Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.

Transkript

1 Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé Hvidovre Telefon Direkte Fax Web Dato: 18. marts 2009 Generelt om fejlkildeanalyser En fejlkildeanalyse er en proaktiv risikoanalyse, der afdækker usikre arbejdsgange og forudser mulige fejlkilder med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser. Ved systematisk at gennemgå et sygehus eller en afdelings mest risikable aktiviteter kan man opbygge et system, der afdækker kilder til fejl, før der sker en utilsigtet hændelse. Fejlkildeanalyser kan forbedre sikkerheden for patienter. Ved at anvende metoden identificerer man risikoområder, analyserer sig frem til de bagvedliggende årsager til risikoen og angiver mulige handlingsplaner, der kan løse de risikoområder, der i analysen er identificeret som de største risici for patienten. Vælg et område at analysere og vælg et team Identificer risikoområderne Find de bagvedliggende årsager Opstil handlingsplaner Følg op på handlingsplanerne Figur 1 Den overordnede proces for gennemførelse af fejlkildeanalyse Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer. - Kompleksitet. Processerne i sundhedsvæsenet består ofte af mange trin. Hvis risikoen for fejl i et hver trin er 1 % og en proces består af 25 trin vil 22% af processerne være behæftet med én eller flere fejl. - Manglende standardisering. Risikoen for, at processer ikke bliver gennemført som ønsket, hænger sammen med at processer bliver gennemført på uensartet vis. - Tæt kobling. En fejl i et trin kan medføre en kaskade af fejl i en række efterfølgende trin, før fejlen bliver opdaget eller bremset. - Afhængighed af menneskelig intervention. Høj afhængighed kan medføre stor variation. På den anden side vil høj menneskelig intervention også være en barriere mod fejl, idet personalet opdager fejl før de rammer patienten. - Tidsrammer. Korte tidsfrister øger risikoen for fejl, idet procestrin bliver tættere koblet, ligesom vide tidsrammer kan medføre, at man taber fokus eller bliver forstyrret i processen.

2 Vælg genstandsfeltet Ledelsen og teamet skal i fællesskab beslutte sig for indenfor hvilket område, man ønsker at gennemføre en fejlkildeanalyse. Det er vigtigt at afgrænse sit genstandsfelt og sikre, at afgrænsningen omfatter væsentlige områder i forhold til patientsikkerheden. Det er ikke meningsfyld at lave fejlkildeanalyser på områder, hvor klinikernes erfaringer og andre data viser, at der er gode og stabile processer. Det er vigtigt, at genstandsfeltet er meningsfuldt for analyseteamet, at teamet besidder praktisk viden om det felt der skal analyseres og at feltet er overskueligt i forhold til analysen og de ressourcer, der er afsat. Teamsammensætning Teamet ved en fejlkildeanalyse bør bestå af én person der sikrer fremdriften i processen (analyseleder) og en person der dokumenterer teamet drøftelser og beslutninger. Afgørende for analyse er at der i teamet er frontlinjepersoner, der har konkret viden, hvordan arbejdsprocesserne i realiteten foregår, og frontlinjepersonerne repræsentere hele den proces der analyseres. Af hensyn til den efterfølgende opfølgning på analysen er det hensigtsmæssigt at ledere på relevante niveauer enten deltager eller informeres grundigt om teamet arbejde i hele analyseperioden. Det er vigtigt at rollerne i teamet er defineret ved analysens start. HTA (hierarchical task analysis) Efter at have valgt et genstandsfelt laves en HTA (hierarchical task analysis), hvor genstandsfeltet beskrives i relation til andre tilstødende arbejdsprocesser. Fx hvis genstandsfeltet er rekvirering af bioanalytiker til blodprøvetagning i nattevagten placeres denne arbejdsproces i HTAen i forhold til den forudgående ordinationsproces og efterfølgende proces for modtagelse af prøvesvar. Formålet med HTA er, at teamet bliver enig om genstandsfeltets afgrænsning og placering i forhold til øvrige aktiviteter. En tydelig afgrænsning vil fremme analyseprocessen, og er med til at fastholde teamets fokus for analysen. Figur 2 Eksempel på hvordan en HTA kan se ud. Områder med farvet baggrund har været genstand for en fejlkildeanalyse. Side 2

3 Procesbeskrivelse Procestrin og arbejdsflow Når genstandsfeltet er defineret, skal teamet beskrive de arbejdsprocesser, der indgår. Hertil anvendes skemaet Procesbeskrivelse se bilag 1. I skemaet skal teamet først beskrive, hvordan man rent faktisk gennemfører processen. Det er vigtigt, at teamet tager udgangspunkt i, hvordan man i virkeligheden gør, og ikke hvordan man burde gøre i henhold til instrukser og retningslinjer. Det kan være vanskeligt at huske og erkende alle de forskellige måder og omveje, man anvender for at få løst en opgave. Det kan derfor være nyttigt, at man afsætter tid til at observere, hvordan man selv eller andre kolleger foretager opgaveløsningen. En sådan observation vil ofte bibringe ny (og overraskende) viden om, hvordan man udfører en opgave. Det er vigtigt, at teamet er åben omkring, hvad man gør og tør beskrive alle de gange man afviger eller tilsidesætter gældende retningslinjer, idet det er med til at anskueliggøre at instrukser og retningslinjerne måske ikke er hensigtsmæssige og tager hensyn til de reelle udfordringer, man står i. Figur 3. Procesbeskrivelsesskema (bilag 1) Eksempel: Sygeplejersken skal først dokumentere, at medicinen er administreret, hvorefter han skal gå til patienten og udlevere medicinen og efterfølgende gå tilbage og dokumentere, at patienten har taget sin medicin. Ofte vil man være fristet til at dokumentere, at patienten har taget medicinen før den er givet for at give sig selv mere tid til andre vigtige opgaver. Denne tillempede arbejdsgang øger risikoen for, at man ikke får dokumenteret, hvis patienten af en eller anden årsag ikke får taget sin medicin. Risiko og konsekvenser af risikoen Når hvert procestrin er beskrevet i detaljer, skal teamet forsøge at beskrive alt det der kan gå galt i arbejdsprocessen. Her spørger teamet sig selv, hvilke risici der er for patienten, og for at processen går galt eller bliver forsinket. Eksempel: Side 3

4 En blodprøve er taget og skal placeres et eller andet sted i afdelingen, så piccoloen kan afhente den og bringe den til biokemisk afdeling. Arbejdsflowet: Prøve placeres til afhentning. Hvad kan gå galt: a. Prøven kan blive placeret et sted, så piccoloen ikke kan finde den, b. Prøven kan blive placeret for koldt eller for varmt. Figur 4. Procesbeskrivelsesskema (bilag 1) Herefter skal teamet vurdere konsekvenserne for patienten i forhold til de identificerede risici. Ofte vil konsekvenserne for arbejdsgangen være forsinkelse eller gentagelse af procedurer, men konsekvenserne for patienten kan variere: Nogle gange er det uden betydning, andre gange bliver det påførelse af besvær, smerte, anden type medicin og i værste fald handicap eller død. Det kan være vanskeligt at finde det rette niveau for bestemmelse af konsekvenserne for patienterne, og her må teamet finde en ensartet måde at bestemme niveauet på baggrund af de kliniske erfaringer. Eksempel: En blodprøve der ikke bliver analyseret rettidigt vil i de allerfleste tilfælde ikke have nogen betydning, fordi behandling allerede er iværksat på andre kliniske parametre. Andre gange kan det dog betyde, at behandlingen bliver forsinket muligvis med forlængelse af patientens gener og symptomer. I værst tænkelige tilfælde kan det medføre død, hvis omstædighederne er tilstrækkeligt uheldige. Side 4

5 Figur 5. Procesbeskrivelsesskema (bilag 1) Vurdering af fejlkilden Vurdering af forekomst og opdagelse 1) Hvor sandsynligt er det, at fejlkilden optræder? og 2) Hvor sandsynligt er det, at fejlkilden opdages eller bremses ved etablerede arbejdsrutiner og kontrolsystemer? Vurdering af alvorlighedsgrad 1) Hvor sandsynligt er det at fejlkilde forårsager skader? og 2) Hvor store skader kan det resultere i. Den samlede vurdering af fejlkilden og scoring baseres på tre dimensioner: Forekomst Opdagelse og Alvorlighedsgrad. Hvert identificeret risikoområde scores med pointene På de efterfølgende sider findes de skemaer, der anvendes til at score de tre dimensioner. Eksempel: Risiko: Hvad kan gå galt?: a. Prøven kan blive placeret et sted, så piccoloen ikke kan finde den. Forekomst: scores 7 (Høj fejlsandsynlighed sker ofte 1:20) Alvorlighedsgrad: scores 5 (moderat effekt kræver handling) Opdagelse: scores 4 (Middelhøj chance for opdagelse) Risikoscore: 7 x 5 x 4 = 140 point b. Prøven kan blive placeret for koldt eller varmt. Forekomst: scores 3 (Lav enkelte gange 1:15000) Alvorlighedsgrad: scores 6 (skader men uden følgeproblemer, kræver kontroller) Opdagelse: scores 7 (Meget lav chance for opdagelse kan kun opdages i ét trin) Risikoscore: 3 x 6 x 7 = 126 point Side 5

6 Forekomst Teamet skal beslutte med hvilket perspektiv forekomsten vurderes (Regions, hospitals eller på afdelingsniveau) for at kunne gennemføre en konsistent vurdering af hændelserne forekomst. Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at vurdere. Uanset hvilken skala der vælges, skal udsagnet matches med et af tallene 1-10, således at fx næsten helt umuligt, sker næsten aldrig og 1:1,5 mio alle vil give værdien 1. Forholdstallene til højre i nedenstående tabel, er retningsgivende for hyppigheden af fejl i processen. Ved forholdstallet 1:2 skal forstås, at hver anden gang en proces gennemføres opstår der fejl. 1 Næsten helt umuligt Sker næsten aldrig 1:1,5 mio 2 Sjældent 1: Lav Enkelte gange 1: Relativt lav 1: Forekommer 1:400 6 Middelrisiko 1:80 7 Høj fejlsandsynlighed Sker ofte 1:20 8 Gentagne fejl Sker ganske ofte 1:8 9 Meget høj sandsynlighed for fejl Sker meget ofte 1:3 10 Ekstrem høj fejlsandsynlighed Fejl kan næsten ikke undgås 1:2 Figur 6. Skalaer til vurdering af forekomst (3) Alvorlighedsgrad Teamet skal tage stilling til, hvilken effekt fejlkilden har på forløbet, det efterfølgende trin i arbejdsprocessen eller patienten. Da der er tale om en proaktiv analyse, vil man i lighed med når man skal vurdere den potentielle skade ved en rapporteret utilsigtet hændelse altid kunne konstruere en situation, hvor en fejl kan have en meget alvorlig skade på patienten. Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at vurdere. Uanset hvilken skala der vælges, skal udsagnet matches med et af tallene 1-10, således at fx Meget lille effekt og Meget, meget lille påvirkning begge vil give værdien 2. Fx vil en forsinket afhentning af en blodprøve potentielt kunne have dødelig udgang for patienten, hvis patientens situation var særligt kritisk og forsinkelse særlig lang. Her skal teamet på baggrund af kendskabet til de virkelige omstændigheder vurdere den mest sandsynlige udgang på en forsinket afhentning af en blodprøve. I eksemplet vil det kræve en form for handling fra personalet side for at få rettet fejlen, dvs. score 5. Bedømmelsen baserer sig på teamets dømmekraft, erfaringer og forestillingsevne. Side 6

7 Kendskab til virkelige hændelser kan indgår i bedømmelsen. 1 Ingen effekt Påvirker ikke 2 Meget lille effekt Meget, meget lille påvirkning 3 Ringe effekt Meget lille virkning 4 Lille effekt Kræver ingen handling 5 Moderat effekt Kræver handling 6 Signifikant effekt Skader men uden følgeproblem, kræver kontroller 7 Stor effekt Skade medfører forlænget tid på hospitalet, stor påvirkning 8 Meget stor effekt Ekstrem på virkning, alvorlig skade med efterfølgende besværligheder 9 Alvorlig effekt med advarsel Invaliderende, alvorlig virkning med advarsel 10 Alvorlig effekt uden advarsel Skade/død, alvorlig virkning uden advarsel Figur 7. Skalaer til vurdering af alvorlighedsgrad (3) Opdagelse Graden af hvorvidt fejlen bliver opdaget eller bemærket, inden den får betydning for næste trin i processen eller for patienten vurderes af teamet, der kan stille sig spørgsmålene: Hvis fejlkilden optræder, hvor stor er da sandsynligheden for at den bliver opdaget? Hvilke eksisterende kontroller eller barrierer er der overfor fejlkilden? Hvor stor er muligheden for at intervenere, hvis en barriere opfanger fejlen? Kontroller, barrierer og andre mekanismer kan forebygge, at en fejlkilde fører til skade på patienten. I tæt koblede processer, hvor trin følger hurtigt efter hinanden, er det mindre sandsynligt at fejlen bliver opdaget. Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at vurdere. Uanset hvilken skala der vælges, skal udsagnet matches med et af tallene 1-10, således at fx Stor sandsynlighed for opdagelse og Kan opdages i flere trin begge vil give værdien 3. Fx Sygeplejersken overser, at lægen i journalen har ordineret tilsyn ved andet speciale. I afdelingen er der dog en aftale om at sekretæren skal lægge en tilsynsseddel i sygeplejekassen, når hun skriver en tilsynsordination i journalen. Fejlkilden sygeplejerske overser tilsyns-ordination bliver med stor sandsynlighed opdaget af sekretæren (score 3). 1 Opdages altid Kan ikke overses 2 Meget høj sandsynlighed for opdagelse 3 Stor sandsynlighed for opdagelse Kan opdages i flere trin 4 Middelhøj chance for at opdage fejl 5 Mådelig chance for at opdage fejl Kan opdages i 1-2 trin 6 Lav chance for at opdage fejl Side 7

8 7 Meget lav chance for at opdage fejl Kan kun opdages i ét trin 8 Lille chance for at opdage fejlen 9 Vældig lille chance for at opdage fejlen 10 Ingen kontrol, kan ikke opdages Overses altid Figur 8. Skalaer til vurdering af opdagelse (3) Prioritering af fejlkilder Når procesbeskrivelsesskemaet er udfyldt og alle fejlkilder er scoret, skal teamet udvælge de fem fejlkilder, der udgør den største risiko for patienten. Denne vurdering baserer sig den risikoscore, som fejlkilderne har fået. Teamet bør i sin vurdering holde sig for øje, om der er fejlkilder hvor Alvorlighed er scoret 8 eller mere, og vurdere om disse fejlkilder skal medtages i den efterfølgende analyse, og prioriteres forud for andre fejlkilder, der ganske vist har højere samlet score men hvor alvorlighedsgraden er mindre. De fem identificerede fejlkilder overføres til Analyse- og Aktivitetsskema se bilag 2 Figur 9. Sammenhæng mellem bilag 1 og bilag 2. Side 8

9 Identificering af grundlæggende årsag Figur 10. Analyse og aktivitetsskema (bilag 2) Årsagerne er udtryk for systematiske fejl og udspringer ofte langt fra selve fejlkilden. (2) Årsagerne er forbundet med problemer i - Kommunikationen Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med mundtlig eller skriftlig kommunikation i forhold til patienten, pårørende, ledelsen eller interkollegialt. - Oplæring og uddannelse Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med personalets oplæring i procedurer og arbejdsprocesser eller håndtering af udstyr. - Arbejdsmiljøet Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med arbejdstilrettelæggelsen og det fysiske eller psykiske arbejdsmiljø. - Udstyr og apparatur Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med udstyrets design, anvendelsesmåde og samspil med brugeren af udstyret herunder fortolkning af udstyrets funktion. - Procedurer og retningslinjer Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med udformning og brug af procedurer og retningslinjer i relation til arbejdsprocessen. - Barrierer og kontrolforanstaltninger Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med manglende kontrolforanstaltninger herunder kognitiv støtte, alarmer og driftssikkerhed. Ved analysen skal teamet spørge sig selv: - Hvorfor kan denne fejlkilde opstå? - Hvilke systemer eller processer ligger til grund for denne fejlkilde? For hvert svar spørger teamet igen hvordan kan det være indtil det ikke længere giver mening. Eksempel: Fejlkilde er identificeret som: Side 9

10 Akutte blodprøven placeres forskellige steder til afhentning Teamet spørger: Hvordan kan det være at prøven placeres et forskellige steder? Svar: Fordi der ikke er et fast sted, hvor prøver kan placeres Teamet spørger: Hvordan kan det være at der ikke er et fast sted til placering af prøven? Svar: Fordi der ikke er et system der entydigt fastlægger hvor prøver skal placeres Teamet spørger: Hvordan kan det være? Svar: Fordi der ikke er vedtaget systemer Kerneårsagen bliver derfor: Idet der ikke er vedtaget et ensartet system for, hvordan akutte prøver til afhentning bliver placeret i afsnittet, øges sandsynligheden for at blodprøver til analyse bliver forsinket. Handlingsplaner Når kerneårsager er identificeret, skal teamet forslå initiativer, der kan reducere risikoen ved fejltrinene, samt aftale hvem der er ansvarlig for gennemførelse, og hvilken tidsfrist der er for gennemførelse af handlingsplanerne. Handlingsplanerne skal være realistiske og gerne indeholde såvel kortsigtede som langsigtede løsninger. Ved fastlæggelse af handlingsplaner kan det være nyttigt at forholde sig til med hvilken styrke handlingsplanen vil kunne forebygge fejlkilden, ligesom teamet bør overveje valget mellem kortsigtede realistiske (og måske mindre stærke) handlingsplaner og langsigtede, ressourcekrævende stærke handlingsplaner eller om det er nødvendigt med begge typer. Nedenstående skema er et rettesnor, der kan inspirere til effektivisere handlingsplanerne: Stærke Moderat stærke Mindre stærke Eliminering af den menneskelige faktor - etablering af fysiske barrierer - fjernelse af arbejdstrin Massivt ledelsesmæssigt fokus Gennemgribende kulturændring Standardisering af udstyr Figur 11. Handlingsplaners styrke (2) Kognitiv støtte - tjeklister - design af udstyr/medicin Styrke dokumentations- og kommunikationsprocesser, ex sikker mundtlig kommunikation, EPJ. Reduktion af arbejdsbelastning og reduktion af distraktioner Advarsler og skrivelser Undervisning Nye retningslinjer Tættere observationer og dobbelttjek. Side 10

11 Litteratur (1) Joint Commission Ressource, Failure Mode and Effects Analysis in Health Care, 2nd edition, USA, (2) Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Fejlkildeanalyser i sundhedsvæsenet, (3) Socialstyrelsen m.fl., Händelseanalys & Riskanalys, Sverige, 2005 Side 11