Patientperspektivet på læge-patientrelationen i almen praksis. med særligt fokus på interpersonel kontinuitet

Transkript

1 Patientperspektivet på læge-patientrelationen i almen praksis med særligt fokus på interpersonel kontinuitet Resume af ph.d. afhandling Baggrund Patienter opfattes i stigende grad som ressourcestærke borgere, der kræver selvbestemmelse. De samfundsmæssige forandringer med øget individualitet og kommercialisering hævdes at påvirke patienterne til at blive mere autonome og forbrugerorienterede. Den skitserede udvikling bryder på flere måder med den traditionelle opfattelse af læge-patientrelationen. Den klassiske forståelse af lægen som den paternalistiske læge, der bestemmer, og patienten som passiv og magtesløs synes ikke længere at være gældende. Det er interessant, hvordan denne nye forståelse af patientrollen påvirker læge-patientrelationen. Kontinuitet har i mange år været anset som en af kerneydelserne i almen praksis i Danmark, og er blevet beskrevet som en særlig kvalitet ved almen praksis. Begrebet doctor shopping udfordrer imidlertid den kontinuerlige kontakt mellem lægen og patienten, og spørgsmålet er, om den kontinuerlige relation fortsat er væsentlig for patienterne og i givet fald hvordan? Der er ingen undersøgelser, der videnskabeligt forklarer, hvorfor interpersonel kontinuitet (at se den faste læge) er positivt for patienterne. Det er nærmest blevet en myte i almen praksis, at kontinuitet er godt, men med nye patientroller, hvor service og tilgængelighed siges at være højt prioriteret, er det ikke sikkert, det er rigtigt. Det kan muligvis være mere vigtigt for patienter at blive set af en læge med det samme end at blive set af den faste læge. Der mangler empiriske undersøgelser, der undersøger betydningen af interpersonel kontinuitet for patienterne. Formål 1. At undersøge hvordan tilfredshed og utilfredshed skabes i læge-patientrelationen i almen praksis, og hvordan disse er relateret til interpersonel kontinuitet. 2. At undersøge i hvilken grad patienterne ønsker autonomi i konsultationen. 3. At undersøge hvordan den kontinuerlige relation er værdifuld for patienterne. Metode Et kvalitativt studie baseret på 22 patientinterview. 12 patienter så deres faste læge, og 10 patienter så en ubekendt læge. Patienterne blev udvalgt ud fra et ønske om variation i patientgruppen. De blev bedt om at vurdere en observeret konsultation i forhold til relationen til lægen og lægens håndtering af situationen. Materialet blev perspektiveret ved hjælp af socialpsykologisk teori.

2 Resultater Ad. 1. Hvordan skabes tilfredshed og utilfredshed i læge-patientrelationen, og hvordan er det relateret til interpersonel kontinuitet? Alle 22 patienter var tilfredse med deres relation til den praktiserende læge i den observerede konsultation. De 10 patienter, der ikke kendte lægen, karakteriserede således relationen til lægen som tilfredsstillende. Resultaterne viste, at patienttilfredshed blev skabt i det konkrete møde mellem lægen og patienten, og var uafhængigt af om lægen kendte patienten. Patienterne gav udtryk for, at de var tilfredse, når de oplevede, at lægen tog dem alvorligt ved at lytte, forstå, bekræfte og acceptere dem og deres sygehistorie. Dette blev i analysen kategoriseret ud fra en samlet teoretisk betegnelse anerkendelse. Utilfredshed med relationen blev ligeledes skabt i det konkrete møde med lægen. Det blev skabt, når lægen ikke tog patienten alvorligt ved at negligere patientens oplevelse af problemet og ydmyge patienten. Det blev kategoriseret som anerkendelsesbegrebets modsætning krænkelse. Der tegnede sig et overordnet mønster af, at anerkendelse versus krænkelse enten skabte tilfredshed eller utilfredshed. Direkte adspurgt foretrak 20 ud af 22 patienter at have en fast praktiserende læge, på trods af at de 10, der havde konsulteret en ubekendt læge, var tilfredse med den relation. Den interpersonelle kontinuitet gav patienterne en følelse af tryghed og var tilfredsstillende, når lægen både anerkendte og genkendte patienten. Den interpersonelle kontinuerlige relation kunne dog også være utilfredsstillende. Data viste flere patienter der havde været utilfredse, selvom de havde haft samme læge i op til 20 år. Den interpersonelle kontinuitet var værdiløs, hvis lægen ikke genkendte patienten. Det gav patienten en følelse af at være fremmedgjort. Den interpersonelle kontinuitet var ligeledes værdiløs, hvis lægen virkede negligerende. Det gav patienten en følelse af at blive krænket personligt. Patienten kunne altså have en langvarig relation til lægen uden at være tilfreds. Den interpersonelle kontinuitet var således ikke et gode i sig selv, men skulle kombineres med anerkendelse. De to socialpsykologiske begreber; anerkendelse versus krænkelse stod i modsætning til hinanden. Lægen kunne enten skabe og vedligeholde en god relation til patienten ved hjælp af anerkendelse og genkendelse eller ødelægge relationen ved at krænke patienten. Ad. 2. I hvilken grad ønsker patienter autonomi i konsultationen? Patienterne blev i interviewene bedt om at beskrive og vurdere konsultationen i forhold til relationen til lægen og oplevelsen af lægens håndtering af konsultationen. Der blev spurgt til, hvornår patienten var henholdsvis tilfreds eller utilfreds med lægen, og hvilke kriterier patienten vurderede dette ud fra. Det gik igen i alle interviewene, at patienterne havde et behov for

3 selvrealisering dvs. et behov for at blive anerkendt. Samtlige patienter ønskede at blive set som hele mennesker med individuelle behov. Det gik imidlertid også igen ved samtlige 22 patienter, at de forventede, at lægen var dygtig, og de efterspurgte en faglig ekspert. Det var ikke tilstrækkeligt at være anerkendende i den interpersonelle relation, når patienterne vurderede lægens faglige håndtering af konsultationen. De ønskede, at lægen tog et ansvar som medicinsk ekspert. De fleste mente ikke, at de var i stand til at vurdere lægens faglige evner, men de havde deres egne vurderingskriterier for en dygtig læge, fx handlekraftig, virkede sikker, virkede kompetent, gjorde noget og omhyggelig. De fleste ville gerne inddrages i behandlingen, men de ønskede samtidig, at lægen tog et valg for dem i forhold til behandling. Der var en klar sammenhæng mellem at give udtryk for utilfredshed og følelsen af at være ladt alene med beslutningen om behandling. Langt de fleste af patienterne ønskede information og blev utilfredse, såfremt lægen ikke informerede dem om behandlingen, men de ville ikke bestemme selv. De foretrak en dialog med lægen frem for selvbestemmelse. Lægens autoritet som professionel lægefaglig ekspert var fortsat intakt blandt de interviewede, og patienterne respekterede og efterspurgte i høj grad lægens faglige viden. Resultaterne viste en vigtig analytisk distinktion mellem selvrealisering og selvbestemmelse. Der var tale om to forskellige behov i læge-patientrelationen. Ad. 3. Hvorfor er den kontinuerlige læge-patientrelation værdifuld for patienterne? Analysen viste, at patienterne havde et behov for at knytte sig til lægen, og det viste sig at være centralt i forståelsen af, hvorfor det var værdifuldt for patienterne at have en fast læge. Det blev belyst inden for tre vinkler: 1) Personlig relation. 2) Sårbarhed. 3) Lægeskift. Ad. 1) Det var værdifuldt at fastholde kontakten til den faste læge, fordi lægen genkendte dem, og fordi det gav dem en tryghed at have en kontinuerlig relation til én læge. Selvom relationen var personlig, var det ikke en venskabsrelation, ifølge patienterne. De interviewede sammenlignede lægepatientrelationen med andre professionelle relationer, hvor de var afhængige af en eksperts vurdering. Det var imidlertid en professionel relation, der adskilte sig fra de mere kunderelaterede relationer til eksempelvis frisøren eller bankmanden. Ad. 2.) Hovedparten af patienterne gav udtryk for en sårbarhed i relationen til lægen. Det var især henvendelsesårsagen, der definerede graden af sårbarhed og derfor også differentierede patienternes behov for en fast læge. Patienternes behov for tilknytning til lægen hang derfor sammen med, hvor syge eller bekymrede de var. Der tegnede sig et analytisk mønster: jo mere syg, jo mere sårbar, jo mere brug for en fast læge og omvendt, jo mindre syg, jo mindre sårbar, jo mindre brug for en fast læge. 3) Den sidste vinkel, der illustrerede patienternes behov for tilknytning, viste sig ved, at flere af patienterne havde vanskeligt ved at skifte læge trods en dårlig relation til den praktiserende læge. De utilfredse patienter sagde, at det ikke var nemt at skifte læge, og det gjorde man ikke bare lige. Det var et ikke rationelt behov, da patienterne havde svært ved at forklare, hvorfor de ikke bare skiftede med

4 det samme. Sårbarheden gjorde, at de ikke handlede som rationelle forbrugere. Derimod udviste de med en psykologisk betegnelse tilknytningsadfærd. Tilknytningsadfærd omtales oftest hos et barn, og omsorgsgiveren omtales oftest som en forælder. Behovet for tilknytning følger imidlertid én hele livet, og tilknytningsadfærd defineres som en adfærd, der resulterer i, at en person knytter eller opretholder bånd til et andet differentieret individ, der opfattes som klogere eller stærkere, og som derfor bliver omsorgsgiver. Det er et biologisk behov, og tilknytningsadfærd kendetegner mennesker fra vugge til grav. Hos voksne er det særligt fremtrædende, når en person er ked af det, syg eller bange. Konklusion Analysen viste tre elementer ved læge-patientrelationen, der tilsammen medvirker til at skabe en god interpersonel relation mellem lægen og patienten. For det første var det nødvendigt, at lægen anerkendte sin patient. Afhandlingen præciserer, at tilfredshed og utilfredshed skabes i patientens konkrete møde med lægen. Afhandlingen viste, at anerkendelse er en samlet proces, hvor fire delelementer indgår: lægen skal lytte til, forstå, acceptere og bekræfte patienten. Ved at anerkende patienten kan lægen selv i det første møde skabe høj patienttilfredshed. Modsat skabte det utilfredshed, når lægen krænkede patienten ved ikke at tage patienten alvorligt. I forlængelse af behovet for anerkendelse fulgte behovet for genkendelse, såfremt der var tale om en kontinuerlig relation mellem lægen og patienten. Patienten oplevede det som fremmedgørende og utilfredsstillende, når lægen ikke genkendte patienten. Interpersonel kontinuitet er således ikke et gode i sig selv. Den skal kombineres med anerkendelse/genkendelse, hvis patienttilfredshed skal opretholdes i den kontinuerlige interpersonelle relation. For det andet var det nødvendigt, at lægen fastholdt, at han var eksperten. Patienterne ønskede sjældent autonomi i valget af behandling. De var fortsat autoritetstro over for lægens faglige viden og havde behov for, at lægen gjorde noget. De interviewede patienter var fuldt bevidste om, at de konsulterede en læge og ikke en hvilken som helst anden professionel, og de anerkendte lægens kompetencer. Patienterne ville gerne involveres i behandlingen ved at indgå i en dialog med lægen om mulige behandlingsforslag, men de ville helst ikke bestemme selv. Afhandlingen viser således, at lægen bør være dialogcentreret i sin tilgang. Det betyder, at lægen skal anerkende patientens oplevelse af situationen, samtidig med at han skal være lægefaglig ekspert og eksplicit vise, hvor han står fagligt. Den dialogcentrerede konsultationsform begrænser det jævnbyrdige forhold mellem lægen og patienten til en ligeværdig dialog i den interpersonelle relation.

5 For det tredje var det nødvendigt at lægen forstod, at patienterne følte en vis grad af tilknytning til lægen. Studiet bekræftede andre studier ved at vise, at patienterne ønskede at fastholde en kontinuerlig relation til lægen, men tilføjede ny viden ved at pege på tilknytningsteorien som mulig forklaring på, hvorfor det forholdt sig sådan. Interpersonel kontinuitet er positivt for patienterne på grund af et biologisk behov for tilknytning ved sygdom. Patientens adfærd får i større eller mindre grad karakter af en tilknytningsadfærd, og lægerollen kan i den forbindelse omfatte rollen som omsorgsgiver. Patienterne doctor shoppede ikke, ej heller når de var utilfredse med relationen til lægen. Når først båndet mellem læge og patient var skabt, skulle der ofte flere krænkelser til, inden patienten skiftede læge. Læge-patientrelationen kan derfor ikke sammenlignes med en sælger-kunde relation. Der tegner sig således et komplekst billede af patienternes behov i læge-patientrelationen i dag. Når et menneske er sygt eller bekymret for at være sygt, aktiveres dets sårbarhed. Sårbarhed er et grundvilkår i livet, men det står i et spændingsforhold til tidens krav om autonomi. Afhandlingen bekræfter den antagelse, at patienter vil accepteres som selvstændige individer. Patienterne har et behov for at blive set af lægen som hele mennesker med individuelle behov. Afhandlingen nuancerer imidlertid antagelsen om, at patienter er blevet markant uautoritære ved at vise, at de fortsat har brug for en læge, der tager et ansvar, og som er omsorgsfuld. For at opnå en dybere forståelse af, hvad der skaber patienttilfredshed i den senmoderne læge-patientrelation, synes det nødvendigt at koble socialpsykologisk teori, der viser et identitetsmæssigt behov for anerkendelse med biologisk teori, der viser et fysiologisk behov for tilknytning. Anerkendelsesteorien forklarer, hvorfor det er værdifuldt for patienterne, at lægen tager dem alvorligt, og tilknytningsteorien forklarer, hvorfor patienterne er sårbare, og hvorfor det er værdifuldt for dem, at der skabes en kontinuerlig relation mellem lægen og patienten. Tilsammen skaber teorierne en syntese, der illustrerer patienters behov i læge-patientrelationen, og som leverer en overbevisende argumentation for, at den gode interpersonelle læge-patientrelation ikke kan sidestilles med en forbrugerrelation. Perspektivering Afhandlingen viser, at den nuværende ordning med listeprincippet i almen praksis i Danmark synes at være en særdeles god ordning for mange patienter. Det gælder især alvorligt syge patienter. Den organisatoriske indretning af dansk almen praksis synes således at give gode muligheder for at skabe høj patienttilfredshed. Det vil derfor være anbefalelsesværdigt at fastholde muligheden for at have en fast læge når praktiserende læger etablerer sig i store lægehuse.

6 Analysen viser imidlertid også at patienterne gerne ville ses af en vilkårlig læge såfremt de henvendte sig med mindre alvorlige sygdomsproblemer. Det vigtigste for patienterne var ikke at kende lægen, men at blive taget alvorligt dvs. anerkendt. Det er således muligt for både akutlæger og uddannelseslæger i almen praksis at skabe høj patienttilfredshed. God patientkommunikation er ikke afhængigt af en langvarig læge-patient relation men derimod af en dialogcentreret tilgang. Den gode patientkommunikation opstår, når lægen anerkender patientens oplevelse af situationen, samtidig med at lægen fastholder, han er den lægefaglige ekspert. Patienterne var desuden meget tilfredse med, at lægehusene tilbyder muligheden for at blive set af en læge under akut opstået sygdom. Desuden vægtede patienterne, at lægehusene aldrig (stort set) holder lukket i modsætning til de mindre lægehuse. De kronisk syge patienter knyttede sig til deres faste praktiserende læge, og de prioriterede at blive set af ham. Lægen var på daværende tidspunkt, hvor dataindsamlingen fandt sted (2004) den primære behandler i almen praksis. I dag varetager sygeplejersker flere og flere af lægens opgaver i forbindelse med opfølgning af kronikerne. Det synes ikke at være problematisk, da opfølgningen er organiseret sådan, at lægen fortsat har løbende kontroller med patienten. Man bør dog i praksis være bevidst om at nogle patienter set i lyset af tilknytningsteori sandsynligvis knytter sig til en bestemt sygeplejerske, såfremt der er flere i praksis. Patienterne er ikke rationelle forbrugere, men sårbare patienter, der har behov for lægens eller sygeplejerskens omsorg. Ud fra et patientperspektiv vil det derfor anbefalelsesværdigt at systematisere kontrollen af kronikerne således at der er mulighed for, såfremt patienten ønsker det, at se en fast sygeplejerske.