævnet i 6 tilfælde et afslag til en tilladelse, og dermed fik i alt 829 kvinder tilladelse til abort efter 12. uge (7). Der bliver altså udført ca aborter før. 12 svangerskabsuge og ca. 900 senaborter om året på enten medicinsk eller social indikation (8). 6

5 Mange danskere er af den opfattelse, at hvis der konstateres et handicap ved fosteret, så er dette en gyldig indikation for abort altså hvor graviditeten bliver afbrudt på medicinsk indikation (5). Dette er også gældende for sundhedspersonale. Det tyder på at misdannelser, der er meget alvorlige eller uforenelige med liv, er en for sundhedspersonalet acceptabel indikation for sene provokerede aborter (9). I 2004 udvidede man i Danmark tilbuddet om forsterdiagnostik, så alle gravide kvinder, uanset risikofaktorer, blev tilbudt en nakkefoldsscanning omkring 13. graviditetsuge og en misdannelsesscanning omkring uge. Tidsmæssigt ligger undersøgelserne efter abortgrænsen på 12. svangerskabsuge, og der ses derfor en stigning i sene provokerede aborter. Dette har medført, at de sene provokerede aborter bliver en større del af det daglige arbejde for flere sundhedsprofessionelle på de danske sygehuse (10). Vi ved fra internationale studier bl.a., at sundhedspersonale finder sene provokerede aborter langt mere bekymrende end tidlige aborter, og holdningerne i faggrupperne er også vidt forskellige. Målet for en sen provokeret abort er derfor anderledes, da der her undgås fødsel af et alvorligt sygt eller uønsket barn. Dette giver anledning til at undersøge de forskelligrettede krav til sundhedspersonalet, og hvordan disse forholder sig til udførelsen af sene provokerede aborter. Samtidig rejser det spørgsmål i forhold til, hvordan sundhedspersonalets holdninger påvirker behandlingen af de kvinder, der har fået samrådstilladelse til en sen provokeret abort (10). Undersøgelser viser, at den største bekymring for sundhedspersonalet er, om det aborterede barn udviser livstegn efter fødslen. Personalet udviser tydelig bekymring for dem selv, deres følelser og deres egen oplevelse af det lille barn. Deres egne personlige værdier og personlige tilhørsforhold lader til at være i fokus. Flere undersøgelser peger desuden på, at religiøs overbevisning og fagligt tilhørsforhold påvirker holdningerne til de sene provokerede aborter (11). I år 2004 ændrede man de danske definitioner på aborter og dødfødte børn. Tidligere var grænsen for, hvornår et foster blev betragtet som et dødfødt barn 7

6 på 28 uger, men blev senere ændret til 22 uger. Dette gjorde man til dels på baggrund af den teknologiske udvikling og dels for også at anerkende forældrenes tab tidligt i graviditeten. I praksis gives der tilladelse til sene provokerede aborter op til 24. svangerskabsuge, og det kan derfor forekomme, at en sen provokeret abort kan kategoriseres som et dødfødt barn (11). Der er derfor større risiko for, at personalet har med et dødfødt barn at gøre og muligvis et barn, der udviser livstegn. Definitionen på livstegn er følgende: Vejrtrækning, pulsation i navlesnoren, hjerteslag eller tydelige bevægelser (12). Som tidligere nævnt stiger antallet af sene provokerede aborter i Danmark grundet udbredelsen af de fosterdiagnostiske tilbud, der trådte i kraft med Sundhedsstyrelsens nye retningslinjer i 2004 (13). Dette har medført, at der opdages flere føtale misdannelser. Flere gravide kvinder vælger at søge tilladelse til en sen provokeret abort. Størstedelen af tilladelserne til sene provokeret aborter gives derfor på baggrund af misdannelser hos barnet. I år 2010 udgjorde denne indikation 59,6 % af alle tilladelser, hvilket var væsentligt højere end tidligere. Til sammenligning blev 42,7 % af tilladelserne i 2001 givet på baggrund af føtale misdannelser (11). Med udbredelsen af denne tendens er der også en stigende ambivalens i forhold til, hvornår et barn med føtale misdannelser er for sygt til at leve. I en engelsk kvalitativ undersøgelse af syv gynækologiske sygeplejerskers oplevelser med sene provokerede aborter fremgår det, at sygeplejerskerne finder det svært at acceptere og støtte en gravid kvindes valg af sen provokeret abort, til trods for at den er udført på medicinsk indikation. Dette udfordrede sygeplejerskernes evne til at acceptere kvindernes valg især hvis de følte, at muligheden for abort blev brugt som prævention og dermed en nem udvej. Sygeplejerskerne udtrykte også, at det var svært at håndtere en sen provokeret abort, hvis det aborterede foster lignede et lille barn (14). Denne problemstilling udfordrer tillidsforholdet mellem sygeplejersken og kvinden. Dét at sygeplejerskerne forudindtager og føler, at kvinden muligvis har misbrugt muligheden for abort som prævention, er en del af 8

7 sygeplejerskens personlige forforståelse og opfattelse af situation. Sygeplejersken kan derfor føle det som et tillidsbrud mod hende som sundhedsperson og sundhedsvæsenet. Ifølge Løgstrup møder vi mennesker med en naturlig tillid, og det er angiveri, der bryder denne tillid (15). Tilhørsforholdet til barnet viser sig derfor at have en betydning. Vores opfattelse af hvordan et lille, sundt og rask barn ser ud, og hvis det aborterede foster udviste livstegn ved fødslen, spiller en stor rolle i sygeplejerskernes tilgang til arbejdet. Det leder mig til overvejelser omkring sygeplejerskernes distancering, modstandsdygtighed og mestring i arbejdet med kvinder, der får udført en sen provokeret abort. Set ud fra Merry Scheels teori om mestring, handler det om menneskets evne til at håndtere vanskelige situationer og vilkår. De kompetencer som kan have indflydelse på menneskets mestringsevner, er et dynamisk sammenspil mellem individets personlige sårbarhed og styrke. De forhold, der har betydning for individets mestringsevne er modstandsdygtighed, robusthed, social åbenhed og tilgængelige sociale ressourcer (16). Merry Scheel er en gennemgående teoretiker i dette bachelorprojekt, og vil blive benyttet igennem hele processen. Samme undersøgelse viste også, at i takt med graden af at erfaringen hos sygeplejerskerne steg, blev de mere distanceret i deres arbejde med sene provokerede aborter. Denne distancering skulle være med til at forbedre plejen til kvinderne og familierne, der gennemgår en sen provokeret abort. Patienterne oplevede dog, at sygeplejerskerne havde flere negative holdninger og reaktioner. Undersøgelser af patienternes oplevelser viser, at opførsel og holdninger fra sundhedspersonale er en af de vigtigste faktorer i forhold til at hjælpe kvinden og familien igennem processen på en tryg, værdig og god måde. Sygeplejerskerne beskrev derudover, at forholdet til patienterne kunne være udfordrende, da de følte, at patienterne på forhånd forventede, at sundhedspersonalet ville være fordømmende overfor dem (14). Undersøgelsen viste også, at sygeplejerskerne erkendte at deres personlige forhold påvirkede deres arbejde med sene provokerede aborter. Faktorer som børn, familie, kulturel baggrund og personlige tilknytningsforhold til abort 9

8 havde indflydelse på deres holdninger og følelser omkring kvinderne og deres beslutning. Der viste sig dog en udvikling i sygeplejerskernes evne til at acceptere kvindens valg, og det at have med sene provokerede aborter at gøre, i takt med deres stigende erfaring og alder (14). Grundlæggeren af den moderne filosofiske hermeneutik er Hans-Georg Gadamer. Ifølge Gadamer er vores forforståelse og fordomme er altid til stede. Den er skabt af vores historie og livserfaring, og derfor vil vores personlige værdier og holdninger influere i vores opfattelse og forståelse af verden. Som sygeplejerske er det nødvendigt at fralægge sig sin forforståelse for at kunne tilegne sig ny forståelse, og en såkaldt må horisontsammensmeltning må finde sted (17). I en gennemgang af international forskning, foretaget af videnskabelig assistent Anne V. Christensen og læge og lektor Birgit H. Petersson, tydeliggøres det at sundhedspersonale opfatter sig som nogen, der skal hjælpe og sørge for at patienterne bliver raske, og hvordan sene provokerede aborter modstrider denne opfattelse. Personalets egne personlige holdninger og følelser kan være i modstrid med lovgivningen, og det kan skabe en ambivalens i forhold til, hvad personalet opfatter som det rigtige at gøre. Det fremgår heraf, at religion kan være en betydende faktor, men at dette er mere afgørende, i de lande hvor religion spiller en større rolle. Internationale undersøgelser viser også, at sundhedspersonale på gynækologiske og obstetriske afdelinger har en mere medicinsk tilgang til de sene provokerede aborter, hvor jordmødre er langt mere følelsesmæssigt involveret (18). Et generelt og overordnet fund på tværs af undersøgelserne var, at indikationen for abort er afgørende for personalets accept af sene provokerede aborter. Det tyder på, at der er størst accept af sene provokerede aborter, der bliver udført på baggrund af misdannelser hos fostret og at sene provokerede aborter, udført på social indikation, har en større tendens til at skabe ambivalens og usikkerhed, til trods for at det ikke har været muligt at finde undersøgelser, der drejer sig specifikt om sene provokerede aborter på social indikation. Undersøgelserne 10

9 har alle drejet sig generelt eller specifikt om sene provokerede aborter udført på bagrund af føtale misdannelser (11). Ud fra ovenstående kan jeg konkludere, at der er adskillige udfordringer for sygeplejerskeerne såvel som patienterne, når det drejer sig om sene provokerede aborter, hvad enten de bliver udført på social eller medicinsk indikation. Der er uoverensstemmelser i både sygeplejerskernes og kvindernes forventninger til hinanden. Personlige forhold og værdier kommer til udtryk og kan have en uhensigtsmæssig betydning for forløbet. Dette er med til at skabe utryghed, stigmatisering for begge parter og forringelse af plejen til kvinder, der gennemgår en sen provokeret abort. Jeg vurderer dog ud fra ovennævnte undersøgelser og artikler, at den største udfordring er at sikre kvinderne, der ønsker en sen provokeret abort, en værdig og tryg behandling - hvad enten den sene provokerede abort er på social eller medicinsk indikation. Dette leder mig til følgende problemformulering: Problemformulering Hvilke sygeplejefaglige kompetencer kræver det at yde omsorg/sygepleje til kvinden, der skal have foretaget en sen provokeret abort, og hvordan udvikles disse, så kvinden sikres kvalitet i hele forløbet? Begrebsafklaring I det følgende afsnit vil de centrale begreber fra problemformuleringen afklares. Sygeplejefaglige kompetencer: At tilegne sig kompetencer som sygeplejerske og omsorgsudøver kræver b.la. erfaringsdannelse igennem deltagelse i mange nuancerede læreprocesser. De forudsætninger og kvalifikationer som sygeplejersken herved tilegner sig må erhverves igennem uddannelse, hvor man erkender betydningen af, at sygeplejersken besidder såvel en teoretisk kvalificeret indsigt som praktisk. Sygeplejefaglig erfaring erhverves igennem praktisk deltagelse (16). 11

10 Omsorg/sygepleje: Omsorg er et almenmenneskeligt og oprindeligt fænomen i menneskers liv og tilværelse. Set i forhold til sygepleje er det et vigtigt og centralt begreb (16). Udvikling: Udvikling betyder forandring eller ændring, undertiden positiv, mod et nærmere defineret mål (19). Kvalitetssikring: Aktivitet, der har til formål at sikre overensstemmelse mellem eksplicitte kvalitetsmål og det faktisk opnåede kvalitetsniveau (20). Sen provokeret abort: En provokeret abort efter 12. svangerskabsuge, og indtil 22. svangerskabsuge (11). Forløb: Sammenhængende patientforløb er et vigtigt indsatsområde og en forudsætning for kvaliteten og effektiviteten i sundhedsvæsenet. Det er afgørende, at initiativerne anvendes fleksibelt og kan tilpasses patienternes individuelle behov (21). Metode Formål med undersøgelsen Formålet med undersøgelsen er at undersøge, hvordan sygeplejersken kan sikre kvinden, der får udført en sen provokeret abort, et værdigt plejeforløb uden stigmatisering og diskriminering, hvad enten det er på social eller medicinsk indikation, og uden at hendes personlige holdninger og værdier influerer negativt i behandlingen af kvinden. På baggrund af den fundne litteratur ser jeg et udviklingspotentiale og vil derfor gerne undersøge, hvordan fundene kan bidrage til at udvikle sygeplejerskens arbejde med kvinderne, der har fået udført en sen provokeret abort. I det følgende afsnit vil jeg beskrive min litteratursøgningsstrategi. 12

11 Herefter vil jeg redegøre for min metodiske tilgang til opgaven, og afslutningsvis vil jeg beskrive projektets teori og empiri. Igennem hele opgaven har jeg ladet mig inspirere af Merete Bjerrrums bog Fra problem til færdig opgave (22) og Kvale og Brinkmanns bog Interview, for at sikre systematik, transparent og stringens (23). Litteratursøgningsstrategi Litteratursøgning er et af de første skridt i en bacheloropgave og dermed en integreret del af en akademisk arbejdsproces. Den er en forudsætning for at kunne skrive en videnskabelige opgave, da problemet skal tage udgangspunkt i og bygge videre på eksisterende viden om det pågældende problemkompleks (22). For at finde litteratur til min indledning foretog jeg en tilfældig, ustruktureret søgning på den internationale søgemaskine Google og herefter Google Scholar, som er et redskab til at lave en bred søgning efter videnskabelig litteratur. Dette gjorde jeg for at finde inspiration til mine søge-ord i Cinahl, PsycINFO og på bibliotek.dk og endvidere for at undersøge om der forefandtes litteratur vedrørende emnet om sene provokerede aborter. På Google og Google Scolar søgte jeg på ord som senaborter, sene provokerede aborter og sundhedsprofessionelles holdninger. Dette gav mig tre brugbare artikler; Videnskab Sundhedspersonales holdninger til sene provokerede aborter varierer, Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab Sundhedsprofessionelles holdninger til sene provokerede aborter, hvor disse to førte mig til den tredje via en søgning på Etik.dk hvor jeg fandt artiklen Sene provokerede aborter skaber bekymring hos sundhedspersonale. Herefter lavede jeg en kædesøgning fra de tre pågældendes artiklers litteraturhenvisninger i henholdsvis Cinahl og PsycINFO(bilag 2 og 3). Jeg foretog en struktureret, systematisk litteratursøgning i Cinahl og på PsycINFO, hvor jeg tog udgangspunkt i Hørmanns kapitel Litteratursøgning for at finde litteratur til resten af projektet (24). For at søge systematisk på Ci- 13

12 nahl kædesøgte jeg og brugte derfor nogle af nøgleordene fra de tre ovennævnte artikler. Jeg søgte på late termination of pregnancy og fik 28 resultater, hvorefter jeg tilføjede kravene, at de skulle være full text, og at de skulle være maksimalt 10 år gamle - herefter fik jeg 5 resultater. Jeg lavede en ny søgning på ordene late termination of pregnancy health professionals attitudes og fik 917 resultater, ligeledes med kravene full text og at de maksimalt måtte være 10 år gamle. Derefter lavede jeg en systematisk søgning på PsycINFO og benyttede mig igen af samme nøgleord, som jeg også brugte i Cinahl. Jeg tilføjede kravene full text, og at de maksimalt måtte være 10 år gamle og fik 85 resultater. Jeg lavede yderlig en søgning på PsycINFO, hvor jeg søgte på ordene patients perspective late termination of pregnancy, tilføjede igen kravene at det skulle være full text og maksimalt 10 år gamle og fik derefter 308 resultater. Ordene blev skiftevis og automatisk sat sammen af søgebasen med OR og herefter med AND. Ved gennemgang af overskrifter fandt jeg frem til 25 muligt relevante artikler, og ved yderligere gennemlæsning af abstracts fandt jeg frem til 14 relevante artikler. Jeg foretog igen en kædesøgning, ud fra den henviste litteratur i artiklerne, og fandt bl.a. frem til en engelsk, kvalitativ undersøgelse af syv gynækologiske sygeplejersker fra år 2010; Termination of pregnancy services: Experiences of gynaecological nurses. Den fundne litteratur har krævet en kritisk tilgang, hvor jeg bl.a. har set på, hvilket land litteraturen/undersøgelserne kom fra, da det skulle have relevans for og være meget lig den danske kultur. Dette skyldes at værdigrundlag, religion og forskellige meningsperspektiver er meget forskellige fra land til land, og jeg søgte derfor kun efter artikler fra lande, der minder meget om den vestlige kultur. Jeg var derudover opmærksom på den metode, der var anvendt i undersøgelserne, og at der netop var benyttet kvalitativ metode, da dette havde relevans for min opgave (22). 14

13 Empirisk perspektiv Ud fra min humanvidenskabelige tilgang har jeg valgt at lave et kvalitativt semistruktureret interview af enkeltpersoner med udvalgte sygeplejersker til indsamling af min empiri. Kvalitativ metode er kendetegnet ved, at den ofte bygger på samtaler eller observationer. Interviews skal forstås som en samtale mellem to mennesker, som både har struktur og et formål. En samtale, der bærer præg af at være en hverdagssamtale, og et struktureret spørgeskema. Intentionen med interviews er at frembringe viden, som det forstås af personen, der bliver interviewet. Interviews kan medvirke til viden, der kan medtænkes som element til forbedring af menneskers vilkår. Det kan medvirke til at påvirke menneskers adfærd i en ønsket retning eller direkte forbedre livsbetingelser for den enkelte eller grupper af mennesker. Det kan ses som et sekundært terapeutisk perspektiv i forskningens mål og dermed være en positiv effekt af interviewet (25). Grunden til at jeg har valgt at lave et semistruktureret interview af enkeltpersoner er, at jeg ønsker, at det er interviewpersonens oplevelser og opfattelser, der skal styre interviewet. Som grundlag for interviewet har jeg udarbejdet en interviewguide(bilag 4), hvor jeg opstillede de temaer og spørgsmål jeg kom omkring, og hermed sikrede jeg mig, at der var struktur igennem hele interviewet. Emnerne til interviewguiden fandt jeg ved at analysere og opdele min problemformulering. Problemformuleringen er opgavens overordnede problemstilling, og det er derfor denne der skal være styrende og i fokus igennem både undersøgelsen og interviewene (26). Spørgsmålene i min interviewguide er udarbejdet således, at de er nemme at forstå, de er enkle og kort formuleret samt åbne, så interviewpersonen ved præcis, hvad der bliver spurgt om, og hvad vedkommende skal svare på - og så jeg sikrer mig at få besvaret alle mine spørgsmål (27). Videnskabsteoretisk tilgang For at kunne forstå sygeplejerskernes arbejde med kvinder, der får udført sene provokerede aborter, deres tanker heromkring, og det faktum at jeg i min problemformulering ønsker at belyse sygeplejerskerens holdninger og værdier 15

14 og dennes betydning for plejen, har jeg valgt at benytte mig af den hermeneutiske tilgang indenfor humanvidenskaben. Hermeneutik betyder fortolkningskunst, og det handler om at forstå og fortolke mennesker, hvor det enkelte individ bliver behandlet som subjekter frem for objekter. Den hermeneutiske tilgang vil give en relevant og væsentlig forståelse af de sammenhænge, der ligger bag den kvalitative metode, som jeg har valgt at benytte mig af (28). Ifølge Gadamer er vores forforståelse og fordomme altid til stede som en nødvendig betingelse for den menneskelige erkendelsesproces, og er desuden nødvendige i vores forståelse og fortolkning af mennesker såvel som genstande. Vores forståelse sker på baggrund af en allerede indtaget forforståelse. Vores forforståelse er skabt af vores historie, livserfaring, situation, holdninger og værdier. Det kan også udtrykkes som de fordomme, vi som mennesker har med os. Gadamer ser dog ikke fordommene i et negativt syn, som de ellers ofte er karakteriseret ved. Ifølge Gadamer skal fordomme ses som forventninger, meninger og personlige holdninger, der kendetegner vores tilstedeværelse. I besvarelsen af min problemformulering er det vigtigt, at jeg er bevidst om tilstedeværelsen af min egen forforståelse, og hvordan denne påvirker min undersøgelsesproces. Ifølge Gadamer skal jeg være i stand til at fralægge min forforståelse i mødet med de sygeplejersker, jeg skal interviewe. Denne fralægning danner grobund for dannelse af en ny forforståelse, hvor en horisontsammensmeltning finder sted. Dette skal ikke forstås som en umiddelbar enighed, men at vi forstår hinanden og er lydhøre overfor, hvad vi hver især har at sige. Hvorvidt denne forforståelse for hinanden holder vil vise sig i konklusionen (28). Etiske overvejelser På baggrund af indsamlingen af min empiri har jeg besluttet mig ikke at interviewe kvinder, der har fået foretaget en sen provokeret abort. Jeg føler ikke, at det er etisk forsvarligt at interviewe og åbne op for kvindernes oplevelser, da jeg ikke har mulighed for at følge op på deres reaktioner. Jeg vil derfor interviewe sygeplejersker, som arbejder på gynækologisk afdeling. 16

15 Dernæst vil jeg søge tilladelse fra lederen(bilag 1) til at bruge interviewpersonerne i min empiriske dataindsamling, og så skal jeg sikre mig, at jeg har et frivilligt, informeret, skriftligt og mundtligt samtykke fra informanterne. Derudover skal jeg overholde min tavshedspligt jvf. Sundhedsloven kap. 9, hvilket indebærer, at de fortrolige oplysninger som sygeplejerskerne har kendskab til igennem sygeplejefaglig virksomhed, og som jeg får kendskab til i forbindelsen med interviewet, skal anonymiseres (29). Udførelsen af interview Jeg har optaget mine interviews på en iphone for at sikre, at jeg kunne høre både ordene, deres tonefald og pauser, samt jeg fik muligheden genspille interviewsene igen om nødvendigt (23). Jeg har interviewet to sygeplejersker. I mine interviews bestræbede jeg mig på at skabe en god kontakt og en tryg atmosfære ved at lytte opmærksomt, vise interesse, forståelse og respekt for, hvad interviewpersonen siger og ved. Jeg introducerede interviewet med en kort briefing, hvor jeg kortlagde situationen, hvad telefonen blev brugt til, samt hvad formålet med interviewet var, og adspurgte om interviewpersonen havde nogle spørgsmål inden interviewet begyndte. Derefter lod jeg interviewpersonen præsentere sig selv. Interviewet blev afsluttet med en debriefing, hvor jeg spurgte interviewpersonen, om vedkommende havde mere at sige, eller nogle spørgsmål inden vi afsluttede interviewet. Jeg tog efterfølgende en pause på ca. 10 minutter i mellem interviewene for at reflektere over, hvad der var kommet frem i det enkelte interview (23). Under udførelsen af mine interviews var jeg være opmærksom på, hvordan jeg stillede mine spørgsmål samt min lytte teknik. Jeg anvendte Eide og Eides teori om aktiv lytning og det verbale og nonverbale sprog. Dette gjorde jeg, da interviewpersonen kan have brug for tid til at formulere sig. Jeg benyttede mig af åbne spørgsmål, da dette medvirkede til at interviewpersonen kunne snakke frit og åbent om egne oplevelser og opfattelser. Jeg var bevidst om min verbale 17

16 og nonverbale kommunikation, da jeg som tidligere nævnt gerne ville skabe en god kontakt, hvor interviewpersonen følte sig tryg nok til åbne sig overfor mig (30). Præsentation af informanter A: 36 år gammel, har været sygeplejerske siden år 2004 og har været i gynækologisk regi siden da. B: 46 år gammel, har været sygeplejerske siden år 2005 og har arbejdet et år på en apopleksi afdeling, hvorefter B har været i været gynækologisk regi siden da. Bearbejdning af interviews Kort efter mine interviews transskriberede jeg mine optagelser (bilag 5). Transskribering er en overførsel af mundtligt kontekst til skriftlig form. For at gøre kvaliteten af min transskribering så høj som muligt var vi to til at transskribere mit interview og afspillede optagelserne gentagne gange. Når man transskriberer et samtale til skriftligt format, er det uundgåeligt, at noget af materialet går tabt. Grundet min tavshedspligt har jeg, i min transskription af mine interviews, erstattet navne og specifikke institutioner for at gøre oplysningerne fortrolige (23). De nedenstående fire punkter vil vise, hvordan jeg har behandlet datamaterialet i analysen. Helhedsindtryk: Det første trin går ud på at forstå helheden, hvilket jeg gør ved at læse begge mine interview igennem flere gange i deres fulde længde for netop at få et helhedsindtryk. Meningsbærende enheder identificeres: Det andet trin går ud på at organisere og finde de naturlige meningsenheder, mine interviewpersoner har givet i interviewene. Dette gør jeg ved at meningskategorisere, hvor jeg fremhæver de vigtige meninger i teksterne, for at disse kan tildeles et tema eller en mening. Der stilles hverken spørgsmål eller forsøges at finde en dybere mening med udsagnene. Operationalisering: Det tredje trin består af en grundig og nøjagtig gennemgang, og operationalisering af kategorierne. Andet trin udleder ofte 18

17 mange kategorier, hvorfor det kan være nødvendigt at få et overblik over disse og prioritere og sortere. Det kan også være nødvendigt at lave underkategorier. Rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning: Det fjerde trin handler om rekontekstualisering. Her er spørgsmålet for analysen ikke væsentligt i henhold til, hvad teksten siger, men hvordan den kan forstås og ses som et svar på problemformuleringen. Dette trin vil overordnet resultere i at se sagens kerne og i at få struktur på tekstens essentielle betydninger. Kategorier knyttes sammen på en ny måde, hvor man retter sit fokus på relationerne i mellem dem (31). Grundet dette bachelorprojekt videnskabsteoretiske tilgang, og det faktum at analysen er udarbejdet fra en hermeneutisk tilgang, passer denne analysemetode godt, da forståelse og forforståelse hænger sammen. Teoretisk perspektiv Jeg har valgt at benytte teoretikerne Aaron Antonovsky og Knud Illeris til at analysere min problemstilling. Derudover har jeg valgt at inddrage sygeplejeteoretikeren Merry E. Scheel som supplement i besvarelsen af min problemstilling. Professor Aaron Antonovsky ( ) har udviklet begrebet oplevelse af sammenhæng også kaldet OAS, som det i det følgende afsnit vil blive omtalt som. Jeg har valgt Antonovskys teori om OAS fordi, den viser, hvordan vi mennesker har et behov for at føle og opleve en mening og sammenhæng med tingene for at kunne arbejde med det pågældende på en meningsfyldt og respektfuld måde. Kernekomponenterne i OAS er begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Disse præsenteres kort nedenfor for at blive uddybet yderligere i analyseafsnittet. - Begribelighed henviser til den udstrækning, i hvilken man opfatter de stimuli, man stilles overfor i det indre og ydre miljø. - Håndterbarhed er den udstrækning, i hvilken man opfatter, at der står ressourcer til ens rådighed, der er tilstrækkelige i ens håndterbarhed. 19

18 - Den sidste og tredje komponent er meningsfuldhed, som er begrebets motivationselement. Denne dækker over områder i folks liv, som de er meget engageret i, og som giver mening for dem. For netop at undgå at plejepersonalets personlige holdninger vil influere på behandlingen af kvinderne, der får foretaget en sen provokeret abort, er det vigtigt, at sygeplejerskerne kan se en mening med indgrebet og forstå deres rolle i kvindernes forløb. Sygeplejerskerne har derfor behov for at have en høj OAS, og denne teori er derfor relevant i belysningen af betydningen af sygeplejerskernes personlige tilknytningsforhold, og hvad de finder meningsfuldt i deres tilværelse (4). Sygeplejerskeren skal opleve OAS for at kunne tilegne sig ny læring. For at belyse hvordan sygeplejersken tilegner sig læring, har jeg benyttet mig af forsker Knud Illeris teori om læring. Ifølge Illeris er der to processer, der skal være til stede i en læringsproces. Den ene proces er samspillet mellem individet og dets omgivelser, som er til stede igennem hele vores tilværelse, og som vi kan være mere eller mindre opmærksomme på. Opmærksomheden herpå er et vigtigt forhold af betydningen for læringen. Den anden proces er den psykologiske bearbejdelse og tilegnelse, som udspringer af de impulser og påvirkninger som samspillet indebærer. Tilegnelsen bærer typisk også præg af sammenknytningen af nye impulser og påvirkninger af resultaterne af tidligere læring. Hvad der er helt afgørende for læringsforståelsen er, at begge processer og deres indbyrdes samspil inddrages. 20

19 Illeris har opstillet en grafisk fremstilling for at fremme forståelsen for de to processer og deres samspil. I figuren er læringens samspilsproces indtegnet. Da omgivelserne, den ydre materielle verden, er det grundlag det hele udspringer af, er den placeret nederst i modellen. Det lærende individ er det specifikke tilfælde og derfor placeret foroven. Omverden og individ er placeret i midten, og tilegnelsen er dermed placeret med en dobbeltpil. Dobbeltpilen symboliserer samspilsprocessen. Dobbeltheden i tilegnelsen ligger i, at denne proces omfatter både et indhold og en drivkraft. Indholdet er læringen, det konkrete der skal læres. Der vil altid være et læringsindhold, og det kan b.la. bestå i kundskaber, færdigheder, forståelse, meninger og holdninger. Men for at tilegnelsen af denne læring skal kunne finde sted, skal der være en drivkraft. Helt fundamentalt drejer det sig om, at der skal en masse psykisk energi til at gennemføre en læreproces. Der skal være noget, der igangsætter tilegnelsesprocessen. Den kan være drevet af f.eks. lyst og interesse eller af nødvendighed eller tvang. Hvad den er drevet af, vil altid have indflydelse på læringsprocessen og resultatet. Sygeplejerskerne skal derfor kunne forstå og se 21

20 mening med kvindens beslutning og behandling for at kunne tilegne sig ny læring i og om situationen (32). Sygeplejersken skal gennemgå en såkaldt transformation igennem transformativ læring, som er en læringsform, der bevirker en ændring i individets adfærd, holdninger og personlighed. Det er en gennemtrængende læringsform, som bevirker hele individets tilværelse. Denne slags signifikant læring er noget, man kun kan engagere sig i, hvis man står overfor en udfordring eller situation, som rækker udover hvad man på sit eksisterende personlige grundlag kan klare, men som samtidig er uundgåelig, og en overvindelse må til for at komme videre. Transformativ læring er den proces, hvor vi forandrer vores meningsperspektiver, forståelsesevner og tankeformer for at gøre dem mere omfattende, indsigtsfulde, åbne, respekterende og følelsesmæssigt fleksible, så de kan danne grobund for overbevisninger og meninger, som er mere hensigtsmæssige handlinger i forhold til den pågældende situation (33). Som Gadamer også beskriver, siger Merry Scheel ligeledes, at sygeplejerskeren må være bevidst om, at hverken patienten eller sygeplejerskeren er indelukket i deres horisont. Sygeplejerskeren må være åben overfor patientens horisont, dvs. alle patientens sproglige og kropslige udtryksformer og dermed tilstræbe en horisontsammensmeltning. Sygeplejersken har igennem sin uddannelse og sin funktion som sygeplejerske tilegnet sig en faglig personlighed og en vis mængde erfaring. En erfaring der aldrig har været neutral eller objektiv, fordi sygeplejersken har en bestemt historisk og kulturel baggrund bag sig, og det faktum at hun har gennemgået en uddannelse, der er præget af bestemte handlingsmønstre og værdier. Alle disse forhold er medvirkende til, at sygeplejersken har visse fordomme, forudindtagelser og forforståelser. Der er derfor risiko for, at plejen bliver baseret på generaliseringer. Der findes ikke en bestemt form for pleje og omsorg for personer, der skal have udført et bestemt indgreb set bort fra tekniske procedurer. Pleje og omsorg er en udfordring til forståelsen af 22

21 forskellige personer og persongrupper. Sygeplejersken må sætte sine fordomme på spil i et forsøg på at forstå, hvad sandheden er om den pågældende sag. Dette sker igennem kommunikation og dialog, hvis det er muligt (16). Som det fremgår, drejer det sig om åbenhed overfor menneskers forskelligheder og horisonter, så der netop kan opstå en horisontsammensmeltning. Sygeplejersken skal være i stand til at fraligge sine egne personlige holdninger og værdier i arbejdet med kvinder, der får foretaget en sen provokeret abort. Undersøgelse Analyse I det følgende afsnit vil jeg tematisere, analysere og fortolke det transskriberede materiale, og til slut diskuteres fundene fra analysen samt den valgte teori, empiri og metode. For at besvare problemformuleringen vil jeg ud fra dekontekstualisering, rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning benytte den præsenterede empiri til at understøtte sygeplejerskernes udsagn og oplevelser. Systemverden, livsverden og magtbegrebet Sygeplejerske A giver udtryk for, at det er svært at følge de pågældende procedurer, der foreligger, til henholdsvis en sen provokeret abort på medicinsk indikation og til en på social indikation. Dette kommer til udtryk i en udtalelse fra sygeplejerske A: Tilfældet her fulgte ikke helt de procedurer, vi plejer at følge. Når det er en social indikation, så plejer de ikke at se fosteret, og plejer heller ikke at få taget billeder og alle de der ting, og det ville hun bare rigtig gerne. Vi sagde at det gør vi altså ikke, sådan er det ikke, men hun ville bare rigtigt gerne, så hun fik lov til at se fosteret, men der var ikke noget med, at hun skulle have taget billeder ved fotografen, der sagde vi nej, men jeg havde hende også til mifegynesamtale, hvor jeg havde rigtig svært ved at sige nej til hende. Sygeplejersken udtrykker frustration over, at den pågældende procedure til en provokeret abort på social indikation ikke imødekommer de behov, hun synes var vigtige for kvinden. Hun er splittet i mellem at skulle følge de gældende retningslinjer, hvor der udtrykkeligt står, at kvinden ikke skal se barnet og 23

22 heller ikke have taget fotografier, og så at hun gerne ville imødekomme kvindens ønske om at se barnet. Der står i De Sygeplejeetiske Retningslinjer, at vi som sygeplejersker skal yde sygepleje uden nogen form for diskriminering og sætte fokus på etiske dilemmaer for at synliggøre etiske valg (3). Vi skal derfor behandle kvinden individuelt og forsøge at tilpasse og imødekomme plejen til den pågældende kvindes behov. Merry Scheel henviser til Habermas teori om systemverdenen og livsverdenen. Hun beskriver, hvordan systemverdenen er den kognitive instrumentelle fornuft, hvor livsverdenen er den kommunikative og forståelsesorienterede fornuft, og hermed er tendensen, at disse to kolliderer med hinanden. Problemet er ofte, at omsorgsbegrebet er knyttet til livsverdenen, men skal udøves og praktiseres i systemverdenen. Der ligger en spænding eller et modsætningsforhold mellem omsorgstænkning og moralsk kompetence i praksis og en samfundsudvikling, der har tendens til at opløse en sådan tænkning (36). I følgende udtalelse fra sygeplejerske A, kommer det til udtryk, hvordan hun gerne vil imødekomme kvindens ønske om at se fostret, men hvordan det strider imod hendes fastlagte procedurer om udøvelsen af sygepleje til en sen provokeret abort på social indikation. Det betød rigtig meget for hende, at hun kunne få lov lige at se det, når hun nu ikke kunne beholde det. Så det var egentlig derfor, at jeg havde det sådan, for jeg synes, at det var en anden situation. Men derfor skal vi alligevel huske, at sådan er det ikke. Jeg snakkede med afdelingssygeplejersken efterfølgende, hvor hun sagde, at sådan gør vi ikke. Men jeg havde svært ved at sige nej til hende, og derfor fik hun lov at se. Sygeplejersken giver altså kvinden lov til at se barnet, men giver ikke tilladelse til, at hun skal have taget billeder, selvom dette er et ønske for kvinden. Dog kan hun ikke rigtig argumentere for, hvorfor det er sådan. Kvinderne, der får foretaget en sen provokeret abort på social indikation, er forudindtaget sårbare, da disse bevidst har valgt et levedygtigt barn fra i modsætning til dem, der får foretaget en sen provokeret abort på medicinsk indikation. Det er sygeplejerskens opgave at varetage kvindens psykiske velbefindende og derfor beskytte hende fra, hvad sygeplejersken mener, er en unødvendig ydre påvirkning. Set ud fra Merry Scheels tidligere nævnte teori ville dette høre til i 24

23 systemverdenen, som er den kognitive, instrumentelle fornuft, som fokuserer på den naturvidenskabelige tilgang og den praktiske, udøvende sygepleje. Det stemmer dog ikke overens med, at sygeplejersken har svært ved at argumentere for, hvorfor de netop siger nej til en sen provokeret abort på social indikation. Hun skal også skelne mellem at ville gøre, hvad hun finder bedst for kvinden, og at udøve magtmisbrug som profession. Merry Scheel referer til Løgstrup, når det omhandler magtbegrebet. Mennesker er genstand for magtanvendelse, og vi udøver også selv magt overfor andre. Magt har mange former, det kan vække en stemning eller en oplagthed hos et andet menneske, og i helt ekstreme tilfælde kan et menneske have magt over et andet individ og dets skæbne. Det er derfor en vigtig opgave at tage vare på det andet menneskes liv, og lade magten tjene til fordel for den pågældende, da magtudøvelse ikke udelukkende er skadelig, men også kan være til gavn (16). Dette kommer til udtryk i sygeplejerske A s arbejde. Hun anvender her magtudøvelse i forhold til, at kvinden ikke skal have taget billeder af barnet, til trods for at dette er et ønske for hende. Sygeplejersken gør det med kvindens velbefindende i fokus, fordi hun mener, at kvinden i forvejen er sårbar, og derfor vurderer hun, at dette kun vil være mere skadeligt for kvinden end gavnligt. Sygeplejersken fokuserer på, hvad der står i den pågældende retningslinje i stedet for at have fokus på det individuelle plejeforløb, kvindens ønsker og behov samt det faktum, at kvinden måske var tilstrækkelig psykisk robust til at kunne have gavn af at se barnet. Delkonklusion Jeg kan ud fra dette konkludere, at kvindernes ønsker og velbefindende er vigtige for sygeplejerskerne i deres arbejde. Der er dog modstridende følelser omkring de procedurer og retningslinjer, de skal følge, og i forhold til den pleje de selv ønsker at tilbyde kvinderne. Derudover er det vanskeligt for sygeplejerskerne at argumentere for, hvorfor kvinderne, der fik foretaget en sen provokeret abort på social indikation, ikke måtte se fostret og få taget billeder. Derudover forudindtager de, at kvinderne er sårbare og bruger dette i deres argumentation herfor. Der er en fin grænse mellem at udøve magtanvendelse, og hvad sygeplejerskerne selv finder bedst for kvinderne. Her har 25

24 sygeplejerskerne en fordom om, at kvinderne er sårbare og laver derfor en personlig og subjektiv vurdering af kvinderne, og hvilken pleje de har behov for. Dette giver mig anledning til overvejelser omkring forståelsen for kvindernes situation og ønsker. Oplevelse af sammenhæng Sygeplejerske B udtaler sig om, hvordan hun finder det svært, når kvinderne bruger muligheden for at kunne få en provokeret senabort som prævention. Jeg synes - og det er nok mig selv og mine egne personlige grænser - at når vi har de der senaborter på social indikation, og vi har dem i de der 21 plus, og der er selvfølgelig nogen, hvor man tænker, at de har en rigtig god grund til det, og der er andre hvor man tænker aargh, og det er måske den fjerde eller femte de er i gang med. Men hvor de i hvert fald ligesom ikke har forstået meningen af prævention, det kan jeg godt synes er svært. Jeg synes generelt, at hvert møde er positivt, men de der piger, som vælger det som prævention, synes jeg kan være hårdt. Sygeplejerskens egen mening og holdning kommer tydeligt til udtryk her. Hun udtrykker i det følgende udsagn, hvordan hun finder det svært at blive ved med at have forståelse for kvindernes valg. Når vi sidder nede på kontoret og bliver ved med at have forståelse for det. Det med at det er deres prævention at blive ved med at få graviditeten afbrudt, hvor de gør det gang på gang, fordi de ikke kan finde ud af at bruge p-piller eller ikke kan lide at bruge kondom, hvis det er den del. Det er tydeligt her, hvordan sygeplejerskens fordomme, forudindtagelser og forståelse kommer til udtryk. Set ud fra Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng(oas) mangler sygeplejersken oplevelsen af mening for at kunne have en forståelse for kvindens valg og situation. I Antonovskys beskrivelse af OAS omtaler han kernekomponenterne i OAS. OAS er tidligere i opgaven beskrevet kortfattet og nedenfor følger en mere fuldstændig forklaring: - Begribelighed: Den udstrækning, i hvilken man opfatter stimuli, hvad enten det kommer fra det ydre eller indre miljø som kognitivt forståeligt, hvor det er sammenhængende, struktureret og tydelig information. Den person, som har en stærk oplevelse af begribelighed, forventer at de stimuli vedkommende vil møde i fremtiden, om de enten er forudsigelige eller uforudsigelige, kan forklares og passes ind i en sammenhæng. 26

25 - Håndterbarhed: Den udstrækning, i hvilken man opfatter, at der står ressourcer til ens rådighed, som er tilstrækkelige til at klare de krav, som de stimuli man bliver udsat for skaber. Ens ressourcer kan bestå i dem, man selv besidder og kontrollerer, eller det kan være dem, der kontrolleres af en legitim anden, f.eks. en god ven, kollega, eller en norm som eksempelvis religion. Under alle omstændigheder er det en eller noget, som man har tillid til og kan stole på. - Meningsfuldhed: Dette er begrebets motivationselement. Dette er typisk aktiviteter og udfordringer, som er værd at engagere sig i følelsesmæssigt. Meningsfuldhed er den udstrækning, i hvilken man føler, at livet er forståeligt rent følelsesmæssigt - at de krav og problemer man bliver udsat for igennem livet er værd at investere tid, engagement og energi i, at det er udfordringer man glæder sig over i stedet for at se dem som en byrde, man helst vil undgå (4). Det er vigtigt i sygeplejerskerens arbejde med kvinder, der får foretaget en sen provokeret abort, at de har en dybere forståelse for kvindernes valg og dermed også oplever en mening med behandlingen. Det kræver en stærk psyke og robusthed for at kunne opnå en følelse af begribelighed, samt at sygeplejersken kan retfærdiggøre kvindens valg og passe det ind i en sammenhæng. Derudover skal hun opleve håndterbarhed. Sygeplejersken skal vide, hvor hendes ressourcer ligger. Begge sygeplejersker i mine interviews gav udtryk for et godt sammenhold i personalegruppen, som er en oplagt mulighed som ressource i at håndtere arbejdet med kvinder, der får foretaget en sen provokeret abort. De udtalte begge, at der var plads til at give sine følelser og meninger til kende og få vendt de forskellige elementer, der kunne fylde i arbejdet med kvinder, der får foretaget en sen provokeret abort. Følgende udtalelse fra sygeplejerske B, demonstrerer dette: Vores gruppe er rigtig god til at hjælpe hinanden og bakke hinanden op. Der er plads til at komme af med frustrationer, og det er også okay, hvis man selv går rundt med en lille spire i maven og ikke lige synes, at man kan klare det mere, så finder vi ud af det, og så er der en anden der kan tage dem. Vi er en god gruppe, der hjælper og støtter hinanden. 27

26 Slutteligt skal sygeplejerskeren kunne opleve meningsfuldhed. Dette er motivationen for at hun arbejde med kvinder, der får foretaget en sen provokeret abort, og denne danner grobund for at kunne opnå en stærk OAS. Hun skal kunne se de pågældende udfordringer fra, hendes arbejde såvel som i tilværelsen, som noget, der er værd at investere energi og tid i. Hun skal opleve en mening med hendes arbejde og med kvinderne, der får foretaget en sen provokeret abort. Delkonklusion Jeg kan ud fra ovenstående konkludere, at sygeplejerskerne er nødt til at opleve mening med plejen og behandlingen af kvinderne, da dette er en afgørende faktor for deres forståelse af kvindernes valg. For at kunne opnå forståelse må sygeplejersken glemme sine fordomme for at kunne opnå ny forforståelse. Dette skal gøres igennem læring, tilegnelse og samspil. Læring Som nævnt tidligere i afhandlingen har Illeris opstillet en figur, der demonstrerer læringens fundamentale processer. Omgivelserne er den ydre og sociale påvirkning, det hele udspringer fra, for at det specifikke individ, i dette tilfælde sygeplejersken, kan tilegne sig ny læring. Som også omtalt i Antonovskys teori om OAS er der en drivkraft, der er motivationselementet for at hele læringen kan finde sted, og sygeplejersken kan gennemgå en tilegnelsesproces. Drivkraften eller motivationen er det, der sætter tilegnelsesprocessen i gang og sørger for, at den bliver gennemført. Det er dog af stor betydning om drivkraften er af nødvendighed og tvang eller lyst og interesse, da dette vil præge læringsprocessen og resultatet. Vigtigheden af at sygeplejersken oplever mening og sammenhæng, og har et motivationselement for plejen og behandlingen af kvinden, bliver tydeliggjort her, da manglen på dette ikke vil sætte hende i stand til at tilegne sig ny viden - og dermed ikke en ny forståelse for kvinden (32). Læringstypen, transformativ læring, er derfor nødvendigt for at sygeplejersken kan udvikle sine kompetencer i forhold til at tilegne sig ny viden og få en 28

27 forståelse for kvinden. Illeris referer til Mezirow og Rogers teori i hans beskrivelse af transformativ læring, hvor begrebet signifikant læring bliver omtalt. Signifikant læring er en ændring i menneskets adfærd og holdning og påvirker vedkommendes handlingsforløb i fremtiden. Det er gennemtrængende læring, som ikke kun består af forøgelse af viden men påvirker hele tilværelsen i menneskets eksistens. Signifikant læring medfører en del problemtikker både i forbindelse med selve læringsprocessen, og når mennesket må opgive tidligere etableret læring for at kunne modtage ny viden. Signifikant læring kan man kun engagere sig i, når vedkommende står overfor en udfordring eller situation, hvor man på sit eksisterende personlige grundlag ikke er stand til at klare påvirkningen, men hvor denne er uomgængelig og derfor må overvindes. De fordomme sygeplejerskerne kommer med, er et udtryk for, at de står overfor en udfordring, de ikke kan passe ind i et sammenhæng. Deres forforståelse og forudindtagelser fylder for meget i deres opfattelse, og de er derfor ikke i stand til at se det større perspektiv. Det er først her, når sygeplejerskerne bliver så tilstrækkeligt presset på deres egne personlige holdninger og meningsperspektiver, at de er i stand til at optage ny viden og forståelse, da det er uundgåeligt for at komme videre i processen og gennemgå en omstilling i deres personlige holdninger og meninger. De gennemgår den førnævnte transformative læring, som er den proces, hvor vi ændrer vores referencerammer, vores meningsperspektiver, vores forståelsesvaner og tankeformer for at udvikle dem og gøre dem mere omfattende, indsigtsfulde og mere følelsesmæssigt fleksible, så vi er i stand til at gøre dem mere berettigede i forhold til at vejlede handlinger (33). Delkonklusion Sygeplejersken må for det første brænde for sit arbejde med kvinder, der får foretaget en sen provokeret abort. Hun skal have et motivationselement for at kunne opnå ny viden igennem læring. Sygeplejerskerne i mine interviews nævner selv, hvordan de oplever det som en vigtig faktor i arbejdet med kvinder, der udført en sen provokeret abort, at man skal være passioneret i sit 29