Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold

Transkript

1 Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Hæmatologisk afdeling R er fysisk placeret på, Tage-Hansens Gade. Afdelingen hører organisatorisk ind under Kræft- og Inflammationscentret. Den består af tre sengeafsnit (R7, R70 og R170), R-ambulatoriet (R-amb og R-220). Desuden er der tilknyttet klinisk forskningsenhed, immunhæmatologisk laboratorium og cancercytogenetisk laboratorium. Afsnit R7 er normeret til 8 patienter og har eget ambulatorium. Afsnit R70 og afsnit R170 er begge normeret til 20 patienter. R-Ambulatoriet har ca. 600 besøg pr. uge. Hæmatologisk afdeling R er subspecialiseret. Afsnit R7 er primært et transplantationsafsnit, hvor der udføres knoglemarvstransplantationer med stamceller fra fremmed donor (allogen). Afsnit R70 modtager, plejer og behandler primært patienter med forskellige former for lymfekræft. Afsnit R170 modtager, plejer og behandler primært patienter med akut leukæmi og myelomatose. R-Ambulatoriet modtager patienter med alle former for hæmatologiske sygdomme såvel benigne som maligne. Ambulatoriet er opdelt med forskellige funktioner. I R-amb kommer patienterne til svar på forundersøgelse, lægekontrol samt behandlinger. I R-220 kommer patienterne til forundersøgelse samt til behandlinger. R-220 indeholder også undersøgelsesstuen (R-us), hvor patienterne kommer til knoglemarvsundersøgelse og lumbalpunktur samt modtagelsen (R-mod), hvor patienterne bliver modtaget ved akutte indlæggelser i dagstiden på hverdage. Hæmatologisk afdeling R modtager fortrinsvis patienter fra Region Midt og specifikt for afsnit R7 også patienter fra Region Nord og Region Syd. Sengeafsnittene er fysisk placeret ved indgang 11A og ambulatoriet ved indgang 4A og 1D. Samarbejdsrelationer, herunder bl.a. tværfaglige og tværsektorielle Den sygeplejefaglige personalegruppe i Hæmatologisk afdeling R består af en oversygeplejerske, kliniske sygeplejespecialister, afdelingssygeplejersker, kliniske koordinatorer, specialeansvarlige sygeplejersker, uddannelsesansvarlig sygeplejerske, kliniske vejledere, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, specialeansvarlig sygeplejerske for højdosis terapibehandling (HDT), forløbskoordinator, kvalitetskoordinatorer og transplantationsansvarlig sygeplejerske. I afsnittene samarbejdes der om behandling og pleje af patienterne med læger, serviceassistenter, madomsorgspersonale og sekretærer. Andre tværfaglige samarbejdsgrupper, som også inddrages i hæmatologiske patientforløb, er bioanalytikere, fysio- og ergoterapeuter, tandplejer, socialrådgiver, portører, psykolog og hospitalspræst. Hæmatologisk afdeling R samarbejder med følgende afdelinger på : Klinisk biokemisk afdeling herunder blodbanken Ergo- og fysioterapien Side 1 af 9

2 Radiologisk afdeling i forbindelse med røntgenundersøgelser som CT-scanninger, MR-scanninger og ultralydsscanninger Anæstesiafdelingen i forhold til anlæggelse af centrale venekatetre og i forhold til kritisk syge patienter Stråleterapien Endvidere samarbejdes der tværsektorielt med hjemmeplejen, hospice og patientforeninger herunder Kræftens Bekæmpelse. Afsnit R70, R170 og ambulatoriet er organiseret i 4 teams, hvor både patienter og personale er tilknyttet et af disse teams. Den enkelte patient er tilknyttet en kontaktlæge og en kontaktsygeplejerske i teamet. På afsnit R7, R70 og R170 er plejeformen baseret på tildelt patientpleje. Hæmatologisk afdeling R har i hvert afsnit nøglepersoner, der har en større formel kompetence indenfor sit nøgleområde end det øvrige personale, og som er ansvarlige for at holde sig ajour med nye tiltag og ny viden indenfor deres område. Nøgleområderne er hygiejne, ernæring, kvalme, sårpleje, intravenøse adgange, smerter, palliation, rehabilitering, seksualitet, IT/EPJ, dokumentation, sikkerhed og forflytning. Hæmatologisk afdeling R er uddannelsessted for sygeplejestuderende samt social- og sundhedsassistentelever. R7 har sygeplejestuderende på Modul 1, 4, 11 og 12. R70 har sygeplejestuderende på Modul 1, 4, 11 og 12 samt social- og sundhedsassistentelever. R170 har sygeplejestuderende på Modul 1, 4, 11 og 12 samt social- og sundhedsassistentelever. R-ambulatoriet har sygeplejestuderende på Modul 11 og 12. Desuden uddanner Hæmatologisk afdeling R studerende og elever fra andre faggrupper. Patientkategorier/borgerkategorier Hæmatologisk afdeling R er en specialafdeling for patienter med hæmatologiske sygdomme, hvilket er sygdomme der udgår fra blodets-, knoglemarvens- og lymfesystemets celler i de bloddannende organer. De fleste patienter har alvorlige kræftsygdomme, som omfatter forskellige former for leukæmi (blodkræft), myelomatose (knoglemarvskræft) og lymfekræft samt andre alvorlige sygdomme i knoglemarven. Hæmatologisk afdeling R modtager patienter fra 18 år og opefter. De fleste patienter er over 50 år og nogenlunde ligeligt fordelt mellem mænd og kvinder. Beskrivelse af sygeplejefaglige forhold Centrale kliniske sygeplejefaglige problemstillinger På er det primære fokus at udføre sygepleje relateret til menneskets fysiologiske behov, men der vil også indgå elementer af at formidle sygepleje, at lede sygepleje og at udvikle sygepleje. Side 2 af 9

3 Størstedelen af patienterne i Hæmatologisk afdeling R har en kræftdiagnose. Patientforløbene er karakteriserede ved at strække sig over lang tid, hvor der veksles mellem ambulante besøg og indlæggelser. En stadig større del af pleje og behandling varetages i dag ambulant. Både sygdom og behandling kan afstedkomme en lang række akutte og forventede sygeplejefaglige problemstillinger. Dette kan eksempelvis være problemer i forhold til respiration, cirkulation, feber, ernæring, væske, kvalme, appetitløshed, diarre, obstipation, træthed, smerter, hud og væv, mundpleje, aktivitet, hygiejne, personlig pleje og medicinering. En væsentlig sygeplejefaglig udfordring er at undervise og vejlede patienter samt pårørende med henblik på at mestre sygdom og behandling og at bevare et hverdagsliv under behandlingen. En vigtig sygeplejefaglig opgave er at drage omsorg for patienter og pårørende i forhold til deres psykosociale og eksistentielle problemstillinger knyttet til livstruende sygdom, forventet kort levetid og død. Typiske kliniske sygeplejeopgaver På er de typiske kliniske sygeplejeopgaver rettet mod grundlæggende klinisk virksomhed relateret til menneskets fysiologiske behov ved somatisk sygdom samt mod samspil mellem patient og sygeplejerske. I udførelse af sygepleje indgår altid såvel et patientperspektiv som et sygeplejeperspektiv. Sygeplejen planlægges, gennemføres og evalueres i et samspil med patienten og dennes pårørende. Nedenfor præsenteres de hyppigste kliniske sygeplejeopgaver i afdeling R opdelt i udførende, formidlende, ledende og udviklende sygepleje. Der er primært fokus på den udførende del. Udførende sygepleje Personlig pleje til både sengeliggende og oppegående patienter herunder overholdelse af de hygiejniske principper og hudpleje. Speciel mundpleje i forbindelse med sygdom og behandling med kemoterapi. Sygepleje til neutropene patienter (patienter med svækket immunforsvar og dermed øget risiko for infektioner) og til patienter i transplantationsforløb Sygepleje til patienter med respiratorisk og cirkulatorisk påvirkning herunder patienter med feber og sepsistruede patienter. Måling af temperatur, blodtryk, puls, respiration, saturation og opstart af iltterapi. Sygepleje til patienter med anæmi og øget risiko for blødninger på grund af lavt trombocyttal. Sygepleje til småtspisende patienter, der er plaget af kvalme og appetitløshed og dermed er truede af væske- og ernæringsunderskud. Sygeplejersken skal oprette og ajourføre ernæringsstatus, ernæringsplejeplaner, kostregistreringsskema og væskeskema. Der skal gives sondeernæring og parenteral ernæring. Intravenøs væsketerapi kan være nødvendig hos nogle patienter. Der kan være specielle opgaver knyttet til ernæring hos småtspisende patienter med diabetes. Sygepleje til patienter med forskellige intravenøse adgange (perifere og centrale venekatetre). Sygepleje til patienter i medicinsk kræftbehandling, hvoraf nogle behandlinger kræver specielle observationer og tiltag. Sygepleje til patienter med udskillelsesproblemer herunder inkontinens, urinretention, obstipation, diarre og opkast. Pleje af patienter med kateter á demeure (KAD). Side 3 af 9

4 Sygepleje til patienter med forstyrrelser i søvnmønstre og med behov for hvile. Sygepleje til den trætte og afkræftede patient herunder vurdering af, hvad det er vigtigt, at patienten bruger sine kræfter på. Mobilisering af patienten sker oftest i samarbejde med fysio- og ergoterapeuten. Sygepleje til den sansepåvirkede patient med problemer i forhold til hukommelse, koordinering, mobilisering, balance, afasi og apraksi. Sygepleje til den smertepåvirkede patient, hvor samarbejde med smerteteamet kan være nødvendigt. Modtagelse af patienter til planlagte indlæggelser og akut dårlige patienter. Sygepleje til patienter, som har problemer knyttet til deres seksualitet på grund af deres kræftsygdom, kemoterapibehandling og/eller langvarig sygdom. Årsager kan være ændret kropsopfattelse, samlejeproblemer på grund af tørre slimhinder, træthed og angst for at smitte sin partner. Sygepleje til den terminale patient med henblik på omsorg og lindring. Sygepleje i forbindelse med og efter dødsfald. Medicinadministration herunder opmærksomhed på virkning og bivirkninger. Peroral medicinering og Subcutane injektioner. Blodsukkermåling og insulingivning. Observationer og rapportering i forhold til GVHD. Specielt observeres der og spørges ind til mavetarmfunktion, hududslæt og lungefunktion. Diarre forekommer hyppigt og kan have flere årsager. Anvende instrukser og retningslinjer fra e-doc. Anvende udvalgte metoder til kvalitetsikring indenfor specifikke sygeplejefaglige områder eksempelvis NRS, TOKS, ernæringsscreening og væskeskemaer. Formidlende sygepleje: Information og undervisning af patienten om f.eks. hygiejne, ernæring, udskillelse og mobilisering. Gennemgang af skriftligt informationsmateriale. Fremlæggelse af egne patienter til teamkonference med anvendelse af fagsprog. Kommunikation og samarbejde med andre relevante faggrupper (interprofessionelt samarbejde) både internt og tværsektorielt. Dokumentation af planlagt og udført sygepleje i den elektroniske patientjournal (EPJ). Ledende sygepleje: Koordinerende opgaver i forbindelse med patientforløbene eksempelvis planlægning af plejen for den enkelte patient i samarbejde med patienten, pårørende og relevante personalegrupper. Kontakt til hjemmepleje, egen læge og hospice i samarbejde med afsnittets sygeplejersker. Udviklende sygepleje: Begrunde vurderinger og handlinger ud fra praksis-, udviklings- og forskningsbaseret viden. Typiske patientforløb/borgerforløb Sygeplejen til hæmatologiske patienter er ofte akut og kompleks. En stor del af patienterne kommer i afdelingen gennem en lang periode, da der er mange genindlæggelser. Den studerende vil således møde patienter i mange forskellige faser af deres sygdomsforløb, hvilket stiller krav om stor faglighed samt til menneskelige og etiske kompetencer. Side 4 af 9

5 På alle afsnit i Hæmatologisk afdeling R udøves pleje til patienter med alvorlige kræftsygdomme. Hvert patientforløb relaterer sig til nedenstående 3 hovedfaser og nogle forløb også til den 4. fase. I alle faser er der meget fokus på fysiologiske, psykologiske, pædagogiske og sociale problemstillinger. 1. Udredningsfasen Patienten gennemgår mange undersøgelser på kort tid (knoglemarvsundersøgelse, lumbalpunktur, røntgenundersøgelser, CT-, MR- og PET scanninger). Denne fase foregår ofte ambulant og er karakteriseret af både akutte og planlagte indlæggelser, der kan vare fra få timer til uger. 2. Behandlingsfasen Patienten får anlagt en intravenøs adgang og opstarter kemoterapi eller anden behandling. Der kan være aktuelle problemstillinger i forhold til kvalme, appetitløshed og træthed. For de patienter, der får antistofbehandling, retter sygeplejen sig mod overvågning af kredsløb og respiration samt forebyggelse af anafylaktisk chok. Fasen er karakteriseret af planlagte indlæggelser og ambulante besøg. 3. Komplikationsfasen I denne fase er knoglemarven maksimal påvirket af kemoterapi. Patienten er i stor risiko for at få infektioner på grund af nedsat immunforsvar og får ofte anæmi og øget blødningstendens på grund af knoglemarvspåvirkningen. Der vil optræde forstyrrelser relateret til alle fysiologiske behovsområder. Den feberpåvirkede patient er i risiko for cirkulatorisk og respiratorisk påvirkning og i yderste konsekvens septisk chok. Fasen er karakteriseret af akutte indlæggelser og ambulante besøg. 4. Den palliative og terminale fase Plejen rettes mod symptombehandling, omsorg og lindring af patientens tilstand. Hos den døende patient, hvor åndelige og essentielle behov eller spørgsmål er i fokus, er der mulighed for at inddrage hospitalspræsten. De centrale sygeplejeopgaver er stort set de samme som beskrevet ovenfor. Sygeplejen til den døende patient rettes endvidere mod tegn på og ophør af fysiologiske funktioner. Sygeplejen relateres til den psykiske og sociale tilbagetrækning fra livet i forhold til at skabe ro og tryghed omkring patienten samt støtte til afklaringer mellem patient og pårørende. Fasen er karakteriseret af både planlagte og akutte indlæggelser samt ambulante besøg. Sygeplejemetoder Kliniske metoder: Sygeplejeprocessen vil være den primære metode til afdækning og gennemførelse af patientens behov for sygepleje. Tryksårssceening. Model for praktisk færdighedsudøvelse. Elektronisk patientjournal. Ernæringsscreening og kostregistreringer. TOKS. NRS. KRAM. Side 5 af 9

6 Dagsplaner for patienten. Refleksions metoder: Ugentlige sygeplejekonferencer med henblik på faglig, personlig og organisatorisk udvikling. Tværfaglige teamkonferencer, hvor forskellige patientsituationer drøftes. Ved disse konferencer er der i de enkelte teams mulighed for at tage en sygeplejefaglig problemstilling eller et svært patientforløb op til diskussion. I specielle situationer er der i de enkelte teams mulighed for kollegial supervision ved afdelingens psykolog. Mono- og tværfaglig undervisning, som ofte vil være relevant for studerende. Aktuelle sygeplejefaglige udviklings- og forskningsområder I Hæmatologisk afdeling R er udvikling, implementering og revidering af procedurer og retningslinjer et fortløbende arbejde. Implementeringen af Midt EPJ og dokumentation er et fortløbende fokusområde. Aktuelt er der projekter i gang vedrørende rehabilitering, palliation, evidensbaseret retningslinje for ernæringsterapi samt udarbejdelse og implementering af patientinformationer. Sygeplejestuderende på Modul 13 og 14 er involverede i forskellige projekter i afdelingen. I de forskellige afsnit er der projekter, som retter sig mod det enkelte afsnits særlige patientgrupper. De kliniske sygeplejespecialister og specialeansvarlige sygeplejersker er i samarbejde med den sygeplejefaglige ledelse hovedansvarlige for udviklingsaspektet og implementering af nye strategier i afdelingen. Beskrivelse af uddannelsesmæssige forhold Undervisningens organisering, herunder vejlednings- og evalueringstilbud Udvikling af et positivt læringsmiljø i afdelingen prioriteres højt. Personalet er generelt interesserede i uddannelse og vejledning af såvel nyt personale som studerende. Det er de kliniske vejledere der introducerer de studerende samt varetager planlagte undervisnings- og vejlederopgaver for studerende på både det enkelte afsnit og på tværs af afsnittene. De kliniske vejledere har det overordnede ansvar og overblik. De står for planlægning og afvikling af studieforløbet og er eksaminatorer ved den interne kliniske prøve. De kliniske vejledere underviser, afholder ugentlige evaluerings- og planlægningssamtaler og arbejder fordybende med den studerendes refleksion. Den studerende vil primært være tilknyttet en patient af gangen, og den kliniske undervisning vil primært tage udgangspunkt i dette patientforløb. Side 6 af 9

7 Den studerende vil dagligt blive tilknyttet en klinisk vejleder eller en daglig vejleder fra teamet. Den daglige vejleder tildeles på baggrund af det patientforløb, den studerende er tilknyttet. Det forventes, at den studerende er opsøgende i forhold til læringsmuligheder og formidler sine læringsmål til klinisk vejleder og den daglige vejleder. Der vil jævnligt være følgedage med en klinisk vejleder, hvor der er mulighed for at gå mere i dybden med et patientforløb. På nogle afsnit bruges et dagligt vejledningsredskab mellem den studerende og vejlederen. Den studerende benytter dette til at identificere aktuelle problemstillinger hos patienter og på baggrund heraf planlægges og koordineres det daglige arbejde. I vejledningen arbejdes der i det daglige med før-, under- og eftervejledning som hjælp til at planlægge, strukturere og målrette den læring, der skal foregå for den studerende. Model for praktisk færdighedsudøvelse bruges i den daglige vejledning. Det forventes, at den studerende bruger eportfolio i klinisk undervisning til udarbejdelse og opbevaring af individuel klinisk studieplan, ugeplaner, og evalueringer. Der vil én gang ugentligt være mulighed for at gå i dybden med forskellige instrumentelle sygeplejehandlinger (f.eks. rens af CVK) eller reflektere over vanskelige patientforløb. Den studerende er til stede i afsnittet i gennemsnitligt 30 timer om ugen fordelt på 4 hverdage. Den kliniske undervisning foregår primært i dagtimerne på hverdage, men kan også foregå i en aftenvagt. Valget vil altid være begrundet ud fra lærings- og studiemæssige overvejelser. Studietiden planlægges af de kliniske vejledere for ca. en måned af gangen, og det sker under hensyntagen til det læringsmæssige fokus set i relation til patientforløb, læringsmuligheder og ressourcer i afsnittet. Studietiden kan løbende justeres. Den uddannelsesansvarlige sygeplejerske har det overordnede ansvar for de kliniske uddannelsesforløb på tværs af afsnittene. Hun har ikke sin daglige gang i afdelingen, men kan bruges af både studerende og kliniske vejledere ved fastlagt og planlagt studieaktivitet, intern klinisk prøve samt ved eventuelle problemstillinger mellem den studerende og de kliniske vejledere. Planlagt studieaktivitet Planlagt studieaktivitet har form af et seminar. Ved seminaret deltager alle studerende på fra Hæmatologisk afdeling R og Geriatrisk afdeling G. Endvidere deltager kliniske vejledere og underviser fra sygeplejerskeuddannelsen. I Praktikportalen oprettes et dialogforum, hvor programmet for seminaret lægges ind. Ligeledes kan seminaroplæggene lægges ind i dette dialogforum. Fastlagt studieaktivitet Fastlagt studieaktivitet har fokus på en udvalgt klinisk metode bestemt af det kliniske undervisningssted. Beskrivelse af den fastlagte studieaktivitet udleveres under det kliniske studieforløb. Side 7 af 9

8 Forventninger til den studerende Følgende forventes af den studerende: Tilstede 30 timer om ugen. Generel klinisk studieplan og modulbeskrivelsen er læst forud for studiestart. Forud for planlægningssamtalen skal den studerende i eportfolio: Beskrive sit aktuelle faglige niveau, beskrive overvejelser over planlægning af studieforløbet i udkast til individuel klinisk studieplan, komme med forslag til hvilke kompetencer, der skal være i fokus de første 14 dage samt beskrive ønsker til samarbejdet med klinisk vejleder. Aktiv i planlægningen af egen uddannelse ved brug af individuel klinisk studieplan og ugeplaner i eportfolio. Aftaler som er skitseret i individuel klinisk studieplan udføres. Forberedt til introduktion og individuelle samtaler. Opsøgende i forhold til læringsmuligheder. Aktiv deltagelse ved sygeplejefaglige opgaver knyttet til afsnittes patientgruppe. Bevæger sig mod større grad af selvstændighed i forhold til at udføre sygepleje til udvalgte patienter. Ajourfører eportfolio ved at udarbejde ugeplaner og reflektere over oplevede plejesituationer samt egen læreproces. Dette skal løbende justeres skriftligt på baggrund af de ugentlige samtaler. Deltager i fælles undervisning. Der afholdes samtale med Uddannelsesansvarlig sygeplejerske og klinisk vejleder ved tre fraværsperioder eller ved længerevarende fravær. Kliniske vejlederes sygeplejefaglige og pædagogiske kvalifikationer Afsnit R 7: Lone Loft Rasmussen er uddannet klinisk vejleder i 2012 og har været ansat i denne funktion siden Har været ansat som sygeplejerske i Hæmatologisk afdeling R siden Afsnit R 70: Janne Franklin Klingenberg er uddannet klinisk vejleder i 2005 og har været ansat i denne funktion siden. Har været ansat som sygeplejerske i Hæmatologisk afdeling R siden Jenny Kirstine Storgaard Hansen er uddannet klinisk vejleder i 2015 og har været ansat i denne funktion siden Har været ansat som sygeplejerske i Hæmatologisk afdeling R siden Afsnit R 170: Ruth Pedersen har sygeplejefaglig diplomuddannelse med speciale i uddannelse og undervisning fra Danmarks Sygeplejehøjskole i 1998, og har været klinisk vejleder siden Har været ansat som sygeplejerske i Hæmatologisk afdeling R siden Helene Haunstrup Abildtrup er uddannet klinisk vejleder 2014 og har været ansat i funktionen siden. Har været ansat som sygeplejerske i Hæmatologisk afdeling R siden R-ambulatoriet: Karina Jensen er uddannet som klinisk vejleder i 2001 og har været ansat i funktionen siden Har været ansat som sygeplejerske i Hæmatologisk afdeling R siden Julie Schjoldager er uddannet klinisk vejleder i 2014 og er ansat i funktionen i Har været ansat som sygeplejerske i Hæmatologisk afdeling R siden Side 8 af 9

9 Alle kliniske vejledere i Hæmatologisk afdeling R deltager i den årlige læringskonference og netværksmøder sammen med den uddannelsesansvarlige sygeplejerske. Krav vedrørende klinisk pensum Litteraturlisten sendes sammen med velkomstbrev til den studerende ca. 14 dage før studiestart. Det samlede pensum er på sider pr. ECTS-point svarende til sider. Pensum opgivet af det kliniske undervisningssted er på sider. Der indgår selvvalgt pensum på sider, som den studerende dokumenterer i eportfolio via en litteraturliste. Den kliniske vejleder godkender litteraturlisten. Bestemmelser vedrørende studerendes studieaktivitet og bedømmelser Nedenstående studieaktiviteter skal være opfyldt, for at den studerende kan indstilles til intern klinisk prøve på. Deltage aktivt i diverse kliniske opgaver knyttet til plejen af patienter. Udarbejde og ajourføre individuel klinisk studieplan i eportfolio. Gennemføre eget seminar og deltage aktivt i medstuderendes seminar. Gennemføre fastlagt studieaktivitet med fokus på udvalgt klinisk metode. Være forberedt til vejlednings-, planlægnings- og evalueringsmøder. Bruge og opdatere eportfolio. Dokumentere selvvalgt litteratur i eportfolio senest 1 uge før intern klinisk prøve. Læse og anvende den opgivne litteratur fra Hæmatologisk afdeling R samt selvvalgt pensum. Studieaktivitet vurderes desuden på den studerendes daglige engagement med hensyn til at opsøge og deltage i læringsmuligheder og indsamling af selvvalgt pensum. Intern klinisk prøve består af en klinisk del og en mundtlig del og afvikles som udgangspunkt den samme dag. Udarbejdet af: Kliniske vejledere Lone L. Rasmussen, Janne F. Klingenberg, Ruth Pedersen og Karina Jensen og uddannelses ansvarligsygeplejerske Karin R. Laugesen., den 27. juni Revideret 27. januar Revideret den 8. januar 2015 Godkendt af, sep. 12, jan. 14 og marts Side 9 af 9