Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Transkript

1 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at: 1. Sundhedspersonale i den primære sundhedssektor skal rapportere (praksissektoren, apoteker, det kommunale sundhedsvæsen, herunder genoptræning, hjemmesygepleje og kommunal tandpleje) 2. Patienter og pårørende skal gives mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser på sygehuse og i den primære sundhedssektor 3. I ældreplejen skal der laves forsøg med et anonymt system hvor personale, beboere og pårørende rapporterer til et kommunalt forankret system med national vidensdeling 4. I den øvrige sociale sektor skal der etableres forsøg hvor personale, beboere og pårørende anonymt kan rapportere til et lokalt forankret system. Dette system er ikke koblet op på national vidensdeling. Det er som udgangspunkt godt at der fremover bliver mulighed for at inddrage patienter og pårørendes viden ikke mindst fordi vi i dag ved at ca. 20% af patienter på sygehuse mener de har været udsat for en fejl, og fordi vi ved at patienter ofte ser andet end personalet. Udvidelsen giver derfor adgang til ny viden. Det er også godt at systemet udvides til den primære sundhedssektor, borgere og socialsektoren hvor vi ved der er et stort potentiale for at forbedre sikkerheden for patienter og beboere. Denne udvidelse kan også indebære en sidegevinst i form af bedre arbejdsmiljø fordi der kan blive taget hånd om nogle af de risici og faldgruber som personalet oplever i dag. Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: Samspillet imellem aktører i primærsektoren og sektorovergange Der lægges p.t. op til et system hvor praksissektoren, apotekere og tandlæger rapportere til det regionale niveau, medens de øvrige aktører i primærsektoren rapporterer til et kommunalt niveau. Dette kan besværliggøre analyser af hændelser som sker på tværs af aktører ex. imellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit 023, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre, tlf , fax info@patientsikkerhed.dk,

2 praktiserende læge og hjemmeplejen eller imellem et sygehus og et plejehjem. Dette er uhensigtsmæssigt da netop sektorovergang giver anledning til alvorlige utilsigtede hændelser. Der er derfor behov for at identificere og etablere organisations- eller samarbejdsformer imellem en kommunal patientsikkerhedsorganisation og den regionale patientsikkerhedsorganisation. Samspillet imellem sundheds- og socialsektoren Kvalitetsreformen lægger op til at der i primærsektoren etableres et system som reguleres via sundhedsloven og et system som reguleres under Socialministeriets regi. Herved opstår der to parallelle systemer så der både sker national opsamling af hændelser i Sundhedsstyrelsen (for sekundærsektor og primære sundhedssektor) og under Socialministeriet for ældreplejen medens der ikke skal være national vidensopsamling for den øvrige sociale sektor. Det er uhensigtsmæssigt fordi man øger ressourcebehovet og skaber uklarhed når sagerne behandles i to separate systemer der efterfølgende sammen skal skabe overblik og et klart billede af hvor det går galt, og hvad man kan gøre ved det. Systemet indebærer også at personale og beboere/pårørende på ex. et plejehjem skal rapportere til fire systemer: medicineringsfejl til sundhedsvæsenets system, bortkomne beboere til det sociale system, bivirkninger til Lægemiddelstyrelsens bivirkningssystem og svigt i medicinsk udstyr til Lægemiddelstyrelses system herfor. I praksis vil det ikke være muligt at få et så komplekst system til at fungere. Der er derfor behov for at samtænke systemerne så det i størst mulige omfang bliver et enstrenget system. Rapportørens anonymitet Kvalitetsreformen lægger op til et system hvor personale, patienter, beboere og pårørende anonymt kan rapportere i såvel den primære sundhedssektor som i ældreplejen og den øvrige sociale sektor. Det er meget uheldigt. Anonym rapportering fremmer ikke en åben, lærende kultur omkring

3 utilsigtede hændelser. Desuden er det vanskeligt at bruge anonyme rapporter til læring, da det ikke er muligt ifbm. en kerneårsagsanalyse at indhente yderligere viden eller samle de implicerede i et analyseteam. I England har man i sin evaluering af det engelske rapporteringssystem netop af samme årsag en central anbefaling om at erstatte et anonymt system med et konfidentielt system som vi har det på sygehusene i Danmark i dag. For det andet virker det konfidentielle system på sygehusene over 90% af rapportørerne underskriver med navn, der er altså kun få som benytter muligheden for at være anonym. Desuden vil anonyme rapporter kunne opfattes som angiveri og dermed have en dårlig indflydelse på arbejdsmiljø og på samarbejdet imellem ex. pårørende og personale. Der er derfor behov for at skabe et konfidentielt system med mulighed for at være anonym. Organisering og implementering i primærsektoren Det er fortsat uklart hvorledes udvidelsen af rapporteringssystemet tænkes organiseret på kommunalt niveau, herunder om alle faggrupper rapporterer til samme sted på kommunalt niveau og hvordan rapporteringen konkret skal foregå (via internettet, telefon eller papir). Der foreligger ikke vurderinger af hvilke ressourcer der skal fremme en god implementering af systemet. Selv om arbejdet med implementering vil kunne tage afsæt i erfaringer og metoder fra arbejdet med patientsikkerhed på sygehusene, kan disse ikke direkte anvendes i primærsektoren, da arbejdet her har sine særlige kendetegn bl.a.: For nogle faggrupper kan der være en barriere i at der skal nedskrives og registreres utilsigtede hændelser, ligesom adgang til it er meget forskellig. Der er derfor behov for at medtænke andre måder at registrere utilsigtede hændelser på f.eks. ved hjælp af telefonrapporter. Efter en succesfuld implementering af rapporteringssystemet i sygehussektoren, kan det fra et centralt perspektiv virke som en selvfølge, at rapportering ikke medfører sanktioner. Ved etablering af et system i primærsektoren skal der bruges megen energi og opmærksomhed på at få meldt dette budskab klart ud på ny, hvilket ikke mindst er en central udfordring når mange hændelser vil ske på tværs af aktørgrupper i primærsektoren.

4 Der er derfor behov for at ledsage udvidelse af rapporteringssystemet med uddannelse målrettet ledere (for at fremme kulturændringen) og for kommende risikomanagere (for at sikre systemets funktionalitet) og for almindeligt personale (så der sikres viden og tillid til systemet). Der er også behov for at udvikle prioriteringsredskaber og analysemetoder der er målrettet primærsektorens aktører herunder at mange hændelser vil ske på tværs af forskellige institutioner og faggrupper. I sekundærsektoren ses mange rapporteringer som et udtryk for høj bevidsthed om fejl og utilsigtede hændelser og signalerer vilje til at lære og forbedre. Skal samme positive ånd rodfæstes i primærsektoren fordrer det en holdnings- og kulturændring, ikke blot hos opdragsgivere, personale og ledere i primærsektor, men også hos brugere, den lokale presse, interesseorganisationer m.fl. Der er derfor behov for at udarbejde informationsmateriale til patienter, beboere og pårørende så det lærende system opfattes positivt og brugbart af omgivelserne. Borgernes forståelse af de forskellige systemers rolle Kvalitetsreformen lægger op til at der skal etableres mulighed for patienter og borgere kan rapportere utilsigtede hændelser som sker på sygehusene og i den primære sundhedssektor. Det fremgår ikke hvorledes dette tænkes organiseret. I tillæg hertil skal borgere anonymt kunne rapportere i ældreplejen i et kommunalt forankret system og i den øvrige sociale sektor i et lokalt forankret system. Herudover tænkes etableret en patientombudsmand som skal være indgangen til klages på sundhedsområdet, samt en kommunal borgerrådgiver der skal hjælpe borgere videre i klagesystemet. Endelig er der den eksisterende patientforsikring og patientvejlederne på sygehusene. Man kan forestille sig at det kan være uoverskueligt for borgerne at have overblik over hvornår man skal henvende sig til hvilket system herunder kendskab til systemernes formål.

5 Der er derfor behov for en massiv formidling af information til borgerne om de enkelte systemers formål, funktion og samspil.