1. Problembaggrund Formål Problemstilling Definition af nøgleord Teorigennemgang OTIPM...

Transkript

1 Indholdsfortegnelse 1. Problembaggrund Formål Problemstilling Definition af nøgleord Teorigennemgang OTIPM MOHO Design, materiale og metode Design Materiale Metode Dataindsamlingsmetode Videnskabsteori Databearbejdning Etik Litteratursøgning Forforståelse Resultatafsnit Præsentation af informanter Anvendelse af OTIPM i praksis Indsamling af viden om patienten De ti dimensioner Valg af undersøgelsesredskaber og aktivitet Valg af interventionsmodel Forståelse og anvendelse af top-down perspektivet

2 6.4. Faglig forståelse af OTIPM Teori vs. praksis Faglig sparring Arbejdsproces før og nu Styrker og svagheder Styrker Svagheder Diskussion Anvendelse af OTIPM i praksis Indsamling af viden om patienten og de ti dimensioner Valg af redskaber og aktivitet til undersøgelse Valg af interventionsmodel Forståelse og anvendelse af top-down perspektivet Faglig forståelse af OTIPM Arbejdsproces før og nu Metodediskussion Design Materiale Metode Pålidelighed (reliabilitet) Troværdighed (intern validitet) Overførbarhed (ekstern validitet) Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsfortegnelse Antal anslag (excl. mellemrum):

3 1. Problembaggrund Af Sara Anna Blom Jonasson Ergoterapeuter er uddannet til at arbejde struktureret, og strukturen ligger implicit i den ergoterapeutiske arbejdsproces. Der er forskellige traditioner for, hvilke teorier den enkelte terapeut eller arbejdsplads lader sig inspirere af i udøvelsen af ergoterapi. Ergoterapifaget har altid benyttet sig af forskellige teorier, som er hentet fra forskellige fagprofessioner, som for eksempel psykologien og lægevidenskaben. Siden 1970 erne er der udviklet egentlige ergoterapeutiske begrebsmodeller og referencerammer. Ergoterapeutiske referencerammer indeholder ergoterapiens mange kernefaglige begreber, definitioner og antagelser, der via begrebsmodeller illustrerer sammenhænge i teoriens begreber. Begrebsmodeller tydeliggør, hvordan man som ergoterapeut kan tænke analytisk og forstå interaktionen mellem menneske, aktivitet og deltagelse. I referencerammerne indgår der også ergoterapeutiske interventionsmodeller og arbejdsprocesmodeller. Interventionsmodeller er direkte handlingsvejledende for, hvilke metoder og midler ergoterapeuten vælger at intervenere ud fra for at forebygge eller afhjælpe aktivitetsproblematikker (1,2). Der findes forskellige arbejdsprocesmodeller inden for ergoterapi, og de anvendes i forbindelse med planlægningen af ergoterapeutens egen arbejdsproces. En arbejdsprocesmodel har også til hensigt at guide ergoterapeuten til at vælge, hvilke interventionsmodeller og evalueringsmetoder der er relevante at anvende. En undersøgelse viste, at det at have en struktur gjorde, at man holdt fokus på det konkrete og arbejdede målrettet, og at man som ergoterapeut kom omkring alle vigtige elementer for senere at kunne planlægge en velovervejet intervention (3). Som nævnt arbejder ergoterapeuter struktureret, men ikke alle ergoterapeuter arbejder ud fra en bestemt arbejdsprocesmodel. I Danmark anvendes hovedsageligt to arbejdsprocesmodeller, nemlig Occupational Performance Process Model (OPPM) og Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM), som begge har et aktivitets- og deltagelsesorienteret perspektiv. OPPM er i dag erstattet med den nye Canadian Performance Practice Framework 3

4 (CPPF). Man vil i praksis stadig møde arbejdsprocesmodellen OPPM mange steder, da CPPF stadig er ny, og ikke alle er blevet bekendt med modellen endnu. OPPM er udarbejdet af canadiske ergoterapeuter som en del af en referenceramme, hvorimod OTIPM ikke har nogen eksplicit begrebsmodel tilknyttet (4). Andre ergoterapeutiske teorier og begrebsmodeller såsom KAWA, Occupational Performance Model - Australia (OPM-Australia) og Model Of Human Occupation (MOHO) har ikke udarbejdet egentlige arbejdsprocesmodeller, men ergoterapeuter arbejder ud fra teoriernes respektive begrebsmodeller og ræsonnerer sig frem til, hvilke relevante undersøgelsesredskaber, behandlingsmetoder og evalueringsredskaber der skal anvendes. Man vurderer på den enkelte arbejdsplads, hvilke behov man har for at arbejde ud fra én teori/begrebsmodel frem for en anden (5-7). På Ergoterapeutforeningens hjemmeside ses det, at der siden år 2000 er bevilliget praksispuljemidler til implementering af OPPM som arbejdsprocesmodel på flere arbejdspladser. Implementering og bevilling af midler til OTIPM er derimod kun nævnt to gange (8). Vi har ved en telefonisk rundspørge fået oplyst, at der er 5-6 steder i Danmark, hvor man anvender OTIPM som arbejdsprocesmodel. Vi undrer os over, hvorfor der er så stor forskel på bevilling af praksispuljemidler til de to arbejdsprocesmodeller. Kan dette skyldes forskellen i de to modellers udbredelse? OTIPM er udviklet af den amerikanske ergoterapeut Anne G. Fisher. Modellen har et aktivitetsbaseret udgangspunkt med et top-down perspektiv. Fishers forståelse af et top-down perspektiv er, at ergoterapeuten starter med at skabe et bredt billede af klientens daglige aktiviteter, og hvilke der er vigtigst at kunne udføre. Det vil sige, at fokus er på klientens oplevelse af aktivitetsudførelse og ikke på funktionsniveau. Top-down perspektivet er en modsætning til 1950 ernes syn på ergoterapi. Det var præget af et biomedicinsk perspektiv, hvor der var fokus på funktion og dysfunktion. Faget var i denne tid inspireret af lægerne, og man arbejdede på modificering af dysfunktioner. I 1960 erne og 70 erne begyndte amerikanske ergoterapiforskere og forfattere at udvikle begreber og modeller, der kunne indfange det på den tid nye biomedicinske perspektiv, men også vende tilbage og integrere ergoterapiens 4

5 grundsten forankret i det holistiske menneskesyn (2,6). Fishers syn på top-down perspektivet læner sig op af det paradigme, ergoterapi afspejler i dag. I Danmark taler man om det nutidige kvalitetsudviklende og forskende paradigme, hvor fokus siden 1960 erne har været, og stadig er, aktivitet og deltagelse (6). OTIPM har således en udpræget aktivitetsbaseret indfaldsvinkel til interventionen. I en artikel i Ergoterapeuten udtalte nogle ergoterapeuter fra et dansk sygehus, at netop det aktivitetsbaserede syn i OTIPM gav et klarere billede af succeskriterier, fordi det var lettere at måle på, om en patient kunne udføre en aktivitet, end om patienten kunne løfte armen 10 grader højere. I samme artikel fremkom også forskellige syn på, hvordan OTIPM som arbejdsprocesmodel ville kunne anvendes eller ikke anvendes på det pågældende sted, og at den ville kunne bruges nuanceret til forskellige patientgrupper (9). Vi har søgt efter undersøgelser omhandlende OTIPM på forskellige databaser, men det tyder på, at undersøgelser om OTIPM er meget fåtallige (3,10). Ligeledes er litteraturen omkring OTIPM meget sparsom (11-13). I en undersøgelse udarbejdet af bl.a. Fisher, fremgik det, at brugen af OTIPM som arbejdsprocesmodel for ergoterapeuter gjorde, at man øgede chancen for at indføre en klientcentreret og aktivitetsbaseret intervention (3). I Danmark er der ikke lavet undersøgelser om brugen og effekten af OTIPM, og det kunne være interessant at undersøge, om ergoterapeuter i praksis oplever, at modellen virker i samme grad, som i den ovennævnte undersøgelse. Oplever danske ergoterapeuter top-down perspektivet som en givende og oplysende måde at arbejde på? Fisher mener, at ergoterapi kommer mere i fokus ved at anvende et top-down perspektiv. Vi vil undersøge, om ergoterapeuter i praksis, der har indført denne model, også oplever, at det forholder sig sådan. Vi er desuden nysgerrige efter at vide, hvordan danske ergoterapeuter oplever OTIPM s styrker og svagheder, og om den kan anvendes inden for alle dele af det ergoterapeutiske felt. Vil ergoterapeuter komme igennem alle relevante processer ved forskellige patientgrupper eller er der nogen processer, hvor det ikke er relevant at bruge OTIPM som arbejdsprocesmodel? Vores personlige interesse i projektet er at skærpe vores opmærksomhed på arbejdsprocesmodeller, og på hvordan vi som nyuddannede ergoterapeuter kan strukturere vores arbejdsproces i udøvelsen af ergoterapi. 5

6 2. Formål Af Sara Anna Blom Jonasson Vi ønsker i dette studie at belyse, hvordan danske ergoterapeuter oplever at anvende arbejdsprocesmodellen OTIPM, hvad de ser som dens stærke og svage sider, samt hvilke patientgrupper ergoterapeuterne finder den bedst anvendelig til. 6

7 3. Problemstilling Af Louise Ødum Hegelund Jørgensen Hvordan oplever danske ergoterapeuter OTIPM s styrker og svagheder i arbejdet med forskellige patientgrupper? 3.1. Definition af nøgleord Danske ergoterapeuter: Ergoterapeuter uddannede og ansat i Danmark. OTIPM: Arbejdsprocesmodellen, Occupational Therapy Intervention Process Model. Styrker: Hvad der gør, at OTIPM er særlig god at anvende. Svagheder: Hvad der gør, at OTIPM ikke er så hensigtsmæssig at anvende. Forskellige patientgrupper: Somatiske og psykiatriske. 7

8 4. Teorigennemgang Af Lisbeth Hedegaard Birch Lassen Vi har i vores bachelorprojekt valgt at anvende Gary Kielhofners begrebsmodel, Modellen For Menneskelig Aktivitet (MOHO), for at belyse de begreber Fisher bruger i OTIPM. Grundlaget for valg af teori er, at Fisher ikke har sin egen begrebsmodel tilknyttet OTIPM, men at hun i en årrække har samarbejdet med Kielhofner og har været inspireret af hans begreber. Fisher præsenterede første gang arbejdsprocesmodellen OTIPM ved den årlige Amerikanske Ergoterapikongres i 1998 (13). I det følgende afsnit præsenteres OTIPM, og herefter belyses begreber fra MOHOmodellen, som Fisher har ladet sig inspirere af i OTIPM OTIPM Af Lisbeth Hedegaard Birch Lassen OTIPM er en model, der beskriver arbejdsprocessen i det ergoterapeutiske arbejde. Modellen giver en struktur for det ergoterapeutiske arbejde og kobler det sammen med ergoterapiens unikke fokus på meningsfuld aktivitet som terapeutisk middel. OTIPM anvendes af ergoterapeuten, når hun vurderer klienten samt planlægger og udfører terapeutiske aktiviteter for at fremme engagement og muliggøre aktivitetsudførelse. OTIPM har et top-down perspektiv, hvor ergoterapeuten i samarbejde med klienten skaber et bredt billede af, hvem klienten er, samt hvilke behov og hvilke aktiviteter, der er vigtige for klienten at kunne udføre på et tilfredsstillende plan. Ergoterapeuten sammenfatter baggrundsinformation om klienten i ti dimensioner, hvor bl.a. rolle- og motivationsdimensionen indgår, for at fastslå en klientcentreret udførelsessammenhæng. Disse informationer danner baggrund for dokumentationen i journalen. 8

9 Ergoterapeuten bedømmer kvaliteten af udførelsen af en valgt aktivitet, udført i naturlige omgivelser, hvorefter grunden til klientens aktivitetsproblemer identificeres og nedskrives. Ergoterapeut og klient fastsætter mål i fællesskab. Ergoterapeuten vælger nu modeller til interventionen via terapeutiske aktiviteter dvs. meningsfulde aktiviteter med et terapeutisk fokus. Efter et forløb med de valgte interventionsmodeller revurderes klientens udvikling i udførelsen af, om de fastsatte meningsfulde aktiviteter er tilfredsstillende og forbedret. Herefter vælges om forløbet afsluttes, eller der arbejdes videre med andre mål (12) MOHO Af Louise Ødum Hegelund Jørgensen MOHO-modellen har fokus på menneskets motivation for aktivitet, menneskets gentagelsesmønstre i hverdagslivet og menneskets arbejdspræstation/ udførelseskapacitet. Modellen anskuer mennesket ud fra tre systemer: vilje, vanedannelse og udførelseskapacitet, der danner sammenhæng for menneskets aktivitetsudførelse. Sammenlagt udgør de tre systemer et samlet hele for, hvordan mennesket oplever og udvælger aktiviteter. MOHO-tilgangen ensretter terapeutens måde at integrere en begrebsmæssig forståelse for, hvad klienten ønsker og behøver i sit daglige liv. Viljebegrebet indeholder en persons værdier, interesser og følelse af handleevne. Disse tre begreber er tæt sammenvævet i et større viljemæssigt hele. Man kan sige, at det er et udtryk for, hvordan klienten motiveres for dennes daglige aktiviteter. Motivationen bygger på, hvad klienten finder værdifuldt og interessant. Vanedannelse betyder, at en person handler efter nogle indgroede vaner og rutiner, og man behøver ikke præcist at tænke eller planlægge alt, hvad man foretager sig. Den rutinemæssige handling påvirkes af de omgivelser, personen lever og opholder sig i. Her indarbejder personen nogle roller, både de roller man tillægger sig selv, for eksempel som husmoder eller landmand, men også roller der tillægges af omgivelserne i form af forventninger om at handle på en bestemt måde. 9

10 Udførelseskapaciteten er menneskets evne til at foretage sig noget og involverer både objektive og subjektive komponenter. Den objektive komponent forstås som de kropslige (muskelskeletale) og mentale (for eksempel hukommelsen) funktioner. Den subjektive komponent beskriver, hvordan et menneske oplever at udføre en aktivitet, altså personens oplevelse indefra. Når et menneske udfører en bevægelse, kan man objektivt observere, hvordan bevægelsen udføres, og subjektivt set er det er kun personen selv, der kan mærke bevægelsen og har en opfattelse af, hvordan det er at udføre en bevægelse. De objektive og subjektive komponenter supplerer således hinanden og er begge ligeværdige bidragydere til udførelseskapaciteten og indgår i begrebet den levede krop (7). MOHO-modellen kan anvendes som en begrebsmæssig praksismodel for ergoterapeuter verden over. Modellen kan hjælpe ergoterapeuten til at forstå kompleksiteten i klientens problemer, og hvad der hindrer klienten i at udføre de ønskede aktiviteter (7). En undersøgelse fra 2008 har vist, hvordan ergoterapeuter anvendte og oplevede brugen af MOHO som begrebsmodel. Undersøgelsen viste, at størstedelen fandt begrebsmodellen nyttig at anvende som baggrund for planlægning af behandling og intervention. Den største barriere var terapeuternes egen mangel på viden om modellen og forståelsen af dens begreber (14). Kielhofner henviser til, at ergoterapeuten gennem begreberne ræsonnerer sig frem til, hvilke vurderings-, interventions- og evalueringsmetoder man som ergoterapeut kan tage i brug ud fra MOHO-begreberne. Han laver altså ikke sin egen arbejdsprocesmodel, men henviser til den amerikanske ergoterapeutforening AOTA, der formulerer den terapeutiske proces i tre hovedforløb: Vurdering, intervention og resultater. Ifølge MOHO-modellen understreges vigtigheden af at forstå klientens vilje, vanedannelse og udførelsessystemer for at kunne intervenere med motivationsskabende aktiviteter. Kielhofner argumenterer for, at det i sidste ende vil være ressourcebesparende, da ergoterapeuten fra starten vil kunne iværksætte den mest givende intervention. Endvidere siger han, at ergoterapeuten må være dygtig til 10

11 at argumentere for denne tidskrævende proces over for rette personer for at tydeliggøre, hvor vigtigt det er at afsætte de rette ressourcer. Ved brug af MOHO-modellen opfordres ergoterapeuter til at forstå klienter ud fra disses egne værdier, interesser, følelse af kapacitet og virkekraft, handleevne, roller, vaner og udøvelses-forbundne oplevelser inden for de relevante omgivelser. Alt det, der er med til at give en dybere forståelse af klientens perspektiv og situation (7). 11

12 5. Design, materiale og metode 5.1. Design Af Lisbeth Hedegaard Birch Lassen Dette projekt er en kvalitativ undersøgelse, der er baseret på fire semistrukturerede interviews Materiale Af Louise Ødum Hegelund Jørgensen I dette projekt deltog fire danske ergoterapeuter ansat i forskellige ergoterapier i Danmark. De arbejdede med forskellige patientgrupper inden for det psykiatriske og somatiske arbejdsområde. Vi havde følgende inklusions- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier Begrundelse Informantstedet skal bruge OTIPM som primær arbejdsprocesmodel. For at sikre at informationerne omhandler OTIPM og ikke andre arbejdsprocesmodeller. Arbejdsstedet skal have OTIPM implementeret på stedet i minimum 6 måneder fra undersøgelsestidspunktet. For at informanterne kan tage stilling til se styrker og svagheder ved modellen. 12

13 Informanterne skal have arbejdet minimum 6 måneder med OTIPM på det undersøgte arbejdssted. Informanter skal være dansk uddannet ergoterapeuter. Undersøgelsen handler om danske ergoterapeuter. Informanterne skal være færdiguddannede ergoterapeuter med minimum 6 måneders erfaring. For at sikre at informanterne har en praksiserfaring. Informanterne skal være i arbejde på undersøgelsestidspunktet. For at informanterne har erfaringerne i frisk erindring. Informanterne skal inden for de sidste 6 måneder i gennemsnit have været ansat på arbejdsstedet i minimum 25 timer om ugen. Informanterne skal være fordelt ligeligt mellem psykiatriske og somatiske sygehuse. For at belyse anvendelsen af OTIPM i arbejdet med forskellige patientgrupper. Eksklusionskriterier Begrundelse Informanterne må på undersøgelsestidspunktet ikke være i en ledende stilling. Informanterne må ikke være på efterløn eller folkepension. Ledere kan have en forforståelse for OTIPM og været farvet af dens effekt, hvis de har været beslutningstagende ved implementeringen. For at informanterne har erfaringerne i frisk erindring. 13

14 5.3. Metode Dataindsamlingsmetode Af Sara Anna Blom Jonasson I projektet har vi benyttet den kvalitative metode med individuelle semistrukturerede interviews. Inden indsamling af data søgte vi tilladelse hos Datatilsynet (bilag 1). Kontakten til informanterne skete via telefonopringninger og s til ledende terapeuter på udvalgte danske sygehuse, hvor OTIPM var implementeret. Lederne sørgede for videre kontakt til informanterne, som efterfølgende kontaktede os. Alle informanter modtog en med information om projektet samt en telefonopringning med aftale om tid og sted for interview. De fire interviews blev gennemført over to dage. Interviewene blev foretaget på informanternes arbejdsplads og blev optaget på diktafon. Der var to gruppemedlemmer tilstede, hvor en var interviewer og den anden var co-interviewer der noterede observationer, kropssprog og mimik. Intervieweren var den samme ved alle interviews, og de to resterende gruppemedlemmer skiftedes til at være co-interviewer. Interviewguiden blev udarbejdet med afsæt i problemstillingen (bilag 2). Vi udførte et pilotinterview for at afprøve, hvorvidt interviewguiden virkede efter hensigten, og om emnet kunne blive belyst ud fra de formulerede spørgsmål. Pilotinterviewet blev ikke anvendt i projektet, da et af inklusionskriterierne ikke var opfyldt. Pilotinterviewet blev anvendt til at ændre nogle af spørgsmålene i interviewguiden Videnskabsteori Af Lisbeth Hedegaard Birch Lassen I dataindsamlingen anvendtes dele fra hermeneutikken og fænomenologien. Databearbejdningen indeholdt ud fra den hermeneutiske tilgang fortolkning af 14

15 informanternes udsagn og fra den fænomenologiske tankegang søgtes viden om informanternes subjektive oplevelse af OTIPM (15) Databearbejdning Af Louise Ødum Hegelund Jørgensen Transskribering af interviews blev foretaget umiddelbart efter dataindsamlingen fra hver informant. Alle tre gruppemedlemmer hørte alle interviews igennem. Det var planlagt, at to gruppemedlemmer sammen ville transskribere interviewene, men af hensyn til tiden blev hvert interview transskriberet af ét gruppemedlem. Herefter gennemlæste og rettede alle gruppemedlemmer det transskriberede igennem, mens lydoptagelsen hørtes. Dette var for at øge sandsynligheden for, at relevante data ikke blev undladt. For at sikre anonymitet blev genkendelige navne og steder sløret eller udeladt ved transskription af interviewene. Informanterne fik hver tildelt et bogstav fra B til E. Herudover blev alle ord skrevet korrekt og ikke som talesprog. Fyldord som øh, hm, æh samt alle bekræftende og lyttende ord som mmm, okay, ja, nej, som ikke er en del af en sætning, blev udeladt. Længere tænkepauser og relevant kropssprog anførtes i parentes. Analyse af det transskriberede blev foretaget ud fra Giorgi s metode med anvendelse af Malteruds fortolkning i fire trin: Helhedsindtryk fra vildnis til temaer, meningsbærende enheder - fra temaer til koder, kondensering - fra kode til mening, sammenfatning fra kondensering til beskrivelser og begreber (16) (bilag 3). I resultatafsnittet vil henvisninger til informanternes udsagn blive anført i parentes med informantens bogstav samt linjenumre. 15

16 Etik Af Sara Anna Blom Jonasson De udvalgte informanter afgav skriftligt samtykke til deltagelse i undersøgelsen inden interviewet. Informanterne fik via et informationsbrev en grundig beskrivelse af formålet med undersøgelsen, og at de til enhver tid kunne trække deres samtykke tilbage og udgå af undersøgelsen (bilag 4). Alle interviews blev optaget på diktafon og blev opbevaret aflåst under hele projektets forløb og destrueret ved projektforløbets afslutning. Data, der ikke var anonymiseret, blev opbevaret separat fra anonymiserede data. Informanterne fik ikke transskriptionen til gennemlæsning, da talesprog på skrift kunne give dem en anden opfattelse af det sagte. Der blev taget udgangspunkt i Helsinki-deklarationens etiske principper (17) Litteratursøgning Af Lisbeth Hedegaard Birch Lassen Litteraturen anvendt i projektet fandt vi gennem systematisk litteratursøgning i forskellige fagrelevante databaser, biblioteker og søgemaskiner. Af udenlandske databaser blev der søgt på: PubMed, Cinahl, OTSeeker og Cochrane. Følgende søgeord blev anvendt: Occupational therapy intervention proces model, Anne G. Fisher, Practice process model, performance process model, arbejdsprocesmodel. Det var via PubMed og Cinahl vi fandt det mest relevante litteratur. Derudover har vi foretaget en kædesøgning, hvor vi også fandt en del litteratur, der var relevant for vores problemstilling. Desuden søgte vi i danske fagdatabaser, for eksempel Ugeskrift for Læger, Sundhedsstyrelsen, bibliotek.dk og Ergoterapeutforeningen. Endvidere benyttede vi søgemaskinerne Google Danmark og Google Sverige, hvor vi fandt andre brugbare hjemmesider, som for eksempel sygehusenes hjemmesider og amps-danmark.dk samt danske ergoterapeutskolers hjemmesider. Der er udarbejdet 16

17 en oversigt over anvendte studier og videnskabelige artikler samt søgehistorie (bilag 5 og 6) Forforståelse Af Louise Ødum Hegelund Jørgensen Efter gennemgang af litteraturen har vi set, at Fisher er hovedforfatter bag OTIPM og er en af de eneste, der har lavet undersøgelser om ergoterapeuters brug af OTIPM som arbejdsprocesmodel (3, 10,18). Udbredelsen af modellen sker hovedsageligt ved, at Fisher tager ud i verden og holder foredrag om modellen. Som tidligere skrevet præsenterede Fisher OTIPM første gang i 1998, men kom første gang til Danmark i Én af grundene til, at kun få danske ergoterapeuter har taget modellen til sig, kan være, at man først sent har hørt om modellen (19). Det kræver grundig gennemlæsning af manualen til OTIPM for at kunne arbejde ud fra dens principper uden at blande Fishers holdninger til ergoterapi ind i forståelsen af modellen. I præsentationen af de 10 dimensioner ser vi en forskel i hendes udtalelser fra hendes foredrag i forhold til formuleringen af modellen. Den 8. dimension kaldes i manualen for kropsfunktionsdimensionen, mens den i hendes foredrag kaldes kapacitetsdimensionen. Man kan forledes til at tro, at der er en begrebsmæssig uklarhed. Det er gennemgående for Fisher, at hun læner sig op af MOHO-begreberne, men i modellen mangler udførelseskapaciteten, som hun alligevel omtaler i foredraget 12,13). Inden vores undersøgelse forestillede vi os, at informanterne ville være overvejende positive overfor OTIPM, da den ved første øjekast ser ud til at give en god struktur for den ergoterapeutiske arbejdsproces. Derfor var det interessant at undersøge om og hvilke mangler, de oplevede ved OTIPM. 17

18 6. Resultatafsnit Af Sara Anna Blom Jonasson I følgende afsnit vil de fire informanter blive præsenteret, hvor de fire informanters erfaring med og kendskab til OTIPM indgår, samt hvilke patientgrupper informanterne arbejder med. Derudover vil undersøgelsens fund blive præsenteret i 5 temaer, der fremkom under analysen. Hvert tema er inddelt i relevante under-temaer (bilag 3) Præsentation af informanter Af Sara Anna Blom Jonasson De fire informanter arbejdede alle på sygehuse i Danmark, og der var repræsenteret to ergoterapeuter fra et psykiatrisk sygehus i Jylland og to ergoterapeuter fra to forskellige somatiske sygehuse på Sjælland. For alle fire informanter var det gældende, at de havde den grafiske model af OTIPM liggende på deres kontor, som de ind imellem kiggede på (bilag 7). Ingen af de fire informanter havde deltaget i et OTIPM kursus. Informant B Informant B var 33 år og havde været ansat på arbejdspladsen i seks et halvt år, og hun blev uddannet som ergoterapeut i år Hun var ansat på en psykiatrisk akutafdeling, hvor hun arbejdede med patienter med skizofreni, spiseforstyrrelser, personlighedsforstyrrelser samt patienter inden for det affektive område. Informant B havde fået kendskab til OTIPM ved at være på AMPS kursus. På afdelingen arbejdede fire ergoterapeuter, hvoraf den ene var klinisk vejleder. 18

19 Informant C Informant C var 29 år og var ansat som ergoterapeut på samme psykiatriske akutafdeling som informant B, og arbejdede med de samme patientgrupper. Informant C havde arbejdet på afdelingen i ét år og blev uddannet i Informant C havde fået kendskab til OTIPM gennem sit studie og ved at læse om modellen. Informant D Informant D var 31 år og havde været ansat på medicinsk og onkologisk afdeling i halvandet år. Hun arbejdede typisk med KOL- og kræftpatienter. På afdelingen arbejdede 14 ergoterapeuter, hvoraf 3 var specialeansvarlige og én var ergoterapeutisk leder. Informant D blev uddannet for fem et halvt år siden. Hun fik kendskab til OTIPM gennem studiet og var blevet introduceret til modellen på sin arbejdsplads. Informant D havde været på AMPS kursus. Informant E Informant E var 28 år og var ansat på en akutafdeling på et somatisk sygehus, hvor hun havde arbejdet i to år. På afdelingen arbejdede ergoterapeuter. Informant E var blevet undervist i OTIPM på sit studie og læste løbende om modellen Anvendelse af OTIPM i praksis Af Louise Ødum Hegelund Jørgensen Indsamling af viden om patienten I følgende afsnit vil informanternes oplevelse af, hvordan de anvendte OTIPM i deres daglige arbejde med forskellige patientgrupper, og hvordan deres arbejdsdag typisk forløb, blive præsenteret. Informanterne udtrykte alle, at de startede et forløb med en patient ved at indsamle viden om patienten via samtale/interview og læse om patienten i for eksempel journalen. Informant E oplevede af og til, at der ikke var så meget forberedelsestid til 19

20 at sætte sig ind i, hvem patienten var og sprang nærmest lige ud i undersøgelsen og observerede en aktivitet (E, 34-37). Informant D gav udtryk for, at det især var vigtigt for hende først at få lavet en god relation til patienten ved at få skabt en grundlæggende tillid (D, ). Informanterne henvendte sig også til andre faggrupper på hospitalet eller i kommunen for at indhente oplysninger om patienter. Det var især gældende, hvis patienten selv havde svært ved at udtrykke sig. Så jeg skal have set ham i et eller andet, og jeg er ergoterapeut, så jeg kan ikke bare sidde og lave kraftundersøgelser og sensibilitetsundersøgelser. Det kunne jeg jo godt, men det ville godt nok være vag ergoterapi. Så jeg er nødt til at have set ham gøre noget. (E, ) De ti dimensioner De ti dimensioner, som er en del af OTIPM s arbejdspapirer, var ikke noget informant B og D anvendte bevidst. Informant B var ikke bekendt med, at de eksisterede indtil for nylig. Informant D havde ikke ti punkter hun gik ud fra, men spurgte bl.a. ind til roller, hjemlige forhold, sociale relationer og aktivitetsniveau i fritiden. Informant C tog dem frem, hvis hun var i tvivl om, hun manglede nogle informationer om patienten. Informant E brugte de ti dimensioner til at få så meget som muligt at vide om patienten (B, ; D, ; C, ; E, ) Valg af undersøgelsesredskaber og aktivitet Der blev overvejende brugt COPM til at indhente oplysninger om patientens aktivitetsproblematikker. Informant C og D havde også anvendt andre undersøgelsesredskaber som Interessechecklisten og ADL-taksonomien (C, 82-87; D, 37-39). Informanterne brugte undersøgelsesredskaberne til at tale med patienterne om, hvad de fandt problematisk og havde svært ved at klare samt var motiveret for at arbejde med. Det var forskelligt, hvad der var vigtigt for den enkelte patient (B, ; D, 47-52). Til observation af en aktivitet havde informant B, D og E ofte eller af og til gjort brug af AMPS. Informant B begrundede valget med, at COPM og AMPS er de mest valide (B, ; D, ; E, 340). 20

21 Informant D og E udtrykte begge, at de oplevede begrænsninger i omgivelserne på hospitalet i forhold til valg og udførelse af meningsfulde aktiviteter (D, 63-65, ; E, ). Vi har diskuteret meget i forhold til, at den er aktivitetsorienteret og det forsøger vi jo, så vidt mulig også at være, men vi er meget begrænset af, at vi er på et hospital (E, ). De mål der arbejdedes efter var, for de flestes vedkommende, sat i forbindelse med COPM. Informant C, D og E satte mål sammen med patienten (C, 41-42; D, 89-91; E, 70-72). Informant B sagde, ud fra den fællesvalgte aktivitet, til patienten: ( ) det er det her mål jeg tænker vi skal arbejde hen imod. Hvad siger du til det? (B, ) Valg af interventionsmodel Informanterne oplevede, at det at vælge interventionsmodel afhang meget af, hvor patienten var i forløbet og hvordan denne havde det (E, ). Informanterne udtrykte at, det oftest var kompensatorisk eller en af træningsmodellerne de intervenerede ud fra (C, ; D, 74-80). For jeg ved ikke endnu, hvad det er vi kan træne eller hvor jeg kan finde hendes motivation. Jeg har godt nok fundet ud af noget i COPM, men hun er så svingende, at det vil jeg også skulle justere undervejs. Min tanke er, at nogle ting skal vi kompensere for og nogle ting kan jeg muligvis godt hjælpe hende med at få genoptrænet eller få opøvet (B, ). I og med at informanterne arbejdede i hospitalsregi oplevede de, at de ikke altid nåede særlig langt i interventionsdelen eller overhovedet nåede at intervenere, da patienterne blev sendt videre til rehabilitering i kommunen. Selvfølgelig kommer man ned og evaluerer på nogen ting, men hele interventionen er sjældent helt færdig (E, ). 21

22 6.3. Forståelse og anvendelse af top-down perspektivet Af Lisbeth Hedegaard Birch Lassen Informanterne blev spurgt om, hvordan de forstod og anvendte begrebet top-down perspektivet. Dette vil blive præsenteret i nedenstående afsnit. Informanternes forståelse af, hvordan de anvendte top-down perspektivet var, at de generelt syntes det var en god måde at se tingene på, men det var ikke altid, det kunne lade sig gøre i praksis (C, , ; D, , ). Informanterne udtrykte, at de nogle gange måtte observere en patient i en aktivitet, før de kunne interviewe, og de fleste udtrykte, at de startede et forløb med en patient med et interview for at danne et billede af, hvem patienten var (C, ; D, 30-31; E, ) Faglig forståelse af OTIPM Af Lisbeth Hedegaard Birch Lassen Under dette tema vil der blive redegjort for informanternes oplevelse af at udføre teori i praksis, samt hvordan de taler med deres ergoterapeutiske kollegaer om OTIPM Teori vs. praksis Informanterne gav udtryk for, at det i nogle situationer var svært at omsætte modellen OTIPM til praksis (E, ). Informanterne gav også udtryk for, at man nogle gange måtte finde sin egen måde at anvende OTIPM på og acceptere, at man ikke altid kan udføre praksis som teorien siger (D, ). Informanterne måtte nogle gange gå på kompromis med, hvordan de anvendte OTIPM, men de havde generelt altid modellen i baghovedet (C, , ; D, ; E, 52-68). Informant E udtrykte om dilemmaet ved en model som OTIPM der skulle anvendes i praksis: 22

23 ( )det er meget teoretisk og korrekt at alt er aktivitet, og det er ikke muligt i min verden (E, ) Faglig sparring Det var generelt gældende for informanterne, at diskussionen af modellen oftest skete, hvis der var noget besværligt ved en patient, for eksempel hvis man var i tvivl, om man havde valgt den rigtige behandling og sat de rigtige mål. De benyttede kollegaer til sparring og diskussion af OTIPM s begreber og diskuterede, hvornår man skulle sætte ind med for eksempel kompenserende behandling og i hvilken grad (B, 22-25; D, ; E, 84-88) Arbejdsproces før og nu Af Sara Anna Blom Jonasson I det følgende afsnit vil der blive redegjort for informanternes erfaringer ved at bruge OTIPM som arbejdsprocesmodel i forhold til tidligere anvendte arbejdsmetoder. De fire informanter udtrykte alle, at OTIPM som arbejdsprocesmodel havde givet dem mere klarhed over, hvornår de undersøgte, og hvornår de behandlede (B, ; C, ; D, ; E, ). Informant B udtalte, at behandlingen var blevet mere målrettet, pga. af den specifikke målsætning, der var rettet direkte mod de enkelte aktivitetsproblematikker (B, ). Informant C beskrev, at før hun brugte OTIPM, var det svært at have tålmodighed til at undersøge grundigt, hvilket betød at nogle informationer manglede når behandlingen skulle igangsættes, og det blev utydeligt, hvad det egentlig var, der blev behandlet for (C, ). Terapeuterne udtrykte generelt, at de ved brug af OTIPM oplevede, at undersøgelsesdelen blev udført grundigt (D, ). Ligeledes udtrykte de, at de lagde vægt på at observere patienterne udføre en aktivitet, for at, som informant B udtrykte det: 23

24 Vi skal have deres dårligste funktionsniveau som udgangspunkt, for hvis vi er begyndt at sætte ergoterapi eller støtte ind, så er det ikke det reelle udgangspunkt vi har (B, ). Informant E beskrev dog, at det nogle gange var nødvendigt at igangsætte en behandling hurtigt, og derfor kunne undersøgelsesfasen også godt blive gennemgået lidt hurtigt. Denne informant fandt ikke dette som en hindring i at kunne anvende OTIPM, da hun ikke mente, at modellen var tænkt som at skulle følges fuldstændig slavisk (E, ). Informant D udtrykte, at hun oplevede modellen som dynamisk. Hun mente, at hun i sit arbejde kom omkring alle punkterne i OTIPM, men ikke nødvendigvis i en slavisk rækkefølge (D, ). Informant D beskrev, at hun tidligere havde oplevet at mangle informationer om patienter, men ved at anvende OTIPM som arbejdsprocesmodel beskrev hun, at hun med den i baghovedet havde en tjekliste at gå ud fra, og på den måde vidste, hvad hun skulle spørge ind til (D, ). Informanterne oplevede OTIPM anvendelig som arbejdsprocesmodel i deres daglige arbejde, men var i tvivl om, en anden arbejdsprocesmodel kunne give den samme effekt (E, ; B, ). Til spørgsmålet om betydningen af klarhed for kommunikationen til andre faggrupper var der generel enighed blandt informanterne om, at de var blevet mere bevidste om, hvad det var de lavede og havde nemmere ved at videregive oplysninger om deres arbejde (B, ; C, ; D, ) Styrker og svagheder Af Lisbeth Hedegaard Birch Lassen Nedenstående afsnit indeholder informanternes oplevelser af OTIPM s styrker og svagheder som arbejdsprocesmodel Styrker Alle fire informanter var enige om, at modellen kunne anvendes til forskellige patientgrupper. De oplevede alle en styrke i, at modellen kunne anvendes dynamisk, 24

25 da man nogle gange fulgte den slavisk, mens man andre gange måtte springe over nogle led for senere at gå tilbage til udgangspunktet i modellen (B, ; C, ; D, 83-84; E, 80-84, ). Nogle patienter kunne være så dårlige, at det kunne være svært at lave interview med dem, og der måtte informanten observere dem i en given aktivitet i stedet for (D, ). Flere af informanterne beskrev, hvordan inddragelse af undersøgelsesredskaber som COPM og AMPS var meningsfuldt, da der blev taget udgangspunkt i patientens egne oplevelser (B, ; C, ; D, ). Informanterne så modellen som en god strategi for at kunne udføre ergoterapi, fordi den netop gav mulighed for at kombinere modellen med forskellige undersøgelsesredskaber (E, ). ( )det går fint i spænd. Det er bare endnu en tjekliste, hvor jeg sikrer mig at det er patientens prioriteringer, og at jeg får de rigtige informationer. Så det kan man sagtens, og det er næsten lige meget hvad jeg har brugt, om jeg har brugt en AMPS eller om jeg har brugt COPM eller ADL- taksonomien, eller bare lavet et interview, så synes jeg sagtens det kan kombineres (D, ). Endvidere sagde en af informanterne, at man som terapeut måtte arbejde ud fra, hvad patienten ønskede, og at modellen derved rummede, at man ikke altid fulgte OTIPM slavisk. Altså, jeg synes, det rigtig vigtige er, at der er forskel på patienterne, og der er nogen hvor, der kan man gøre det her meget slavisk, og så er der andre, hvor man ikke kan. Men jeg synes den rummer det (D, ). Informanterne oplevede det som en fordel, at OTIPM indeholdte en struktur, og at man altid kunne tage den grafiske model frem for at få et overblik over, hvor man var i forløbet med en patient (B, 62-64; C, 23-27; E, 82-83). OTIPM blev overordnet oplevet som en grundig model hos de fire informanter, hvor modellen gav en tryghed og sikkerhed i arbejdet med mange forskellige patientgrupper, idet de kom igennem alle vigtige led i et patientforløb (D, ). Det giver mig en sikkerhed, at den er, at det jeg udtaler mig om, det giver mig et anker, et fagligt anker, der er jo nogle folk, der har siddet 25

26 og arbejdet med det her og undersøgt og afprøvet og så skrevet nogle kloge ord ned om det, så det giver mig da en holdeplads i dagligdagen, når jeg er ude at arbejde i praksis (B, ). Som tidligere nævnt under temaet arbejdsproces før og nu, oplevede informanterne, at de med OTIPM i baghovedet blev mere tydelige i deres arbejde, og at de derigennem også blev tydelige i kommunikationen over for deres patienter og kollegaer. Det var en fordel, at de kunne beskrive, hvor de var i processen og i et patientforløb, og dernæst kunne de bedre planlægge den videre behandling, enten i samarbejde med patienten eller ved faglig sparring (B, ; C, ). Og med det her redskab der får vi mulighed for at tydeliggøre, hvad det er vi laver, hvorfor vi gør det og hvad det viser, og planen så er derfra (D, ) Svagheder Informanterne beskrev, at det der kunne være svært ved modellen var, at de nogle gange måtte justere lidt på deres egne ergoterapeutiske ambitioner, når de havde en svær patient med for eksempel cerebrale skader (B, ; D, ). Informanterne beskrev en oplevelse af, at de måtte tilpasse modellen for at kunne gennemføre et forløb med en patient: ( ) så vil jeg hellere tilpasse modellen hvad jeg laver. Og så forsøge at argumentere mig til, at det passer ind i den her kasse, for jeg vil altid gøre, hvad jeg mener er bedst for patienten (E, ). - Eller som en sagde, at hun måtte tilpasse patienten modellen: ( ) men jeg tænker ikke at det er arbejdsmåden man passer ind, altså, det er patienterne man sådan får til at passe ind (C, ). Informanterne sagde entydigt, at det kunne være frustrerende, at de aldrig vidste om man kom hele vejen igennem modellen, fordi de ikke vidste om de blev afbrudt i forløbet eller om patienten blev fulgt på samme måde videre i systemet (B, ; C, 72-75; E, ). Informanterne så ikke egentlige mangler ved modellen i denne sammenhæng, men sagde, at det var vilkårene indenfor dette arbejdsfelt. 26

27 Og der kan det jo godt være, forløbet bliver afbrudt, i forhold til at man kigger på arbejdsprocesmodellen. Det er jo stadig ikke en ulempe ved modellen, men ved samfundet (B, ). 27

28 7. Diskussion 7.1. Anvendelse af OTIPM i praksis Af Lisbeth Hedegaard Birch Lassen Indsamling af viden om patienten og de ti dimensioner I følgende afsnit vil resultaterne fra temaet anvendelse af OTIPM i praksis med undertemaerne indsamling af viden om patienten og de ti dimensioner blive diskuteret. De to undertemaer vil blive diskuteret under samme afsnit, idet der blev set tydelige fællestræk. Første del af arbejdsprocessen i OTIPM starter med en indledende samtale med klienten, hvor den terapeutiske relation påbegyndes. Denne relation er vigtig for det videre samarbejde. Efter en indledende samtale observerer ergoterapeuten klienten udføre en aktivitet. Det vil sige, at når ergoterapeuten får henvist en klient, starter ergoterapeuten med at danne sig et bredt billede af klienten og fastslå den klientcentrede udførelseskontekst. At fastslå den klientcentrede udførelseskontekst indbefatter både indre og ydre faktorer, hvor de ydre faktorer er de, der omgiver klienten, og de indre faktorer er de, der ligger indeni klienten, altså de subjektive. Det er disse faktorer, der indgår i OTIPM som de ti dimensioner: miljø-, rolle-, motivations-, opgave-, kulturelle -, social -, samfunds-, kropsfunktions-, tids- og adaptationsdimensionen. Nogle dimensioner overlapper hinanden, og det kan være vanskeligt at skelne skarpt imellem, om det er ydre eller indre faktorer (12). Alle informanterne udtrykte, at de startede et forløb med en patient med en indledende samtale/interview. To af informanterne i denne undersøgelse gav dog udtryk for, at de ikke anvendte de ti dimensioner bevidst i forhold til at indsamle viden om patienterne (B, ; C, ). Informant D udtrykte, at det for hende var vigtigt at skabe en god relation til patienterne fra starten og få skabt en grundlæggende tillid, mens en anden udtrykte, at hun brugte dimensionerne, hvis hun manglede informationer om en patient. Informant E brugte dimensionerne til at indsamle viden om patienterne (D, , ; E, ). På baggrund af 28

29 ovenstående fremgik det, at informanterne havde erfaring med at indhente oplysninger om patienternes aktivitetsproblematikker, og hvad de skulle spørge ind til, men at de ikke alle anvendte de ti dimensioner til at indsamle viden om en patient. Spørgsmålet kan være, om det er grundlæggende ergoterapi, og dermed indlejret i en ergoterapeuts tankegang, hvad det er, man skal spørge ind til. Ergoterapeuter uddannes netop til at se det hele menneske og dets ressourcer og begrænsninger gennem teoretiske referencerammer. En af disse referencerammer er den Canadiske Model for Aktivitetsudøvelse og Engagement (CMOP E). Modellen fokuserer på menneskets udøvelse og engagement i betydningsfulde aktiviteter og omgivelser (4). En anden referenceramme er Kielhofners begrebsmodel MOHO, hvor fokus er på person, omgivelser og aktivitetsudøvelse. De ti dimensioner i OTIPM viser tydelige ligheder til MOHO-modellen, og set i lyset af, at Fisher har arbejdet sammen med Kielhofner, skinner det igennem, at hun i sit arbejde med at udvikle de ti dimensioner har ladet sig inspirere af begreberne vilje og vane fra MOHO-modellen. Vilje beskrives som en persons værdier, interesser og følelse af handleevne. Disse begreber er grundlæggende for, hvordan en person motiveres til at udføre daglige aktiviteter. Motivationsdimensionen i OTIPM afspejler ligheder med viljesystemet, idet de samme begreber indgår i beskrivelsen af dimensionen. Vanedannelse betyder, at en person handler efter nogle indgroede vaner og rutiner. Den rutinemæssige handling påvirkes af omgivelserne, og personen indarbejder nogle roller, men tillægges også roller af det omgivende miljø. Rolledimensionen i OTIPM indeholder således de ovenstående elementer, og disse ligger implicit i vanedannelsesbegrebet (7, 12). Det kræver grundig gennemlæsning af manualen til OTIPM at kunne arbejde ud fra dens principper. I præsentationen af de ti dimensioner ser vi en forskel i Fishers udtalelser fra hendes foredrag i forhold til formuleringen af modellen. Den 8. dimension kaldes i manualen og i den danske oversættelse af foredraget for kropsfunktionsdimensionen, mens den i den amerikanske udgivelse af hendes foredrag kaldes kapacitetsdimensionen (12, 13, 19). Det er gennemgående for OTIPM, at den læner sig op af MOHO begreberne. Informanterne i denne undersøgelse omtalte ikke, hvilken forståelse de havde af dimensionerne, mens 29

30 andre, der har haft erfaring med OTIPM, udtrykte, at de både anvendte modellens begreber og Fishers egne udtalelser (9). Dette synes at vise vigtigheden af, at oversættelse af OTIPM s dimensioner og personlige foredrag kan skabe forvirring omkring forståelsen af begreberne, og at det kræver en viden om fagets begreber. Kropsdimensionen i OTIPM læner sig således op ad Kielhofners begreb udførelseskapacitet. Udførelseskapacitet er menneskets evne til at foretage sig noget, og dette involverer både objektive og subjektive komponenter. Den objektive komponent forstås som de kropslige (muskelskeletale) og mentale funktioner (for eksempel hukommelsen). Den subjektive komponent er, hvordan et menneske oplever at udføre en aktivitet, altså personens oplevelse indefra (7). Det er nærliggende at sammenligne begrebet udførelseskapacitet med kropsfunktionsdimensionen i OTIPM. Under denne dimension fordres ergoterapeuten til at indsamle viden om klientens underliggende kapaciteter og funktionsnedsættelser, indsamle viden fra journalgennemgang og første indtryk samt klientens potentiale for forandring (12). Ud fra ovennævnte ses dog alligevel en forskel på Kielhofners og Fishers begrebsafklaring, da Fisher ikke fokuserer på den objektive kropsfunktion, men mere på menneskets oplevelse af udførelse af aktivitet. Den subjektive komponent fremstår derved tydeligere i OTIPM, idet Fisher udover at se klienten udføre en aktivitet også vil spørge ind til klientens oplevelse af udførelsen for derigennem at fastslå den klientcentrede udførelseskontekst. Informanterne i denne undersøgelse beskrev, at de spurgte ind til patienternes roller, hjemlige forhold, sociale relationer og aktiviteter i fritiden, når de skulle indsamle viden om patienterne (E, ). Selvom ikke alle informanter var bevidste om de ti dimensioner, indsamlede de dog relevant viden. På den baggrund kan det konkluderes, at ergoterapeuterne måske ikke bevidst indsamlede viden ud fra Fishers beskrivelse af at fastslå den klientcentrede udførselskontekst (12) Valg af redskaber og aktivitet til undersøgelse I følgende afsnit vil informanternes oplevelse af valg af redskaber og aktivitet i forbindelse med undersøgelse diskuteres. 30

31 Informanterne i denne undersøgelse brugte overvejende undersøgelsesredskabet COPM til at indhente oplysninger om patienternes aktivitetsproblematikker. To af informanterne udtrykte, at de også brugte Interessechecklisten og ADL-taksonomien som undersøgelsesredskab. Fisher har da også beskrevet i FOU-rapport 07, at det er relevant at inddrage for eksempel COPM i det indledende interview for netop at holde opmærksomheden på aktivitetsproblematikker, og ikke komme til at fordybe sig i de underliggende symptomer (12). Kielhofner beskriver ligeledes, at ergoterapeuten må vælge et undersøgelsesredskab, der giver det bedste billede af klientens unikke omstændigheder. Det kan for eksempel være Interessecheklisten eller OPHI-II. Ved at anvende et undersøgelsesredskab til at guide interviewet kan ergoterapeuten på den måde søge at motivere klienten til at formulere aktivitetsproblematikker og deltage som aktiv partner i dennes egen terapi (7). Det fremgår således også i CMOP-E og CMOP, at ergoterapeuter er nødt til at inddrage forskellige undersøgelsesredskaber fra forskellige referencerammer for bedst at kunne belyse klientens aktivitetsproblematikker (4, 20). Informanterne beskrev, at de valgte mål for de flestes vedkommende var formuleret ud fra COPM. I en svensk undersøgelse fremgik det, at ergoterapeuten også forsøgte at sætte mål sammen med patienterne, men oplevede at det nogle gange kunne være svært for en psykiatrisk patient at formulere, hvad dennes ønsker og behov var. Da måtte ergoterapeuten fra samtaler med patienten udlede, hvilke emner der blev omtalt og nedskrive dette, for derefter at støtte patienten til at prioritere aktivitetsproblematikkerne. Ligeledes oplevede ergoterapeuten en stolthed og øget motivation hos patienterne, da patienterne selv var med til at vælge, hvilken aktivitet der skulle trænes, og selv var med til at formulere og fastsætte mål (10). Det samme gjorde sig gældende for informant B, der også udtrykte, at der kunne være en svingende motivation hos en psykiatrisk patient i forhold til at prioritere og formulere mål samt at arbejde med de aftalte mål (B, ). I andre undersøgelser viste resultaterne dog en bedre motivation for deltagelse, og derved en bedre udførelse når ergoterapeuter arbejdede efter en klientcentreret tilgang (3, 18, 21). Både Fisher og Kielhofner henviser til American Occupational Therapy Association (AOTA), hvori det beskrives, at det at arbejde klientcenteret indebærer, at ergoterapeuten arbejder sammen med klienten om at definere, hvilke behov klienten 31

32 har for at udføre givne aktiviteter, og delagtiggøre klienten i den beslutningsproces det er at sætte mål (7,12). Generelt udtrykte informanterne i denne undersøgelse, at de oplevede OTIPM som en god strategi, da de kunne inddrage forskellige undersøgelsesredskaber og på den måde sikre, at det var patienternes prioriteringer, der blev arbejdet ud fra. Det ser således ud til, at informanterne havde brug for undersøgelsesredskaber, der tog udgangspunkt i klientens ønsker og behov. OTIPM gav, ifølge informanterne, denne mulighed for at inddrage forskellige undersøgelsesredskaber, hvilket stemmer godt overens med informanternes ønsker og litteraturens anvisninger. Som det fremgik af resultatafsnittet var informanterne fordelt, så der var to, der arbejdede på et psykiatrisk sygehus, og to der arbejdede på somatiske sygehuse. Man kunne således se en forskel hos informanterne i denne undersøgelse, da de to af informanterne, der arbejdede på et psykiatrisk sygehus, havde mulighed for at observere aktiviteter i hjemlige og naturlige omgivelser og havde mulighed for at træne patienterne uden for hospitalets omgivelser (B, ; C, ). Det fremgik ligeledes i en anden undersøgelse, at en ergoterapeut oplevede en positiv udvikling ved at intervenere i patientens hjemlige miljø (10). Informant E og D, der begge arbejdede på somatiske sygehuse, udtrykte, at de i undersøgelsesfasen var begrænset i omgivelserne ved at være på et hospital i forhold til at skulle vælge meningsfulde aktiviteter med patienterne (D, 63-65, ; E, , ). Det tydede på, at det kunne være svært for informanterne at få patienterne til at udføre aktiviteter i vante omgivelser, og at de ikke fandtes på hospitalet. Det er derfor nærliggende at sætte spørgsmålstegn ved, hvad meningsfuld aktivitet er. Ifølge Fisher må ergoterapeuten sigte mod at anvende meningsfuld aktivitet som både middel og mål i den ergoterapeutiske intervention og observere klienten i relevante og naturlige omgivelser (12). Når en patient er indlagt på et sygehus, er det fordi, der er opstået akut legemlig eller psykisk sygdom (22). I en situation hvor en patient er indlagt på et somatisk sygehus, befinder denne sig i relevante og naturlige omgivelser efter dennes aktuelle situation. Det vil derfor være nødvendigt at afdække klientens aktivitetsproblematikker i hospitalets omgivelser og ikke i hjemmet på dette tidspunkt. Dette underbygges i CPPF, hvor klientens omgivelser skal være relevante 32