BACHELORPROJEKT JUNI 2011

Transkript

1 BACHELORPROJEKT JUNI 2011 VIA University College Ergoterapeutuddannelsen Århus En kvalitativ undersøgelse om aktivitetsadaptation hos retspsykiatriske patienter Simon Lee Bundgaard Inger Skovgaard Jørgensen Malene Rüdiger Sørensen Julie Louise Hartmann

2 Hvordan oplever ergoterapeuten aktivitets adaptation hos den ret psykiatriske patient under et behandlingsforløb? Hvordan foregår den ergoterapeutiske intervention? Metodevejleder: Kirsten Petersen Ergoterapeut, ph.d. Faglig konsulent: Jesper Larsen Mærsk Ergoterapeut, cand.pæd., lektor Anslag: Bachelorprojekt: VIA University College Ergoterapeutuddannelsen, Århus Juni 2011 Udarbejdet af: Julie Louise Hartmann Simon Lee Bundgaard Inger Skovgaard Jørgensen Malene Rüdiger Sørensen Dette bachelorprojekt er udarbejdet af studerende ved VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen som led i et uddannelsesforløb. Rapporten foreligger ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for forfatternes egne synspunkter. Dette projekt eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts 1997.

3 Resumé Titel En kvalitativ undersøgelse om aktivitetsadaptation hos retspsykiatriske patienter Formål At undersøge, hvordan ergoterapeuter oplever aktivitetsadaptation hos retspsykiatriske patienter og desuden at afklare, hvordan ergoterapeuterne i deres intervention arbejder for opnåelse af patientens aktivitetsadaptation. Materiale, metode og design Undersøgelsen er baseret på et kvalitativt forskningsdesign med semistrukturerede interviews af fem ergoterapeuter fordelt på fem retspsykiatriske afdelinger i Danmark. I analysen af data blev der anvendt en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang, samt inspiration fra Kvale og Brinkmann s meningskondensering og meningsfortolkning. Yderligere benyttede vi MOHO som vores hovedteori til belysning af vores data. Resultat Resultaterne viste, at ergoterapeuterne oplevede, at patienterne havde mange begrænsninger i fht. at deltage i aktivitet. Den væsentligste begrænsning og problematik var patienternes misbrug. Misbruget gjorde patienterne trætte og mere udadreagerende, hvilket vanskeliggjorde deres aktivitetsdeltagelse. Konklusion Undersøgelsen viste, at ergoterapeuterne benyttede mange tiltag for at patienterne kunne deltage i og vedligeholde aktiviteter. Dog oplevede ergoterapeuterne, at patientens begrænsninger havde indvirkning på deres deltagelse i aktiviteter og dermed besværliggjorde udviklingen af aktivitetsadaptation. Søgeord Aktivitetsadaptation, retspsykiatri, ergoterapeuter

4 Abstract Title A qualitative study on occupational adaptation in forensic mental health patients Purpose To examine how occupational therapists experience occupational adaptation in forensic mental health patients and moreover, to clarify how occupational therapists, through their intervention, work at achieving the patients occupational adaptation. Method The study is based on a qualitative research design with semi-structured interviews of five occupational therapists at five different forensic health departments in Denmark. A phenomenological and hermeneutic approach is used in the analysis of data, as well as inspiration from Kvale and Brinkmann s meaning condensation and meaning interpretation. Furthermore, we have applied the Model of Human Occupation (MOHO) as our main theory for illustrating our data. Results The results showed that the occupational therapists experience was that the patients had many restrictions regarding participation in activity. The main restriction and greatest problem was the patients addiction. Due to addiction the patients were tired and their behavior was also more challenging which made their participation in activities difficult. Conclusion The study showed that the occupational therapists employed many different methods in order that the patients could take part in and continue activities. However, the occupational therapists experienced that the patients restrictions influenced their participation in activities and thereby impeded the development of occupational adaptation. Keywords Occupational adaptation, forensic psychiatry, occupational therapists

5 Læsevejledning Projektet er udformet efter gældende regler fra VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen, i Århus. Litteraturhenvisninger er udarbejdet ud fra Vancouver. Vi har benyttede forkortelse i projektet ud fra Dansk Sprognævn. - Vores informanter omtales i projektet: E1, E2, E3, E4, E5. Ved brug af ergoterapeut som kilde, skrives først ergoterapeut, dernæst linjenummer udefra transskriptionen. - Der vil blive anvendt patient om patient, menneske, borger og klient. På nær i afsnit 3, hvor der bliver benyttet mennesket. - Der vil visse steder i projektet blive anvendt afdeling om almene retspsykiatriske afdelinger i Danmark. - Vi vil omtale os selv som projektdeltagere. - Der vil i afsnit 4 og 6.2 blive anvendt betegnelsen informanter, i resten af opgaven vil der blive anvendt ergoterapeuter. God læselyst! Julie Louise Hartmann Simon Lee Bundgaard Malene Rüdiger Sørensen Inger Skovgaard Jørgensen

6 Forfatteransvar Afsnit Ansvarlige Resumé Malene Rüdiger Sørensen Problembaggrund Simon Lee Bundgaard Teori Malene Rüdiger Sørensen Inger Skovgaard Jørgensen Julie Louise Hartmann Design, materiale og metode Inger Skovgaard Jørgensen Julie Louise Hartmann Resultat Malene Rüdiger Sørensen Julie Louise Hartmann Diskussion Simon Lee Bundgaard Inger Skovgaard Jørgensen Malene Rüdiger Sørensen Konklusion Julie Louise Hartmann Perspektivering Inger Skovgaard Jørgensen Simon Lee Bundgaard

7 Indhold 1 PROBLEMBAGGRUND INDLEDNING RETSPSYKIATRISKE PATIENTER UNDERSØGELSESREDSKABER EVIDENS FOR VIRKNINGEN AF BEHANDLINGSMETODER TIL RETSPSYKIATRISKE PATIENTER AKTIVITETSADAPTATION OPNÅELSE AF AKTIVITETSADAPTATION GENNEM ERGOTERAPI FORMÅL, HERUNDER BETYDNING FOR KLINISK PRAKSIS PROBLEMFORMULERING PROBLEMSTILLING BEGREBSAFKLARING THE MODEL OF HUMAN OCCUPATION (MOHO) MOHO MENNESKELIG AKTIVITET Aktivitetsadaptation MENNESKET: Vilje Vanedannelse Udøvelseskapacitet OMGIVELSER INTERVENTION DESIGN, MATERIALE OG METODE DESIGN Forforståelse Videnskabsteoretisk grundlag MATERIALE In- og eksklusionskriterier Kontakt til og udvælgelse af informanter Etiske overvejelser METODE Dataindsamling Databearbejdning LITTERATURSØGNING RESULTATER INDLEDNING HVORDAN OPLEVER ERGOTERAPEUTEN AKTIVITETSADAPTATION HOS PATIENTEN UNDER ET BEHANDLINGSFORLØB PÅ EN RETSPSYKIATRISK AFDELING? Styrkelse af patientens ressourcer Begrænsninger hos patienten HVORDAN FOREGÅR DEN ERGOTERAPEUTISKE INTERVENTION I FORHOLD TIL PATIENTENS AKTIVITETSADAPTATION? Ergoterapeutiske undersøgelser Ergoterapeutens behandling af patienten... 26

8 5.3.3 Afdelingens behandling af patienten SAMMENFATNING AF RESULTATER DISKUSSION DISKUSSION AF RESULTATER GRAFISK FREMSTILLING AF RESULTATER AF DISKUSSION DISKUSSION AF DESIGN, MATERIALE OG METODE KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE BILAGSFORTEGNELSE Anslag:

9 1 Problembaggrund 1 Problembaggrund 1.1 Indledning De seneste år har medierne haft stort fokus på det retspsykiatriske system og på forholdene på de retspsykiatriske afdelinger (1). Navnlig en af projektdeltagerne har på baggrund af et praktikophold på en retspsykiatrisk afdeling været meget optaget af området. Det er med den interesse for og fokus på det retspsykiatriske system, at dette projekt er blevet til. I Danmark var der i 2010 omkring 2638 patienter indlagt på retspsykiatriske afdelinger (2). Antallet af patienter i retspsykiatrien er firedoblet siden 1990 (2). Vi har fulgt med i mediernes fokus på restpsykiatrien, som i den forbindelse har fanget vores opmærksomhed og interesse. Debatten i medierne har bl.a. omhandlet den store absentering, der er sket fra de lukkede afdelinger. Det var medvirkende til, at Danske Regioner 2010 satte gang i et udredningsarbejde vedrørende retspsykiatrien. Der blev i den forbindelse udarbejdet en rapport i samarbejde mellem regionerne, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen og Det sociale Netværk med den hensigt at forhøje kvaliteten og sikkerheden på forskellige områder inden for retspsykiatrien. Formanden for Danske Regioner Bent Hansen mener, at bedre kvalitet kan opnås ved bl.a. at sikkerheden gradueres, og patienterne får bedre beskæftigelsesmuligheder (2). Et område, som rapporten tager fat i, er at få beskrevet behandlingsindsatsen af de retspsykiatriske patienter (2). I en artikel beskrives, hvordan der bør være mere fokus på træningen i at begå sig, og at ergoterapeuter her kan bidrage med flere aktivitetstilbud til de retspsykiatriske patienter i deres behandling (3). Vores projekt vil på grundlag af det ovenstående tage udgangspunkt i kvaliteten af den ergoterapeutiske behandling af de retspsykiatriske patienter og herunder undersøge, hvordan der arbejdes med at få patienterne i beskæftigelse gennem aktivitetstilbud. 1.2 Retspsykiatriske patienter Når ergoterapeuter skal behandle retspsykiatriske patienter, skal de bl.a. tage højde for, at aktivitets- og beskæftigelsesmuligheder kan være begrænsede på afdelingen. De restriktioner, som loven og den behandlingsansvarlige overlæge stiller for patienten, har betydning for, hvilke aktiviteter ergoterapeuterne kan foretage sig med patienterne (4). Derudover er halvdelen af de indlagte patienter skizofrene (2) og har som følge heraf ikke en stærk identitet eller stor selvstændighed (5). Ergoterapeuten kan udvælge aktiviteter i sin behandling, som er med til at forstærke identiteten og selvstændigheden hos patienterne (6). Den retspsykiatriske patient er dømt ved en domstol og indgår derfor ufrivilligt i behandlingen, hvilket kan have en negativ betydning i patientens motivation til at deltage i aktiviteterne på afdelingen (7). Flere patienter med skizofreni, har svært ved at opnå en 3

10 1 Problembaggrund følelse af mening og formål i deres aktivitetsliv, hvilket påvirker deres motivation for deltagelse (8). Det ses ofte hos patienterne, at de udover deres psykiske sygdom har et alvorligt misbrugsproblem (2), hvilket yderligere vanskeliggør den ergoterapeutiske behandling (9). Flere af patienterne kan have svært ved at fokusere på andet end at få opfyldt deres her og nu-behov i forhold til deres misbrug (10). Disse faktorer gør, at patienterne kan have svært ved aktivt at indgå i behandlingen (10). Ergoterapeuter er således medvirkende til at aktivere patienterne mest muligt, så patienterne ikke får sundhedsmæssige problemer, bliver inaktive og øger deres uhensigtsmæssige vaner (14,36). Desuden kan ergoterapeuten gennem sin behandling give patienterne en motivation til at deltage i aktivitet og samtidig få patienterne til at føle mening, med det de foretager sig (11,12). 1.3 Undersøgelsesredskaber I dag findes der en del undersøgelsesredskaber, som bruges af ergoterapeuter som bl.a. AMPS, interessetjeklisten m.fl. (8). For at afgøre hvilket undersøgelsesredskab ergoterapeuten skal bruge, skal ergoterapeuten være bevidst om, hvilken patientgruppe redskabet henvender sig til og hvilke faktorer, som vil være relevant at få mere klarhed over (11). 1.4 Evidens for virkningen af behandlingsmetoder til retspsykiatriske patienter Flere studier har beskrevet vigtigheden af aktivitet og beskæftigelse blandt retspsykiatriske patienter, og hvordan det kunne være med til at fremme helbred, trivsel og modvirke inaktivitet (13). For at give patienterne en følelse af mening i deres aktivitetsliv skal behandleren sørge for, at patienterne foretager sig noget betydningsfuldt (14). Ved at arbejde med meningsfulde aktiviteter i behandlingen af retspsykiatriske patienter er det muligt at forbedre sociale og procesmæssige færdigheder (15). Samtidig vil det kunne forhøje motivationen og give dem lyst til at deltage i aktiviteterne (8). Et studie har ligeledes påvist, at retspsykiatriske patienter med skizofreni kunne opnå en bedre effekt i behandlingen, hvis man arbejdede med opbygning af roller (5). Disse behandlingsmetoder kan indgå i den ergoterapeutiske behandling af patienterne. 1.5 Aktivitetsadaptation Som tidligere nævnt er det vigtigt, at retspsykiatriske patienter deltager i aktivitet, da det kan medvirke til en positiv udvikling (14). Ved vedvarende deltagelse i aktivitet kan patienter opnå en aktivitetsidentitet og -kompetence og på den måde opnå en aktivitetsadaptation (8). Et studie har påvist, at aktivitetsadaptation påvirkede 4

11 1 Problembaggrund menneskets indre evne til at evaluere, generere og integrere adaptive reaktioner (28). Arbejdet med aktivitetsadaptation kunne forhøje kvaliteten inden for rehabiliteringsområdet af patienterne (28). 1.6 Opnåelse af aktivitetsadaptation gennem ergoterapi På baggrund af ergoterapeuternes kompetence til at fremme aktivitetsadaptation, mener vi, at ergoterapi til de retspsykiatriske patienterne er vigtig. Det kan hjælpe patienterne til bedre at kunne klare sig selv (15). Der er undersøgt hvilke behandlingstiltag, der har god effekt på retspsykiatriske patienter (5). Forskning inden for brugen af aktivitetsadaptation i praksis er dog sparsom (15). Et bachelorprojekt har beskrevet, at der er en generel mangel på evidensbaseret litteratur omhandlende ergoterapeutisk behandling af retspsykiatriske patienter (4). Det undrer os, at der kun er lavet få studier om ergoterapi på retspsykiatriske afdelinger (15). Dette resulterer i en uvidenhed om, hvordan ergoterapeuter arbejder med retspsykiatriske patienter. Bl.a. derfor ønskes der flere undersøgelser på området (16). Dette skyldes primært et ønske fra fagfolk i sundhedssektoren om at give den mest meningsfulde og relevante intervention som mulig (5). I år 1999/2000 blev der afholdt to store ergoterapeutiske konferencer. På konferencerne viste det sig, at der var stor efterspørgsel efter forskning omkring udvikling af redskaber til måling af resultater i retspsykiatrisk behandlingen (17). Det tyder derfor på, at der er efterspørgsel efter, hvordan man sikrer bedre kvalitet af behandlingen med retspsykiatriske patienter. Et studie har påvist, at aktivitetsadaptation ville medvirke til at fremme patienternes evne til at kunne deltage i samfundet igen (15). Det kan derfor formodes, at en vellykket behandlingsindsats fra en ergoterapeut kan resultere i en opnåelse af aktivitetsadaptation. Vi finder det således interessant at undersøge, hvordan ergoterapeuten kan fremme aktivitetsadaptation på en retspsykiatrisk afdeling. 1.7 Formål, herunder betydning for klinisk praksis Formålet med dette projekt er hermed at indhente viden om, hvordan ergoterapeuter oplever aktivitetsadaptation hos retspsykiatriske patienter i et behandlingsforløb. Vi vil desuden afklare, hvordan der arbejdes mod at opnå en aktivitetsadaptation gennem den ergoterapeutiske intervention. Vi ønsker, at denne viden kan inspirere ergoterapeuter og andet personale i retspsykiatrien, studerende og andre, der beskæftiger sig med psykiatrien til at kunne yde en god kvalificeret behandling af patienterne. 5

12 2. Problemformulering 2. Problemformulering 2.1 Problemstilling Hvordan oplever ergoterapeuten aktivitetsadaptation hos patienten under et behandlingsforløb på en retspsykiatrisk afdeling? Og hvordan foregår den ergoterapeutiske intervention i forhold til patientens aktivitetsadaptation? 2.2 Begrebsafklaring Behandlingsforløb En behandling er orienteret imod at helbrede sygdomme og lindre symptomer (14). Et forløb er, når tiden går (18). Et behandlingsforløb er, at der over en tid bliver orienteret imod at helbrede eller lindre symptomer. Ergoterapeuten En ergoterapeut, som har været praktiserende i min. 12 måneder, på en retspsykiatrisk afdeling i Danmark. Aktivitetsadaptation Aktivitetsadaptation defineres som den gradvise opbygning af en positiv aktivitetsidentitet og opnåelse af aktivitetskompetence i ens omgivelser (8). Intervention En intervention er at muliggøre, at hverdagen fungerer. Aktivitetsproblematikken bliver påvirket ved at fjerne eller reducere begrænsninger i livsomstændighederne. Disse forandringer vil muliggøre, at hverdagen fungerer (14). Retspsykiatrisk afdeling På en retspsykiatrisk afdeling beskæftiges der med psykisk syge, der har begået kriminalitet. Det er et ekspertområde, men ikke et specialområde (19). 6

13 3 The Model of Human Occupation (MOHO) 3 The Model of Human Occupation (MOHO) I dette afsnit vil vi præsentere The Model of Human Occupation (MOHO), som er den ergoterapeutiske model, vi bruger i projektet. Vi vil benytte MOHO til at udarbejde interviewguiden og fortolke vores resultater. Ligeledes vil vi bruge MOHO som primær model i andre relevante afsnit (jf. afsnit 5 og 6). 3.1 MOHO MOHO er skrevet og udviklet af Gary Kielhofner og ergoterapeuter omkring i verdenen. MOHO er blevet en meget anvendt aktivitetsmodel blandt ergoterapeuter verden over. En stikprøveundersøgelse af ergoterapeuter i USA viste, at 80 % brugte MOHO i praksis. Ergoterapeuterne mener, at MOHO er anvendelig, da den er praksisorienteret og har et aktivitetsfokuseret syn på patienten. Samtidig tilbyder MOHO et holistisk syn på patienten, hvilket den bl.a. gør ved at understrege klientcentrering som vejen til at udforme terapien. Desuden understøttes MOHO s validitet og reliabilitet ved at indeholde en betydelig mængde forskning, som sikrer MOHO s evidens. 3.2 Menneskelig aktivitet Den menneskelige aktivitet opstår i aktivitetsmæssige handlinger. Disse handlinger bliver dannet af menneskets tanker og følelser i et dynamisk sammenspil med menneskets vilje, vanedannelse, udøvelseskapacitet og omgivelser. De aktivitetsmønstre, som mennesket fastholder, er ofte ensartede og ændres kun gennem omgivelserne og menneskets begrænsninger og ressourcer. For at ændre aktivitetsmønstre skal mennesket gentage handlingen tilstrækkelig mange gange, for at der kan formes et nyt mønster. Når mennesket foretager aktiviteter, sker det på tre aktivitetsniveauer: Aktivitetsniveauer: Aktivitetsdeltagelse Aktivitetsdeltagelsen er menneskets engagement i arbejde, leg eller dagligdagsaktiviteter, som man foretager sig ud fra en personlig eller social betydning. Mennesket foretager sig dette som en nødvendighed for dens velfærd. Dette kan påvirkes af vilje, vane, kapacitet og omgivelserne. Det er en subjektiv oplevelse for hvert menneske. Aktivitetsudøvelse Aktivitetsudøvelsen er selve udførelsen af en aktivitet. Det indebærer mange hverdagsrutiner, og udøvelsen er meget præget af menneskets vaner og omgivelser. 7

14 3 The Model of Human Occupation (MOHO) Aktivitetsfærdigheder Aktivitetsfærdighederne er de handlinger, som udgør en aktivitetsudøvelse. Færdighederne deles op i motoriske færdigheder, procesfærdigheder og kommunikations- og interaktionsfærdigheder. De motoriske færdigheder er med til at stabilisere objekter, hvorimod procesfærdighederne omhandler evnen til at tilrettelægge handlinger i logiske rækkefølger og tilpasse aktivitetsudførelsen. Samtidig påvirkes de af kommunikations- og interaktionsfærdighederne, som fremfører hensigter og behov ved at koordinere handlinger Aktivitetsadaptation Livet igennem deltager vi i aktivitet. For at mennesket er i stand til at opnå glæde og trivsel gennem sin aktivitet, er opnåelse af aktivitetsadaptation en nødvendighed. Aktivitetsadaptationen indebærer, at mennesket skal have mulighed for at udvikle sig og reagere på reaktioner og udfordringer, som verden byder. Først derefter kan en aktivitetsadaptation opnås. Aktivitetsadaptation opnås gennem en udvikling af en positiv aktivitetsidentitet og opnåelse af aktivitetskompetence. Figur 1: Aktivitetsadaptation indebærer: Aktivitetsidentitet Aktivitetsidentiteten indebærer menneskets selv, roller, forbindelser og værdier. Identiteten er bygget op af erfaringer igennem hele livet. Identiteten er udviklet af, 8

15 3 The Model of Human Occupation (MOHO) hvem mennesket ønsker at være, og hvem mennesket er som aktivitetsvæsen. Aktivitetsdeltagelsen er medvirkende til at skabe identiteten, ligeledes er personlige ønsker og mål og menneskets selvforståelse. I en aktivitetsidentitet vil mennesket gennem selvvurdering tage ansvar for eget liv og egen viden. Aktivitetskompetence Aktivitetskompetencen medvirker til at fastholde et aktivitetsmønster, som bærer præg af ens aktivitetsidentitet. Mennesket ønsker at opfylde forventninger til ens egne værdier og fastholde en rutine, som lever op til dette. Ved at fastholde denne rutine og ved at deltage i aktiviteter bliver der udløst en følelse af evne, kontrol, tilfredsstillelse og fuldførelse, som er vejen imod at opnå de ønskede mål i livet. Trusler imod denne aktivitetsadaptation kan forekomme. Aktivitetsidentitet og kompetence udvikler sig igennem livet, og mennesket reagerer på forandringer i omgivelserne. Aktivitetsadaptation drejer sig om, i hvilket omfang mennesket er i stand til at benytte aktivitetsidentiteten og kompetencen på en effektiv og kompetent måde. 3.3 Mennesket: Mennesket har en betydelig rolle i deres egen udvikling igennem de aktiviteter, som de foretager sig. Mennesket består af tre komponenter, som er sammenhængende og afhængige af hinanden: Vilje (jf. afsnit 3.3.1) Vanedannelse (jf. afsnit 3.3.2) Udøvelseskapacitet (jf. afsnit 3.3.3) Disse komponenter bliver påvirket af omgivelserne (jf. afsnit 3.4) og tilsammen udgør de den menneskelige aktivitet. I en forandringsproces vil mennesket bevæge sig gennem tre forskellige stadier. I disse stadier opdager man, at aktivitetsmønsteret ændres, og at stadierne er åbne, idet mennesket bevæger sig frem og tilbage efter behov. Forandringsproces: Udforskning Udforskningen indeholder, at mennesket afprøver, lærer og opdager nye måder at udtrykke behov på og dermed en ny 9

16 3 The Model of Human Occupation (MOHO) måde at forstå livet på. Dette stadie kræver, at omgivelserne skal være trygge og beskyttende, da omgivelserne i så fald kan styrke menneskets ressourcer og muligheder. Kompetens Kompetens er stadiet, hvori mennesket stræber efter at leve op til situationens krav og forventninger. Samtidig kan der opnås nye måder at udforske på, nye måder at tilpasse sig på, fokusere på ensartetheden og opnå den tilstrækkelige udøvelse, så der kan udvikles nye færdigheder. Ved opnåelse af de nye færdigheder dannes vaner, som er med til at give mennesket en følelse af større virkekraft. Fuldførelse Fuldførelsen - det sidste stadie indeholder, at mennesket har opnået tilstrækkelig med færdigheder og vaner, således at deltagelse, roller og rutiner ændres for at fastholde en kompetence Vilje I hvert menneske ligger viljen, som giver mennesket lyst og mulighed for at handle. For at kunne handle har mennesker dets viljemæssige tanker og følelser, som præger dets udførelse af aktiviteter. Disse tanker og følelser indeholder menneskets personlige kapacitet og effektivitet samt den betydning eller værdi, som lægges i aktiviteten. Viljen indebærer det dynamiske forhold, som er sammenspillet imellem handleevne, værdi og interesser. Hvis det skal være muligt at forstå viljen til fulde, må disse elementer undersøges. Vilje: Følelse af handleevne Menneskets bliver bevist om følelsen af handleevne fra ganske lille barn. Det indebærer en oplevelse af, hvilke evner og effektivitet man kan udøve. Værdi Værdi er det, man finder meningsfuldt at foretage sig og sammen med følelse af personlig kapacitet, kan dette være vejledende i fht. om mennesket udretter mere eller mindre af det, som de ønsker. Man er tilbøjelig til at udføre det, man er dygtigst til, da mennesket også mener, at det er der, ens 10

17 3 The Model of Human Occupation (MOHO) virkekraft er mest effektiv. Interesser Interesser er det, mennesket oplever, som tilfredsstillende og morsomt at foretage sig. Viljen bliver skabt ud fra biologiske tendenser, arousal niveau, sensorisk modus og temperament. Det er medvirkende til at udvikle, hvad mennesket betegner som vigtigt Vanedannelse Mennesket indeholder vaner, som er halvautomatiserede adfærdsmønstre. Vanerne bliver til i bestemte omgivelser og i bestemte tidsrum på dagen. De indeholder gentagne handlinger på ensartede måder samt stabilitet i omgivelserne. Mennesket former forskellige internaliserede roller i takt med, at man udvikler sin status, socialisation eller identitet. Igennem interaktion med andre mennesker udvikler man ligeledes andre roller af personlige årsager eller nødvendighed. En stabil vane afhænger af omgivelsernes mulighed for at optræde ensartet. Mennesket finder måder at forstå og agere i verden. Når ens vaner er blevet stabile rutiner, kan de fungere uden behov for opmærksomhed i dagligdagen. Samtidig vil dannelse af en ny vane kræve opmærksomhed og ekstra koncentration. Et menneske med en funktionsnedsættelse er afhængigt af, at tilpasse deres vaner eller danne nye vaner til den nuværende aktivitetskapacitet. Vores tilpasning af vores vaner er medbestemmende i vores effektivitet i dagligdagen. Disse vaner kan være eller blive dysfunktionelle vaner. Dysfunktionelle vaner kan have en uhensigtsmæssig konsekvens i valg af aktiviteter, og de kan true ens velfærd. Nogle af disse vaner kan skabes af omgivelserne og bl.a. skabe inaktivitet Udøvelseskapacitet Udøvelseskapacitet er menneskets muskulære tonus og andre kropslige systemer. Kapaciteten bliver brugt, når et menneske handler, benytter sine mentale og kognitive evner såsom hukommelse og planlægning. Den er en subjektiv erfaring, som mennesket får via aktivitetsudøvelse. Hvis mennesket er opmærksom på sine ressourcer og begrænsninger, kan dette være med til at øge forståelsen for selvet. 3.4 Omgivelser Mennesket og dets aktiviteter bliver påvirket af omgivelserne. Omgivelserne kan give støtte og begrænsninger og er ofte en afgørende dimension i menneskets aktivitet. 11

18 3 The Model of Human Occupation (MOHO) Menneskets udøvelse af aktivitet bliver påvirket af omgivelsernes fysiske, sociale, kulturelle, økonomiske og politiske træk. Disse er styrende overfor menneskets adfærd. Omgivelserne er dermed med til at udvikle vores roller og vaner. Resultatet er den interaktion, som udspiller sig imellem omgivelserne og de personlige karakteristika. 3.5 Intervention Intervention indebærer ofte klientcentrering. Ved klientcentrering ser man mennesket som et unikt individ og som den centrale del i forandring. Ved at støtte menneskets valg, handlinger og oplevelser er det muligt at samarbejde om at planlægge, gennemføre og evaluere ergoterapien. Hvis mennesket er ude af stand til at deltage aktivt i et samarbejde, vil det være hensigtsmæssigt at delagtige gøre familiemedlemmer og andre, som holder af mennesket, som dets talsmænd. Dette er for at forstå menneskets livsverden. Forholdet imellem mennesket og ergoterapeuten er af afgørende betydning for terapiens succes. Terapeuten benytter sig af ergoterapeutiske strategier som: anerkende, udpege, give tilbagemeldinger, rådgive, forhandle, strukturere, coache, opmuntre og give fysisk støtte. Disse strategier skal hele tiden redigeres, så de passer til menneskets behov. Ved hjælp af ergoterapeutiske undersøgelsesredskaber får mennesket mulighed for at give oplysninger om sig selv, omstændighederne i deres liv og deres omgivelser. Der findes selvrapporteringsredskaber som interessetjeklisten, spørgeskemaer mm. og så findes der redskaber, som terapeuten skal udfylde. Interessetjeklisten indsamler detaljerede oplysninger om menneskets aktuelle interesser. Det er samtidig en liste, som kan tillempes alt efter kulturelle og lokale skikke. AMPS undersøger menneskets motoriske færdigheder og procesfærdigheder. De motoriske færdigheder er menneskets motoriske evne til at udføre en aktivitet, og procesfærdighederne er oplysninger om logisk sekvensering af handlinger, hensigtsmæssig brug af værktøj og materialer. ACIS undersøger kommunikations- og interaktionsfærdigheder. Det er et formelt redskab, hvor terapeuten observerer menneskets udøvelse af en aktivitetsform eller opgave inden for sociale grupper. Redskabet kan fastslå menneskets stærke og svage sider i form af interaktion og kommunikation. Målingen sker ud fra menneskets meningsfulde og relevante aktiviteter. 12

19 4 Design, materiale og metode 4 Design, materiale og metode I de følgende afsnit vil vi redegøre for design, materiale og metode. 4.1 Design I dette afsnit vil vi beskrive vores valg af forskningsdesign og redegøre for, hvorfor denne type design er relevant i forhold til vores projekt. Vi vil desuden redegøre for vores forforståelse og projektets videnskabsteoretiske grundlag. Vi har valgt at basere projektet på et kvalitativt forskningsdesign med semistrukturerede interviews med fem ergoterapeuter. Formålet med vores projekt var at undersøge den enkelte ergoterapeuts oplevelse omkring sit arbejde med retspsykiatriske patienter. Vi fandt det derfor relevant at basere vores projekt på et kvalitativt forskningsdesign, da det gav os mulighed for dybdegående og detaljeret at undersøge ergoterapeuternes subjektive oplevelser af deres arbejde med patienterne (16). Vi valgte MOHO som vores primære teoretiske referenceramme. Dette på det grundlag, at formålet med projektet var, at undersøge aktivitetsadaptation, som er et begreb netop fra MOHO (8). Flere begreber fra MOHO går ind under og påvirker udviklingen og opnåelsen af aktivitetsidentitet og aktivitetskompetence og påvirker dermed udviklingen af aktivitetsadaptation. Vi så derfor MOHO som anvendelig til at sætte vores resultater i et teoretisk perspektiv Forforståelse Gennem vores litteratursøgning (jf. afsnit 4.4) og en række drøftelser opstod der er i gruppen en fælles forforståelse. Herigennem fik vi den forforståelse, at aktiviteter kan være svære at implementere i behandlingen af retspsykiatriske patienter bl.a. pga. af omgivelsernes begrænsninger og patienternes psykiske sygdom (13). Vi fandt ud af, at der mangler litteratur og undersøgelser omkring retspsykiatriske patienter og aktivitetsadaptation. Gennem ergoterapeutuddannelsen havde vi fået en forforståelse af aktivitetsadaption (8). Vi havde en formodning om, at ergoterapeuter arbejdede med aktivitetsadaptation, og at dette kunne bidrage i behandlingen af retspsykiatriske patienter Videnskabsteoretisk grundlag Til vores undersøgelse anvendte vi en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang, idet vi ønskede at få en forståelse af ergoterapeuternes subjektive oplevelser og erfaringer med aktivitetsadaptationen hos retspsykiatriske patienter. Med en fænomenologisk tilgang arbejdes der mod at forstå et menneskes livsverden og dennes oplevede fænomener. I vores projekt arbejde vi dermed med at forstå ergoterapeuternes livsverden i forhold til 13

20 4 Design, materiale og metode deres subjektive oplevelse af deres arbejde. Ligeledes anvendte vi en hermeneutisk tilgang, da vi ønskede at foretage en fortolkning af de indsamlede fænomener (20). Under interviewene fortolkede vi løbende for at forstå informanternes udsagn. Fortolkningen gik vi yderligere i dybden med under vores databearbejdning (jf. afsnit 4.3.2) (20). Vi var ved undersøgelsens start bevidste om vores forforståelse og om at være åbne overfor at kunne skabe en ny viden og forståelse for, hvordan ergoterapeuterne arbejdede med at opnå aktivitetsadaptation hos de retspsykiatriske patienter. Dette gjorde vi ved at stille åbne spørgsmål. Vi stillede uddybende spørgsmål for at sikre troværdigheden af vores nye forståelse. Denne nye forståelse udgjorde en delforståelse, som gav nye relationer til vores helhedsforståelse og på den måde påbegyndte vi udviklingen af den hermeneutiske cirkel (20). 4.2 Materiale I dette afsnit vil vi redegøre og begrunde for vores valg af informanter. Vi vil beskrive, hvordan vi opnåede kontakt til informanterne og til sidst vil vores etiske overvejelser blive beskrevet In- og eksklusionskriterier Gennem kontakt med Ergoterapeutforeningen erfarede vi, at der arbejder 21 ergoterapeuter på retspsykiatriske afdelinger i Danmark. Informanterne blev udvalgt efter de nedenstående in- og eksklusionskriterier. Tabel 1: Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Uddannet til ergoterapeut i Danmark Mindst 12 måneders erfaring fra samme retspsykiatriske afdeling i Danmark Kan afse tid til interview i perioden d. 29. april 4.maj 2011 Må ikke være fra samme afdeling som en anden informant Manglende opnåelse eller afbrydelse af kontakt i perioden d april 2011 In- og eksklusionskriterierne blev udarbejdet for at få den målgruppe, vi mente kunne besvare vores problemstilling bedst. Vi udvalgte informanter, der var uddannet i Danmark, da informanterne dermed havde en fælles forforståelse. Informanterne skulle 14

21 4 Design, materiale og metode have minimum 12 måneders erfaring fra samme retspsykiatriske afdeling, da arbejdet med psykiatriske patienter er en langvarig proces, der både kræver kendskab og tillid i den tætte relation mellem patient og ergoterapeut (10). Desuden kræver opnåelse af aktivitetsadaptation en udvikling hos patienten og er dermed også en langvarig proces (8). Vi mente, at informanterne efter 12 måneders erfaring ville ligge inde med den relevante viden, vi skulle bruge i vores undersøgelse. For at få et varieret billede af ergoterapeuters arbejde med aktivitetsadaptation valgte vi, at informanterne skulle arbejde på forskellige afdelinger rundt i de fem regioner i Danmark. Dette blev besluttet, da vi havde en antagelse om, at ergoterapeuterne på samme afdeling arbejdede mere ensartet og benyttede samme metoder og redskaber i deres arbejde. Grundet tidsrammen for vores projekt valgte vi kun at inkludere ergoterapeuter, der havde mulighed for at deltage i interview i den nævnte periode (tabel 1) og at fravælge ergoterapeuter, der ikke kunne kontaktes eller hvor kontakten blev afbrudt (tabel 1) Kontakt til og udvælgelse af informanter Ud fra Ergoterapeutforeningens oplysninger om, at der arbejder 21 ergoterapeuter i retspsykiatrien i Danmark, kontaktede vi samtlige ergoterapeuter pr. mail (jf. bilag A). I mailen præsenterede vi vores bachelorprojekt og efterlyste i den forbindelse informanter til interview. Herefter stod vi tilbage med seks ergoterapeuter, der alle levede op til inklusionskriterierne (jf. bilag B). Vi valgte at interviewe fem ergoterapeuter og benytte den sjette til et pilotinterview. Ved at interviewe flere end en informant kunne det bidrage til en datatriangulering, hvor det blev muligt at få flere synsvinkler på det undersøgte (16). Vi vurderede, at fem informanter ville være nok til at give os et indblik i, hvordan ergoterapeuter arbejder med aktivitetsadaptation. Desuden vurderede vi ud fra projektets rammer, at vi ikke kunne nå at gå i dybden med flere end de fem interviews. Med fem informanter var vi sikre på at have nok, også i tilfælde af et afbud. Efter at have talt med de seks ergoterapeuter over telefon, sendte vi dem en yderligere mail med informationer om interviewet (jf. bilag C). Vedhæftet denne mail var en samtykkeerklæring (jf. bilag D). Her bekræftede vi vores aftale om interviewet. Vi præsenterede formålet med vores projekt og forklarede de praktiske omstændigheder ved interviewet Etiske overvejelser Projektet blev inden undersøgelsens start anmeldt til Datatilsynet, og vi fik herfra tilladelse til udførelse af interview (jf. bilag E). Data fra informanterne blev behandlet fortroligt og i henhold til Datatilsynets regler og Persondataloven (21). Dette indebar bl.a., at alle informationer blev anonymiserede, at interviewene blev slettet fra diktafonen og VADO. Yderligere blev de transskriberede interviews opbevaret på aflåste computere og vil blive slette ved projektets afslutning (21). I overensstemmelse med Helsinki- 15

22 4 Design, materiale og metode deklarationens principper blev informanterne mundtligt og skriftligt informeret om formålet med vores projekt og hvad interviewene skulle bruges til (16). Før påbegyndelse af vores interviewundersøgelse var vi opmærksomme på at følge etiske retningslinjer (16). Det indeholdte bl.a., at vi indsamlede samtykkeerklæring fra hver af informanterne inden interviewets start (jf. bilag D). Her blev de bl.a. informeret om, at de til enhver tid kunne træde tilbage fra deltagelse, og at alt det de sagde, ville blive anonymiseret. I vores analyse af resultater var vi opmærksomme på, at fortolkningen stemte overens med interviewpersonens udtalelser (16). Dette gjorde vi ved at benytte triangulering (22). Interviewerens rolle er det vigtigste redskab for indhentning af viden. Det indebærer, at interviewerens integritet i forhold til viden, erfaring, ærlighed og retfærdighed er afgørende faktorer for undersøgelsens udfald (16). 4.3 Metode Herunder vil vi redegøre for vores metode til indsamling og bearbejdning af data samt vores litteratursøgning Dataindsamling Interviewguide Inden udførelse af interview udarbejdede vi en interviewguide på baggrund af vores problemstilling, vores forforståelse og vores teoretiske ramme. Interviewguiden skulle bruges som baggrund for at skabe et semistruktureret interview med forslag til spørgsmål, men samtidig med mulighed for løbende at stille opfølgende spørgsmål til informantens svar (16). Vi formulerede fire forskningsspørgsmål, som var skrevet i et teoretisk sprog og som var vores baggrund for at stille interviewspørgsmålene (16). Dette teoretiske sprog var baseret på Kielhofners MOHO, da det var vores teoretiske ramme i vores problemstilling. Interviewspørgsmålene blev lavet på baggrund af vores forforståelse. Dernæst blev forskningsspørgsmålene omskrevet til temaer, som var medbestemmende til formulering af interviewspørgsmål (jf. bilag F). Interviewspørgsmålene blev udarbejdet i en deskriptiv form for at få spontane beskrivelser fra informantens side (16). I interviewguiden blev der brugt forskellige typer af interviewspørgsmål. Der blev mest brugt indledende og sonderende spørgsmål, som skulle være med til at få righoldige beskrivelser og forfølge de svar, som informanten kunne give (16). Vi benyttede os løbende af at lave noter til opfølgende spørgsmål for at få en yderligere beskrivelse og en afklaring af betydninger og følelser (16). Kvaliteten af de opfølgende spørgsmål afhang af interviewers og co-interviewers evne til aktivt at lytte til informanten (16). Vi anvendte vores teoretiske ramme for at sikre os, at vi stillede relevante og dækkende spørgsmål til besvarelse af vores problemstilling. 16

23 4 Design, materiale og metode Pilotinterview Vi benyttede os af pilotinterview som en hjælpemetode til at teste, hvordan vi som interviewere og co-interviewere fungerede og samtidig hvordan spørgsmålene fra vores interviewguide blev forstået. Dette var vigtigt for at skabe og opretholde den intersubjektive forståelse imellem informant og interviewer (16). Efter pilotinterviewet blev interviewguiden rettet til, hvor vi selv eller informanten havde oplevet usikkerhed. Der blev rettet få steder i formuleringen af spørgsmål og tilføjet et spørgsmål under det sidste forskningsspørgsmål (jf. bilag F). Herefter vurderede vi, at interviewguiden var gennemarbejdet. Interview Til interviewene delte vi projektgruppen i to, således at to projektdeltagere udførte to interviews og de to andre projektdeltagere udførte tre interviews. Vi overvejede fordele og ulemper ved opdelingen. Med opdelingen blev det ikke den samme projektdeltager, der havde interviewrollen ved samtlige interviews. Interviewene ville derved ikke kunne opnå en fuldstændig ensartethed. Til gengæld mente vi, at interviewene aldrig ville blive helt ens udført, da de var bygget op som semistrukturerede interviews, der skulle følge informantens svar. Vi valgte, at opdele interviewene imellem os, da vi på denne måde kunne udføre alle fem interviews på to dage, og da vi herved sikrede alle projektdeltagere ejerskab over dataindsamlingen. Ejerskabet var nødvendigt for den videre bearbejdning af data, da vi havde fortolket løbende under interviewene. På den måde havde dataindsamlingen havde givet os en ny delforståelse til vores helhedsforståelse (20) Databearbejdning Transskription Inden påbegyndelse af analyse udarbejdede vi regler for transskription for at sikre, at de fem transskriptioner blev ens for herved at have et fælles udgangspunkt til bearbejdning af data (jf. bilag G) (16). Vi havde ved udførelse af interviewene opdelt gruppen i to og hver projektdeltager udførte en transskription til et interview, hvor vedkommende ikke havde været til stede. Vi valgte at gøre det på denne måde for at give hver projektdeltager et godt kendskab til hele datamaterialet. For at kontrollere reliabiliteten valgte vi, at to deltagere hver for sig transskriberede den samme del af en transskription for herefter at kontrollere, at det var transskriberet ens (16). En transskription blev kontrolleret af en af projektdeltagerne, der var til stede ved det pågældende interview. Dette blev gjort for at sikre kvaliteten af transskriptionen, da denne var utydelig i lydoptagelsen. Derved deltog flere projektdeltagere i de forskellige transskriptioner og på den måde anvendte vi forskertriangulering i transskriptionsprocessen (23). Ved 17

24 4 Design, materiale og metode triangulering skete der en validering af transskriptionerne, hvilket var medvirkende til at muliggøre mere valide resultater og dermed en mere valid undersøgelse (23). Analyse og fortolkning Vores data blev bearbejdet ud fra Kvale og Brinkmanns fænomenologiske-hermeneutiske analysemetode, hvor vi anvendte meningskondensering og meningsfortolkning (16). Vi blev inspirerede af Kvale og Brinkmanns fem trin om meningskondensering. Vi redigerede dog i den for at den skulle passe til vores undersøgelse, hvilket gjorde, at vi fik skabt et systematisk overblik over vores data (16). Vi byttede om og udvidede trin to og tre, da det gav os et bedre overblik over materialet. Databearbejdningen startede med, at hver projektdeltager ved første trin læste data fra ét interview igennem og skabte sig et helhedsbillede af informantens udsagn (16). En af projektdeltagerne læste to igennem. Dernæst fandt vi frem til de væsentlige temaer ud fra vores helhedsbillede til hvert enkelt data. Efterfølgende fandt vi citater til hvert tema (16). Vi benyttede forskertriangulering (23), idet vi i fællesskab sammenfattede temaerne til fællestemaer, der passede på alle fem data. Hertil opstillede vi en matrix over temaer og citater (jf. bilag H). Vi fandt temaer på baggrund af vores data løbende under vores gennemgang af data og meningskondenseringen, som dermed blev datastyret (16). Efterfølgende i trin fire stillede vi os kritisk overfor vores data og temaer i forhold til vores problemstilling. I trin fem fortolkede vi vores resultater ud fra vores teoretiske ramme og på den måde lavede en meningsfortolkning (16). Med meningsfortolkning kunne vi gå dybere ned i temaerne og lave en kritisk fortolkning af teksten (16). Under vores analyse benyttede vi os således af en abduktiv ramme, idet vi både brugte en induktiv og en deduktiv tilgang (20). Dette gjorde vi med det grundlag, at formålet med vores undersøgelse var at få beskrevet informanternes egne oplevelser af deres livsverden for dernæst at fortolke dette. Det blev muligt ved at kombinere den induktive og deduktive tilgange. 4.4 Litteratursøgning Inden vi gik i gang med at søge litteratur, udvalgte vi relevante sundhedsfaglige databaser. Databaserne, der blev søgt i, var Psycinfo, Cinahl, Bibliotek.dk og Cochrane, som indeholder litteratur om psykiatri og ergoterapi. Vi fravalgte at søge i databasen OT Seeker, da vi har erfaring med, at samme litteratur og mere til står på Cinahl. Søgningen blev foretaget løbende i tidsrummet marts 2011 til juli Vi foretog en systematisk søgestrategi i hver af de udvalgte databaser ved hjælp af bestemte søgeord (jf. bilag I). Uddrag af søgestrategi (vendt i vandret form, frem for den oprindelige lodrette form) B: Forensic psychiatry H1: Work environment 18

25 4 Design, materiale og metode G1: Occupational therapy Cinahl: B and H1 (42 hits) B and H1 and G1 (11 hits) Dette er et eksempel på, hvordan vi gennem en databasesøgning fandt 42 antal hits, som vi anså, var for meget litteratur at overskue. Derfor tilføjede vi et ord mere for at snævre antallet af hits ind og fandt da frem til, at der var 11 hits, hvorudfra vi udvalgte én artikel til vores undersøgelse. Vi benyttede os af MeSH og Headings for at få inspiration til nye søgeord. Ved at søge systematisk fik vi både struktur og indsnævret vores søgning, og på den måde minimerede vi risikoen for at overse brugbart litteratur. På baggrund af de kombinerede søgeord som blev anvendt til søgningen, blev der udarbejdet en søgematrix, ud fra de mest relevante søgeord og de dertilhørende hits (jf. bilag I) (24). Vi benyttede både danske og engelske søgeord og vi oplevede at finde flest artikler ved at bruge engelske søgeord. Vi fandt de mest brugbare resultater på Cinahl. Udover at søge på databaserne foretog vi kaskadesøgning på bøger, artikler og på nettet, hvilket resulterede i mere relevant og validt litteratur. Ydermere benyttede vi os af håndsøgning på skolens bibliotek og fandt relevante artikler i forskellige tidsskrifter og bøger. Til at vurdere vores litteraturs validitet, besluttede vi i starten af projektet, at vores litteratur ikke måtte være ældre end 10 år. Denne beslutning blev dog revurderet og ændret til, at litteraturen ikke måtte være ældre end 20 år. Dette gjorde vi på den baggrund, at litteraturen ellers ville være for begrænset, og dermed ville vi ende med en meget lille mængde litteratur om vores emne. Vi anvendte kritisk litteraturlæsning på vores artikler, og var opmærksomme på hvilken type undersøgelsesform, der var anvendt. Vi forsøgte at finde undersøgelser, som var så højt oppe i evidenshierarkiet som muligt (25). 19

26 5 Resultater 5 Resultater 5.1 Indledning I resultatafsnittet vil vi præsentere det væsentligste fra vores interviews. Resultatafsnittet er inddelt efter temaer svarende til vores problemstilling: Hvordan oplever ergoterapeuten aktivitetsadaptation hos patienten under et behandlingsforløb på en retspsykiatrisk afdeling? Hvordan foregår den ergoterapeutiske intervention i forhold til patientens aktivitetsadaptation? Desuden er der undertemaer til hvert tema, som tydeliggør ergoterapeuternes interviewsvar. Vores empiriske materiale vil blive præsenteret først og dernæst fortolkes resultatet med udgangspunkt i MOHO. Tabel 2: Ergoterapeut Beskrivelse Kvinde i starten af 30 erne Uddannet ergoterapeut i år 2000 Uddannet i Danmark Har arbejdet i retspsykiatrien i et par år Mand i midten af 30 erne Uddannet ergoterapeut i år 2003 Uddannet i Danmark Har arbejdet i retspsykiatrien i over 5 år Kvinde i starten af 50 erne Uddannet ergoterapeut sidst i 1980 erne Uddannet i Danmark Har arbejdet i retspsykiatrien i ca. 20 år Kvinde sidst i 20 erne Uddannet ergoterapeut i år 2009 Uddannet i Danmark Har arbejdet i retspsykiatrien i under 5 år Kvinde i starten af 30 erne Uddannet ergoterapeut i år 2000 Uddannet i Danmark Har arbejdet i retspsykiatrien i under 5 år 20

27 5 Resultater 5.2 Hvordan oplever ergoterapeuten aktivitetsadaptation hos patienten under et behandlingsforløb på en retspsykiatrisk afdeling? I dette afsnit beskrives ergoterapeuternes oplevelse af patienternes ressourcer og begrænsninger set i relation til aktivitetsadaptation. Det var tydeligt, at der var flere begrænsninger end ressourcer, og ergoterapeuterne var ikke så optimistiske omkring patienternes muligheder for at fastholde en aktivitet, som der kunne være håbet på. Ergoterapeuterne satte fokus på patienternes manglende motivation og interesse som en væsentlig årsag til, at det var svært at genopbygge aktivitetsidentiteten og -kompetencen. Dertil kom, at patienterne også var meget påvirkede af omstændighederne i deres liv og deres misbrug. Misbruget var stærkt medvirkende til, at ergoterapeuterne ikke kunne gennemføre en behandling, og patienterne gik derfor tilbage i aktivitetsniveau. De blev inaktive og indelukkede. Der var dog enkelte af patienterne, som havde interesser og her var det muligt at tilrettelægge et forløb, så interessen kunne omsættes i en aktivitet. Enkelte ergoterapeuter pegede på, at retningslinjerne på afdelingen indimellem kunne opleves som en forhindring i forhold til at sætte aktiviteter i gang. Retningslinjerne havde bl.a. den funktion, at de skulle fokusere på både patienters og medarbejderes sikkerhed. Samtidig kunne retningslinjerne indimellem blive en bremse for at gøre noget af det, patienterne havde lyst til. Her så ergoterapeuterne det som deres opgave at skabe nogle rammer, som var så stimulerende for patienterne som muligt Styrkelse af patientens ressourcer Der vil i de følgende afsnit blive beskrevet, hvorledes ergoterapeuterne oplever, at patientens motivation og interesser er medvirkende til at styrke patientens ressourcer. Motivation som middel til at styrke patienten Ergoterapeuterne var optaget af at arbejde med motivation hos patienten, da det var motivationen, som gjorde det muligt at aktivere patienten (E2;232), (E3;75), (E4;54). det er rigtig meget motivation, som er vejen frem. (E1;56) Ergoterapeuterne pegede på, at når patienterne havde været hospitaliserede i årevis, mistede de motivation, interesser og færdigheder (E4;146). Samtidig havde patienternes psykiatriske diagnose betydning for deres manglende evne til at fastholde interesser(e2;61),(e3;75),(e4 159) og udvise initiativ(e1;46),(e4;142). Omvendt oplevede ergoterapeuterne, at den lange indlæggelsestid stillede særlige krav og gav særlige muligheder for at arbejde langsigtet i forhold til patienterne. Det kunne betyde, at patienterne fik trænet dagligdagsfærdigheder, som måske allerede var gået tabt inden indlæggelsen(e4;146). Ergoterapeuterne fortalte derfor om, hvordan de var nødt til at gå meget langsomt frem, når de eksempelvis ville prøve at motivere patienten til at være med i en køkkenaktivitet 21

28 5 Resultater (E2;90),(E4;142). En af metoderne var at friste patienten i stedet for at presse dem ind i en aktivitet: Så det er ikke fordi, jeg direkte opsøger patienter og siger vil du ikke være med til at?. Nej, det er tit det modsatte. At når nu jeg laver mad med patient a og b, en anden patient gik frem og tilbage ude på gangen, så stak han hovedet ind og siger dav og så gik han igen.( ) Så kom han en uge efter. ( ) Han ville godt være med næste gang. (E2;90) Ergoterapeuterne fortalte, at mange af patienterne havde svært ved at udvise initiativ (E1;46),(E4;142). Derfor blev omgivelserne meget væsentlige i forhold til at stimulere patientens initiativ. Man mister kommunikations-, interaktions- og procesfærdigheder, hvis ikke omgivelserne og ens egen personlige karakter stimulerer til andet (8). Da patienten blev nysgerrig og kiggede ind i køkkenet, blev det første led i aktivitetsdeltagelsen skabt (E2;90) (8). Ved dette udforskningsstadie er patienten på vej mod en forandring. Patienten har her mulighed for at afprøve nye aktiviteter og lære om sin egen kapacitet. Samtidig vil disse forskellige stadier og specielt udforskningsstadiet kræve forholdsvis trygge og beskyttede omgivelser (8). Når ergoterapeuterne arbejdede med patientens motivation og interesser, var målet at patienterne skulle se muligheden for et aktivt liv. De arbejdede på at få patienten til at tro på deres kapacitet og deres muligheder for at påvirke begivenhederne og omstændighederne omkring dem. Hvis det lykkes for patienterne at tro på det, vil det opleves som en stærk motivationsfaktor (8). Det skete, at patienten fik opgaver, som oversteg deres motivation (E3;49) og egen oplevelse af hvem de var som aktivitetsvæsen. Den type aktivitetsdeltagelse vil have en negativ indflydelse på patienternes aktivitetsidentitet. Hvorimod hvis patienten havde et engagement og en motivation for aktiviteten, vil det være muligt at ændre denne negative spiral. Ved at patienten fastholder aktivitetsdeltagelsen, vil patienten have mulighed for at opnå en aktivitetsadaptation (8). At kunne finde ind til patientens interesser Vores undersøgelse viste, at ergoterapeuterne så to hovedinteresser hos patienterne: madlavning og fysisk træning (E3;51),(E4;115),(E5;27). Ved aktiviteter som at spille badminton i en idrætshal og gå på indkøb i et supermarked krævede det, at patienterne også havde mulighed for at bevæge sig udenfor afdelingen (E2;33),(E5;56). Det skete, at nogle af patienterne flygtede fra afdelingen i forbindelse med træningen pga. den slækkede sikkerhed. Enkelte ergoterapeuter mente, at patienterne ofte var meget optagede af netop disse aktiviteter og satte pris på den mulighed, det gav dem for at gøre noget meningsfuldt (E2;98). Det var årsagen til de sjældne absenteringer fra netop disse steder. En af ergoterapeuterne sammenlignede det med muligheden for at køre Ferrari: 22

29 5 Resultater Hvis du får lov til at køre Ferrari, så sætter du dig ikke over i hjørnet og er sur og tvær og råber og skriger. Du skal da bare ud og køre Ferrari (E2;100). Interesser er noget, som man finder fornøjeligt eller tilfredsstillende at foretage sig. I dagligdagen har interesser en tæt sammenhæng til patientens vilje. Viljen giver patienten lyst og mulighed for at handle. Patienterne fik en følelse af handleevne (8) ved at komme udenfor afdelingen og udøve en tilfredsstillende aktivitet(e2;33),(e5;56). Når man føler sig dygtig og effektiv til en aktivitet, vil man opsøge muligheden for at præstere bedre i aktiviteten. Præstationen afhænger bl.a. af patientens personlige kapacitet som kan påvirkes af smerte, udmattelse og patientens kognition (8). Dette gælder bl.a. for patienter med psykisk sygdom, som ofte har kognitive vanskeligheder Begrænsninger hos patienten Der vil i de følgende afsnit blive beskrevet hvordan ergoterapeuterne oplever patienternes misbrug, afdelingens retningslinjer og deres indflydelse på aktiviteterne. Patienternes misbrug Mange af patienterne havde været misbrugere, siden de var børn eller meget unge (E2;90),(E5;50). Omkring 75 % har/har haft et misbrug af alkohol, euforiserende stoffer, medicin, steroider. Der er et andet problemkompleks (øh) Nogle af dem er startet et misbrug fra ni-årige (E2;124). Når patienterne havde et aktivt misbrug, havde mange af ergoterapeuterne den indstilling, at de skulle udelukkes fra aktiviteter på afdelingen (E1;104),(E3;61),(E4;86). De begrundede det med, at patienterne pga. deres misbrug havde en kortere lunte og var mere aggressive end normalt (E4;138). Samtidig var deres aktivitetsdeltagelse og - udøvelse væsentligt forringet i forhold til deres normale niveau, ligesom nogle af patienterne kom i en zombiagtig tilstand (E4;136). Patienternes misbrug fyldte meget i hverdagen for både patienter og medarbejdere. En ergoterapeut sagde således: hvis de er inde i en misbrugsperiode, så er lunten oftest lidt kortere og sådan lidt latent og sådan altså, så er det meget det, der så fylder (E4;138) Ergoterapeuterne havde mange eksempler på, at patienternes misbrug var skyld i, at behandlingerne ikke kunne gennemføres (E1;104),(E3;61),(E4;86). I en misbrugsperiode var patienterne for trætte til at gennemføre en aktivitet, og de kunne ligge i deres seng i op til 20 timer i døgnet (E3;112). Misbrugere kunne være velbehandlede, men ødelagde det hele, hvis de bare én gang faldt i med misbruget. Så skulle de nærmest starte forfra (E5;58). En anden konsekvens af et misbrug på afdelingen var, at patienterne blev 23

30 5 Resultater frataget deres udgang for en tid, hvilket havde afsmittende virkning på deres behandling (E1;104),(E3;61). Patienternes misbrug betød, at afdelingen indimellem måtte lukkes for udgang, og at der i den forbindelse var aktiviteter, som ergoterapeuterne ikke havde mulighed for at gennemføre med patienterne (E1;104),(E3;61),(E4;86). Ergoterapeuterne kunne se misbruget som en dysfunktionel vane, som for mange af patienterne var startet, inden de blev voksne. Patienternes oplevelse af, hvordan de skal agere i verden på, bliver grundlagt i deres barndom. Mange vaner knyttes derfor tilbage dertil. Samtidig er vaner også et vigtigt element i et menneskes aktivitetsmønster (8). På afdelingen søger ergoterapeuten at støtte patienterne til funktionelle vaner ved aktivt at påvirke patientens aktivitetsmønstre og hjælpe dem med at skabe andre internaliserede roller (8). Her søgte ergoterapeuterne også at tildele patienterne nye roller, bl.a. ved at forvente, at de selv gjorde rent på deres stue, eller at de deltog i gruppesammenhænge (E3;114),(E4;140). Afdelingens retningslinjer Flere af ergoterapeuterne nævnte, at retningslinjerne på afdelingen var med til at sætte begrænsninger for aktivitetsudøvelse(e1;108). Der knyttede sig en lang række love til behandlingen af patienter som eksempelvis sygehusloven og psykiatriloven (E5;48), og afdelingen havde også regler og retningslinjer, som satte rammerne for en aktivitet. Et eksempel var de ordinationer, som en patient kunne have. Ordinationerne kunne dreje sig om, at en patient ikke måtte færdes bestemte steder ved en evt. udgang fra afdelingen (E2;66). En anden ordination kunne handle om, at patienten ikke måtte gå med i køkkenet, fordi patienten blev skønnet at være farlig, hvis han fik adgang til knive (E3;45). De fleste rammer var sat af sikkerhedsmæssige årsager, både for at beskytte patient og medarbejdere (E5;48),(E4;76),(E5;48): alle de her retslige foranstaltninger, det laver bare nogle helt klare regler for nogle ting, vi bare ikke må. (Øh) og så er der alt det med sikkerheden, det er også, altså det hæmmer jo, aktivitetsudøvelsen i nogle situationer (E5;48) Når rammerne bliver en hindring for patientens aktivitetsudøvelse kaldes det occupational deprivation (E2;190). Dette fænomen beskriver en af ergoterapeuterne: Det er begrebet tilgængelighed kombineret med occupational deprivation, det at blive frataget muligheden for meningsfuld aktivitet og det gør vores patienter jo... for de er spærret inde mod deres vilje. (E2;190) Ergoterapeuternes køn kunne dog også sætte begrænsninger, som når de mandlige patienter med ledsaget udgang skulle til svømning. Her var det ikke muligt for den kvindelige ergoterapeut at gå med ind i omklædningsrummet (E1;104). 24

31 5 Resultater Ergoterapeuterne var af den opfattelse, at afdelingens omgivelser var med til at begrænse patientens aktivitetsdeltagelse (E2;66),(E3;45),(E5;48). Enkelte af ergoterapeuterne mente, at det handlede om occupational deprivation, når patienterne blev frataget aktivitetsmuligheder(e2;190). Ved at omgivelserne opstiller en fysisk begrænsning for patienten, i form af en lukket afdeling, kan det påvirke patientens motivation for aktivitet. Der bliver samtidig stillede krav i omgivelserne om at adfærden skal forløbe på en vis måde, uden vold, misbrug mm. De krav omgivelserne stiller kan opleves som støtte eller som begrænsninger for patienten, alt efter hvor ens fokus ligger (8). 5.3 Hvordan foregår den ergoterapeutiske intervention i forhold til patientens aktivitetsadaptation? I dette afsnit beskrives følgende komponenter: ergoterapeutiske undersøgelser, ergoterapeutisk behandling af patienten og afdelingens behandling af patienten. Ergoterapeuterne anvendte bl.a. AMPS, COPM og interessetjeklisten, når de undersøgte patienterne. Ergoterapeuterne var dog både for og imod brugen af redskaberne. Desuden benyttede ergoterapeuterne sig af observationer og baggrundsoplysninger ved tilrettelæggelse af en aktivitet. Ergoterapeuterne lagde vægt på flere grundelementer. En god relation blev kun opnået, hvis begge parter følte sig trygge i forhold til hinanden. Der var tillige fokus på at øge selvstændigheden hos patienterne, men det kunne diskuteres, hvorvidt der var tale om en pseudoselvstændighed. Udover ergoterapeutiske redskaber og behandling, blev der i de retspsykiatriske afdelinger lagt stor vægt på, at det var vigtigt med struktur og planlægning på afdelingen selvom planlægningen ikke altid holdte stik. En struktureret dagligdag bidrog til ro hos patienterne og til at motivere patienterne til at fastholde hensigtsmæssige vaner Ergoterapeutiske undersøgelser Der vil i de følgende afsnit blive skrevet om ergoterapeutiske redskaber og ergoterapeutiske observationer af patienten. Ergoterapeutiske redskaber Ergoterapeuterne anvendte AMPS, som undersøgelsesredskab (E1;28),(E2;12),(E3;35),(E4;70) og lagde vægt på, at AMPS var relevant, når de skulle afdække patientens aktivitetsfærdigheder(e1;28),(e2;119). Patienterne havde ofte særlig svært ved procesfærdighederne i forbindelse med aktiviteten: (.) så er de egentlig meget dygtige, når de først lige bliver sat i gang. Det er sådan lidt med at overskue og selv tage initiativ til aktiviteten. (E1;46) Mange af ergoterapeuterne anvendte COPM for at afklare, hvilke aktivitetsproblematikker, der skulle arbejdes med (E1;34),(E4;44),(E5;39). 25

32 5 Resultater vi laver COPM er og vi laver AMPS-test for at finde ud af, hvilken form for støtte, de har brug for, om der er noget træning, de skal i gang med. (E1;28) Ergoterapeuterne var dog både for og imod brugen af begge disse redskaber. Flere ergoterapeuter mente, at AMPS ikke forholdte sig til patienternes interaktion med andre mennesker (E1;46). En ergoterapeut mente, at et COPM-interview fokuserede for meget på patientens problemer og derfor ikke var særlig motiverende at arbejde med (E2;61). I stedet benyttede denne ergoterapeut interessetjeklisten til undersøgelse af patienterne (E2;59). Den anvendtes især til at beskrive patientens motivation i forhold til forskellige aktiviteter (E2;59,61). Motivation var samtidig et væsentligt element, når patient og ergoterapeut opsatte mål for behandlingen(e1;56),(e2;119),(e3;75),(e4;56). Ergoterapeuterne påpegede således, at AMPS manglede den sociale interaktion(e1;46). Netop denne færdighed var væsentlig for de retspsykiatriske patienter(e1;46),(e2;46). Det var mest AMPS skala om procesfærdigheder, som ergoterapeuterne benyttede. Det gjorde de da det ofte var den logiske sekvensering i aktiviteter (8), som patienterne havde sværest ved(e1;46). Interessetjeklisten var særlig relevant, da svarene fra tjeklisten kan være meget nyttige for at forstå betydningen at patienten motivation og mål (8). I praksis så det ud til, at ergoterapeuterne i højere grad anvendte interessetjeklisten til at beskrive patientens motivation for at gå i gang med en given aktivitet (E2;59) Ergoterapeutiske observationer af patienten Ergoterapeuterne beskrev, at patienterne havde vanskeligheder i form af misbrug, inaktivitet og voldsomt temperament(e4;138). Disse vanskeligheder betød, at patienterne havde svært ved at følge en behandling. Derudover fortalte ergoterapeuterne, at en del af patienterne havde sundhedsmæssige problemer som overvægt og rygning (E1;84),(E2;121). Flere patienter deltog i køkkenaktiviteterne på afdelingen, og ergoterapeuterne fortalte, at det var en værdsat aktivitet, som patienterne efterspurgte (E1;106),(E2;132),(E4;142),(E5;16). Når ergoterapeuter skal planlægge en intervention sammen med patienterne, er ovenstående observationer betydningsfulde, da patientens vanskeligheder påvirker patientens aktivitetsidentitet (8) Ergoterapeutens behandling af patienten I dette afsnit vil vi skrive om relation og selvstændighed. 26

33 5 Resultater Relation Ergoterapeuterne mente, at det var nødvendigt med en god relation mellem ergoterapeut og patient (E1;34),(E2;16),(5;26). Så relationen er egentlig noget af det, som er nødt til at bære interventionen. Kan vi ikke få en relation, så kan vi ikke lave en intervention overhovedet (E2; 16) Ergoterapeuterne fortalte, at man på afdelingerne gjorde meget ud af at lære patienterne den basale kommunikation som den første indgangsvinkel til at skabe en relation (E1;58),(E2;274),(E3;77). Det gjorde ergoterapeuterne ved konsekvent at hilse på patienterne og på denne måde signalere, at de gerne ville i kontakt med patienterne (E1;34),(E2;134),(E3;87). Desuden kunne den første kontakt skabes ved eksempelvis indkøb, hvor patienter uden udgang var nødt til at bestille varer hos en bestemt ergoterapeut (E2;86). Kom ergoterapeuterne tættere på patienten, var det vigtigt at optræde troværdig, så de oplevede en tryghed ved personalet (E1;132),(E5;66). Mange af patienterne havde oplevet svigt i deres liv fra familie samt fra det professionelle system (E1;134),(E2;90). En god relation var f.eks. kendetegnet ved, at begge parter følte sig trygge i forhold til hinanden: Det handler rigtig meget om, at han er tryg her i de rammer, han er i. Fordi de kan heller ikke udføre nogen aktiviteter, hvis de går og er angste. Og så vores relationsarbejde, altså det at han er tryg ved os (E1;132) Det var vigtigt at også ergoterapeuten var tryg, da patienterne ville kunne opfange usikkerhed(e5;66). ( ) det at jeg føler mig mere tryg og sikker gør, at det også vil kunne mærkes hos patienten. Patienten vil fornemme, at hende der hun hun har styr på det (E5; 66) Det fungerede bedst for de retspsykiatriske patienter, at der blev lavet aktiviteter med dem (E1;134), (E2;61). Altså, det er svært at få en relation til en patient, hvis man kun sidder og snakker. ( )de fleste af vores patienter, fordi de har skizofrenidiagnosen, er ikke så glade for det at sidde og snakke og snakke, fordi det tit godt kan være grænseoverskridende for dem, og så får man nogle helt andre snakke med dem, når man f.eks. går en tur (E1;134) Enkelte ergoterapeuter beskrev, hvor vigtigt det var at tage udgangspunkt i den enkelte. Dog skulle man som ergoterapeut ikke dømme patienterne igen for den begåede kriminalitet. Gjorde man det, ville det være hæmmende for at kunne indgå i en ligeværdig kontakt med dem (E4;80). 27

34 5 Resultater Relationen mellem ergoterapeut og patient er afgørende, når man skal have det bedst mulige resultat af behandlingen. Ergoterapeuten har ansvaret for den første kontakt til patienten, ligesom ergoterapeuten også har ansvaret for at kommunikere anerkendende. Kontakten skal være afstemt i forhold til patientens aktivitetsdeltagelse for at opnå og fastholde et godt arbejdsforhold imellem patient og ergoterapeut. Negative oplevelser såsom smerte, ængstelse, hallucinationer, skam og/eller vrede kan forstyrre patientens aktivitetsengagement (8). Selvstændighed Enkelte ergoterapeuter beskrev patienternes selvstændighed som et mål i behandlingen med fokus på at øge selvstændighed i forhold til ADL-aktiviteter(E4;142) og på den måde gøre patienterne mindre institutionsprægede(e4;140). Der var dog en indvending i forhold til at måle effekten af dette mål, og enkelte ergoterapeuter mente, at man i virkeligheden kun kunne tale om en pseudoform for selvstændighed (E2;252). Der ville altid være personale tilstede ved en aktivitetsudøvelse, og derfor mente ergoterapeuten ikke, at det fuldt ud kunne kaldes en selvstændig udøvelse af en aktivitet (E2;304),(E2;318). Hvor meget selvstændighed kan de arbejde hen imod, hvis de alligevel er sammen med personalet 24 timer i døgnet, der hvor de skal hen (E2;283) Her henviste ergoterapeuten til, at flere af patienterne efter indlæggelsen på retspsykiatrisk afdeling kom til at bo i et bofællesskab eller på en boinstitution, hvor de ikke nødvendigvis skulle klare alle dagligdagsaktiviteter selv (E2;274). Eftersom patienterne lever i afgrænsede fysiske og sociale omgivelser, har det indflydelse på patientens aktivitetsmæssige handlinger. Da omgivelserne er en del af det dynamiske sammenspil som foregår i patienten, påvirker det også patientens vilje, vanedannelse og kapacitet (8). På grund af at omgivelserne altid vil under restriktion, vil det påvirke patientens selvstændighed(e2;283), til trods for at de igennem de tilladte omgivelser vælger og dyrker interesser (8) Afdelingens behandling af patienten Der vil i dette afsnit blive skrevet om struktur, planlægning og kontinuitet i behandlingen. Struktur og planlægning og kontinuitet i behandlingen Ergoterapeuterne pegede på vigtigheden af, at hele afdelingen arbejdede med struktur, planlægning og kontinuitet i forhold til patienterne (E1;70),(E2;147). Patienternes 28

35 5 Resultater vanskeligheder med selv at strukturere hverdagen betød, pga. deres diagnose, at klare rammer for hverdagen på afdelingen var vigtige (E5;66): det handler selvfølgelig også meget om, at det fra teamets side er blevet skrevet på deres ugeplan, fordi så er der noget at holde det op imod og patienterne der er egentlig meget motiverede for at følge deres ugeskema (E1;70) altså man planlægger, men det er ikke altid det bliver til noget, fordi at patienterne er jo meget svingende. (E3; 49), der kan ske meget fra dag til dag, lad mig sige det sådan. Så er det jo ikke sikkert, at man kan udføre den aktivitet, man har planlagt, hvis vedkommende har misbrugt (øh) og måske ikke er i stand til det. (E4;86) Derudover pegede mange ergoterapeuter på, at struktur og rammer kunne give den nødvendige ro og mindske angsten hos patienterne (E1;132), (E4;48). Ergoterapeuterne fortalte om vigtigheden i kontinuitet: altså man har vel altid i tankerne, hvad deres udviklingsmuligheder er og hvordan kan de komme videre. ( ) Altså fordi de har mange baggrunde og forhold i al ting i deres liv, og det kan også være vigtigt bare at holde kontinuitet (E3;91) Det var vigtigt, at der var opstillet afgrænsninger af mulige valg og alternative muligheder, når ergoterapeuten planlagde en struktur for patienten. Det giver patienten mulighed for selv at træffe valg, udøve, fastholde vaner og udfylde roller (8). Ergoterapeuten fortalte, at det var vigtigt med disse afgrænsninger, fordi de bidrog til at mindske angsten hos patienten. Strukturering giver patienten en følelse af kontrol, og forventningerne fra omgivelserne gør det lettere for patienten at blive motiveret til at foretage sig noget (8). 5.3 Sammenfatning af resultater Første del af vores problemformulering handlede om ergoterapeutens oplevelser af aktivitetsadaptation hos patienten under et behandlingsforløb på en retspsykiatrisk afdeling. De temaer, som knyttede sig til dette spørgsmål, handlede om patientens ressourcer og begrænsninger. Det var svært for patienterne at opnå en aktivitetsadaptation. Ergoterapeuterne oplevede, at det skyldtes patienternes misbrug og afdelingens retningslinjer. Ergoterapeuterne arbejdede med at opbygge aktivitetsidentitet og kompetence. Elementer, som påvirkede processen, var patientens motivation og interesse for aktiviteterne. Også her var patienterne prægede af begrænsninger, idet mange af patienterne viste tydelige tegn på en lang hospitalisering og heraf følgende inaktivitet. Anden del af vores problemformulering handlede om den ergoterapeutiske intervention i forhold til patientens aktivitetsadaptation. De temaer, som knyttede sig til dette 29

36 5 Resultater spørgsmål, var ergoterapeutiske undersøgelser, ergoterapeutens behandling af patienten og afdelingens behandling af patienten. Flere af ergoterapeuterne anvendte AMPS og COPM i deres undersøgelse af patienterne. I behandlingen lagde alle ergoterapeuter vægt på, at arbejdet med relationen, var det vigtigste element i interventionen hos patienten. I behandlingsforløbet prøvede ergoterapeuterne at lægge vægt på at gøre patienterne selvstændige. Det kunne dog diskuteres, hvorvidt denne selvstændighed var reel. Strukturen var et væsentligt element i at støtte patienten i at opretholde sin aktivitetskompetence. Det kunne dog være vanskeligt at fastholde strukturen i forhold til patienterne. Generelt blev der lagt mange kræfter i at aktivere patienterne. Det var dog en svær opgave, som ikke altid lykkedes. 30

37 6 Diskussion 6 Diskussion 6.1 Diskussion af resultater Vi har udvalgt de mest centrale resultater. Disse resultater lagde alle ergoterapeuter stor vægt på under interviewene, og vi ser dem derfor som relevante og centrale at diskutere. Vi vil i dette afsnit diskutere dem ud fra vores problemstilling, modeller, relevante undersøgelser og anden relevant litteratur. I det følgende diskuteres betydningen af patienternes misbrug i forhold til at kunne opnå en aktivitetsadaptation. Dernæst diskuteres, om ergoterapeuternes arbejde med at motivere patienterne, kan være med til at fremme aktivitet og støtte dem i udviklingen af aktivitetsadaptation. Ligeledes diskuteres det, om det kan have en betydning for patienterne i opnåelse af aktivitetsadaptation, hvis ergoterapeuterne benytter sig af relationsarbejde, struktur og planlægning i deres intervention Misbrug hindrer aktivitetsadaptation Vore resultater viste, at mange af patienterne var misbrugere. Her oplevede ergoterapeuterne, at patienternes misbrug kunne ødelægge et godt behandlingsforløb og herved medvirke til, at patienten skulle starte forløbet forfra. Det så således ud til, at ergoterapeuterne oplevede, at et misbrug kunne ødelægge mange af patienternes tillærte aktivitetskompetencer, såsom færdigheder og aktivitetsudførsel. En undersøgelse beskrev på samme måde, hvordan patienter med et misbrug havde mange uhensigtsmæssige måder at opføre sig på, herunder tab af kontrol af adfærd, og det havde en negativ betydning i behandlingen (26). I en rapport fra regionerne står der også, at et misbrug direkte kan modvirke behandlingsresultaterne af retspsykiatriske patienter (2). Resultaterne viste ydereligere, at ergoterapeuterne oplevede, at misbruget blandt patienterne var med til at gøre dem mere aggressive end normalt, og at det derfor ikke var let at foretage aktiviteter med dem. På baggrund af dette så det ud til, at patienternes aggressive adfærd ville besværliggøre behandlingsprocessen. I et studie, som omhandlede komorbiditet i retspsykiatrien, blev det ligeledes beskrevet, hvorledes et stof- eller alkoholmisbrug kunne fremkalde en psykotisk effekt hos retspsykiatriske patienter og derfra føre til en ekstrem voldelig adfærd (27). Udover aggressivitet viste resultaterne, at et misbrug ofte gjorde patienterne trætte og fik dem i en zombiagtig tilstand, hvor de kunne sove 20 timer i træk. Endvidere beskrives det i rapporten fra regionerne, at et misbrug medfører uhensigtsmæssig adfærd hos de retspsykiatriske patienter (2). Ved at patienterne blev trætte og zombiagtige, oplevede ergoterapeuterne, at patienterne ikke kunne gennemføre en behandling, og derfor var de 31

38 6 Diskussion ikke med i de daglige aktiviteter. Som følge af patienternes manglende deltagelse i de daglige aktiviteter, kunne det derfor tænkes, at patienterne ikke ville udvikle en positiv aktivitetsidentitet. Dette understøttes af et studie, som beskrev, at med deltagelse i aktiviteter kunne man opnå en aktivitetsidentitet (28). Ifølge MOHO vil en manglende aktivitetsdeltagelse umuliggøre en opnåelse af en positiv aktivitetsidentitet og derved umuliggøre en aktivitetsadaptation (8). Resultaterne viste som førnævnt, at alle ergoterapeuterne var enige om, at misbruget hos patienterne var et stort problem, da det gik ud over deres behandlingsforløb. Ud fra vores undersøgelse oplevede ergoterapeuterne, at det var svært for patienterne at komme ud af deres misbrug, fordi det var blevet en mangeårig vane. Dette understøttes i et studie, hvor det blev beskrevet, hvor svært det var at ændre på en uhensigtsmæssig vane (29). Ifølge MOHO er vaner med til, at man automatisk reagerer og optræder på bestemte, ensartede måder (8). Sammenfatning Ergoterapeuterne skal være opmærksomme på patienternes uhensigtsmæssige vane med misbrug og konsekvenserne heraf. Misbruget kan have den betydning, at patienterne bliver trætte og aggressive og kan have svært ved at deltage i aktivitet. Dermed kan behandlingen ikke altid gennemføres, hvilket kan hindre udviklingen og opnåelsen af aktivitetskompetence og aktivitetsidentitet og på den måde hæmme opnåelsen af aktivitetsadaptation (8) Betydningen af manglende motivation og initiativ for aktivitet Resultaterne viste, at ergoterapeuterne arbejdede med motivation i deres behandling. Ergoterapeuterne oplevede, at patienternes nedsatte motivation påvirkede deres initiativ for deltagelse i aktiviteter på afdelingen. Ergoterapeuterne arbejdede derved med patienternes motivation, hvilket kunne formodes at øge patienternes initiativ for at deltage i en aktivitet og dermed udvikle deres aktivitetsidentitet. Dette understøttes i et studie foretaget i 2007, hvor de motiverede patienter i højere grad deltog i aktiviteter, og deres initiativ til nye opgaver var vokset (15). MOHO fremhæver på samme måde, at uden motivation for aktivitet er det ikke muligt for patienterne at udvikle aktivitetsniveauer og heraf aktivitetsidentitet (8). Vores resultater viste endvidere, at ergoterapeuterne udvalgte aktiviteter ud fra patienternes interesser. Det tidligere nævnte studie fra 2007, har da også vist, hvordan interesse kunne fremme motivationen til aktivitet (15). På baggrund af at ergoterapeuterne valgte aktiviteter ud fra patienternes interesser, kunne det formodes, at det kunne øge patienternes motivation for aktivitetsdeltagelse. I resultaterne så vi, at ergoterapeuterne støttede patienterne i at fastholde deres motivation for at vedligeholde de aktiviteter, som de deltog i. Desuden nævnes det i en 32

39 6 Diskussion undersøgelse, at opmuntring og støtte var vigtige faktorer for at fremme patienternes motivation, hvorimod tvang og uvillighed gjorde det modsatte (30). Herudfra kunne det udledes, at støtte og opmuntring fra ergoterapeuterne kunne betyde, at patienterne ville fortsætte og bibeholde en aktivitetsdeltagelse. Resultaterne viste, at ergoterapeuterne brugte undersøgelsesredskabet COPM i deres behandling for i fællesskab med patienten at kunne klarlægge interventionen. Det kunne dermed formodes, at patienterne blev mere medinddraget i planlægningsprocessen ved brug af COPM, hvilket kunne skabe motivation og engagement til at blive mere deltagende i aktivitet. Et studie af Flood beskrev på samme måde, hvordan patientens motivation og engagement for aktivitet handlede om medinddragelse af patienten i planlægningsprocessen (31). Ifølge Stages of Change vil en øget medinddragelse i planlægningen og udarbejdelsen af handleplaner herved øge menneskers motivation og vilje til at foretage sig noget (32). Dog viste vores resultater, at ergoterapeuterne havde den oplevelse, at patienterne ofte havde besvær med at prioritere deres aktivitetsvalg. På baggrund af disse prioriteringsvanskeligheder kunne det tænkes, at COPM ikke var en optimal metode at benytte. Det understøttes i Fremme af menneskelig aktivitet, hvor der beskrives, at patienten i en COPM-undersøgele selv skal prioritere, hvilke aktivitetsproblematikker vedkommende har mest besvær ved (12). Resultaterne viste ligeledes, at en af ergoterapeuterne i modsætning til de andre, følte, at COPM var et uhensigtsmæssigt undersøgelsesredskab at bruge, da det fokuserede på patienternes begrænsninger. Ergoterapeuten mente, at det ikke var motiverende for patienterne at skulle fokusere på begrænsninger. Det kunne således tænkes, at det ikke ville motivere patienterne til aktivitet, at ergoterapeuterne brugte COPM, hvor der fokuseres på begrænsninger. Dette modsiges ifølge Creek, som mener, at anvendelse af COPM vil give motivation til at forbedre aktivitetsproblematikker (11). Sammenfatning Der er større mulighed for aktivitetsdeltagelse, når retspsykiatriske patienter er motiverede. For at forhøje patienternes motivation, arbejder ergoterapeuterne ud fra patienternes interesser og giver dem støtte og opmuntring til vedligeholdelse af motivation. Der er blandt ergoterapeuterne uenighed om brugbarheden af COPM til at motivere patienterne til aktivitet Den positive betydning af struktur og planlægning Resultaterne viste, at ergoterapeuterne anvendte planlægning og kontinuitet i deres arbejde for at modvirke patientens inaktivitet og manglende interesse til vedligeholdelse af deltagelse i aktivitet. Med planlægning og kontinuitet i patienternes dagligdag, kunne det herved formodes, at patienterne kunne vedligeholde deres aktivitetsdeltagelse og derigennem få muligheden for at udvikle og forbedre aktivitetskompetencer. Dette 33

40 6 Diskussion underbygges i en amerikansk artikel, der konkluderede, at retspsykiatriske patienter øgede deres tekniske færdigheder, udøvelses- og sociale færdigheder, samt at de fik en øget selvstændighed ved dagligt at deltage i en planlagt workshop (15). Ifølge MOHO kan man ligeledes opnå aktivitetskompetencer ved at fastholde en rutine, der tillader en at leve op til sine forpligtigelser (8). Ifølge resultaterne oplevede ergoterapeuterne, at patienterne fik mere ro og mindre angst i deres udøvelse af aktiviteter, når rammerne for en aktivitet var strukturerede. Det understøttes i et studie, hvor det blev beskrevet, hvordan strukturen og de faste rammer for aktivitet havde hjulpet en patient med at opleve en nyfunden ro og med at komme af med unødvendige tanker (15). Det kunne dermed tyde på, at patienterne med strukturerede rammer ville få lettere ved at deltage i aktivitet, da strukturen mindskede bl.a. angstsymptomer og uhensigtsmæssige tanker hos patienterne. Ergoterapeuterne oplevede, at patienterne var meget motiverede for at holde et ugeskema, hvor aktiviteterne var skrevet ind. Det kunne derfor tænkes, at strukturen ved et ugeskema ville give patienterne mere motivation for at deltage i de daglige aktiviteter. Et studie påpegede ligeledes, hvordan struktur og planlægning i dagligdagen var af stor betydning for patienterne (33). Dog oplevede ergoterapeuterne, at de ofte skulle holde patienterne fast i de nedskrevne aktivitetsaftaler. Det kunne derfor tyde på, at et ugeskema ikke var nok struktur og planlægning for patienterne. Ergoterapeuterne oplevede tilmed, at patienterne pga. deres skizofrenidiagnose ville have svært ved selv at planlægge og strukturere deres dagligdag. På baggrund af for lidt planlægning og struktur fra ergoterapeuternes side, kunne det derfor formodes, at patienterne ikke ville kunne formå at aktivere sig selv. WHO beskriver ligeledes i ICD-10, hvordan patienter med skizofreni kan have negative symptomer som træthed, sløvhed, initiativløshed eller tom og formålsløs adfærd (34). Sammenfatning Struktur og planlægning er en støtte til de retspsykiatriske patienter. Planlagte aktiviteter medvirker til en større motivation for deltagelse og til en ro hos patienterne. Bl.a. et ugeskema kan medhjælpe til at strukturere hverdagen. Da størstedelen af retspsykiatriske patienter er skizofrene, kræves det, at deres hverdag er struktureret og de derved oplever en kontinuitet i aktiviteterne på afdelingen. Dette er en støtte i opnåelsen af aktivitetskompetence Den betydningsfulde relation ved en god behandling Resultaterne viste, at ergoterapeuterne havde den opfattelse, at det var afgørende at udvikle en god relation til patienten, og desuden at denne relation var medvirkende til at opnå et godt resultat af behandlingsindsatsen. En god relation mellem patient og 34

41 6 Diskussion ergoterapeut kunne dermed formodes at have stor indflydelse på resultat af behandling. Dette bekræftes i et studie, hvor der var beskrevet, at netop den gode relation var af stor betydning for patientens behandlingsresultat (35). Imidlertid blev det i en artikel fastslået, at det afgørende ikke kun var relationen mellem behandler og patient, men også at en mere struktureret tilgang til behandlingen var yderst vigtig (36). Hertil kommer, at en god behandling ifølge Rosenberg ikke alene opstår af relationen til terapeuten, men at det understeges, at patientens aktive deltagelse er nødvendig (37). Det kan derfor uddrages, at den ergoterapeutiske behandling af retspsykiatriske patienter ikke alene kan hvile på en god relation, men at relationen dog er en uundværlig del af en god behandling. Ifølge resultaterne oplevede ergoterapeuterne, at det var nødvendigt med tryghed hos både patient og terapeut for at opnå en god relation. Derfor arbejdede ergoterapeuterne, gennem deres relationsarbejde, med at skabe sikre omgivelser for patienterne. At tryghed er en nødvendighed understøttes, idet alle mennesker har brug for støtte og tryghed. Varme og trygge relationer er af stor betydning for patienter med skizofreni (11). Ligeledes vil det give en følelsesmæssig basis i samarbejdet og dermed i relationen, hvis ergoterapeuten opbygger trygge rammer for patienten (14). Ifølge et studie ville et trygt og godt arbejdsmiljø for personalet medvirke til en højere patienttilfredshed og ville forbedre patienternes behandling (38). På baggrund af relationsarbejdet kunne det formodes, at patienterne fik en følelse af tryghed. Ifølge vores resultater oplevede ergoterapeuterne, at patienterne kunne mærke tryghed hos ergoterapeuten, og at denne tryghed kunne overføres til patienterne. Følelsen af tryghed var dermed vigtig ikke kun for patienter, men også for personalet. Vigtigheden af tryghed i relationen underbygges igen, idet en tryg og tillidsfuld relation vil give patienterne et trygt sted at vende tilbage til og dermed en mulighed for tage en chance i at prøve nye ting og lære nye færdigheder (11). Dette understøttes, da der i MOHO beskrives, at patienterne kun med en følelse af sikkerhed i omgivelserne vil afprøve nye aktiviteter på udforskningsstadiet, som er første stadie på vej mod forandring (8). Det kunne derfor formodes, at patienterne kun ved tryghed i relationen til ergoterapeuten ville prøve nye aktivitetsfærdigheder, hvilket kunne give dem muligheden for udviklingen af en ny aktivitetsidentitet. Ud fra resultaterne kunne vi se, at det var vigtigt med en følelse af ligeværdighed i relationen mellem ergoterapeut og patient. Dette understøttes af et studie, hvor en succesfuld relation bl.a. blev beskrevet med en ligeværdighed, hvilket kunne komme til udtryk gennem en ikke-dømmende holdning til patienten (39). På baggrund af, at ergoterapeuterne ikke var dømmende overfor patienterne, kunne det tyde på, at de kunne opretholde en ligeværdig relation. Sammenfatning En god relation er medvirkende til at skabe en god behandling. Det er dog ikke den eneste vigtige faktor, idet bl.a. struktur i omgivelserne og aktiv deltagelse fra patienten også har 35

42 6 Diskussion betydning. Ved en god relation mellem ergoterapeut og patient vil patienten få en følelse af tryghed, som skaber grobund for udøvelse af aktivitet. Ergoterapeuten skal være ikkedømmende overfor patienten for at opbygge en ligeværdig relation. 6.2 Grafisk fremstilling af resultater af diskussion Vi har her fremstillet vores resultater af diskussion for at give en visuel forståelse. Understøtter aktivitetsadaptation Modarbejder aktivitetsadaptation Tryghed i relation til behandler Træthed + aggressiv adfærd pga. misbrug Struktur og planlægning Manglende motivation for deltagelse i aktiviteter 6.3 Diskussion af design, materiale og metode I dette afsnit vil vi diskutere overvejelserne omkring vores valg af design, materiale og metode. Vi vil overveje, hvilke andre valg vi kunne have truffet og konsekvenserne af det Design I vores undersøgelse har vi beskæftiget os med begrebet aktivitetsadaptation. Vi har især været interesserede i ergoterapeuternes oplevelse af, hvorledes aktivitetsadaption blev integreret hos patienter på danske retspsykiatriske afdelinger, og hvordan der blev arbejdet med at opnå aktivitetsadaption hos de retspsykiatriske patienter. Da vi netop ønskede at undersøge ergoterapeuternes subjektive oplevelser, mente vi, at et kvalitativt design ville være det bedst mulige forskningsdesign. Vi vurderede, at vi ikke med et 36

43 6 Diskussion kvantitativt design ville have mulighed for at gå i dybden med den enkelte ergoterapeuts holdninger og oplevelser, da vi ikke her kunne stille uddybende spørgsmål. Vi benyttede os af en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang, da vi ønskede at få en bred forståelse af vores informanters virkelighed. Vores interviews var semistrukturerede, hvilket gav den fordel, at vi fik fokus på emner, som vi ud fra vores forforståelse mente var relevante i forhold til vores problemstilling. Det betød samtidig, at vi afskar ergoterapeuterne fra at komme med hele deres spekter af viden om arbejdet på en retspsykiatrisk afdeling. I forbindelse med udarbejdning af interviewguiden og i forbindelse med fortolkning af data, brugte vi én model MOHO. MOHO er i internationale sammenhænge blevet den mest almindelige anvendte aktivitetsfokuserede model hos ergoterapeuter (8), og data blev derfor genereret og fortolket i dette perspektiv. En teoretisk læsning af interviewteksten ville kunne skabe ny viden, men det ville også i nogle tilfælde være hæmmende for at se nye perspektiver (16). Med valg af MOHO-modellen går man eksempelvis glip af de perspektiver andre faggrupper vil have på samme problemstillinger. Desuden kan en fortolkning med kun en teori betyde, at vi ser for entydigt på materialet. Projektdeltagerne var uerfarne i at udarbejde en interviewguide og i at interviewe fagpersoner. Dette betød, at interviewguiden og de tilhørende spørgsmål var præget af bestemte emner, som projektdeltagerne ønskede at afklare. Samtidig kan det ikke udelukkes, at ergoterapeuterne har oplevet, at spørgsmålene ikke var åbne i deres formulering Materiale Vi valgte at anvende en telefonliste over ergoterapeuter på retspsykiatriske afdelinger, som vi fik tilsendt fra Ergoterapeutforeningen. Denne telefonliste viste sig at være ufuldstændig, og det medførte, at ikke alle ergoterapeuterne på retspsykiatriske afdelinger i Danmark blev kontaktet. Det var ønskværdigt, hvis projektdeltagerne havde ringede rundt til alle afdelingerne i Danmark, for så at udvælge informanter og dernæst sende mails, men dette var ikke muligt pga. tidsmangel. Inklusionskriterierne indebar bl.a., at ergoterapeuterne skulle have arbejdet på samme retspsykiatrisk afdeling i mere end 12 måneder. Vi vurderede, at dette kriterium kunne havde været anderledes. I stedet for 12 måneder kunne vi have ønsket, at ergoterapeuterne havde arbejdet på afdelingen i mere end de 12 måneder, f.eks. 24 måneder. Vores begrundelse for de yderligere 12 måneder var, at en mulig aktivitetsadaptation for patienterne tog længere tid end først antaget. En ergoterapeut fortalte, at vedkommende først efter fire år så forandring hos nogle af patienterne (E5:58). Det havde dog skabt vanskeligheder i forhold til at få nok ergoterapeuter til at deltage i undersøgelsen, da flere af vores informanter kun havde arbejdet på de retspsykiatriske afdelinger i omkring ét år. 37

44 6 Diskussion Da vores problemstilling tager udgangspunkt i et teoretisk begreb, kunne et ydereligere inklusionskriterium havde været, at afdelingen var i stand til at modtage ergoterapeutstuderende. Det ville betyde, at ergoterapeuterne havde været opdateret på litteratur og teorier, ligesom det havde kvalificeret deres evne til at ræsonnere teoretisk. Et kriterium kunne i den forbindelse også have været, at ergoterapeuterne havde deltaget i kurser om MOHO. Dette ville dog have begrænset vores mulighed for at få nok informanter og empirien ville muligvis blive for teoristyret. Vi ønskede at få interviewpersoner fra forskellige steder i landet og ikke fra de samme afdelinger. Dermed har vi søgt den størst mulige alsidighed i forhold til at få en bredde i vores besvarelser. Vi forventede, at besvarelserne dermed afspejlede forskellige tilgange og retningslinjer til patienten på forskellige afdelinger. Hvis vi havde valgt interviewpersoner fra samme afdeling, ville svarene måske i højere grad afspejle afdelingens holdning og teoretiske tilgang til aktivitetsadaptation i stedet for at vise bredden i forhold til vores spørgsmål. I vores kontakt til interviewpersonerne sendte vi to mails ud. Den første mail var en forespørgsel om interesse for at deltage. Den anden mail indeholdte en beskrivelse af vores projekt og vores problemstilling (jf. Bilag c). Denne beskrivelse og vores problemstilling spurgte flere af informanterne ind til, da projektdeltagerne kom ud for at interviewe. Det primære spørgsmål var Ja, I må undskylde, men hvad er aktivitetsadaptation?. Det virkede som om, interviewpersonerne var en anelse beklemte, da de ikke kendte begrebet. Denne beklemthed kunne vi have undgået, hvis der i mailen ikke var brugt teoretiske begreber, men kun dagligdagssprog. Blandt vores interviewpersoner var der fire kvinder og en mand. Umiddelbart tolker vi, at vores datamateriale bærer præg af kønsforskellene. Den mandige indgangsvinkel og den kvindelige indgangsvinkel synes ikke at være den samme. De kvindelige ergoterapeuter udtalte sig med mere følelse og omsorg for patienterne, end den mandlige ergoterapeut gjorde. Vores søgning på interviewpersoner gav os seks mulige kandidater, hvoraf den ene blev benyttet som pilot-interviewperson. En anden fremgangsmåde i vores søgning af informanter ville muligvis have fundet frem til flere informanter. Det er ikke muligt at konkludere, hvorvidt det ville have ført til en større mætning af materialet (16). Intervieweren er det vigtigste redskab i et interview (16), og derfor er interviewerens erfaring væsentlig. Derudover er interviewerens personlighed vigtig for den relation, som opstår mellem interviewperson og interviewer. Projektdeltagerne var opmærksomme på at skabe en god relation, ligesom vi var opmærksomme på at skabe en god situation, hvor der blev produceret en righoldig viden (16). Vi er beviste om vores etiske ansvar ved at udføre en interviewundersøgelse, bl.a. ved at indsamle en samtykkeerklæring fra informanten og sikre informantens anonymitet (16). 38

45 6 Diskussion Desuden benyttede vi os af triangulering for at øge forståelsen af det empiriske materiale (22). Samtidig havde projektdeltagerne under udarbejdning af interviewguiden, forholdt sig til hvor dybdegående spørgsmålene kunne stilles og analysen kunne være. Dette blev en subjektiv vurdering fra projektdeltagernes side (16) Metode Vi indledte vores interview med at spørge ind til baggrundsoplysninger om interviewpersonen. Det gjorde vi for skabe en kontakt og et forum, hvori interviewpersonen kunne være afslappet og frit lægge sine oplevelser og følelser frem for intervieweren (16). Enkelte interviewpersoner misforstod dette og troede, at vores baggrundsspørgsmål var lig med interviewspørgsmålene. Det betød, at nogle fortalte meget om de enkelte spørgsmål. Disse baggrundsspørgsmål kunne have været udformet anderledes, da mange af besvarelserne ikke var relevante i forhold til problemstillingen. Dog oplevede vi, at flere af informanterne fortalte meget om det, vi ellers senere ville spørge ind til. Vi havde på forhånd valgt mindst muligt at forstyrre vores interviewpersoner. Derfor valgte vi at tage hen på interviewpersonens arbejdsplads og foretage interviewet der. Det viste sig imidlertid, at det var svært at finde ro i de lånte lokaler på afdelingerne. Ved flere af interviewene kom der andet personale ind som havde ærinder i lokalet. Dette gav en eller flere afbrydelser i interviewet, og interviewer og interviewperson blev forstyrrede. Det var svært at sige, om det havde en effekt på udfaldet af interviewet. Det kunne imidlertid være fordelagtigt, hvis det havde været muligt at finde et lokale, hvor man kunne afholde interviewene uden afbrydelser. Ved transskriptionen blev fire af de fem interviews foretaget af fire projektdeltagere og den femte transskription blev delt op og foretaget af to projektdeltagere. Særligt et af interviewene var dårlig og blev lyttet igennem af flere projektdeltagere for at få en korrekt transskription. For at kontrollere reliabiliteten kunne alle projektdeltagere have hørt alle bånd og læst de tilhørende transskriptioner. Vi forsøgte desuden at transskribere uden at inddrage vores forforståelse, dog var vi opmærksomme på, at der i transskriptionen vil være fortolkninger af interviewet. Eksempelvis er åndedræt og stemmeleje ikke noteret (16), og det ville i bearbejdning af data kunne få den konsekvens, at vi tillagde nogle udsagn større vægt end andre. 6.3 Litteratursøgning Vi foretog søgninger på forskellige relevante databaser. Hurtigt fandt vi ud af, at det var begrænset med litteratur, der var om vores problemstilling. Det medvirkede til, at vi udvidede vores søgekriterier fra, at litteraturen ikke måtte være ældre end ti år, til at litteraturen ikke måtte være ældre end tyve år. På den måde fik vi mere relevant litteratur om vores emne. Vi er samtidig godt klar over, at der i ergoterapien og i 39

46 6 Diskussion psykiatrien bliver forsket hele tiden (14), og at der er sket meget på tyve år. Derimod vil begreberne, som vi undersøger, aktivitetsidentitet, aktivitetskompetence og aktivitetsadaptation ikke ændres på grund af tid (8). Hvis vi havde haft mulighed for at søge igennem længere tid, ville der have været en chance for at vores søgekriterium på, at litteraturen måtte være ældre end tyve år, ville kunne sænkes til ti år. 6.4 Reliabilitet (pålidelighed) For at projektet skulle blive så pålideligt så muligt, gjorde vi os bevidste om vores forforståelse for at modvirke eventuel vilkårlig subjektivitet (16). I og med at vores undersøgelse var en kvalitativ undersøgelse, ville det betyde en lavere pålidelighed af resultaterne. Vi benyttede nemlig semistruktureret interviews i undersøgelsen, som gjorde, at ergoterapeuternes svar kunne variere en del fra hinanden (16). Vi var dog opmærksomme på at lave de samme formuleringer i vores spørgsmål til informanten og forbedre pålideligheden af projektet ved at foretage et pilotinterview. På den måde kunne vi forbedre vores spørgsmål og gøre dem så reproducerbare som muligt. Ved at vi transskriberede interviewene ud fra opskrevne regler og sikrede os mod fejl ved at høre interviewene igennem igen, ville pålideligheden på projektet også højnes. 6.5 Intern validitet (troværdighed) Ved at inddrage flere informanter i vores undersøgelse, ville vi have haft større chance for at se, om vi havde opnået en mætning af materialet, og det kunne have forhøjet troværdigheden (16). Vi mente dog, at vi havde fået resultater, som kunne besvare vores problemstilling. Ved, at vi havde lavet inklusions- og eksklusionskriterier for at finde de rigtige informanter, sikrede vi, at troværdigheden på resultaterne blev større. For at skabe troværdighed og konsistens i vores resultater benyttede vi ligeledes triangulering i vores transskription og undervejs i undersøgelsen, så materialet blev set fra flere forskellige vinkler (16). 6.7 Ekstern validitet Litteraturen, som vi valgte at bruge i projektet havde ligeledes relevans i vores argumentation til at forklare vores fund i resultaterne. Vi mener, at vores litteratur havde en god evidens, da vi først foretog en kritisk litteraturgennemlæsning og derefter vurderede, om vi ville benytte det (jf. bilag j). 40

47 7 Konklusion 7 Konklusion Projektets formål var at undersøge, hvordan ergoterapeuter oplevede aktivitetsadaptation hos retspsykiatriske patienter. Desuden ville vi afklare, hvordan ergoterapeuterne arbejdede med patienternes opnåelse af aktivitetsadaptation. På baggrund af vores kvalitative interviews med fem ergoterapeuter, har vi fået følgende svar på vores problemformulering. Undersøgelsen viste, at ergoterapeuterne benyttede mange tiltag, for at patienterne kunne deltage og vedligeholde i aktiviteter. Dog oplevede ergoterapeuterne, at flere komponenter besværliggjorde denne proces, heriblandt misbrug og manglende motivation. Ergoterapeuterne arbejdede med forskellige tiltag for at muliggøre en aktivitetsadaptation. De var opmærksomme på at skabe en tillidsfuld og ligeværdig relation til patienterne, da patienterne herved følte tryghed ved at afprøve og deltage i aktiviteter. Dog var relation ikke det eneste, ergoterapeuterne skulle have fokus på i interventionen, hvor ligeledes struktur og planlægning var vigtig. Deres arbejde med struktur og planlægning var medvirkende til at holde patienterne i aktivitet og udvikle og vedligeholde aktivitetskompetencen, som var nødvendig for at opnå aktivitetsadaptation. Patienterne var ikke selv i stand til at planlægge og strukturere deres dagligdag og havde derfor brug for støtte i omgivelserne. Vores undersøgelse viste, at ergoterapeuterne støttede og opmuntrede patienterne for at motivere dem til aktivitet og højne muligheden for aktivitetsadaptation. Ergoterapeuterne oplevede, at aktivitetsadaptationsforløbet kunne være vanskelig og den primær årsag hertil var misbrug og manglende motivation. Et flertal af patienterne havde et misbrug, hvilket kunne gøre dem trætte og aggressive. Konsekvenserne af dette var, at de ikke kunne indgå i behandlingen og på den måde i perioder ikke var deltagende i aktivitet. Hvis patienterne ikke kunne deltage i aktivitet, kunne de ikke udvikle aktivitetsidentitet, som ligeledes var nødvendig til at opnå en aktivitetsadaptation. Patienternes diagnose havde indvirkning på deres motivation, som betød, at patienterne ikke var interesserede i aktiviteter, hvorfor de fravalgte disse og ikke kunne opretholde et aktivitetsmønster. Derfor arbejdede ergoterapeuterne ud fra patienternes interesser for en større aktivitetsdeltagelse. På baggrund af dette kan vi konkludere, at ergoterapeuterne oplevede, at misbrug og manglende motivation hos patienterne udgjorde store barrierer ved udvikling af aktivitetsadaption. Ergoterapeuterne benyttede flere tiltag, som kunne medvirke til at fremme aktivitetsadaptationsforløbet Dog kunne patienterne ikke opnå aktivitetsadaptation, hvis ikke de kunne deltage i eller fastholde aktivitet, og herved ikke kunne opnå aktivitetsidentitet og aktivitetskompetence. 41

48 8 Perspektivering 8 Perspektivering I dette afsnit vil vi se på, hvordan vores fund kan have en faglig og samfundsmæssig betydning og vil i den forbindelse komme med forslag til yderligere undersøgelser på området. I vores undersøgelse fandt vi frem til, at retspsykiatriske patienter kan have svært ved at udvikle aktivitetsadaptation under deres indlæggelse. Vi har med projektet sat fokus på, hvordan man kan opnå en aktivitetsadaptation ved forskellige ergoterapeutiske tiltag og mener, at vores projekt er relevant for ergoterapeuter indenfor retspsykiatrien til at søge inspiration til ændring i arbejdsrutiner. Da aktivitet er en nødvendighed for udvikling af aktivitetsadaptation (8), vil vi hermed opfordre ergoterapeuter på retspsykiatriske afdelinger til at fokusere mere på at få patienterne aktiveret. Dette fører os til spørgsmålet, om for lidt aktivitet og heraf kedsomhed er årsagen til den store absentering, som man hører om i medierne i dag? (2). Og om det, som det påpeges i en artikel fra ergoterapeutforeningen, kunne mindskes med flere aktiviteter, hvilket der henvises til, at ergoterapeuterne kan stå for (3). Dette fokus på ergoterapi og aktivitet på retspsykiatriske afdelinger finder vi yderst relevant at tage fat i praksis. Der er dermed i medierne positiv opmærksomhed på ergoterapeuters kompetence, og hvis aktivitet kan mindske absenteringer, vil det have en samfundsøkonomisk gevinst. Med forbedrede resultater i forhold til opnåelse af aktivitetsadaptation kunne det ydermere tænkes, at de mange genindlæggelser, der ses, kunne mindskes, hvilket igen vil være en samfundsøkonomisk gevinst og et bedre resultat af behandling. I løbet af projektet fandt vi ud af, at ergoterapeuterne brugte forskellige undersøgelsesredskaber til at vurdere patienterne med, men at de mente, at der manglede fokus på patienternes sociale færdigheder. Desuden ses der en efterspørgsel på forskning om netop udvikling af undersøgelsesredskaber indenfor retspsykiatrien (jf. afsnit 1). Vi mener derfor, at det kunne være aktuelt at undersøge, om ergoterapeuternes valg af redskaber er de mest optimale til retspsykiatriske patienter. Vi håber ligeledes på at kunne skabe inspiration til yderligere forskning, der kan besvare, om det er muligt for retspsykiatriske patienter at opnå aktivitetsadaptation under indlæggelsen, ved at arbejde med bestemte ergoterapeutiske tiltag. Ergoterapeuterne pointerede også målet om at øge selvstændigheden hos patienterne, så de kunne fungere i samfundet efter indlæggelsen, men pointerede samtidig, at selvstændigheden var svær at opnå med konstant overvågning af personale. Det kunne således være aktuelt at undersøge, om patienterne kan opnå selvstændighed på de retspsykiatriske afdelinger, og i så fald om det er overførbart til livet efter indlæggelsen. En sådan undersøgelse vil føre til yderligere handleanvisende svar til den ergoterapeutiske praksis. Nedsættes antallet af 42

49 8 Perspektivering genindlæggelser vil det være en gevinst for både patient og samfundet, og kan ergoterapeuter hjælpe hertil, er det en mulighed, der ikke må forbigås 43

50 9 Referenceliste 9 Referenceliste (1) For meget fokus på retspsykiatrien (Hentet ) fra PsykiskSårbar.dk (2) Danske Regioner. Retspsykiatri: Kvalitet og sikkerhed. København: Danske regioner; (3) Ergoterapeutforeningen: Nyhed (Hentet ) fra Etf.dk tx_ttnews[backpid]=22&chash=983e (4) BA projekt (Hentet ) fra Ucviden.dk (5) Schindler VP. Occupational therapy in forensic psychiatry: role development and schizophrenia. OCCUP THER MENT HEALTH ;20(3): (6) Skizofreni: hvad vi i dag ved om en af de alvorligste sindslidelser (7) Day Poulsen H. Tvang, kriminalitet og psykisk sygdom. 1. udgave ed. Kbh.: Psykiatrifonden; (8) Kielhofner G. MOHO-modellen: modellen for menneskelig aktivitet: ergoterapi til uddannelse og praksis. 2. udgave ed. [Kbh.]: Munksgaard Danmark; (9) Benjaminsen S, Glenthøj B, Bartels U. Akut psykiatri: skadestuepsykiatri. 2. udgave [Særudgave] ed. [Kbh.]: FADL's Forlag; (10) Nyboe L, Hvalsøe B. Lærebog i psykiatri: for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (11) Creek J. Psykiatrisk ergoterapi: teori, metode, praksis. 1. udgave ed. [Kbh.]: FADL; (12) Townsend E. Fremme af menneskelig aktivitet: ergoterapi i et canadisk perspektiv. 1. udgave ed. [Kbh.]: Munksg@aard Danmark; (13) Craik C, Bryant W, Ryan A, Barclay S, Brooke N, Mason A, et al. A qualitative study of service user experiences of occupation in forensic mental health. Aust Occup Ther J ;57(5):

51 9 Referenceliste (14) Borg T. Basisbog i ergoterapi: aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (15) Stelter L, Whisner SM. Building responsibility for self through meaningful roles: occupational adaptation theory applied in forensic psychiatry. OCCUP THER MENT HEALTH ;23(1): (16) Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. 2. udgave ed. Kbh.: Hans Reitzel; (17) Duncan E, Munro K, Nicol MM. Research priorities in forensic occupational therapy. BR J OCCUP THER ;66(2): (18) Jacobsen L, Oxenvad E. Nudansk ordbog. 10. rev. og forøgede udg. ed. Copenhagen: Politiken; (19) Day Poulsen H, Gottlieb P, Adserballe H. Ret og tvang i psykiatrien. 1. udgave ed. [Kbh.]: Munksgaard; (20) Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (21) Datatilsynet: Sammenskrevet udgave af persondataloven (Hentet ) fra Datatilsynet.dk (22) Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet /11;358(9280): (23) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en innføring. 2. utgave ed. Oslo: Universitetsforlaget; (24) Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; (25) Ergoterapeutforeningen: Kritisk litteratur-læsning (Hentet ) fra Etf.dk (26) Ritchie G, Weldon S, Freeman L, MacPherson G, Davies K. Outcomes of a drug and alcohol relapse prevention programme in a population of mentally disordered offenders. The British Journal of Forensic Practice ;13(1): (27) Palijan TŽ, Mužinid L, Radeljak S. Psychiatric comorbidity in forensic psychiatry. Psychiatria Danubina 2009;21(3):

52 9 Referenceliste (28) Schkade JK, Schultz S. Occupational adaptation: Toward a holistic approach for contemporary practice: I. American Journal of Occupational Therapy ;46(9): (29) Webb TL, Sheeran P, Luszczynska A. Planning to break unwanted habits: habit strength moderates implementation intention effects on behaviour change. Br J Soc Psychol ;48: (30) Forensic occupational therapy. London, England: Whurr Publishers; (31) Flood B. An introduction to occupational therapy in forensic psychiatry. BR J THER REHABIL ;4(7):375. (32) Theory at a glance (Hentet ) fra Cancer.gov ory.pdf&ie=utf-8&oe=utf-8&aq=t&rls=org.mozilla:en-gb:official&client=firefox-a (33) Stewart P, Craik C. Occupation, mental illness and medium security: exploring timeuse in forensic regional secure units. BR J OCCUP THER ;70(10): (34) World Health Organization. Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health. WHO ICD-10 - psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser: klassifikation og diagnostiske kriterier. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard; (35) Bohart AC(), Greenberg LS(). Empathy reconsidered: New directions in psychotherapy. Washington, DC US: American Psychological Association; (36) Hewitt J, Coffey M. Therapeutic working relationships with people with schizophrenia: Literature review. J Adv Nurs ;52(5): (37) Mørch MM, Rosenberg NK. Kognitiv terapi: modeller og metoder. 1. udgave ed. Kbh.: Hans Reitzel; (38) Jörgensen K, Römma V, Rundmo T. Associations between ward atmosphere, patient satisfaction and outcome. J Psychiatr Ment Health Nurs ;16(2): (39) Ribner DS, Knei-Paz C. Client's view of a successful helping relationship. Soc Work ;47(4):

53 10 Bilagsfortegnelse 10 Bilagsfortegnelse Bilag Titel Bilag A Brev 1 Bilag B Flowdiagram Bilag C Brev 2 Bilag D Samtykkeerklæring Bilag E Datatilsynet Bilag F Interviewguide Bilag G Transskriptionsregler Bilag H Matrix meningskondensering Bilag I Søgematrix Bilag J Matrix over forskningsartikler 47

54 BILAG A: Informant brev 1 Århus, april 2011 Hej Vi er fire 7. semester studerende på ergoterapeutuddannelsen i Århus, som netop er påbegyndt vores bachelorprojekt. Vi har tilladt os at indhente din adresse via Ergoterapeutforeningen. I forbindelse med vores projekt vil vi høre, om du er interesseret i at stille op til et interview med os. Interviewet vil vare ca. en time og skal gerne finde sted i starten af uge 18. Vi vil tillade os at kontakte dig mandag i uge 16 (d. 18/4 2011) for at høre til din indstilling til interviewet og evt. aftale nærmere. Vi håber, at du har lyst til at hjælpe vores bachelorprojekt i gang ved at deltage i dette interview. Vores undersøgelse omhandler ergoterapeuters arbejde med retspsykiatriske patienter, og om hvordan ergoterapeuter er medvirkende til at skabe forandringer i patientens aktivitetsudøvelse sammen med patienten. Nærmere information til interviewpersonen vil blive tilsendt. Hvis du har spørgsmål vedr. interviewet eller vores bachelorprojekt, kan vi kontaktes via mail eller på telefon: juliehartmannmail.dk eller telefon: På forhånd tak Med venlig hilsen Inger Skovgaard, Malene Rüdiger, Julie Hartmann og Simon Bundgaard.

55 BILAG B: Flowdiagram Henvendelse til 26 ergoterapeuter på retspsykiatriske afdelinger i Danmark 15 kunne ikke kontaktes 11 ergoterapeuter 3 havde ikke mulighed for deltagelse 8 ergoterapeuter 6 ergoterapeuter 5 ergoterapeuter til interview 1 ergoterapeut til pilotinterview 2 opfyldte ikke inklusionskriterierne