Succes eller fiasko? - Behandling af patienter med skizofreni i psykiatrisk regi

Transkript

1 Succes eller fiasko? - Behandling af patienter med skizofreni i psykiatrisk regi En kvalitativ undersøgelse af hvorledes patienter med skizofreni på et psykiatrisk ambulatorium, oplever behandlingens overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Bachelor, januar 2016

2 Succes eller fiasko? - Behandling af patienter med skizofreni i psykiatrisk regi En kvalitativ undersøgelse af hvorledes patienter med skizofreni på et psykiatrisk ambulatorium, oplever behandlingens overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Bachelor projektet er udarbejdet af: Louise Lykke Krogh Metodevejleder: Diana Astrup Nielsen Uddannelsessted: VIA University College, Campus Aarhus N. Ergoterapeutuddannelsen Projektets afleveringsdato: 14. januar 2016 Projektets antal anslag: uden mellemrum (tabeller udgør 666 anslag heraf) Dette skriftlige produkt er udarbejdet af studerende ved VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen som led i et uddannelsesforløb. Opgaven eller rapporten foreligger ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for forfatternes egne synspunkter. Denne opgave eller dette projekt eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11. marts Side 1 af 79

3 Resumé Problembaggrund I løbet af et år vil ca. 20 % af den voksne danske befolkning have psykiske symptomer, som vil opfylde kriterierne for én eller flere sindslidelser. I Danmark lever omkring af skizofreni, som er en svær sindslidelse. Der mangler forskning i hvorledes sammenhæng opleves af den enkelte patient i psykiatrisk regi. Oplevelsen af sammenhæng er en forudsætning for at patientens kan opleve, at behandlingen har en overførbarhed til patientens aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Formål Formålet med dette projekt er at belyse hvorledes patienter på et psykiatrisk ambulatorium oplever behandlingens overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Endvidere belyses ergoterapeutens behandlingsmetoder og hvilke erfaringer denne har med patienternes oplevelse af overførbarhed. Problemstilling Hvilke indsatser tilrettelægges af ergoterapeuten i behandlingen med patienter med skizofreni diagnoser i et forløb på et psykiatrisk ambulatorium? Samt hvorledes oplever patienterne, at behandlingen har en overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet? Design, materiale og metode Mit studie er en kvalitativ undersøgelse, baseret på tre semistrukturerede interviews. De to informanter er patienter med skizofreni, som er i behandling i OPUS. Den sidste informant er en ergoterapeut. Mit studie tager afsæt i en fænomenologisk tilgang og jeg anvender en induktiv metode. I analysen anvendte jeg Kvale & Brinkmann som referenceramme, i udarbejdelsen af meningskondenseringen. Resultater Side 2 af 79

4 Informanterne i dette studie oplevede overførbarheden til hverdagslivet på forskellig vis. Informant A oplever en succesfuld overførbarhed fra behandlingen i social færdighedstræning til aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Informant B har flere negative symptomer end A og oplever kognitive forstyrrelser, som hæmmer overførbarheden af behandlingen til hverdagslivet. Konklusion Behandlingens succes afhænger af patientens funktionsniveau og forekomsten af negative symptomer. Informant A har haft gavn af sin behandling og dette skyldes formentlig den succesfulde transfer. Informant B har haft gavn af skemalægning, men ikke i samme grad af kognitiv omstrukturering. Jeg konkluderer, at forekomsten af kognitive forstyrrelser og negative symptomer spiller en stor rolle i, hvilken behandlingsform der gavner den enkelte. Jeg tænker ikke at B vil kunne få det fulde udbytte af kognitiv omstrukturering, inden B er symptombehandlet. Dermed kan kognitiv omstrukturering i dette tilfælde ses som en begrænset succes. Søgeord Ergoterapi, skizofreni, overførbarhed, aktivitet og hverdagsliv. Side 3 af 79

5 Abstract Background Over the course of a year about 20 % will experience psychiatric symptoms, which will meet the criteria for one or more psychiatric disorders. In Denmark there are about people, who suffer from schizophrenia. There is a lack of research regarding how patients in psychiatric facilities experience how the treatment has coherence for the individual. The experience of coherence is a condition for the patient s own experience of the treatment s transfer to his/hers activity performance in everyday life. Purpose The purpose with this project is to illustrate how patients in a psychiatric outpatient department experience the treatment s transference to their activity performance to everyday life. Furthermore will I illustrate which treatment methods the occupational therapist uses in this treatment context and hers/his experiences with the patients experience of this transfer. Problem Which treatment methods does the occupational therapist organize in the treatment context with the patients with schizophrenia in a psychiatric outpatient department? Plus how do the patients experience that the treatment has transference to their activity performance in everyday life? Method My study is a qualitative research, which is based on three semi structured interviews. The two informants are patients with schizophrenia, who are treated in OPUS. The last informant is an occupational therapist. My study s starting point is a phenomenological approach in which I use an inductive method. Results The informants in this study experience the transference to their everyday life very individually. Informant A experiences a successful transference from the treatment in social skills training to hers/his activity performance in everyday life. Informant B on the Side 4 af 79

6 other hand, has more negative symptoms than A and has cognitive disabilities, which narrows the treatments transference to everyday life. Conclusion The treatment s success depends on the patient s functioning and the occurrence of negative symptoms. Informant A has good use of the treatment and this could probably be caused by the successful transference. Informant B has had good use of scheduling activities, while B has lesser success with cognitive restructuring. I conclude that the occurrence of cognitive disabilities and negative symptoms plays a big part in which treatment that suits the individual. I don t think that informant B would gain the full profit of cognitive restructuring before B is symptom treated. In that way, the cognitive restructuring can be seen as a limited success. Mesh terms Occupational therapy, schizophrenia, transfer, activity and everyday life. Side 5 af 79

7 Indholdsfortegnelse 1.0. Problembaggrund Samfundsperspektiv Overførbarhed i psykiatrien Ergoterapeutisk relevans Overførbarhed og dens betydning for behandlingen Formål, herunder betydning for klinisk praksis Problemstilling Definition af meningsbærende ord Teori OPUS Opsøgende behandling af psykotiske unge Skizofreni Aktivitetsproblematikker ved skizofreni Transfer Ergoterapeutisk aktivitetsteori Vanedannelse jf. MoHO Aktivitetens terapeutiske potentiale Design, materiale og metode Design Videnskabsteoretisk grundlag Materiale Metode Forforståelse Håndsøgning Kædesøgning Systematisk søgning Etik Dataindsamling Databearbejdning Resultater Problemstilling Præsentation af informanter Behandlingsformer i OPUS Side 6 af 79

8 6.4. Ergoterapeutisk praksis i OPUS Begrænsninger i praksis Aktivitetsproblematikker/udfordringer i hverdagslivet ADL-træning og mestringsstrategier Strategier til at håndtere udfordringer i hverdagslivet Informant A Informant B Patientens bedring i forhold til aktivitetsudøvelse i hverdagslivet Informant A Informant B Behandlingens overførbarhed til hverdagslivet Behandlingens meningsfuldhed Informant A Informant B Informant C Ergoterapeuten Sammenfatning af resultater Diskussion Diskussion af resultater Aktiviteter i hverdagslivet Transfer/overførbarhed Indsatser i OPUS Opsummering Diskussion af metode Intern validitet og reliabilitet Ekstern validitet Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse Side 7 af 79

9 1.0. Problembaggrund I det følgende afsnit præsenteres baggrunden for problemstillingen, samt hvorledes projektet har ergoterapeutisk relevans Samfundsperspektiv Ifølge rapporten National strategi for psykiatri (1) fra 2009, udarbejdet af Sundhedsstyrelsen, er sindslidelser ét af de mest økonomisk tunge sygdomsområder i Danmark. Den årlige samfundsmæssige udgift for sindslidelser er ca. 45 milliarder kroner (2). Det anslås, at ca. 20 % af den voksne danske befolkning i løbet af et år, vil have psykiske symptomer, som vil opfylde kriterierne for én eller flere sindslidelser. Dette svarer til af den voksne danske befolkning (3). Omkring lider af skizofreni i Danmark. Livstidsprævalensen for at udvikle skizofreni er 1,5 % og er hyppigere for mænd end kvinder (4). Sindslidelser som skizofreni har store sundhedsøkonomiske omkostninger for samfundet, hvilket omfatter tabt arbejdsevne, sygemeldinger og pensioneringer. Ud fra Sundhedsstyrelsens Referenceprogram for Skizofreni fra 2004, anslås der at være omkostninger for mindst 3,4 milliarder kroner årligt (5). Skizofreni er en stor samfundsmæssig omkostning og dette skyldes, at skizofreni lidelsen debuterer tidligt og at ca. 25 % bliver kronisk syge (4). En tidlig opsporing og behandling har en afgørende betydning for den sindslidende med skizofreni, da dette fordrer en bedre langsigtet prognose. At yde denne indsats er en samfundsøkonomisk gevinst, idet tidlig opsporing forkorter varigheden af sygdomsepisoder. Tidlig opsporing kan dermed også nedbringe de samfundsøkonomiske omkostninger (6). At sætte tidligt ind ved skizofreni kan afhjælpe at der opstår høje samfundsøkonomiske omkostninger. Dette gøres fx ved hjælp af et ambulant psykiatrisk behandlingstilbud, som hedder OPUS. OPUS er et tilbud til patienter med debuterende skizofreni og er et 2-årigt forløb med et tværfagligt behandlingsteam (7). Side 8 af 79

10 I OPUS bliver patienterne tilbudt et forløb, hvori der fx indgår psykoedukation, social færdighedstræning, kognitiv adfærdsterapi og fysisk træning (7) Overførbarhed i psykiatrien Inden for psykiatrien er der fokus på en behandling, som er målrettet den enkelte, således at behandlingen giver mening for den sindslidende. Der er ligeledes fokus på behandlingens overføringsværdi eller transfer til patientens hverdagsliv (8), da det er målet, at patienten på egen hånd skal kunne mestre sin sygdom. Dette selv når han/hun kommer hjem og ikke længere har terapeutens støtte. Behandlingen sigter ligeledes mod, at patienten lærer at mestre hverdagen på trods af en funktionsnedsættelse (9). En forskningsrapport udarbejdet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (10) påviser, at der findes et videnshul i forhold til sindslidende patienters oplevelse af sammenhæng. Patientens oplevelse af sammenhæng omfatter både behandlingsforløbet samt hverdagslivet og handler om, hvorledes patienten oplever, at behandlingen giver mening for eget hverdagsliv (10). For at patienten kan opleve en overførbarhed af behandlingen til hverdagslivet, er man indledningsvis nødt til at sikre, at der er kontinuum mellem behandlingen, patienten selv og dennes hverdagsliv. Dvs. at man arbejder hen imod, at patienten har en subjektiv oplevelse af, at der er sammenhæng mellem behandlingen og patientens hverdagsliv. Oplevelsen af sammenhæng er en forudsætning for, at der er overførbarhed mellem patientens behandling og hverdagsliv (10). I forskningsrapporten berettes der om manglende forskning i, hvorledes denne sammenhæng opleves og forstås af patienten (10). Dermed mangles der også forskning i overførbarheden af behandlingen til patientens hverdagsliv, da dette tager afsæt i patientens subjektive forståelse af behandlingsforløbet (10). For at udfylde dette videnshul er det nødvendigt, at undersøge patientens forståelse af behandlingen og måden hvorpå, den påvirker patientens hverdagsliv. Dette gøres for at generere ny viden på området, hvorved der opnås kvalitetsudvikling og -sikring af indsatsen (11). Der findes kun begrænset forskning i patienter, der lider af skizofrenis oplevelse af sammenhæng imellem behandling i psykiatrien og dennes overførbarhed til hverdagslivet. Side 9 af 79

11 Overførbarhed er en vigtig del af behandlingen, da dette er afgørende for, om den sindslidende kan integrere det tillærte fra behandlingen i hverdagslivet. Dermed også om det kan integreres i patientens aktivitetsudøvelse i hverdagslivet (12) Ergoterapeutisk relevans Mennesker med skizofreni oplever ofte perceptions- og kognitionsforstyrrelser, som påvirker deres engagement i betydningsfulde aktiviteter (13). Mennesker defineres, indenfor et ergoterapeutisk perspektiv, som aktivitetsorienterede væsener med ret til at engagere sig i betydningsfulde aktiviteter (14). I den forbindelse er den ergoterapeutiske opgave at understøtte patientens evne til planlægning af aktiviteter og eksekvering af aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Dette gøres med henblik på at modvirke social isolation og fremme inklusion i samfundet (13). Overførbarhed er et kriterie for med hvilken succes, den sindslidendes kan udøve aktiviteterne i hverdagslivet. Et af målene, med den ergoterapeutiske indsats i psykiatrien, er at fremme sundhed og social inklusion. Et andet fremtrædende mål er at fremme patienternes mestring af hverdagslivet ved at facilitere deres følelse af handleevne (15). Ergoterapeuter fungerer som aktive medaktører i behandlingen med det mål at fremme patientens oplevelse af overførbarhed til hverdagslivet. I behandlingen med patienten tages der afsæt i et aktivitetsmæssigt perspektiv, hvor der anvendes aktivitetsudøvelse i hverdagslivet som både middel og mål. Den ergoterapeutiske relevans består i, at ergoterapeuten har kompetencen til at træne disse patienter i hverdagsaktiviteter. Samtidig er ergoterapeuten med til at sikre, at patienten kan få en fornemmelse af sammenhæng og overførbarheden mellem behandlingen og aktivitetsudøvelse i hverdagslivet Overførbarhed og dens betydning for behandlingen Hvis ikke patienten har en oplevelse af sammenhæng, kan han/hun have svært ved at integrere det tillærte fra behandlingen i aktivitetsudøvelse i hverdagslivet (13). Viden om overførbarhed i psykiatrien er mangelfuld. Luboshitzky og Gaber s case rapport fra Israel (9) pointerer, at det er uklart om fx social færdighedstræning i ergoterapeutisk behandling med patienter med svære sindslidelser er overførbare til deres hverdagsliv. Side 10 af 79

12 Desuden påpeger forskningsartiklen fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (10), at der findes et videnshul i forhold til patientens oplevelse af sammenhæng med afsæt i behandlingsforløbet og hverdagslivet. På baggrund af fund fra de ovennævnte videnskabelige artikler og forskningsrapporter, synliggøres manglen på viden om overførbarhed i behandlingsregi indenfor skizofrenidiagnosen. En rapport udgivet af regeringen (11) beskriver, at det er essentielt, at behandlere i psykiatrien bestræber sig på at anvende metoder med dokumenteret effekt. Såfremt viden omkring metodens effekt er utilstrækkelig, vil fokus være på at skabe den nødvendige dokumentation. Min undersøgelse har til mål at indsamle empirisk dokumentation indenfor overførbarhed. Fokus for min undersøgelse er patienter med skizofreni og deres oplevelse af, om behandlingen, de får i psykiatrisk regi, har overførbarhed til hverdagslivet, og i hvilket omfang den erhvervede viden kan integreres i aktivitetsudøvelse i hverdagslivet Formål, herunder betydning for klinisk praksis Dette bachelorprojekt har til formål at undersøge, hvorvidt patienter med skizofreni oplever, at behandlingen på et psykiatrisk ambulatorium har en overførbarhed til hverdagslivet. Endvidere undersøges det på hvilken måde ergoterapeuten bruger sin faglighed, hvilke behandlingsmetoder han/hun anvender, samt ergoterapeutens oplevelse af, om behandlingen har overføringsværdi for patienterne Problemstilling Hvilke indsatser tilrettelægges af ergoterapeuten i behandlingen med patienter med skizofreni diagnoser i et forløb på et psykiatrisk ambulatorium? Samt hvorledes oplever patienterne, at behandlingen har en overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet? Side 11 af 79

13 3.1. Definition af meningsbærende ord Indsats: En indsats er at give den sindslidende individuel støtte til at kunne mestre eget hverdagsliv samt at skabe de nødvendige muligheder for, at patienten kan deltage i meningsfulde aktiviteter (16). Psykiatrisk ambulatorium: Et ambulatorium er et undersøgelses- og behandlingssted for patienter, som ikke er indlagte. Et ambulatorium er ofte tilknyttet et hospital (17). Overførbarhed: At noget er overførbart betyder, at der er nogle elementer, som kan overføres fra en kontekst til en anden (18). Aktivitetsudøvelse: Aktivitetsudøvelse er et engagement i arbejde, leg eller dagligdagsaktiviteter, som er en del af en persons sociokulturelle kontekst samt en nødvendighed for personens trivsel (19). Hverdagsliv: Hverdagslivet kan beskrives som det liv, vi lever, opretholder og fornyer, genskaber og omskaber hver dag. Dette liv er udefinerbart, og det kan ikke beskrives ud fra sociologiske begreber (20) Teori I dette afsnit vil jeg beskrive mit valg af teori, som jeg finder relevant for min problemstilling. Jeg har valgt at beskrive teori om OPUS, skizofreni, transfer og relevant ergoterapeutisk aktivitetsteori OPUS Opsøgende behandling af psykotiske unge OPUS er et tværfagligt psykosocialt behandlingstilbud, hvor OPUS tilbyder patienten en målrettet og intensiv indsats på 2 år. Kriterierne for at blive tildelt en plads i behandlingstilbuddet er, at patienten skal have en debuterende skizofrenilidelse (21). Når patienten med skizofreni tilbydes en plads i OPUS forløbet, bliver vedkommende tilknyttet en primærbehandler. Relationen til primærbehandleren er omdrejningspunktet i behandlingen, og denne behandler har en stor betydning for patientens fastholdelse i Side 12 af 79

14 OPUS. Endvidere medvirker primærbehandleren til at skabe trygge rammer og tillid til både patienterne og deres pårørende. At være primærbehandler betyder, at patienten er fast tilknyttet en bestemt behandler. Primærbehandlere kan have forskellige uddannelsesmæssige baggrunde, såsom sygeplejersker, pædagoger og/eller ergoterapeuter (21). OPUS er et tværfagligt tilbud, hvor faggruppernes forskellige kompetencer skaber en alsidighed i patientens behandling. Den tværfaglige del i OPUS kan fx være behandlingstyper indenfor den kognitive referenceramme og social færdighedstræning. I behandlingen af den enkelte patient kan det tilmed vurderes, om der er behov for antipsykotisk medicin, hvilket kan have en gavnlig effekt (21). En dansk undersøgelse har vist, at ca. 40 % af de patienter, som har deltaget i OPUS forløbet, enten er i uddannelse, arbejde eller på revalidering. Derimod er tallet for patienter, som ikke har deltaget i OPUS forløbet kun 32 % (21). Patienter med skizofreni kan opleve store gener i deres dagligdag grundet deres sindslidelse og følgerne deraf. Det anbefales derfor, at der sideløbende med den tværfaglige indsats, er fokus på de parametre, som har indvirkning på patienternes hverdagsliv. Disse parametre omfatter fx kognitive forstyrrelser eller negative symptomer, som kan vanskeliggøre patienternes aktivitetsudøvelse i hverdagslivet (21) Skizofreni Skizofreni er en sindslidelse, som vurderes til at være én af de mest belastende og invaliderende psykiske sygdomme. Sindslidelsens symptomer og følger er pinefulde for både patienten, pårørende og øvrige omgivelser (6). Alle, som lider af skizofreni, oplever en forringelse af deres livskvalitet i betydelig grad, hvilket ofte er en livslang problematik. Dette kan påvirke uddannelse, etablering af familie og socialt velvære i samvær med andre mennesker (6). Skizofrenilidelsen påvirker både centrale psykologiske og menneskelige kvaliteter. Dette inkluderer tænkning, følelsesliv, perception og sociale funktion (6). Skizofreni og dens symptomer inddeles i to grupper; førsterangssymptomer og negative symptomer. Førsterangssymptomerne er de mest karakteristiske for sindslidelsen og kaldes Side 13 af 79

15 også for de positive symptomer. De positive symptomer omfatter et spektrum af symptomer, som er en forstyrrelse af et menneskes tænkning og perception (6). Udover de positive symptomer er der de negative symptomer. De negative symptomer omfatter andre af grundelementerne i skizofrenilidelsen, såsom et affladiget følelsesliv og en reduktion af den sociale funktion. Dette indebærer sløvhed, kontaktfattigdom, tilbagetrækning og ensomhedssøgen. Den skizofreniramte kan også opleve kognitive forstyrrelser, som påvirker hukommelsen, koncentrationen og opmærksomheden (6) Aktivitetsproblematikker ved skizofreni Som nævnt i ovenstående afsnit kan den skizofreniramte opleve kognitive forstyrrelser, som kan påvirke det enkelte individs engagement i aktiviteter i hverdagslivet. Disse kognitive forstyrrelser kan føre til et tab af målrettethed, en nedsat evne til organisering og vanskeligheder ved at indlære nye aktiviteter. Derudover kan den skizofreniramte have svært ved at planlægge og problemløse, som både kan skyldes de kognitive forstyrrelser og/eller de negative symptomer såsom nedsat initiativ, manglende motivation og energi (8). De aktivitetsproblematikker, som ofte nævnes af den sindslidende selv, kan være relateret til arbejde, uddannelse, træning, deltagelse i fritidsaktiviteter og/eller social isolation. Den skizofreniramte kan have svært ved at vedligeholde eller etablere et socialt netværk. Derudover er selvforsømmelse eller dårlig hygiejne et af de mere fremtrædende symptomer (8) Transfer I bogen af Wahlgren og Aarkrog (18) defineres transfer som anvendelse af viden og kunnen, der er lært i én sammenhæng, til at man kan kvalificere en handling i en anden sammenhæng. Netop det at kunne overføre, også kaldet transfer, er essentiel for behandlingen, da det er en nødvendighed for at patienten kan anvende det tillærte fra behandlingen i situationsbestemte hverdagsaktiviteter (18). I psykiatrien anvendes social færdighedstræning i behandlingen af skizofreni, hvor der forsøges at have fokus på transfer til patientens hverdagsliv. Artiklen af Corrigan og Basit (13) beskriver, at det tillærte fra behandlingen i social færdighedstræning og dennes effekt, typisk kan opretholdes over tid, Side 14 af 79

16 men at den ikke altid kan overføres til andre situationer. Når patienterne tilegner sig nye sociale færdigheder og mestringsstrategier, er det disse, som typisk kan opretholdes over tid. Dog er overføringsværdien ikke altid til stede, idet den naturlige overførsel af behandlingens indhold til hverdagslivet mangles. Behandlerne er nødt til at fremme patientenes oplevelse af overførbarhed gennem fx træning og kognitive terapiformer, for at behandlingen bliver en succes (13). Der er to mål i behandlingen i social færdighedstræning, som ergoterapeuten skal være opmærksom på. For at fordre den adaptive læringsproces indebærer dette en facilitering af overførbarhed mellem færdighedstræningen i behandlingsomgivelserne og i patientens egne omgivelser. Patienter med skizofreni kan lide af kognitive forstyrrelser i form af nedsat hukommelse og koncentration, som giver indlæringsvanskeligheder. Det er derfor essentielt at sikre, at der i behandlingens træningssituationer er fokus på anvendeligheden, da patienterne skal kunne anvende det tillærte i de miljøer, i hvilke de omgås (9) Ergoterapeutisk aktivitetsteori I det følgende afsnit beskrives relevante ergoterapeutiske teorier. Dette er teorier om vanedannelse og aktivitetens terapeutiske potentiale Vanedannelse jf. MoHO Ud fra teorien i Modellen for menneskelig aktivitet (MoHO) (19) er vaner skabt af konstante gentagelser i samme sammenhænge, hvorpå disse vaner bliver til et automatisk adfærdsmønster. Vaner defineres som tillærte tendenser til at reagere og præstere noget på bestemte, ensartede måder i velkendte omgivelser eller situationer. Dette betyder, at patienten bør gentage de tillærte strategier fra behandlingen i egne omgivelser for at kunne indarbejde et nyt aktivitetsmønster. Det kunne fx være, at ergoterapeuten i samarbejde med patienten udarbejder en manual for rengøring af patientens badeværelse. I behandlingen gennemgås manualen trin for trin og dernæst skal patienten hjem og afprøve dette i praksis. Ved at patienten øver dette tilstrækkelig mange gange, vil vaner indarbejdes i aktivitetsmønstret. Derved opstår der en vanedannelse, da ovenstående bliver til en rutine og dermed et automatiseret adfærdsmønster. Vanedannelse er netop en proces, hvori aktiviteten er arrangeret i mønstre eller rutiner (19). Side 15 af 79

17 Aktivitetens terapeutiske potentiale Mennesker med svære sindslidelser, som skizofreni, oplever ofte perceptions- og kognitive forstyrrelser, som påvirker deres engagement i dagligdagsaktiviteter (6,22). Indenfor den canadiske tankegang, defineres mennesker som aktivitetsorienterede væsener med ret til at engagere sig i betydningsfulde aktiviteter (22). Som tidligere nævnt er det essentielt at sikre sig, at behandlingen giver mening for patienten og at overføringsværdien til hverdagslivet er til stede. Aktiviteter har et terapeutisk potentiale, hvor dette terapeutiske potentiale fx kunne opstå i social færdighedstræning i indkøbssituationer, når patienten med skizofreni øver interaktion med kasseekspedienten. Dermed har indkøbsaktiviteten et terapeutisk potentiale ved, at patienten forbedrer sine sociale færdigheder under aktivitetsudøvelse (14). Det er derfor vigtigt, at der er fokus på overføringsværdien indenfor socialfærdighedstræning for, at patienten bedre kan mestre sin dagligdag Design, materiale og metode Dette afsnit har til formål at beskrive og begrunde valg af metode, samt redegøre for valg af videnskabsteoretiske referencerammer Design For at belyse min problemstilling har jeg valgt at benytte den kvalitative tilgang fremfor den kvantitative tilgang, idet den kvalitative tilgang har til formål at udforske patienternes livsverden. Derudover vil jeg undersøge ergoterapeutens oplevelse af, om behandlingen er overførbar fra træningssituationen til patienternes hverdagsliv. Gennem 3 semistrukturerede interview vil jeg søge at opnå en forståelse af informanternes subjektive oplevelse af behandlingens overførbarhed til patienternes hverdagsliv (23). Retningslinjerne for de kvalitative forskningsinterviews, herunder udarbejdelse af interviewguide og dataindsamling, tager afsæt i Kvale & Brinkmann (23). Side 16 af 79

18 Videnskabsteoretisk grundlag Mit projekt tager udgangspunkt i en fænomenologisk tilgang. Den fænomenologiske tilgang kommer til udtryk gennem mit forsøg på at beskrive og forstå informanternes oplevelse og perspektiv på behandlingens overførbarhed til hverdagslivet. Fænomenologi betyder på græsk læren om fænomenerne, og er en filosofisk retning, der har til mål, at forstå sociale fænomener ud fra aktørernes egne perspektiver (24,23). I fænomenologien beskrives den verden og den vigtige virkelighed, som opleves af disse informanter, hvilket er grundantagelsen i fænomenologien (23). Jeg anvendte en induktiv metode, som er en bottom-up tilgang. Bottom-up tilgangen indebærer, at jeg ved den induktive metode indledningsvis forsøgte at undersøge fænomener så forudsætningsløst som muligt, hvormed min analyse blev datastyret. Dette var funderet i mit ønske om at undersøge empirien uden teori. I stedet søger jeg efter at udvikle temaer, koder og kategorier ud fra materialet (25) Materiale Under projektets opstart tog jeg kontakt til en OPUS afdeling i en provinsby i Danmark, hvor de viste interesse i at deltage i mit projekt. Jeg undersøgte forskellige arenaer, som kunne være interessante for mit projekt. Det var OPUS, som først indvilligede i at deltage i projektet. Jeg kom i kontakt med den ledende ergoterapeut på afdelingen, og i den indledende samtale drøftede vi formålet med min undersøgelse. Denne ergoterapeut tillod, at jeg interviewede en ergoterapeut og to patienter i OPUS. I samråd med ergoterapeuten fandt vi frem til informanter i patientmålgruppen, som matchede mine inklusions- og eksklusionskriterier (se tabel 1). Inklusionskriterier Informanterne skal have deltaget i forløbet i over 12 måneder Eksklusionskriterier Informanterne skal ikke have betydelige svære kognitive forstyrrelser Informanterne skal ikke have en akut psykose Tabel 1: Inklusions- og eksklusionskriterier til udvælgelse af patienterne. Side 17 af 79

19 Mit inklusionskriterie for undersøgelsen er, at patienterne skal have deltaget i OPUS i mere end 12 måneder. Forløbets intensitet og varighed har indflydelse på oplevelsen af overføringsværdi til hverdagslivet. I undersøgelsen har jeg valgt at inkludere patienter med skizofreni, som ikke har betydelige svære kognitive forstyrrelser eller er psykotiske. Den overvejelse har jeg gjort mig på baggrund af, at jeg ønsker at få et reliabelt resultat. En psykotisk patient lider ofte af vrangforestillinger og hallucinationer, hvilket vil påvirke hans/hendes svar samt virkelighedsopfattelse. Derved kunne patienten i en psykose afgive udsagn, som måske ikke er i overensstemmelse med den reelle oplevelse af overførbarheden (6) Metode Jeg har valgt at lave et kvalitativt studie med fokus på overførbarheden i psykiatrien. Studiet er baseret på tre interviews med henholdsvis en ergoterapeut og to patienter. Målet med at inkludere en ergoterapeut i min undersøgelse er, at jeg til dels ønsker at udforske ergoterapeutens tilgang, dennes behandlingsmetoder og hans/hendes praksis erfaring med overførbarheden af deres behandling. Derudover baseres mit valg på at inkludere en ergoterapeut for at finde sammenhold eller forskelle mellem patienternes og ergoterapeutens perspektiver. Ergoterapeuten arbejder med aktiviteter i hverdagslivet. Mit fokus er på behandlingens overførbarhed til patientens aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Derfor finder jeg det relevant, at det netop er en ergoterapeut, som jeg vælger at inkludere i min kvalitative undersøgelse. Desuden er valget baseret ud fra et ønske om at undersøge, hvilke teoretiske tilgange og metoder der anvendes i behandlingen i OPUS. Det vil undersøges, om behandlingens omgivelser er forenelige med patientens egne omgivelser i hverdagslivet. Et eksempel på dette kunne være, at patienten får tillært nogle strategier til at påbegynde en ADL aktivitet i hjemmet, såsom rengøring af badeværelset. I behandlingen gennemgår patienten og primærbehandleren, hvilke strategier som kunne anvendes i denne aktivitet. Såsom en manual eller en huskeliste. Hensigten med den kvalitative undersøgelse er dermed at finde ud af om behandlingens omgivelser i OPUS er overførbare til patientens egne omgivelser i hjemmet. Side 18 af 79

20 Årsagen til at jeg ønsker at inkludere patienter i min undersøgelse, er for at undersøge patientens subjektive oplevelse af overførbarhed for at opnå et bredere vidensgrundlag. I mit kvalitative studie har jeg udarbejdet en problemstilling, som vil danne baggrund for forskningsspørgsmålene, som derefter omsættes til interviewspørgsmål. Jeg udarbejdede to forskellige interviewguides målrettet henholdsvis ergoterapeuten og patienterne (24) Forforståelse Ifølge Kirsti Malterud er forforståelsen den viden, som forskeren har med sig inden projektets start. Denne viden kan påvirke forskerens metode til at opnå sin empiri og den måde data bearbejdes på. Forskerens forforståelse kan både være en styrke for og en begrænsning af projektets udformning. Der er risiko for, at man kan bliver farvet af ens forforståelse, således at man har en begrænset horisont og derved kan have svært ved at lære af den indsamlede empiri (25). Kirsti Malterud opfordrer derfor til, at forskeren er aktivt bevidst om sin forforståelse, og at denne bestræber sig på at lægge sin forforståelse til side, så man bliver mere åben for ny viden (25). Inden projektets opstart havde jeg dannet mig en forforståelse omkring mit valgte emne. Jeg havde en forforståelse om, at patienter med skizofreni kunne have svært ved at overføre indhold fra kognitive behandlingsmetoder og social færdighedstræning til hverdagslivet grundet patienternes eventuelle kognitive forstyrrelser. Disse antagelser er baseret på den psykiatriske undervisning på skolen og de erfaringer, jeg har gjort mig i den kliniske undervisning i psykiatrien. Jeg har forsøgt at sætte min forforståelse i parentes, idet jeg vil bestræbe mig på at være åben for den nye viden, som opnås gennem mit kvalitative studie (23) Håndsøgning Jeg har anvendt forskellig litteratur i form af fysiske bøger. Gennem håndsøgning fandt jeg relevant litteratur, hvilke fx udgør Psykiatri en lærebog om voksnes psykiske sygdomme (6) og Interview - introduktion til et håndværk (23). Side 19 af 79

21 Kædesøgning Jeg har anvendt kædesøgning ved at søge på Google og forskellige hjemmesider. På fandt jeg frem til en side med faglig viden om skizofreni. Derudover fandt jeg på frem til to rapporter, hvilke var National Strategi for psykiatri (1) og Referenceprogram for skizofreni (5) Systematisk søgning Jeg har fremfundet mine artikler ved at lave systematiske søgninger på forskellige databaser, hvilke var PubMed, Cinahl og PsycInfo. Jeg har derudover også søgt på OTseeker uden succes. Jeg har udvalgt artikler, som kan bidrage til at belyse min problemstilling. De fundne artikler var de mest relevante indenfor emnet, siden størsteparten af resultaterne af de systematiske søgninger var fra før 1990 erne. Dernæst udvalgte jeg de forholdsvis nyeste udgivelser, men dog stadig de mest relevante. Endvidere har jeg lavet kritisk litteraturlæsning på de tre artikler ved hjælp af Ergoterapeutforeningens analyseredskab (26). Jeg har valgt at opstille analyseredskabets indhold i en Matrix (27). Denne Matrix ses i bilag 1. Nedenstående er min søgestrategi til at finde frem til disse artikler. Artikel 1: Collaborative Therapeutic Homework Model in Occupational Therapy (9). Søgning nr. Søge ord Database Resultater S3 S1 AND S2 OG Cinahl 2 schizo* S2 S1 AND occupational Cinahl 199 therapy S1 Transfer Cinahl 21,729 Tabel 2: Søgehistorik til artikel 1 Artikel 2: Thinking About the Future Cognitive Remediation Therapy What Works and Could We Do Better? (12). Søgning nr. Søgeord Filter Database Resultater S4 S3 S1 AND S2 AND treatment outcome [MeSH Terms] S1 AND S2 AND treatment outcome Udgivet i de sidste 5 år PubMed 134 Ingen PubMed 370 Side 20 af 79

22 [MeSH Terms] S2 S1 AND schizophrenia [MeSH Terms] S1 Behavior therapy, cognitive [MeSH Terms] Tabel 3: Søgehistorik til artikel 2 Ingen PubMed 1032 Ingen PubMed Artikel 3: Generalization of Social Skills Training for Persons With Severe Mental Illness (13). Søgning nr. Søgeord Database Resultater S4 S1 AND S2 AND PsycInfo 4 transfer S3 S1 AND S2 PsycInfo S2 Schizo* PsycInfo S1 Coping PsycInfo Tabel 4: Søgehistorik til artikel Etik Inden forskningsinterviewets start, oplyses informanten om informeret samtykke (23). For yderligere at sikre, at mit projekt blev etisk forsvarligt, tog jeg udgangspunkt i Helsinki-deklarationens retningslinjer (28). Dette indbefatter at jeg inden interviewets start informerede informanterne om projektets formål, metode, alle eventuelle interessekonflikter, forskerens institutionelle tilhørsforhold samt de forventede fordele, mulige risici og ubehag derved. I mit projekt forekom der dog inden interessekonflikter, idet der ikke var uoverensstemmelser eller etiske dilemmaer. En interessekonflikt kunne i dette tilfælde være, at ergoterapeuten ville beskytte OPUS behandlingstyper og integritet. Dette var dog ikke tilfældet. Ergoterapeuten var ærlig og havde en kritisk tilgang til behandlingen af patienterne med skizofreni. Da der ikke syntes at være interessekonflikter, vurderede jeg, at det var irrelevant at nævne dette i den informerede samtykke. Et informeret samtykke indebærer at udarbejde en samtykkeerklæring, hvori der står beskrevet, at deltagelsen er frivillig, og at data vil anonymiseres. Således bliver informanterne garanteret ekstern anonymitet, idet jeg ikke videregiver fortrolige oplysninger, som jeg har opnået under interviewene. Jeg kan ikke garantere informanterne intern anonymitet, da jeg ikke kan love informanterne, at de ikke kan genkende hinanden ud fra mine data (23). Side 21 af 79

23 Ifølge Datatilsynet skal data opbevares utilgængeligt for andre, og når projektet er slut, vil personfølsomme data slettes (29). I overensstemmelse med Datatilsynets retningslinjer, har mit indsamlede data ikke været tilgængeligt for andre end mig. Derudover har jeg slettet lydoptagelserne på selve diktafonens data og på den USB-pen, hvorpå mit data blev lagret. Overordnet set handler det om at beskytte de mennesker, som indgår i forskningsprojektet, både med hensyn til deres sundhed og rettigheder som mennesker (29). Jeg havde gjort mig overvejelser om, hvordan min indfaldsvinkel til interviewene skulle være. Jeg vidste på forhånd, at den ene informant havde kognitive forstyrrelser i form af hukommelses- og koncentrationsbesvær. Derfor udarbejdede jeg en interviewguide, hvor længden af interviewet tidsmæssigt ville matche informantens kognitive formåen. Desuden udarbejdede jeg færre og mere konkrete spørgsmål, hvilke var præget af et hverdagssprog uden fremmedord og fagsprog (30). Derudover har jeg gjort mig overvejelser omkring min rolle i interviewet og min tilgang til patienterne. Jeg var forberedt på at være tydelig i min dagsorden og mine formuleringer for at tage hensyn til eventuelle kognitive forstyrrelser. Jeg foretog en gennemgang af, hvordan jeg kunne fremme deres engagement, ved fx at vise at jeg var engageret og interesseret i at høre om deres oplevelser og dertilhørende livsverden. Jeg var også forberedt på at skulle gentage, reformulere samt konkretisere nogle spørgsmål for at få et mere fyldestgørende svar (30) Dataindsamling I dette afsnit beskrives dataindsamlingen, heriblandt udarbejdelse af interviewguide og en beskrivelse af hvorledes interviewene foregik Udarbejdelse af interviewguide Under udarbejdelsen af interviewguiden, gjorde jeg brug af Kvale & Brinkmann (23) som inspirationskilde til, hvordan min interviewguide kunne udformes. Side 22 af 79

24 Under de tre interviews bestræbte jeg mig på at stille åbne spørgsmål, der indeholdte hvad og hvordan. Dette blev gjort i henhold Kvale & Brinkmanns (23) anbefalinger om, at disse ord kan fordre mere spontane beskrivelser fra informanternes side. Interviewguiden indeholder både forskningsspørgsmål, interviewspørgsmål og uddybende spørgsmål (23). Interviewguiden kan ses i bilag 2-3. Jeg tilsigtede at formulere interviewspørgsmålene til patienterne i et hverdagssprog, som ikke indeholdt fagsprog, for at fordre informanterne til at kunne tale frit om deres oplevelser og følelser. Dette er essentielt i den kvalitative undersøgelsesmetode og i mit afsæt i den fænomenologiske tilgang (24). Endvidere udarbejdede jeg to informerede samtykkeerklæringer, som kan ses i bilag Forskningsinterview Inden udførelsen af de tre forskningsinterviews, var jeg til en samtale med en ergoterapeut i en OPUS afdeling i Danmark. Under denne samtale drøftede vi formålet med undersøgelsen samt mine inklusions- og eksklusionskriterier for udvælgelse af de to informanter indenfor patientmålgruppen. Herefter arrangerede ergoterapeuten dato og tidspunkt for disse forskningsinterviews. De to af interviewene foregik i OPUS afdelingen, som var med ergoterapeuten og den ene af patienterne. Den sidste patient foretrak at blive interviewet i eget hjem. Jeg valgte at imødekomme patienternes individuelle behov for, i hvilke omgivelser de foretrak interviewet skulle foregå i. Dog skulle interviewene foregå i rolige omgivelser uden forstyrrelser. De tre interviews varede hver omkring 30 minutter. Min rolle under interviewene var at skabe en god kontakt til informanterne gennem en anerkendende tilgang ved bl.a. at anvende aktiv lytning samt at udvise forståelse, respekt og interesse (31) Databearbejdning Dette afsnit har til formål at beskrive min bearbejdning af empiri, herunder transskribering og analyse af empiri. Side 23 af 79

25 Transskribering Inden transskriberingen af de tre interviews, udarbejdede jeg fælles transskriptionsregler for disse, hvilke kan ses i bilag 6. Transskriptionsreglerne blev udarbejdet med det formål at øge læsevenligheden samt for at sikre en ensartethed og anonymitet i processen fra lydoptagelserne (23). Transskriptionsreglerne indebar bl.a. at udelade fyldord som fx øh, hmm, ikke mm. Derudover udelades også den verbale aktive lytning, hvilket indebærer anerkendende og opmuntrende ord, såsom ja, okay mm. Herefter transskriberede jeg interviewene ud fra disse transskriptionsregler. Efter endt transskribering lyttede jeg lydoptagelserne igennem igen og foretog rettelser i transskriptionerne efter behov Analyse af empiri Min analysemetode er inspireret af Kvale & Brinkmann (23), hvor jeg i den sammenhæng anvendte kodning, meningskategorisering og kondensering. Under kodningen, farvede jeg afsnit i transskriptionen og knyttede nøgleord til disse afsnit, som senere skulle bruges til at finde kategorier og dernæst udsagn til meningskondenseringen. Under meningskondenseringen sammenfattede jeg informanternes udsagn til kortere formuleringer. Jeg har delt meningskondenseringen for de tre informanter i to matricer, en for ergoterapeuten og en for de to patienter. Jeg fandt denne inddeling mest praktisk og overskuelig. Se henholdsvis bilag 7 og 8. Jeg fandt følgende 4 temaer til matricen målrettet patienterne: 1. Behandlingens meningsfuldhed 2. Udfordringer i hverdagslivet 3. Strategier til at håndtere udfordringer i hverdagslivet 4. Patientens bedring i forhold til aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Efterfølgende fandt jeg 7 kategorier til matricen målrettet ergoterapeutens: 1. Behandlingsformer i OPUS 2. Ergoterapeutisk praksis i OPUS 3. ADL-træning og mestringsstrategier Side 24 af 79

26 4. Behandlingens meningsfuldhed 5. Begrænsninger i praksis 6. Behandlingens overførbarhed til hverdagslivet 7. Aktivitetsproblematikker For at skabe et overblik i matricen, blev alle linjer af de valgte kodninger af udsagn fra transskriptionerne indskrevet under kolonnen for enten informant A (patient), B (patient) eller C (ergoterapeut). I matricen er følgende illustreret: Kategori, informanternes udsagn og kondenseringen for hver kategori. Se matricerne i bilag 7 og Resultater I dette afsnit præsenteres resultaterne fra min kvalitative undersøgelse, omhandlende patienternes oplevelse af overførbarheden af behandlingen til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Derudover handler det også om tilrettelæggelsen af de ergoterapeutiske behandlingsformer i OPUS, og på hvilken måde ergoterapeuten oplever, at behandlingen har en overføringsværdi til patienternes hverdagsliv. Afsnittet indledes med en præsentation af informanterne og jeg beskriver dernæst resultaterne ud fra de to matricers indhold af kategorier og dertilhørende citater. Jeg vil fremstille kategorier i samme afsnit, hvis der er sammenfald af kategorier fra informanternes udsagn. To af disse kategorier er aktivitetsproblematikker og udfordringer i hverdagslivet, idet kategorierne omhandler samme emne. Derudover er det også ADLtræning og mestringsstrategier som falder i denne kategorisammensætning, da jeg søger at sammenholde perspektiverne fra patienterne og ergoterapeuten. Kategorierne fra meningskondenseringerne inddeles løbende i afsnit efter min vurdering af deres relevans Problemstilling Hvilke indsatser tilrettelægges af ergoterapeuten i behandlingen med patienter med skizofreni diagnoser i et forløb på et psykiatrisk ambulatorium? Samt hvorledes oplever patienterne, at behandlingen har en overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet? Side 25 af 79

27 6.2. Præsentation af informanter I mit projekt har jeg tre informanter, hvor de implicerede er to patienter og en ergoterapeut. Ergoterapeuten fungerer som primærbehandler for begge patienter. De to patienter lider begge af skizofreni og går i behandling i OPUS hos den førnævnte ergoterapeut. Ergoterapeuten har arbejdet i OPUS siden dens opstart. Aldersmæssigt er informant/patient A 28 år og informant/patient B er 21 år. Begge patienter har efterhånden deltaget i OPUS forløbet i 2 år Behandlingsformer i OPUS I OPUS anvendes kognitive behandlingsformer, hvilke er referencerammen i OPUS konceptet. De ansatte, som har været på afdelingen i mange år, anvender derudover også en psykodynamisk tilgang i behandlingen med patienterne. Det er de kognitive behandlingsformer, som sådan er referencerammen i OPUS konceptet. Men så er vi også mange som er sådan gamle, så der er også noget psykodynamisk tilgang indover, sådan med kontaktetablering (Bilag 7, L ) 6.4. Ergoterapeutisk praksis i OPUS Den ergoterapeutiske praksis omhandler, hvordan ergoterapeuten bruger sin profession og faglighed i behandlingen med patienterne. Ergoterapeuten anvender ADL træning i behandlingen med patienterne, hvor der også laver huskelister i forbindelse med ADL træningen. bruger de ergoterapeutiske metoder i forhold til fx at sætte gang i noget ADL træning og lave nogle huskelister eller hvad det nu kan være. (Bilag 7, L ) Ergoterapeuten fortæller, at mange af patienterne har et behov for, at der fokuseres på deres aktiviteter i hverdagslivet, idet mange af dem er ensomme. Side 26 af 79

28 Også med aktiviteter i deres hverdagsliv, hvad skal de lige i gang med, fordi rigtig mange af dem, de er jo enormt ensomme. Så de har brug for at man også tænker lidt ud i aktiviteter i forhold til det. (Bilag 7, L ) 6.5. Begrænsninger i praksis Dette afsnit vedrører ergoterapeutens oplevelse af, hvilke begrænsninger behandlingen har i forhold til praksis udøvelsen i OPUS. Ergoterapeuten oplever at begrænse sin involvering i patientforløbene på grund af tidspres, fx bliver bustræning overtaget af studerende. Det kunne jeg også sagtens gøre. Der bruger jeg mest oftest studerende til at udføre den del, fordi det tager forholdsvis megen tid. Så for ligesom at kunne få lavet et forløb, så er det typisk sådan en opgave at sætte en studerende på. For når vi har studerende, så kan de koncentrere sig om den opgave. (Bilag 7, L ) Ergoterapeuten fortæller, at den danske kvalitetsmodel er en begrænsning for patienternes forløb i OPUS. Ergoterapeuten så hellere, at patienterne i OPUS kunne være tilknyttet afdelingen så længe, de måtte have behov for det. Den danske kvalitetsmodel har også givet også enormt meget bøvl, for nu at gøre en rigtig lang historie kort. Fordi det er alt det med ydelsesregistrering og fokusering osv. Og det kunne gøres bedre ved at vi kunne have dem i længere tid. Skizofreni patienter fx kunne være tilknyttet her for altid og vi skulle have større råderum sådan rent fagligt i forhold til at kunne vurdere hvad der skal sættes ind med. (Bilag 7, L ) 6.6. Aktivitetsproblematikker/udfordringer i hverdagslivet I dette afsnit beskrives ergoterapeutens erfaringer med de aktivitetsproblematikker patienterne oplever i hverdagslivet. Ydermere handler dette afsnit om de udfordringer, patienterne selv oplever i deres respektive hverdagsliv. Det kan være alt lige fra at holde struktur i hverdagen til en specifik udøvelse af en aktivitet. Side 27 af 79

29 Ergoterapeuten fortæller, at patienterne kan opleve aktivitetsproblematikker i forhold til job og uddannelse. Det kan være at vedligeholde og etablere et socialt netværk samt at kommunikere med andre mennesker. Ergoterapeuten oplever også, at konkrete ADL opgaver i hjemmet kan opleves problematiske for den enkelte patient. det kan også være det at sidde i timen oppe på uni og modtage undervisning. Det kan være at opsøge sådan normale fællesskaber. Det kan være nogle helt konkrete ADL opgaver derhjemme. Det kan være det med at have samtaler. Så det kan sådan set være på hele palletten. Så er det jo individuelt hvad der driller den enkelte. (Bilag 7, L ) Ovenstående udsagn fra interviewet med ergoterapeuten understøttes af hvad informant A oplever af problematikker, som er i forhold til at benytte offentlige transportmidler samt at handle ind i fx supermarkeder. Det er jo igen en udfordring og er ikke en sund situation for mig at sidde i en bus. Eller være ude og handle. (Bilag 8, L ) Ergoterapeuten fortæller i et af de ovenstående citater, at det er meget individuelt, hvordan patienterne oplever deres udfordringer i hverdagslivet. Dette stemmer overens med de to informanters udsagn, da informanterne har forskellige behov samt funktionsniveau. Informant A har behov for træning i en social kontekst, hvorimod informant B ikke oplever problemer med dette, men mere i forbindelse med igangsætning af en aktivitet. at få overskuddet til at påbegynde noget. Jeg har ikke problemer med at være sammen med folk socialt. Det er bare det at starte det og gøre noget for det. Det er utrolig svært. (Bilag 8, L ) Derudover mener Informant B, at hans problem med at igangsætte en aktivitet er på grund af B s manglende initiativ og overskud. Dette skyldes i henhold til B tankemylder. Side 28 af 79

30 Og så konstant at skulle forebygge, så jeg ikke får tankemylder. Tager rigtig meget af min energi, så mit overskud, det er ikke særlig stort. Og så mit overblik er ikke rigtig tilstede (Bilag 8, L ) Ergoterapeuten mener, at fokus på aktivitetsproblematikker i hverdagslivet er lige så vigtigt som at patienterne får medicin og samtaleterapi. Dette er med afsæt i, at hverdagslivet skal kunne hænge sammen. Nu spurgte du om før, hvad der kunne være svært, jeg er også tit med dem nede på jobcentret eller sagsbehandler eller egen læge. Eller hvor de nu kan være de skal møde nogle andre og ligesom få sagt nogle ting. For det er mindst ligeså vigtigt at sådan noget fungerer, som at de tager deres medicin og får deres samtaleterapi. Det er mindst ligeså vigtigt at hverdagslivet hænger sammen. (Bilag 7, L ) 6.7. ADL-træning og mestringsstrategier Dette afsnit beskriver, i hvilke situationer ADL-træning kunne foregå, samt hvilke strategier ergoterapeuten giver patienterne til at kunne mestre sine aktiviteter i hverdagen. Ergoterapeuten lærer patienterne strategier til fx at huske at tage sin medicin eller huske at tage til en aftale. Endvidere trænes ADL færdigheder ved at patienten indøver strategier. Dette kan være at lave en manual til, hvordan man får gjort badeværelset rent, og patienten får derved mulighed for, at få indøvet dette til at det bliver en rutine. lave nogle metoder til hvordan husker jeg og tage min medicin. Eller hvordan husker jeg hvordan jeg skal komme til en aftale eller hvordan får jeg lavet en rutine til at få gjort rent på mit badeværelse. Og hvordan får man lavet en manual til at få gjort rent på mit badeværelse. (Bilag 7, l ) Ovenstående citat er i overensstemmelse med hvad informant A fortæller omkring sine udfordringer i hverdagslivet. Informant A oplever nemlig problemer i forhold til at holde styr på hverdagens gøremål, som A helst skal have et visuelt indtryk af først inden eksekvering af en specifik arbejdsopgave. Informant A har et behov for strategier til at Side 29 af 79

31 kunne få struktur i hverdagen, hvilket kunne være et behov for en manual i udøvelsen af en specifik aktivitet. Jo, jeg kan godt have lidt problemer med at holde styr på ting. Specielt hvis det er ting, som jeg ikke har haft et visuelt indtryk af det. Hvis ikke jeg har set det for mig. Hvis der fx er en som skal forklare mig en arbejdsopgave. (Bilag 8, L ) Udsagnet fra ergoterapeuten understøttes også af hvad informant B fortæller af hvilke mestringsstrategier, som virker for B. Informant B har drøftet med sin primærbehandler om hvordan man kan starte på en opgave i hjemmet, når man mangler overskud og initiativ. Resultatet af dette blev dermed at B skulle sætte en alarm til inden opstarten af den pågældende opgave. I samråd med behandleren har informant B prøvet at skemalægge sine daglige aktiviteter, men B har svært ved at benytte strategierne og har haft minimalt udbytte af disse. Jeg har snakket med (x) om at jeg kan sætte en alarm til, ligesom jeg gør hvis jeg fx skal ud og handle eller andre ting jeg skal i løbet af dagen. Ellers har vi lavet et skema for hvad jeg skal lave i løbet af ugen, men det har jeg svært ved at bruge. (Bilag 8, L ) Dog fortæller informant B at have haft god gavn af at skemalægge sin hverdag i forhold til udøvelse af trivielle aktiviteter, såsom at gå ud med skraldespanden, som er blevet en rutine efter træning i dette. Men så de ting, hvor trivielle de nu end kan være, gå ud med skraldespanden, hvis man gør det hver eneste dag kl seks. Jamen så ved du at de dage kl seks skal du ud med skraldespanden. Det brugte jeg meget i en periode indtil jeg følte at det kunne jeg godt overtage selv nu. (Bilag 8, L ) Side 30 af 79

32 Derudover lærer ergoterapeuten også patienterne at kunne anvende strategier under indkøb, samt hvilke afledningsteknikker der kan benyttes i forhold til hvis patienten skulle opleve hallucinationer i situationen. Og afledningsstrategier, hvis man nu får angst eller høre hallucinationer, når man er ude og handle. Nå så kan man jo have nogle mestringsstrategier i forhold til at tælle baglæns fra hundrede eller høre musik, et eller andet til at aflede fra de forstyrrende symptomer. (bilag 7, L ) I OPUS arbejdes der med kognitiv omstrukturering af negative prægede tankemønstre. Ud fra nedenstående citat, kan det ses at informant B oplever at denne terapiform giver mening, men B udtrykker at det er en terapiform som er svær at anvende i praksis. det har hjulpet rigtig meget med det negative prægede tankemønster. At jeg ligesom har kunnet være i stand til at få det ned på papir og så se hvorfor er det her negativt, hvorfor det ikke er positivt, hvorfor er det positivt og så få drejet det over i en mere positiv retning. Men det er utrolig svært at bruge selv. (Bilag 8, L ) Andre strategier er at patienten får trænet sine sociale færdigheder gennem rollespil, hvor der ofte tages udgangspunkt i en kommende begivenhed i patienten liv, såsom en familiefest. Nå, men så kan man jo gå ind som behandler og spørge hvorfor? Jo men det er fordi de spørger garanteret bare hvordan jeg har det og hvad jeg går og laver. Og så ved jeg ikke hvad jeg skal sige. Så er det nemmere at blive væk. Så kan man jo lave et rollespil og sige, okay hvis vi nu siger det er mig der er tante Oda, der så skulle spørge, hva så er du i gang med en uddannelse? Så kan du lige øve dig i hvad du kan sige og måske kan vi lave et lille huskekort du kan tage med dig. Sådan du lige kan øve dig lidt derhjemme på hvad du skal sige. (Bilag 7, L ) Side 31 af 79

33 Ovenstående citat fra ergoterapeuten er i overensstemmelse med hvad informant A fortæller omkring sine mestringsstrategier i forhold til at indgå i sociale relationer. I behandlingens indgår der elementer fra social færdighedstræning i forbindelse med når A skal til sociale arrangementer, som fx en firmafest. I samråd med behandleren, gennemgår A mulige samtaleemner i fiktive sociale situationer. Informant A oplever i den forbindelse, at der er en god anvendelighed af de indøvede strategier fra behandlingen. hvis jeg nu skal til sådant et socialt arrangement. Hvilket er sjældent jeg gør det, da jeg har valgt det fra. Men så når jeg så vælger at gøre det, så taler vi om de følelser jeg har og om det op til det. Og hvad for følelser der kunne opstå mens jeg var der og hvordan jeg kan prøve at håndtere det. Men også sådan nogle praktiske ting som fx at gennemgå samtaleemner før en firmafest. (Bilag 8, L ) 6.8. Strategier til at håndtere udfordringer i hverdagslivet Dette afsnit vedrører patienternes oplevelser af hvilke strategier de har lært og anvender til at kunne håndtere de udfordringer som de nu oplever i hverdagen Informant A Informant A oplever at fast struktur i hverdagen er en sund strategi. Endvidere har informant A haft gavn af at omstrukturere sine negative prægede tankemønstre ved hjælp af den kognitive model. den kognitive model. Hvor hun tegnede sådan en diamant med fire hjørner. Med situation, tanke, følelse og handling. Og så snakkede vi om sammenhængen mellem dem og hvordan en tanke kan udløse nogle negative følelser og hvordan det så kan påvirke ens adfærd. (Bilag 8, L ) Informant A oplever en god anvendelighed af de tillærte strategier fra behandlingen i fx sociale situationer, benyttelse af offentlige transportmidler og under indkøb i supermarkeder. Side 32 af 79

34 Det er meget for mig når jeg skal være social eller sådan nogle ting som fx at komme ud og handle. Eller tage en bus. (Bilag 8, L ) Informant B Informant B har ligeledes lært hvordan man kan omstrukturere sine negative prægede tankemønstre. B har forsøgt sig med at få nedskrevet de negative tankemønstre på papir. vi har snakket meget om negativ præget tankegang og positiv præget tankegang. Hvor jeg desværre er utrolig negativ på nogle punkter. Så jeg har forsøgt at ændre det. (Bilag 8, L ) Informant B har haft god gavn af at arbejde med sine negative prægede tankemønstre sammen med sin behandler. At arbejde med dette gav B noget perspektiv, idet B nu kan se en mening med at få nedskrevet sine tanker på papir. Og ikke mindst så gav det noget perspektiv, for en ting er at jeg går med det hele op i hovedet og det andet er at du rent faktisk kan se, hvad er mit problem her. Så det har hjulpet rigtig meget med det negative prægede tankemønster. At jeg ligesom har kunnet være i stand til at få det ned på papir og så se hvorfor er det her negativt, hvorfor det ikke er positivt, hvorfor er det positivt og så få drejet det over i en mere positiv retning. (Bilag 8, L ) Informant B oplever problemer med at starte en aktivitet som følge af initiativløshed og mangel på overskud. Informant B fortæller at benytte denne strategi med at sætte en alarm til inden gøremålet, gør det lettere at starte på den pågældende aktivitet. Så hvis jeg ved jeg skal noget tidlig om morgenen, så sætter jeg min alarm til ganske få minutter inden jeg skal ud af døren. Fordi så har jeg ikke tid nok til at tænke, at det her kan jeg ikke overskue. Så det er bare en automatisk refleks at stå op og tage af sted. (Bilag 8, L ) Side 33 af 79

35 6.9. Patientens bedring i forhold til aktivitetsudøvelse i hverdagslivet Dette afsnit har til formål at beskrive om patienterne oplever en bedring i deres evne til at kunne deltage i aktiviteter i hverdagen Informant A Informant A oplever en bedring i at kunne deltage i sociale aktiviteter, som fx familiefester. Informant A fortæller at have behov for at der er en balance i hvor mange aktiviteter A udøver, idet A foretrækker få aktiviteter fremfor at maximere antallet af disse. Jeg går oftere til familie fester eller fester med venner. Jeg var til barnedåb i søndags fx hvor at jeg startede her i OPUS, så var der praktisk talt lukket ned for al slags aktivitet. Jeg arbejdede ikke, jeg så ikke familie og venner. Jeg gjorde ikke noget som helst. Det er ikke fordi jeg gør meget og det er ikke målet i sig selv at jeg skal være helt vildt aktiv. Målet er jo at der er sammenhæng mellem mig og mine aktiviteter, fremfor at maximere antal af aktiviteter. (Bilag 8, L ) Informant B Informant B oplever en bedring i sin aktivitetsudøvelse i hverdagen i stort set alt hvad B foretager sig. Deriblandt egenomsorg og kommunikation, hvor informant B beskriver at der var et behov for bedring i situationsbestemte adfærdsmønstre, som skulle genopfriskes. Personlig hygiejne, egenomsorg. Kommunikation, hvor jeg lærte hvad jeg allerede vidste i forvejen, men som jeg havde svært ved på det tidspunkt. (Bilag 8, L ) Behandlingens overførbarhed til hverdagslivet Dette afsnit har til formål at beskrive hvorledes ergoterapeuten oplever at behandlingen har en overførbarhed til patienternes hverdagsliv. Ergoterapeuten mener at der er en begrænset overførbarhed ved færdighedstræning på grund af hukommelsesbesvær forårsaget af patienternes eventuelle kognitive vanskeligheder. Side 34 af 79

36 Problemet med sådan en færdighedstræning det er, at det er svært for dem at overføre det til deres hverdag, fordi de glemmer det. På grund af kognitive vanskeligheder eller bliver forstyrret af andet, når de sidder i situationen, angst eller hvad det nu kan være. Men tit så siger de jo det hjælper, det der med at prøve og øve nogle situationer. (Bilag 7, L ) Ergoterapeuten beretter, at sygdommens symptomer kan være en hæmmende faktor i forhold til at patienterne kan opleve en overførbarhed af behandlingens indhold til hverdagslivet. Ja, fordi sygdommen og symptomerne også som regel forsvinder med tiden og det er jo dem der forstyrrer overførbarheden til hverdagslivet. Så du får mere tid til at træne det plus du får mere tid til at symptomerne forhåbentlig kan dulmes eller de kan sådan forsvinde. Og du får mere tid til at træne nogle kompenserende strategier i forhold til kognitive dysfunktioner, hvad det nu kan være. Så det er egentlig tiden de arbejder for dem på en eller anden måde. (Bilag 7, L ) Både ergoterapeuten og informant B giver udtryk for, at kompenserende strategier har en overføringsværdi til hverdagen. Informant B har integreret rutiner i hverdagen i forhold til aktivitetsudøvelse ved hjælpe af skemalægning, som er en kompenserende strategi for B s manglende initiativ og overskud samt kognitive forstyrrelser. Denne strategi er for informant B så velintegreret, at det nu er et automatisk adfærdsmønster. Ja det har det, især det med skemaet. Selvfølgelig er det ikke alting, som du kan skemalægge. Men så de ting, hvor trivielle de nu end kan være, gå ud med skraldespanden, hvis man gør det hver eneste dag kl seks. Jamen så ved du at de dage kl seks skal du ud med skraldespanden. Det brugte jeg meget i en periode indtil jeg følte at det kunne jeg godt overtage selv nu. (Bilag 8, L ) Side 35 af 79

37 Ergoterapeuten fortæller, at patienterne indirekte giver udtryk for problemer med at overføre behandlingens indhold til hverdagslivet. Patienterne har svært ved at sætte det i metaperspektiv og skal guides til at opnå dette. Ja, men sådan lidt indirekte, så kommer de fx og siger: Jeg har sku ikke lige fået lavet det der hjemmearbejde. Så det er sådan noget man skal spørge ind til. Man skal igen guide dem lidt i forhold til, hvordan er det så gået. For det bliver nemt sådan at hver dag er en ny dag, fordi det er svært for dem mange gange at gå i det der metaperspektiv. (Bilag 7, L ) Behandlingens meningsfuldhed Denne kategori indebærer hvorledes ergoterapeuten og de to patienter oplever at behandlingen giver mening for patienterne i OPUS. Både ergoterapeuten og patienterne oplever at behandlingen giver mening, men patienterne oplever behandlingens meningsfuldhed på hver sin måde Informant A Informant A oplever at behandlingen i OPUS er den bedste behandling, som A nogensinde har fået. Desuden fortæller informant A, at behandlingen ikke gav mening i starten, men at meningsfuldheden først forekom senere hen i forløbet i takt med at A fik det bedre. Altså, det gav ikke mening for mig, da jeg startede her. Men det giver mere mening nu, da jeg gennem tiden kan mærke at jeg har fået det bedre. Det er meningsfuldt for mig. (Bilag 8, L ) Informant B Informant B oplever at behandlingen giver mening ved at man som patient ikke bliver overladt til sin egen sygdom, men at man får en behandling, hvor behandlerne på stedet har de rette kompetencer til at hjælpe deres patienter. Informant B fortæller, at være meget taknemmelig for denne egenskab, som OPUS besidder. Side 36 af 79

38 Følelsen af ikke at være forladt til sin sygdom. At komme ind et sted, hvor man føler, at der ligesom er nogen, som er i stand til at hjælpe én på et eller anden plan. Det er jeg uendeligt taknemmelig for. (Bilag 8, L ) Informant C Ergoterapeuten Ergoterapeuten beskriver, at det der giver størst mening for patienterne er at lære ikke at identificere sig selv med ens sygdom. Ergoterapeuten fortæller vigtigheden af at patienten ved at det ikke er hans/hendes personlighed eller karakter, men at det derimod er sygdommen og dens symptomer, som vanskeliggør patientens hverdagsliv. Det jeg oplever giver allermest mening er at få det fjernet fra en selv, at det er ikke mig som person. Eller min personlighed eller min karakter, som er dum og doven, men det er sådan en sygdom som gør at jeg har nogle symptomer, der vanskeliggør min hverdag. Sådan får man taget det lidt væk fra dem, så de får en viden, som de ligesom kan bruge til noget. Få det lidt væk fra dem selv og så kan de også arbejde med det. (Bilag 7, L ) Sammenfatning af resultater Herunder vil jeg opsummere de væsentligste resultater fra ovenstående afsnit. Begge informanter gav udtryk for at behandlingen i OPUS har givet mening for dem, men de har forskellige opfattelser af hvordan det har givet mening for dem. Ergoterapeuten oplever, at det der giver størst mening for patienterne er, at de lærer ikke at identificere sig selv med deres sindslidelse. Ergoterapeuten fortæller, at der kan opstå begrænset overførbarhed, hvis patienterne har kognitive vanskeligheder i form af hukommelsesbesvær. Hvis patienterne er meget påvirket af både positive og negative symptomer, kan det hæmme behandlingens overførbarhed til hverdagslivet. Ud fra informant A s udsagn om træning af sociale færdigheder, er der opstået en succesfuld transfer mellem det tillærte fra behandlingen og udøvelsen af de tillærte sociale færdigheder i egne omgivelser. Informant B oplever ligeledes en succesfuld transfer med en træningssituation, hvilken er træning i skemalægning af dagligdagsaktiviteter. Side 37 af 79

39 I forhold til udfordringer i hverdagslivet, oplever informant A at have problemer med at holde styr på hverdagens gøremål. På baggrund af dette har A behov for at opretholde en struktur i hverdagen. Informant B oplever at mangle energi, initiativ og overskud til at deltage i aktiviteter i hverdagslivet. På den baggrund har B behov for at benytte en alarm på sin telefon for fx at kunne indlede en aktivitet i hjemmet. Begge informanter har haft gavn af strategier til at omstrukturere deres negative prægede tankemønstre ved hjælp af den kognitive model Diskussion I det følgende afsnit vil jeg diskutere mine resultater. Endvidere forholder jeg mig kritisk til den valgte metode og vurderer den interne validitet og reliabilitet samt den eksterne validitet Diskussion af resultater I dette kvalitative studie har jeg fundet frem til, hvordan mine informanter i patientmålgruppen oplever overførbarheden af behandlingen til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Informanterne oplever behandlingens meningsfuldhed og dennes overføringsværdi på forskellig vis. Der tages højde for deres individuelle funktionsniveau og på hvordan dette påvirker overføringsværdien Aktiviteter i hverdagslivet Det er vigtigt at kunne udøve aktiviteter, da det er en essentiel bestanddel af et menneskes liv. Ud fra et ergoterapeutisk aktivitetsperspektiv anskues aktiviteten for at være et basalt menneskeligt behov med en terapeutisk værdi for det enkelte menneske (22). Inden for den ergoterapeutiske praksis er aktivitet selve behandlingens mål og middel. Fx anvender man en specifik ADL aktivitet i behandlingen som en del af træningen, da det er hensigten, at patienten på sigt skal kunne udføre denne aktivitet selvstændigt og blive selvhjulpen. I denne proces fremmes patientens evne til at udøve aktiviteter og dennes udvikling af handlekompetence, hvilket gør det muligt for patienten at fungere på et niveau, der er tilfredsstillende for patienten selv (32). Side 38 af 79

40 Den ergoterapeutiske behandling har fokus på en kombination af træning og kompensatoriske tiltag. De kompenserende tiltag kan for eksempel være huskelister, der hjælper patienten med at strukturere aktiviteten (32). Begge patienter i OPUS indgår dagligt i aktiviteter i hverdagslivet, hvor de på hver sin måde oplever problemer i udøvelsen af disse aktiviteter. Dette kan skyldes kognitive forstyrrelser eller forekomsten af negative symptomer. De kognitive forstyrrelser kan medføre et tab af målrettethed samt en nedsat evne til at organisere og planlægge aktiviteter (8). Informant A har problemer med at strukturere aktiviteter i hverdagen, mens informant B har svært ved at finde initiativ og motivation til at igangsætte en aktivitet. Det, patienterne oplever, stemmer overens med, hvad ergoterapeuten erfarer, at patienterne har problemer med i hverdagslivet. Ergoterapeuten giver udtryk for, at det er meget individuelt, hvad patienterne oplever af aktivitetsproblematikker i hverdagslivet. Dette underbygges af den canadiske tankegang om betydningsfulde aktiviteter, idet den betydningsfulde aktivitet opleves på en unik måde af det menneske, som har engageret sig i aktiviteten (33). De betydningsfulde aktiviteter er idiosynkratiske, som er i overensstemmelse med ergoterapeutens udsagn. Da aktiviteter er idiosynkratiske, vil de aktivitetsproblematikker, som en patient oplever, være helt unik for denne, da deres betydningsfulde aktiviteter kan variere efter behov og interesser (33). I et menneskes liv er det vigtigt at udøve betydningsfulde aktiviteter, og behovet for dette er ligeså livsnødvendigt for det enkelte menneske som mad og drikke (22). Det er vigtigt at patienterne får de redskaber, som giver mening for netop deres aktiviteter i hverdagen. Jeg tænker, at der er god sammenhæng mellem de aktivitetsproblematikker, patienterne oplever, og måden hvorpå ergoterapeuten tager hånd om disse. Ergoterapeuten møder den enkelte hvor denne er, og strukturer et behandlingsforløb der passer til den enkelte. Har de behov for ADL træning, er det den behandling ergoterapeuten tilbyder. A har haft stort udbytte af den individuelle behandling, men har ikke gavn af gruppeforløb. Igennem mit feltarbejde har ergoterapeuten fortalt, at ergoterapeuten henter og bringer A fra hjemmet til behandlingsstedet, da ergoterapeuten vurderer, at en stressende bustur Side 39 af 79

41 minimerer det udbytte, A har af behandlingen. Dermed tages der i den grad højde for, hvad A har behov for. B har svært ved at overføre behandlingen til hverdagssituationer, da B ikke kan sammenkoble læringssituationen til hverdagslivet. Derfor har B haft gavn af skemalægning, som er en konkret mestringsstrategi, som er let tilgængelig for den enkelte. I B s tilfælde tager ergoterapeuten hjem til B, da B ikke har overskuddet eller ressourcerne til selv at komme ind på behandlingsstedet. Jeg tænker, at B s negative symptomer samt kognitive forstyrrelser har indvirkning på, hvorfor B i nogle tilfælde har svært ved at overføre læring fra behandlingen. Og dermed hvorfor A har mere succes med behandlingen Transfer/overførbarhed Vanskeligheder med at overføre læring ses ofte ved patienter med en sindslidelse som skizofreni. Derfor er man i den ergoterapeutiske praksis nødt til at have fokus på overføringsværdien af behandlingen. Det er for at sikre at de færdigheder, der undervises og praktiseres i terapien, kan anvendes i hverdagslivet. Udgangspunktet for dette er, at patienterne skal kunne opleve at indholdet af træningen skal give mening og være anvendeligt i deres egne omgivelser (9). Endvidere skildres der i artiklen Generalization of Social Skills Training for Persons With Severe Mental Illness (15), at den overføring eller transfer, som finder sted under en læringsproces, måske ikke altid er en naturlig overgang fra learning til doing. Artiklen antyder, at den manglende transfer af færdigheder ses i mere omfattende tilfælde ved mennesker med svære sindslidelser med signifikante kognitive forstyrrelser. Disse forstyrrelser underminerer disse menneskers evne til at opfatte ligheder mellem træningens omgivelser og andre situationer. Derved hindres den transfer som normalvis ville foregå og det påpeges i artiklen, at man kan arbejde hen imod en vellykket transfer ved at træningsstrategierne skal være målrettet og situationsbestemte (15). I OPUS tilbydes ADL træning i patientens eget hjem, da dette kunne medvirke til at fremme patientens vanedannelse i den pågældende læringssituation. Med afsæt i teorien fra Model of Human Occupation (MoHO) (19) er det en forudsætning, at vaner udøves på Side 40 af 79

42 ensartede måder i velkendte omgivelser eller situationer for at fremme patientens vanedannelse. For at fremme vanedannelsen og opnå det bedst mulige udbytte af behandlingen, er det essentielt at supplere træning i behandlingens omgivelser med træning i patientens egne omgivelser (19). Ved at have fokus på at integrere ADL træning i patientens eget hjem, medvirker dette til at fremme overførbarheden til patientens aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Dette faciliterer en bedre overgang mellem den nye viden og ny vanedannelse. Informant B har haft god gavn af at få skemalagt sin hverdag for at fremme et overblik. Denne skemalægning er nu blevet integreret i B s adfærdsmønstre, således at det er blevet en rutine at gå ud med skraldespanden på et bestemt tidspunkt. Dermed ses en succesfuld overføringsværdi mellem træning af skemalægning med ergoterapeuten og B s egen udøvelse af dette i hverdagen. Informant B fortæller, at de trivielle aktiviteter i hverdagen, såsom at gå ud med skraldespanden, er blevet en rutine efter at have skemalagt sin hverdag. Når man har en funktionsnedsættelse er det ifølge Kielhofner (19) nogle gange nødvendigt at omlægge ens vaner for at få sit hverdagsliv til at hænge sammen. Ved at integrere kompenserende strategier i hverdagslivets aktivitetsudøvelse, vil dette blive overført til hukommelsen og dermed blive en vane (19). Ergoterapeuten har øvet eksempelvis det at gå ud med skraldespanden gentagne gange i B s hjem. Dermed bliver B ikke nødt til at forholde sig til skift af kontekst. Jeg vurderer, at det er gavnligt for B, at B ikke både skal overføre viden over forskellige kontekster samt indlære nye vaner samtidigt. Dette taget B s problematikker i betragtning. Begge informanter oplever god gavn af kognitiv terapi, hvilket er kognitiv omstrukturering af et negativt præget tankemønster. Informant B oplever at denne terapiform giver mening, men at der forekommer en begrænset overførbarhed. Jeg tænker, at kognitiv omstrukturering kan være svært for B, da B i forvejen har kognitive forstyrrelser. Desuden er kognitiv omstrukturering mindre håndgribeligt og en mere abstrakt behandlingsform. Kognitiv omstrukturering kræver mere mental tilstedeværelse end skemalægning. Og dette har B svært ved, hvilket kan skyldes B s forekomst af negative symptomer i form af tankemylder og/eller nedsat motivation. Når informant B skal udøve dette uden støtte fra ergoterapeuten kan det tænkes, at det bliver svært for B at fasthold fokus samt motivation. Side 41 af 79

43 Ergoterapeuten støtter B med motivation og anerkendelse under behandlingen, som i ovenstående tilfælde er manglende. Informant A fortæller, at A i samarbejde med sin primærbehandler træner sine sociale færdigheder. Dette gøres med henblik på at indlære strategier til at kunne håndtere at være i en social kontekst til fx en firmafest. Informant A giver udtryk for, at den sociale færdighedstræning med primærbehandleren er anvendeligt i hverdagslivet. Herved ses en succesfuld transfer mellem læring og udøvelse af de tillærte strategier. Dette kan skyldes, at A ikke oplever at have kognitive forstyrrelser eller signifikante negative symptomer. Med udgangspunkt i artiklen Thinking About the Future Cognitive Remediation Therapy What Works and Could We Do Better? (12) kan der udledes, at patienternes to forskellige funktionsniveau har en indflydelse på oplevelsen af overførbarhed. Patient A oplever færre negative symptomer og kognitive forstyrrelser end patient B. Artiklen belyser, at patienter med skizofreni, som ikke oplever negative symptomer og/eller kognitive forstyrrelser, har bedre mulighed for at opnå succesfulde resultater i forhold til oplevelsen af transfer (12) Indsatser i OPUS I OPUS anvendes kognitive behandlingsformer som referenceramme, hvor én af målsætningerne er, at patienterne oplever en overføringsværdi fra behandlingens omgivelser til deres egne omgivelser. Det understreges både af ergoterapeuten og patienterne, at denne transfer er afgørende for, om behandlingen er en succes for den enkelte. Uden transfer kan patienternes adfærdsmønstre ikke modereres og ændres. De behandlingsformer der anvendes er social færdighedstræning i praksis og udføres af ergoterapeuten og andre faggrupper. Ergoterapeuten fortæller i interviewet, at der forekommer en begrænset overførbarhed ved færdighedstræning på grund af patienternes eventuelle kognitive vanskeligheder. Dette sås også i B s tilfælde. Ergoterapeutens udsagn understøttes af artiklen Generalization of Social Skills Training for Persons With Severe Mental Illness (15), idet den skildrer at denne mangel på transfer af færdigheder ofte ses ved mennesker med svære sindslidelser, som lider af signifikante Side 42 af 79

44 kognitive forstyrrelser. Artiklen antyder, at disse forstyrrelser underminerer patienternes evne til at opfatte ligheder mellem træningssituationen og andre situationer (15). Dog udtrykker patient A at opleve en succesfuld transfer fra færdighedstræningen i behandlingen til andre situationer, såsom familie- og firmafester. Ergoterapeuten fortæller, at skizofreniens følgesymptomer kan være en hindring for, at patienterne oplever en overførbarhed af behandlingens indhold til hverdagslivet. Dette er i overensstemmelse med patient B s oplevelse af overførbarhed. Patient B oplever, at det er svært at benytte strategier i praksis som følge af nedsat initiativ og mangel på energi. Disse nævnte symptomer indgår i ICD-10 (34) som negative symptomer, hvilke kan være medvirkende til, at patient B oplever en begrænset overførbarhed af behandlingens indhold til hverdagslivet. Det stemmer overens med empiri fra ovennævnte artikler, som konkluderer at negative symptomer hæmmer overførbarheden fra læring til praksisudøvelse (12,15) Opsummering I interviewet med informant A, giver patienten udtryk for at have problemer med at strukturere aktiviteter i hverdagen, mens informant B udtrykker at have svært ved at finde initiativ og motivation til at igangsætte en aktivitet. I forhold til hvad patienterne oplever af aktivitetsproblematikker, stemmer dette godt overens med ergoterapeutens erfareringer. Informant B har haft god gavn af at skemalægge sin hverdag for at få overblik. Skemalægningen af hverdagsaktiviteter er velintegreret i B s adfærdsmønstre, da det eksempelvis er blevet en rutine for B at gå ud med skraldespanden på et bestemt tidspunkt. Herved ses en succesfuld transfer mellem træning af skemalægning med ergoterapeuten og B s udførelse af dette i hverdagslivet. I samarbejde med sin primærbehandler træner informant A sine sociale færdigheder med fokus på at indlære strategier til at kunne håndtere at befinde sig i sociale sammenhænge. Patienten fortæller, at den sociale færdighedstræning er anvendelig i de situationer, hvor A synes, der er behov for træning af de sociale færdigheder. Derved forekommer der en succesfuld transfer mellem læring og udøvelse af de tillærte strategier. Side 43 af 79

45 Dog forekommer der også en mindre succesfuld transfer i behandlingssammenhæng i informant B s tilfælde. B fortæller, at den tillærte kognitive omstrukturering af negativt prægede tankemønstre er svært at anvende i praksis. Der er altså i dette tilfælde en manglende transfer mellem læring og selvstændig udførelse af dette. Behandlingen af patienter med eksempelvis skizofreni, kognitive forstyrrelser eller andre sindslidelser, kan dermed have gavn af at de kognitive behandlingsformer, der anvendes, bestemmes af den enkelte patients formåen. I dette tilfælde lader det til, at eksempelvis kognitiv omstrukturering er for mentalt krævende for patienter, med kognitive forstyrrelser. Men at patienter som ikke oplever disse forstyrrelser har gavn af en sådan behandling. Des flere kognitive forstyrrelser og negative symptomer, des mere håndgribelig og konkret en behandling er succesfuld. I behandlingsplanen, som udformes af ergoterapeuter, kan dette medtænkes Diskussion af metode I dette afsnit diskuteres intern validitet og reliabilitet samt ekstern validitet af projektet Intern validitet og reliabilitet I det følgende afsnit tager jeg stilling til resultaternes gyldighed samt pålideligheden af den udførte metode. Herunder valg af metode, den videnskabsteoretiske tilgang samt dataindsamling og bearbejdning Metodegrundlag Gennem hele undersøgelsen er jeg blevet inspireret af Kvale & Brinkmann (23) i mit metodegrundlag, hvor jeg har forholdt mig til den fænomenologiske tilgang. Jeg har fx udarbejdet interviewguide, samtykkeerklæringer og meningskondenseringer ud fra teorien i Kvale & Brinkmann. Den interne validitet er højnet af, at jeg gennemgående har fulgt Kvale & Brinkmanns retningslinjer for, fx hvordan man sammensætter en interviewguide, hvad informeret samtykke består af og hvordan man opstiller en meningskondensering. Jeg har anvendt Kvale & Brinkmann (23) som inspirationskilde, og med afsæt i denne har beskrevet min metode grundigt i projektet. Dette er med til at øge gennemsigtigheden af min undersøgelse og gøre det lettere for læseren at gennemskue min proces. Side 44 af 79

46 I projektet har jeg været eneforsker og i databearbejdningen har jeg anvendt intrakodning ved at transskribere samt kode mit data over flere gange på forskellige tidspunkter. Dette er med til at højne projektets interne validitet samt reliabilitet (35) Videnskabsteoretisk tilgang Jeg anvender den fænomenologiske tilgang i min undersøgelse, hvilket jeg har været bevidst om, da min problemstilling lægger op til dette. Ved benyttelse af den fænomenologiske tilgang, undersøger jeg informanternes livsverden. Ifølge Malterud (25) kan man ikke undgå at blive påvirket af sin teoretiske referenceramme, så man skal derfor gøre sig den bevidst. I den forbindelse bestræbte jeg mig på at sætte min forforståelse i parentes under dataindsamlingen samt bearbejdningen, hvor min tilgang til dette var at være datastyret og dermed induktiv. Ved at anvende den induktive metode i min videnskabsteoretiske tilgang, har jeg herved fremmet et bredere perspektiv af informanternes livsverden, hvilket medvirker til en højnet intern validitet og reliabilitet (25,24). Ifølge Kvale og Brinkmann (23) måles et studies validitet på, om metoden undersøger dét, som det har til hensigt at undersøge Inklusionskriterier De udvalgte informanter i patientmålgruppen har begge skizofreni og går i behandling i OPUS. Jeg valgte kun at inkludere patienter, som ikke oplevede svære kognitive forstyrrelser og/eller akutte psykoser. Resultaterne ville muligvis have set anderledes ud, hvis jeg havde medtaget patienter med disse problematikker. Ifølge Kvale & Brinkmann opnås datamætning når yderligere interviews ikke tilføjer nye fund (23). Med udgangspunk heri, vurderer jeg at en højere datamætning kunne være opnået, hvis jeg havde inddraget flere informanter i patientmålgruppen, som kunne have højnet den interne validitet (23). Jeg vurderer ergoterapeuten til at være en formel gatekeeper i OPUS, idet denne har en autoritær rolle i hierarkiet på afdelingen (36). I og med at ergoterapeuten besidder en autoritær rolle på ledelsesniveau i OPUS, fandt jeg det nødvendigt at indvilge i at lade ergoterapeuten vælge de to informanter i patientmålgruppen ud fra mine inklusions- og Side 45 af 79

47 eksklusionskriterier. Jeg antager, at jeg ikke ville have udført disse forskningsinterviews, hvis jeg ikke havde gjort mig de overvejelser og indvilliget i dette. Problematikken ved at ergoterapeuten har fungeret som en gatekeeper kunne være, at jeg havde fået et anderledes datamateriale, hvis jeg selv havde udvalgt informanterne. Ergoterapeuten kunne have valgt informanterne ud fra egne vurderinger om fx patienternes motivation for at deltage i disse interviews eller kunne have valgt patienter, som var positivt stemt overfor behandlingen. Ved at ergoterapeuten kunne have udvalgt patienter, som har fået et stort udbytte af behandlingen, kunne jeg ikke få mulighed for at interviewe patienter, som muligvis har dårligere erfaringer med udbyttet af behandlingen. Dette påvirker de resultater, som jeg har fået gennem mine interviews med de to patienter. Derudover kunne jeg have gjort det anderledes ved at lave noget feltarbejde under observation i gruppeterapi på stedet og dermed få skabt relationer til andre/flere patienter. Derved kunne jeg selv have udvalgt de patienter som kunne udvise interesse for at deltage i mit projekt Interviewguide og forskningsinterviews Under mine forskningsinterviews erfarede jeg, at mine interviewspørgsmål i interviewguiden var udarbejdet passende til den enkelte informants sproglige og kognitive formåen. Dette medvirkede til en højnet validitet og reliabilitet i interviewguiden. Dog måtte jeg i interviewet både reformulere og konkretisere nogle af spørgsmålene, hvilket kunne have påvirket forskningsinterviewets validitet i både en positiv og negativ retning. Den positive indvirkning på forskningsinterviewets validitet består i, at det ikke er sikkert, at informanterne ville have forstået spørgsmålene, hvis ikke jeg havde reformuleret og konkretiseret undervejs. Den negative indvirkning på validiteten er, at der undervejs i reformuleringerne måske var for stor variation i spørgsmålenes udformning. Således at spørgsmålene i interviewene med informant A og B var blevet formuleret anderledes, så der forekommer forskelle i, hvordan informanterne havde forstået spørgsmålene. Jeg vurderer ikke, at det har været negativt, at jeg omformulerede og konkretiserede spørgsmålene. Jeg synes, det styrkede den interne validitet og reliabilitet at få uddybet nogle af svarene, samt at få afstemt med informanten, at denne forstod spørgsmålet. Side 46 af 79

48 Ekstern validitet Ifølge Malterud forekommer der en begrænset overførbarhed ved en kvalitativ undersøgelse i forhold til en kvantitativ undersøgelse. Dog er det stadig relevant, at tage højde for den eksterne validitet i et kvalitativt studie (25). Mit kvalitative forskningsprojekt og dets resultater understøttes af en videnskabelig artikel, udarbejdet af Wykes og Spaulding (12). Denne artikel belyser hvorledes kognitiv terapi har en overførbarhed til skizofrenilidendes hverdagsliv. Artiklen beretter om, at mennesker med skizofreni, der har en lavere forekomst af symptomer og kognitive forstyrrelser, ofte har større succes med at opleve denne overførbarhed. Ud fra mine resultater, er jeg kommet frem til lignende resultater. I og med at mit projekts resultater understøttes af et andet studie, er dette med til at højne mit forskningsprojekts eksterne validitet. I min undersøgelse har jeg valgt at interviewe tre informanter, hvilket afspejler at dette er et lille studie. Et studie med så få informanter gør det sværere at udlede noget ud fra min empiri, hvor dette kan være med til at sænke projektets eksterne validitet. På trods af dette kan jeg gennem mine resultater udlede, at der er en vis generaliserbarhed eller overførbarhed til andre patientgrupper end mennesker med skizofreni. Mine resultater er overførebare til andre patientgrupper, idet mange andre mennesker end skizofrenilidende oplever kognitive forstyrrelser af forskellig grad. Dette viser sig ved, at denne transferproblematik højst sandsynlig ville gøre sig gældende ved andre patienter med kognitive forstyrrelser. Dette højner projektets eksterne validitet (24). Jeg mener at resultaterne fra mit forskningsprojekt er generaliserbare til andre patientgrupper i andre behandlingstilbud, der benytter sig af de samme behandlingsmetoder. Med denne viden, som jeg har opnået gennem mine resultater, kunne det antages at mit studie kan benyttes i praksis til patienter med skizofreni eller patienter med kognitive forstyrrelser, som er i andre behandlingstilbud end OPUS. Jeg estimerer, at andre praksisudøvere kan benytte mit projekt og dets resultater, hvis de har fokus på samme målgruppe og/eller problematik. Dette er på baggrund af, at alle mennesker kan opleve en succes eller mangel på succes i overførslen mellem læring og udøvelse af det tillærte i en situationsbestemt aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Side 47 af 79

49 Jeg vurderer, at undersøgelsens resultater er generaliserbare, idet andre patientgrupper end skizofrenilidende kan opleve problemer med at overføre den specifikke behandlings indhold til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Den eksterne validitet ville være højnet, hvis jeg havde valgt at udarbejde et kvantitativt studie, da der havde været flere informanter involveret (25) Konklusion Formålet med dette projekt var at undersøge patienternes livsverden for at finde ud af, hvorvidt behandlingen i OPUS har en overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Endvidere var formålet at undersøge de indsatser, der benyttes i OPUS og få et indblik i, hvad ergoterapeutens synsvinkel var omkring behandlingens overføringsværdi til patienternes hverdagsliv. Med afsæt i min kvalitative undersøgelse kan jeg konkludere, at patienterne oplever overførbarheden af behandlingen på hver sin måde, hvilket afspejler deres individuelle funktionsniveau. De har forskellige behov for behandling, træning og aktivitet, men der er dog stadig sammenfald. Sammenfaldet viser sig ved, at de begge har gavn af kognitiv omstrukturering af et negativt præget tankemønster, hvilket kan blive brugt i forskellige aktivitetsmæssige sammenhænge. Dog oplever B ikke at kunne bruge denne behandling uden tilstedeværelse af ergoterapeuten. Det kan konkluderes, at patient B oplever en begrænset overførbarhed af denne behandlingsform, idet B s negative symptomer og/eller kognitive problematikker forstyrrer denne overførbarhed. Patient B har højst sandsynligt behov for guidning for at kunne fastholde en oplevelse af overførbarhed af denne kognitive behandlingsform. Ud fra patient B s erfaringer med at skemalægge sin dagligdag kan det konkluderes, at træningen af denne kompenserende strategi har en overføringsværdi til patientens aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Patient B oplever at aktiviteten at gå ud med skraldespanden er blevet en rutine, som dermed er blevet integreret i B s automatiske adfærdsmønster. Dermed ses en succesfuld transfer mellem træningen med ergoterapeuten og B s egen udøvelse af skemalægning for aktivitetsudøvelsen i hverdagslivet. Side 48 af 79

50 Med udgangspunkt i patient A s oplevelser, ses en succesfuld transfer mellem træning af sociale færdigheder i behandlingssituationen og udøvelsen af disse i forhold til aktivitetsudøvelse en i social kontekst. Patient A oplever at social færdighedstræning kan anvendes i egne omgivelser, hvilket jeg vurderer, er på baggrund af, at A ingen forekomst har af kognitive forstyrrelser eller fremtrædende negative symptomer. Dette antages at kunne forstyrre overførbarheden til A s aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Jeg konkluderer, at mit projekt har en høj intern validitet og reliabilitet og jeg har fået svar på de spørgsmål, som problemstillingen havde til mål at besvare (25). Yderligere faktorer som medfører til en højnet intern validitet er fx, at jeg har været eneforsker i mit projekt. I projektet indgår der kun 2 informanter i patientmålgruppen, hvilket er med til at sænke projektet interne validitet. Ved at inddrage flere informanter, ville jeg have opnået en højere datamætning, som ville have medvirket til en højnet intern validitet. Mit projekt har en vis generaliserbarhed til andre patientgrupper, da projektets resultater kan overføres til andre målgrupper såsom patienter med kognitive forstyrrelser. På baggrund af ovenstående ses, at patienterne med skizofreni i OPUS forløbet har hver deres individuelle subjektive oplevelse af behandlingens overførbarhed til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Det er netop meget individuelt, hvilke behov den enkelte patient har af præferencer for aktivitetsudfoldelse i hverdagslivet, hvilket afspejler den canadiske tankegang om at alle aktiviteter er idiosynkratiske for det enkelte individ. Hvormed patienterne ligeledes vil have individuelle oplevelser af den pågældende transfer fra behandlingen til deres aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Er behandlingen så en succes? Både ja og nej. A har haft gavn af sin behandling og dette skyldes formentlig den succesfulde transfer. B har haft gavn af skemalægning, men ikke i samme grad af kognitiv omstrukturering. Hvordan kunne behandlingen så optimeres? Det virker som om kognitive forstyrrelser og negative symptomer spiller en stor rolle i, hvilken behandlingsform der gavner den enkelte. Derfor kan man som behandler have det i tankerne inden behandlingen igangsættes. Jeg tænker ikke at B vil kunne få det fulde udbytte af kognitiv omstrukturering, inden B er symptombehandlet. Dermed kan kognitiv omstrukturering i dette tilfælde ses som en begrænset succes. Side 49 af 79

51 9.0. Perspektivering I mit projekt har jeg bestræbt mig på at give læseren en forståelse af vigtigheden af forekomsten af transfer imellem det tillærte fra den aktuelle behandling i OPUS og de implicerede patienters aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Jeg har haft fokus på den transfer, som finder sted under et behandlingsforløb i psykiatrisk regi. Dog er overføringsværdien ikke kun aktuel at undersøge, mens patienterne er i behandling, men også når de selvstændigt skal klare hverdagen efter endt behandlingsforløb. Jeg vurderer, at forekomsten af denne overføringsværdi er essentiel at undersøge uanset om det enkelte menneske stadig er i behandling i OPUS eller om det drejer sig om et menneske, som er blevet afsluttet fra OPUS. Projektet tager udgangspunkt i to patienters oplevelse af transfer i den psykiatriske behandling i et OPUS forløb. Disse patienter er stadig under behandling i OPUS og skal begge snart afsluttes, hvormed min kvalitative undersøgelse kun dækker denne målgruppe. Det som min undersøgelse ikke belyser, er om behandlingen har en overføringsværdi efter patienterne er afsluttet i OPUS. Hvis det havde været muligt for mig at inkludere flere informanter, ville jeg have yderligere interviewet patienter, som fx havde været afsluttet i OPUS for x antal år siden. Dette kunne have geneneret andre resultater, idet jeg har en antagelse om, at patienter har større succes ved at anvende og overføre det tillærte fra behandlingen til hverdagslivet når de stadig er i behandling i OPUS. Herved har patienterne stadig støtten af deres primærbehandlere, som i processen både anerkender deres indsats samt fremskridt og motiverer dem til videre udvikling. Dette er højest sandsynligt med til at fremme overførbarheden og fastholde tilstedeværelsen af denne overførbarhed. For at undersøge på overføringsværdien mellem behandlingen i OPUS og patienternes aktivitetsudøvelse i hverdagslivet, finder jeg det derfor også relevant at undersøge mere bredt på patienternes subjektive oplevelser. Således at inkludere disse patienter, som har været tilknyttet OPUS førhen, hvorved der opnås et bredere vidensgrundlag omhandlende denne transfer til aktivitetsudøvelse i hverdagslivet. Side 50 af 79

52 10.0. Litteraturliste 1. Sundhedsstyrelsen. National Strategi for psykiatri. København: Sundhedsstyrelsen; OECD. Mental Health and Work: Denmark. Paris: OECD; Nordentoft M, Mortensen PB. Kapitel 8. Psykiske lidelser og selvmordsadfærd. I: Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F, red. Folkesundhedsrapporten, Danmark København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet; Sundhed.dk. Skizofreni [Citeret ] Hentet fra: 5. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Referenceprogram for skizofreni. København: Sundhedsstyrelsen; Videbech P, Kjølbye K, Sørensen T, Vestergaard P, red. Psykiatri en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. 4. udgave. København: FADL s Forlag; Nordentoft M. Forebyggelse i forskellige faser i udviklingen af psykose. I: Nordentoft M, Melau M, Iversen T, Kjær S, red. Psykose hos unge symptomer, behandling og fremtid. København: Psykiatrifonden; Krogager G. Ergoterapeutisk intervention i forhold til skizofreni. I: Nyboe L, Hvalsøe B, red. Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter. København: Munksgaard Danmark; S Luboshitzky D, Gaber LB. Collaborative Therapeutic Homework Model in Occupational Therapy. Occupational Therapy in Mental Health. 2000;15(1): Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale forhold og Uddannelses- og Forskningsministeriet. Forskning til gavn for Side 51 af 79

53 mennesker med psykiske lidelser en national strategi. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; Regeringens udvalg om psykiatri. En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser. København: Regeringens udvalg om psykiatri; Wykes T, Spaulding WD. Thinking About the Future Cognitive Remediation Therapy What Works and Could We Do Better? Schizophrenia Bulletin. 2011;37(2): Corrigan PW, Basit A. Generalization of Social Skills Training for Persons With Severe Mental Illness. Cognitive and Behavioral Practice. 1997;4(1): Engstrøm PQ, Sylvestersen JB. Aktivitetsgrupper med ældre. Aarhus: VIA SYSTIME; Ergoterapeutforeningen. Notat om genoptræningsplaner i psykiatrien [Citeret ]. Hentet fra: enoptraeningsplaner_i_psykiatien_ pdf 16. Petersen K, Juliussen FB, Jensen K. Sociale indsatser. I: Eplov LF, Korsbek L, Petersen L, Olander M, red. Psykiatrisk og psykosocial rehabilitering en recoveryorienteret tilgang. København: Munksgaard Danmark; S Den Danske Ordbog. Ambulatorium Den Danske Ordbog. [Citeret ] Hentet fra: Wahlgren B, Aarkrog V. Transfer kompetence i professionel sammenhæng. Aarhus: Aarhus Universitetsforlag; Kielhofner G. MOHO Modellen for menneskelig aktivitet. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark; Bech-Jørgensen B. Når hver dag bliver hverdag. København: Akademisk Forlag; 1994 Side 52 af 79

54 21. Danske Regioner. OPUS Opsøgende behandling af psykotiske unge. Danske Regioner; Polatajko HJ, Davis J, Cantin N, Amoroso B, Purdie L, Zimmerman D. Specifikation af sagsområdet: Betydningsfulde aktiviteter som kernen. I: Townsend EA, Polatajko HJ, red. Menneskelig aktivitet II. København: Munksgaard Danmark; Kvale S, Brinkmann S. Interview introduktion til et håndværk. 2. udgave. København: Hans Reitzels Forlag; Thisted J. Forskningsmetode i praksis Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik. København: Munksgaard; Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning en innføring. Oslo: Universitetsforlaget; Ergoterapeutforeningen. Analyseskema [Citeret ] Hentet fra: litativt.pdf 27. Garrard J. Health Sciences Literature Review Made Easy The Matrix Method. 4. udgave. Burlington: Jones & Bartlett Learning; Lægeforeningen. Helsinki-deklarationen. [Citeret ] Hentet fra: 20og%20regler/ETIK/WMA_DEKLARATIONER/HELSINKI_DEKLARATIONEN 29. Datatilsynet. Datatilsynet: Krav til studerendes speciale opgaver mv [Citeret ] Hentet fra: Christensen TØ, Vandborg SK, Bliksted VF. Kognitive behandlingsformer ved skizofreni. I: Arendt M, Rosenberg NK, red. Kognitiv terapi nyeste udvikling. København: Hans Reitzels Forlag; 2012 Side 53 af 79

55 31. Eide T, Eide H. Kommunikation i praksis Relationer, samspil og etik i socialfagligt arbejde. Århus: Forlaget Klim; Ergoterapeutforeningen. Notat om genoptræningsplaner i psykiatrien [Citeret ]. Hentet fra: enoptraeningsplaner_i_psykiatien_ pdf) 33. Polatajko HJ, Backman C, Baptiste S, Davis J, Eftekhar P, Harvey A, Jarman J, Krupa T, Lin N, Pentland W, Rudman DL, Amoroso B, Connor-Schisler A. Menneskers betydningsfulde aktiviteter i omgivelserne. I: Townsend EA, Polatajko HJ, red. Menneskelig aktivitet II. København: Munksgaard Danmark; WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health, Psykiatrisk Hospital ved Århus. WHO ICD-10 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser Klassifikation og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard; Olsen H. Kvalitative kvaler kvalitative meroder og danske kvalitative interviewundersøgelsers kvalitet. København: Akademisk Forlag; Kristiansen S, Krogstrup HK. Deltagende observation. 2. udgave. København: Hans Reitzels Forlag; 2015 Side 54 af 79

56 11.0. Bilagsfortegnelse Bilag 1 Matrix over vurdering af forskningslitteratur Bilag 2 Interviewguide målrettet ergoterapeuten Bilag 3 Interviewguide målrettet patienterne Bilag 4 Samtykkeerklæring til ergoterapeuten Bilag 5 Samtykkeerklæring til patienterne Bilag 6 Transskriptionsregler Bilag 7 Matrice over meningskondensering (ergoterapeuten informant C) Bilag 8 Matrice over meningskondensering (patienterne informant A og B) Side 55 af 79

57 Bilag 1 Matrix over vurdering af forskningslitteratur Forfatter Titel Tidsskrift Artikel 1 Artikel 2 Artikel 3 Dvora Luboshitzky og Lee B.Gaber Collaborative Therapeutic Homework Model in Occupational Therapy Til Wykes og Will D. Spaulding Thinking About the Future Cognitive Remediation Therapy What Works and Could We Do Better? Patrick W. Corrigan og Abdul Basit Generalization of Social Skills Training for Persons With Severe Mental Illness Occupational Therapy in Mental Health. 2000;15(1): Schizophrenia Bulletin. 2011;37(2): Cognitive and Behavioral Practice. 1997;4(1): Udgivelsesår Land Israel England USA Department of Occupational Therapy, Faculty of Social Welfare & Health Studies, University of Haifa Institute of Psychiatry, King s College London USA Department of Psychology, University of Nebraska-Lincoln University of Chicago Center for Psychiatric Rehabilitation Formål Formålet med dette studie er at belyse hvordan mennesker med sindslidelser kan anvende hjemmearbejde I den ergoterapeutiske behandling. Samt hvorledes det kan være med til at fremme processen med at overføre læring til hverdagslivet. Formålet med dette studie er at anskueliggøre de fremskridt som er blevet gjort i at effektivisere kognitiv remedieringsterapi. Endvidere er fokus også på transfer. Formålet med dette studie er, at belyse hvorledes transfer kan faciliteres til at opnå det bedste resultat. I studiet gennemgås fem forskellige transfer træningsmetoder. Informanter Der er anvendt en caseperson til studiets formål. Informanten er en 40-årig kvinde, som Der anvendes ingen informanter i dette studie. Der anvendes en case person til studiets formål. Informanten er en Side 56 af 79

58 har negative symptomer, som følge af hendes skizofreni lidelse. 33-årig kvinde med skizofreni. Metoder Case rapport. Semistruktureret interview blev benyttet i forbindelse med at skulle indhente oplysninger om case personens funktionsniveau og aktivitetsproblematikker. Litteratur review. Case rapport. Resultater Studiets resultater viser, at den udarbejdede terapeutiske model fremmer klienternes evne til at oveføre den nye viden til egne omgivelser. Modellen er med til at promovere generalisering og transfer fra læring til udøvelsen af det tillærte i hjemmets omgivelser. Studiets resultater viser, at yderligere forskning er nødvendig for at effektivisere denne behandlingsform. Ydermere berettes der, at fokus bør være på hvorledes kognitiv remediering kan implementeres bedst for at opnå den bedste effekt. Studiet viser, at personer med svære sindslidelser er i stand til at lære basale sociale færdigheder og mestringsstrategier. Disse færdigheder forekommer til at blive opretholdt over tid. Dog viser det sig af behandlere er nødsaget til at anvende adskillige kliniske strategier for at facilitere transfer processen. Side 57 af 79

59 Bilag 2 Interviewguide målrettet ergoterapeuten Briefing Jeg er en ergoterapeutstuderende på modul 14 og er i gang med min sidste opgave på uddannelsen. Resultaterne fra denne undersøgelse vil indgå i min bachelor opgave, samt i eventuelle faglige artikler. Undersøgelsen omhandler hvilke indsatser der tilrettes i OPUS og hvilke behandlingsmetoder du anvender i behandlingen med patienter. Derudover også på hvilken måde du oplever at behandlingen har en overførbarhed til patienternes hverdagsliv. Jeg forventer at interviewet vil vare omkring min. Jeg har tavshedspligt og alle resultater fra denne undersøgelse vil blive anonymiseret i min opgave. Derudover optager jeg interviewet på diktafon, hvor dette vil blive slettet efter brug. Inden vi går i gang med interviewet, vil jeg bede dig om at underskrive en samtykkeerklæring. Interview med ergoterapeut Forskningsspørgsmål Interviewspørgsmål Opfølgende spørgsmål Hvilke indsatser planlægges og udføres af ergoterapeuten i OPUS? Kan du fortælle mig om en typisk arbejdsdag for dig her i OPUS? Hvilke behandlingsmetoder benyttes der i forløbet med patienterne? Benytter du ergoterapeutiske redskaber i forløbet med patienterne? - COPM, aktivitetsanalyse mm. Hvilke konkrete strategier lærer I patienterne, med det formål at de skal kunne mestre sygdom og hverdagsliv? Fx indenfor kognitiv træning og social færdighedstræning. Side 58 af 79

60 Hvordan sikres det, at indsatsen kommer til at give mening for patienterne? Oplever du at behandlingsmetoderne giver mening for patienten? Hvordan arbejder I på at behandlingen skal give mening for patienten? Hvordan? Fx i gruppeterapien eller den individuelle behandling? Hvordan oplever du patienternes udbytte af hhv. den individuelle og gruppeterapien? Er der sammenhæng mellem om behandlingen giver mening for patientens og hans/hendes udbytte af behandlingen? På hvilken måde anvender ergoterapeuten indsatser i behandlingen, som fremmer patienternes evne til at udøve aktiviteter i hverdagslivet? Er der i OPUS fokus på patienternes evne til at udføre aktiviteter i hverdagslivet? Har du oplevet at patienterne har givet udtryk for besvær med at udføre dagligdagsaktiviteter? Hvordan? På hvilken måde? Hvilke aktiviteter har patienterne svært ved at udføre? Udøver i bestemte indsatser for at fremme patienternes evne til at udføre aktiviteter i hverdagslivet? Såsom indsatser som har til mål at fremme patienternes evne til at udføre aktiviteter i samfundet samt ADL og IADL aktiviteter? Hvorledes oplever ergoterapeuten at behandlingen har en overføringsværdi til patienternes hverdagsliv? Arbejder I hen imod at behandlinger i OPUS skal være overførbare til patientens dagligdagsaktiviteter? Hvis ja, hvordan? Bliver der talt med Hvis ja, hvordan? Side 59 af 79

61 patienterne om hvordan behandlingens indhold kan overføres til hverdagslivet? Hvis nej, hvorfor ikke? Oplever du at patienterne kan overføre behandlingens indhold til hverdagslivet? Fx indhold fra social færdighedstræning og mestringsstrategier Anvender du behandlingsstrategier for at fremme denne overførbarhed? Hvis ja, hvilke? Ser du fremskridt i patienternes mestring af hverdagslivet under behandlingen? Ser du en sammenhæng mellem patienternes sværhedsgrad af skizofreni og deres evne til at overføre det tillærte fra behandlingen i deres hverdagsliv? Fx mestringsstrategier, sociale færdigheder Mener du at behandlingen kan forbedres, for at gøre overførbarheden mere synlig? Debriefing Er der noget du ønsker at tilføje her til slut, som vi ikke har snakket om? Så vil jeg afslutte og slukke for diktafonen. Mange tak for din deltagelse. Side 60 af 79

62 Bilag 3 - Interviewguide målrettet patienterne Briefing Jeg er en ergoterapeutstuderende på modul 14 og er i gang med min sidste opgave på uddannelsen. Resultaterne fra denne undersøgelse vil indgå i min bachelor opgave, samt i eventuelle faglige artikler. Undersøgelsen omhandler på hvilken måde du oplever at kunne bruge det du lærer fra behandlingen i din hverdag og på hvilken måde behandlingen har haft en indvirkning på dine gøremål i hverdagen. Jeg forventer at interviewet vil vare omkring min. Jeg har tavshedspligt og alle resultater fra denne undersøgelse vil blive anonymiseret i min opgave. Derudover optager jeg interviewet på diktafon, hvor dette vil blive slettet efter brug. Inden vi går i gang med interviewet, vil jeg bede dig om at underskrive en samtykkeerklæring. Med den underskrevne samtykkeerklæring vil du til enhver tid kunne stoppe interviewet og du vil efter interviewet kunne få slettet udtalelser, som du eventuelt har fortrudt. Interview med patienter Forskningsspørgsmål Interviewspørgsmål Opfølgende spørgsmål Hvem er patienten og hvilken anamnese har vedkommende? Vil du starte med at fortælle lidt om dig selv? Hvad laver du til hverdag? Hvor gammel er du? Arbejde, uddannelse, andet? Hvor lang tid har du gået på OPUS? Vil du fortælle mig om dit sygdomsforløb med skizofreni? Hvornår fik du diagnosen? Hvilke symptomer oplevede du før behandlingen i OPUS? Side 61 af 79

63 Hvilke symptomer oplever du nu? Hvorledes oplever patienten udfordringer i hverdagslivet? Oplever du udfordringer i din hverdag, som er forårsaget af din sygdom? Hvis ja, hvilke udfordringer oplever du? Har du lært nogle bestemte ting i OPUS, som kan hjælpe dig med at håndtere udfordringer i hverdagen? Hvilke? Hvordan håndterer du de udfordringer, som du oplever i hverdagen? Har du oplevet ændringer i den måde du klarer din hverdag på, fra inden du startede i OPUS og så til nu? Hvordan påvirker sygdommen patientens aktivitetsudøvelse i hverdagslivet? Oplever du at din sygdom kan påvirke din udførelse af aktiviteter i hverdagen? Hvilke aktiviteter? Ift. arbejde, uddannelse, fritidsinteresser, sociale aktiviteter, indkøb, rengøring, madlavning mm. Hvordan oplever du at kunne udføre aktiviteten(?) i din hverdag? På hvilken måde oplever patienten at behandlingen i OPUS er overførbar til hans/hendes aktivitetsudøvelse i hverdagslivet? Hvordan oplever du, at behandlingen i OPUS giver mening for dig? Giver behandlingen mening for din hverdag og de udfordringer der følger Side 62 af 79

64 med? Er der nogen aktiviteter du har nemmere ved at gøre nu end før du startede i behandling? Kan du give et eksempel? Eksempel på aktiviteter: Indkøb (mestringsstrategier og social færdighedstræning), Rengøring og madlavning (strukturering og planlægning). I hvilke situationer kan du bruge det du lærer fra behandlingen? Har behandlingen haft en indflydelse på den måde du klarer at udføre aktiviteter i hverdagen? Såsom træning af sociale færdigheder, mestringsstrategier Debriefing Er der eventuelt noget du tænker, at vi har glemt at tale om i forbindelse med hvordan behandlingen i OPUS giver mening for dig og din hverdag? Her på falderebet vil jeg spørge om en sidste ting: Hvis du skulle nævne DEN vigtigste ting, som behandlingen i OPUS har betydet for dig, hvad ville det så være? Så vil jeg afslutte og slukke for diktafonen. Mange tak for din deltagelse. Side 63 af 79

65 Bilag 4 Samtykkeerklæring til ergoterapeuten Dette interview er en del af en undersøgelse, som jeg er i gang med at gennemføre til min afsluttende eksamen i professionsbachelor i ergoterapi. Gennem denne undersøgelse ønsker jeg at finde ud af hvilke indsatser der tilrettelægges i OPUS og hvilke behandlingsmetoder du anvender i behandlingen med patienter. Derudover også på hvilken måde du oplever at behandlingen har en overførbarhed til patienternes hverdagsliv. Interviewet vil vare min. og vil blive optaget. Det vil blive anonymiseret i den efterfølgende bearbejdning af interviewet, og optagelsen slettes efter brug. Denne undersøgelse vil medvirke i min eksamensopgave og eventuelt efterfølgende, inkluderes i en faglig artikel. Deltagelse i undersøgelsen er naturligvis helt frivillig. Med den underskrevne samtykkeerklæring vil du til enhver tid kunne stoppe interviewet og du vil efter interviewet kunne få slettet udtalelser, som du eventuelt har fortrudt. Skulle du have eventuelle spørgsmål, er du velkommen til at kontakte mig. Med venlig hilsen Louise Lykke Krogh, Ergoterapeutstuderende Mail: @via.dk Jeg bekræfter hermed, at jeg deltager i ovennævnte interview. Jeg har modtaget mundtlig og skriftlig information om, at deltagelsen i undersøgelsen er frivillig samt at jeg anonymiseres heri. Dato: Informantens underskrift: Studerendes underskrift: Side 64 af 79

66 Bilag 5 Samtykkeerklæring til patienterne Dette interview er en del af en undersøgelse, som jeg er i gang med at gennemføre til min afsluttende eksamen i professionsbachelor i ergoterapi. Gennem denne undersøgelse ønsker jeg at finde ud af, hvordan din behandling i OPUS har givet mening for dig. Desuden ønsker jeg at undersøge, hvordan du oplever at kunne bruge det du lærer fra behandlingen i din hverdag. Interviewet vil vare min. og vil blive optaget. Det vil blive anonymiseret i den efterfølgende bearbejdning af interviewet, og optagelsen slettes efter brug. Denne undersøgelse vil medvirke i min eksamensopgave og eventuelt efterfølgende, inkluderes i en faglig artikel. Deltagelse i undersøgelsen er naturligvis helt frivillig. Med den underskrevne samtykkeerklæring vil du til enhver tid kunne stoppe interviewet og du vil efter interviewet kunne få slettet udtalelser, som du eventuelt har fortrudt. Skulle du have eventuelle spørgsmål, er du velkommen til at kontakte mig. Med venlig hilsen Louise Lykke Krogh, Ergoterapeutstuderende Mail: @via.dk Jeg bekræfter hermed, at jeg deltager i ovennævnte interview. Jeg har modtaget mundtlig og skriftlig information om, at deltagelsen i undersøgelsen er frivillig samt at jeg anonymiseres heri. Dato: Informantens underskrift: Studerendes underskrift: Side 65 af 79

67 Bilag 6 Transskriptionsregler Vejledning til transskription af interview Det tilstræbes at transskribere så tæt på det sagte som muligt. Fyldord som fx øh, hmm, ikke, også mm medtages ikke. Den verbale aktive lytning medtages ikke, hvilket indebærer anerkendende og opmuntrende ord som fx ja, okay mm. I = Interviewer X = Informant ( ) = Angiver en tænkepause under interviewet (x) = Angiver anonymiserede navne og når informanten omtaler sig selv i 3. person (xxx) = Angiver anonymiserede stednavne Side 66 af 79

68 Bilag 7 Matrice over meningskondensering (ergoterapeuten informant C) Kategori Informant C Kondensering Behandlingsformer i OPUS L : Det er de kognitive behandlingsformer, som sådan er referencerammen i OPUS konceptet. Men så er vi også mange som er sådan gamle, så der er også noget psykodynamisk tilgang indover, sådan med kontaktetablering Der anvendes kognitive behandlingsformer, som referenceramme i OPUS. De ældre ansatte anvender derudover også en psykodynamisk tilgang i behandlingen med patienterne. Ergoterapeutisk praksis i OPUS ADL-træning og mestringsstrategier L : så laver jeg masser af ADL træning, når jeg er hjemme hos dem. L : bruger de ergoterapeutiske metoder i forhold til fx at sætte gang i noget ADL træning og lave nogle huskelister eller hvad det nu kan være. L. 31: Der er meget ergoterapi i det også, hvor vi laver noget struktur og nogle planer. L : Også med aktiviteter i deres hverdagsliv, hvad skal de lige i gang med, fordi rigtig mange af dem, de er jo enormt ensomme. Så de har brug for at man også tænker lidt ud i aktiviteter i forhold til det. L : lave nogle metoder til Ergoterapeuten laver ADL træning med patienterne under hjemmebesøg. Derudover laves der huskelister i samarbejde med patienterne i forbindelse med ADL træningen. Yderligere arbejdes der med struktur og planer. Patienterne har behøv for at der er fokus på aktiviteter i deres hverdagsliv, idet mange af dem er ensomme. Ergoterapeuten lærer patienterne strategier til fx Side 67 af 79

69 hvordan husker jeg og tage min medicin. Eller hvordan husker jeg hvordan jeg skal komme til en aftale eller hvordan får jeg lavet en rutine til at få gjort rent på mit badeværelse. Og hvordan får man lavet en manual til at få gjort rent på mit badeværelse. L : Eller lave mad, hjælpe dem med at finde ud af hvad der er af nemme retter man kan lave. Så skal de måske have en mappe eller lægge det ind i deres smartphone. Her er de fem retter jeg kan lære at lave, hvad skal jeg have af indkøb til dem og hvordan laver jeg dem? Sådan lidt igen nogle strategier i forhold til hvor går jeg hen og køber ind og hvad køber jeg? ( ) Og afledningsstrategier, hvis man nu får angst eller høre hallucinationer, når man er ude og handle. Nå så kan man jo have nogle mestringsstrategier i forhold til at tælle baglæns fra hundrede eller høre musik, et eller andet til at aflede fra de forstyrrende symptomer. at huske at tage sin medicin eller huske at tage til en aftale. Ydermere trænes der ADL færdigheder ved at patienten indøver strategier, såsom at lave en manual til hvordan man får gjort badeværelset rent, og dernæst får det til at blive en rutine. Derudover også strategier i forhold til indkøb og afledningsteknikker i forhold til angstudløsende situationer. Andre strategier er at træne sociale færdigheder i fx rollespil, hvor der kunne tages udgangspunkt i en kommende begivenhed. Såsom en familiefest. L : Hvis man fx sidder her og siger, ah jeg skal til min tante Odas 90-års fødselsdag i weekenden og jeg tror bare at jeg melder afbud. Nå, men så kan man jo gå ind som behandler og spørge hvorfor? Jo men det er fordi de spørger garanteret bare hvordan jeg Side 68 af 79

70 Behandlingens meningsfuldhed har det og hvad jeg går og laver. Og så ved jeg ikke hvad jeg skal sige. Så er det nemmere at blive væk. Så kan man jo lave et rollespil og sige, okay hvis vi nu siger det er mig der er tante Oda, der så skulle spørge, hva så er du i gang med en uddannelse? Så kan du lige øve dig i hvad du kan sige og måske kan vi lave et lille huskekort du kan tage med dig. Sådan du lige kan øve dig lidt derhjemme på hvad du skal sige. L : Det jeg oplever giver allermest mening er at få det fjernet fra en selv, at det er ikke mig som person. Eller min personlighed eller min karakter, som er dum og doven, men det er sådan en sygdom som gør at jeg har nogle symptomer, der vanskeliggør min hverdag. Sådan får man taget det lidt væk fra dem, så de får en viden, som de ligesom kan bruge til noget. Få det lidt væk fra dem selv og så kan de også arbejde med det. Det der giver størst mening for patienterne er at lære ikke at identificere sig selv med ens sygdom, at få fjernet det fra en selv. At patienten får sagt til sig selv at det ikke er hans/hendes personlighed eller karakter. Men at han/hun derimod lider af nogle symptomer, forårsaget af en sygdom, som vanskeliggør patientens hverdagsliv. Begrænsninger i praksis L : Det kunne jeg også sagtens gøre. Der bruger jeg mest oftest studerende til at udføre den del, fordi det tager forholdsvis megen tid. Så for ligesom at kunne få lavet et forløb, så er det typisk sådan en opgave at sætte en studeredne på. For når vi har studerende, så kan de koncentrere sig om den opgave. Ergoterapeuten oplever begrænsninger i sin involvering i patientforløbene i forhold til at der forefindes et tidspres, således at fx bustræning bliver overtaget af studerende. Den danske kvalitetsmodel er en begrænsning for patienternes forløb i OPUS, hvor ergoterapeuten foretrækker at patienterne er Side 69 af 79

71 Behandlingens overførbarhed til hverdagslivet L : Altså jeg synes jo, at der er mange ting der kunne gøres anderledes. Den danske kvalitetsmodel har også givet også enormt meget bøvl, for nu at gøre en rigtig lang historie kort. Fordi det er alt det med ydelsesregistrering og fokusering osv. Og det kunne gøres bedre ved at vi kunne have dem i længere tid. Skizofreni patienter fx kunne være tilknyttet her for altid og vi skulle have større råderum sådan rent fagligt i forhold til at kunne vurdere hvad der skal sættes ind med. L : Problemet med sådan en færdighedstræning det er, at det er svært for dem at overføre det til deres hverdag, fordi de glemmer det. På grund af kognitive vanskeligheder eller bliver forstyrret af andet, når de sidder i situationen, angst eller hvad det nu kan være. Men tit så siger de jo det hjælper, det der med at prøve og øve nogle situationer. L : Ja, fordi sygdommen og symptomerne også som regel forsvinder med tiden og det er jo dem der forstyrrer overførbarheden til hverdagslivet. L : Ja, men sådan lidt indirekte, så kommer de fx og siger: Jeg har sku ikke i OPUS i længere tid og gerne tilknyttet afdelingen for altid. Ergoterapeuten mener at der er en begrænset overførbarhed ved færdighedstræning på grund af hukommelsesbesvær forårsaget af patienternes eventuelle kognitive vanskeligheder. Ergoterapeuten oplever at patienterne indirekte giver udtryk for problemer med at overføre behandlingens indhold til hverdagslivet. Patienterne har svært ved at sætte det i metaperspektiv og skal guides til at opnå dette. Hvis patienten oplever mange negative og psykose symptomer samt har kognitive forstyrrelser, så vil det være svært for vedkommende at overføre det tillærte fra behandlingen til hverdagslivet. Dette på baggrund af at de ville Side 70 af 79

72 lige fået lavet det der hjemmearbejde. Så det er sådan noget man skal spørge ind til. Man skal igen guide dem lidt i forhold til, hvordan er det så gået. For det bliver nemt sådan at hver dag er en ny dag, fordi det er svært for dem mange gange at gå i det der metaperspektiv. mangle initiativ og motivation, som er vigtigt for at kunne sætte i gang. L : Man kan ikke sige noget om at hvis de går på universitetet, så er de enormt gode til at overføre det til hverdagen. Eller at de har mange negative symptomer, så kan de ikke. Man kan sige noget om at hvis du bare er ramt på det hele, så er det svært og negative symptomer, hvor du ligesom ikke har noget initiativ og energi. Der kan det være svært og overføre, fordi det er jo klart, du skal ligesom have lidt motivation, lidt energi, for at kunne sætte i gang. Og du skal også kunne huske, rent kognitivt hvad du skal sætte i gang eller du skal huske lige og gå hende og finde den lap. Jeg vil nok sige at det er nok hvis du både har mange negative symptomer og kognitive forstyrrelser, plus sådanne psykotiske oplevelser. Aktivitetsproblematikker L : det kan også være det at sidde i timen oppe på uni og modtage undervisning. Det kan være at opsøge sådan normale fællesskaber. Det kan være nogle helt Patienterne kan opleve aktivitetsproblematikker i forhold til job og uddannelse. Det kan være at vedligeholde og etablere et socialt netværk samt kommunikation. Konkrete Side 71 af 79

73 konkrete ADL opgaver derhjemme. Det kan være det med at have samtaler. Så det kan sådan set være på hele palletten. Så er det jo individuelt hvad der driller den enkelte. L : Nu spurgte du om før, hvad der kunne være svært, jeg er også tit med dem nede på jobcentret eller sagsbehandler eller egen læge. Eller hvor de nu kan være de skal møde nogle andre og ligesom få sagt nogle ting. For det er mindst ligeså vigtigt at sådan noget fungerer, som at de tager deres medicin og får deres samtaleterapi. Det er mindst ligeså vigtigt at hverdagslivet hænger sammen. ADL opgaver i hjemmet kunne være en problematik for den enkelte patient. Ergoterapeuten mener at fokus på aktivitetsproblematikker i hverdagslivet er lige så vigtigt som medicin og samtaleterapi. Dette med afsæt i at hverdagslivet skal kunne hænge sammen. Side 72 af 79

74 Bilag 8 Matrice over meningskondensering (patienterne informant A og B) Kategorier Informant A Informant B Kondensering Behandlingens meningsfuldhed L. 9-10: Ja det har det, det er uden tvivl den bedste behandling jeg har fået nogensinde. I hvert fald til mig. L : Altså, det gav ikke mening for mig, da jeg startede her. Men det giver mere mening nu, da jeg gennem tiden kan mærke at jeg har fået det bedre. Det er meningsfuldt for mig. L : Det aller vigtigste jeg har fået ud af det er, at jeg har fået en stabil søvn. Det er sådan ret konkret. Et andet svar kunne være, at det har givet mig mere tryghed. Ja hvorfor har det lige det? Det er måske lidt svært at forklare ( ) Men det kan måske være fordi at jeg får behandling i eget hjem eller bliver hentet og kørt herud. Det gør selve det at skulle til behandlingen meget tryggere. L. 98: Ja det har det, især det med skemaet. L : Følelsen af ikke at være forladt til sin sygdom. At komme ind et sted, hvor man føler, at der ligesom er nogen, som er i stand til at hjælpe én på et eller anden plan. Det er jeg uendeligt taknemmelig for. Informant A: Behandlingen i OPUS har været den bedste behandling, som informant A har fået. I starten gav behandlingen ikke mening, men efterhånden begyndte det at give mening for informant A under bedring i sin sygdom. Informant A synes behandlingen er meningsfuld. Det aller vigtigste A har fået ud af sit forløb i OPUS er en stabil søvn og så synes A at behandlingen giver en tryghed. Informant B: At udfylde skemaer har givet mening for informant B. Derudover er behandlingen meningsfuld i og med at informant B ikke føler sig forladt til sin sygdom, samt at der er nogen som er i stand til at hjælpe. Side 73 af 79

75 Udfordringer i hverdagslivet L : Jo, jeg kan godt have lidt problemer med at holde styr på ting. Specielt hvis det er ting, som jeg ikke har haft et visuelt indtryk af det. Hvis ikke jeg har set det for mig. Hvis der fx er en som skal forklare mig en arbejdsopgave. L. 115: Når jeg går ind i en butik, så begynder jeg at svede L : Det er jo igen en udfordring og er ikke en sund situation for mig at sidde i en bus. Eller være ude og handle. L : Alene det at acceptere at man har det. Det sætter nogle barrierer op, det kan være utrolig svært at acceptere. Og så konstant at skulle forebygge, så jeg ikke får tankemylder. Tager rigtig meget af min energi, så mit overskud, det er ikke særlig stort. Og så mit overblik er ikke rigtig tilstede L : at få overskuddet til at påbegynde noget. Jeg har ikke problemer med at være sammen med folk socialt. Det er bare det at starte det og gøre noget for det. Det er utrolig svært. L. 86: jeg mangler initiativet og overskuddet til det. L : Ja, jeg tror at vi har snakket om det, men jeg kan stadig ikke finde overskuddet eller tage initiativ til at gøre det. Informant A: Oplever udfordringer i at holde styr på ting i hverdagen og specielt hvis informant A ikke har et visuelt indtryk af fx udførelse af en specifik arbejdsopgave. Når informant A handler ind eller går i butikker, så begynder A at svede. A giver udtryk for at det ikke er en sund situation for A at sidde i en bus eller at være ude og handle. Informant B: Oplever udfordringer i hverdagen med sit overskud og overblik, specielt på grund af tankemylder. B har forsøgt at tage initiativ til at skabe struktur i hverdagen, men mangler overskuddet og initiativ. B har svært ved at finde overskuddet og initiativet til at påbegynde en aktivitet. Strategier til at håndtere udfordringer i L : jeg har rigtig godt af en fast L : Og forsøge at få mig selv til at tænke Informant A: Fast struktur på dagen er en strategi, Side 74 af 79

76 hverdagslivet struktur på dagen. Jeg har altid været tilhænger af det modsatte, men jeg tror det er sundt for mig med fast struktur. L : den kognitive model. Hvor hun tegnede sådan en diamant med fire hjørner. Med situation, tanke, følelse og handling. Og så snakkede vi om sammenhængen mellem dem og hvordan en tanke kan udløse nogle negative følelser og hvordan det så kan påvirke ens adfærd. L : Det er meget for mig når jeg skal være social eller sådan nogle ting som fx at komme ud og handle. Eller tage en bus. L : det er jo nok i virkeligheden et spørgsmål om at skabe en situation, hvor det virkelig går op for mig, at de ikke er nødvendige de her tanker. For en ting er at rationelt kunne beslutte sig for at de ikke er nødvendige. Men noget andet er rationelt. Og hvis jeg endelig har tankemylder, hvor alle de der tanker kører, så hvis jeg kan, vil jeg forsøge at bide fast i en af de tanker og så fokusere på den. Virkelig lade være med at slippe den tanke og så er det som om at de andre træder mere i baggrunden. Så kan jeg gøre den tanke færdig og så kan jeg arbejde videre derfra. L : vi har snakket meget om negativ præget tankegang og positiv præget tankegang. Hvor jeg desværre er utrolig negativ på nogle punkter. Så jeg har forsøgt at ændre det. L : at få det ned på papir. Vi lavede et eller andet skema, som jeg ikke kan huske hvad hedder. L : Og ikke mindst så gav det noget perspektiv, for en ting er at jeg går med det hele op i hovedet og det andet er at du rent faktisk kan se, hvad er mit problem her. Så det som informant A benytter sig af. Derudover benytter A sig af den kognitive model. Bruger strategier i sociale situationer og når informant A skal handle ind eller tage en bus. Når A skal til et socialt arrangement, så har strategierne en stor rolle ved at behandler og A snakker det igennem inden. Fx gennemgå mulige samtaleemner med behandleren og snakke om de følelser som A har i forbindelse med dette. Det er vigtigt for A at kunne facilitere en god søvn. A klarer meget mindre i hverdagen end A plejer at gøre. Desuden har A det bedre med de ting som klares. Informant B: Når B har tankemylder, så hjælper det at bide fast i en tanke og lade denne blive færdiggjort først. Har lært at omstrukturere negativ præget tankegang til en positiv præget tankegang, da B har en tendens til en negativ præget Side 75 af 79

77 at man ikke kan bruge rationalitet til at styre sine følelser. L : hvis jeg nu skal til sådant et socialt arrangement. Hvilket er sjældent jeg gør det, da jeg har valgt det fra. Men så når jeg så vælger at gøre det, så taler vi om de følelser jeg har og om det op til det. Og hvad for følelser der kunne opstå mens jeg var der og hvordan jeg kan prøve at håndtere det. Men også sådan nogle praktiske ting som fx at gennemgå samtaleemner før en firmafest. L : Fx da jeg var til firmafesten, så gik vi igennem hvilke kollegaer der var dér og hvilke der kunne tænkes at komme hen til mig og snakke med mig. Hvilke emner jeg kunne snakke med de individer om. L : Det eneste jeg kan komme i tanke om er mere i forhold til min søvn. Det har vi brugt rigtig meget tid på. Også fordi det er der det bliver har hjulpet rigtig meget med det negative prægede tankemønster. At jeg ligesom har kunnet være i stand til at få det ned på papir og så se hvorfor er det her negativt, hvorfor det ikke er positivt, hvorfor er det positivt og så få drejet det over i en mere positiv retning. Men det er utrolig svært at bruge selv. L : At jeg ikke får mulighed for at tænke over det. Så hvis jeg ved jeg skal noget tidlig om morgenen, så sætter jeg min alarm til ganske få minutter inden jeg skal ud af døren. Fordi så har jeg ikke tid nok til at tænke, at det her kan jeg ikke overskue. Så det er bare en automatisk refleks at stå op og tage af sted. L : Jeg har snakket med (x) om at jeg kan sætte en alarm til, ligesom jeg gør hvis jeg fx skal ud og handle eller andre ting jeg skal i løbet af dagen. Ellers har vi lavet et skema for hvad jeg skal lave i løbet af ugen, men det har tankegang. Dette blev indøvet ved hjælp af et skema. At arbejde med det negative prægede tankemønster gav B noget perspektiv. B bruger sin alarm til at kunne komme ud af døren, for så bliver det en automatisk refleks. B bruger sin alarm til at komme i gang med daglige gøremål og har også brugt et skema til dette, men B synes at det svært at bruge. B synes ligeledes at det er minimalt hvor meget dette skema har hjulpet. B har haft gavn at skemalægning af sin dagligdag, hvor B på egen hånd kan udføre trivielle gøremål, som at gå ud med skraldespanden, uden skemalægning. B har snakket med sin behandler om sit negative prægede tankemønster og B synes selv at kunne håndtere de negative tanker bedre nu. Side 76 af 79

78 relevant for mig at tage medicin, det er i forhold til søvn. Så der har vi snakket meget om hvad man kan gøre op til man gik i seng og hvordan man faciliterer en god søvn. L : jeg klarer meget mindre end jeg plejer at klare. Men jeg har det meget bedre med de ting jeg klarer. Der er en sammenhæng mellem min adfærd og mine følelser i højere grad end før. L : Jeg har sikkert talt med (x) om mange andre konkrete strategier, men jeg kan ikke huske dem som sådan. Men derfor kan det sikkert godt være noget, der fylder i min tankegang i forskellige situationer. L. 194: så ville jeg tage en bog med og mit headset. Sikkert også nogle solbriller. jeg svært ved at bruge. L : Jeg kan sige at det har været minimalt, hvor meget det har hjulpet. L : Selvfølgelig er det ikke alting, som du kan skemalægge. Men så de ting, hvor trivielle de nu end kan være, gå ud med skraldespanden, hvis man gør det hver eneste dag kl seks. Jamen så ved du at de dage kl seks skal du ud med skraldespanden. Det brugte jeg meget i en periode indtil jeg følte at det kunne jeg godt overtage selv nu. L : Jeg har nok også snakket med (x) om det der irriterer mig med i forhold til min negative prægede tankemønster. Så jeg er blevet bedre til at håndtere mine egne tanker, i bedre grad end før i hvert fald. Så virker det bare mere overkommeligt. L : de tanker jeg får og hvad for en relevans de har for Side 77 af 79

79 mig. Ja og så fx hvad andre folk tænker om mig, så prøver jeg rationelt at tænke at der nok egentlig ikke er mange der tænker eller lægger mærke til mig. De sidder nok i deres egen verden. Patientens bedring i forhold til aktivitetsudøvelse i hverdagslivet L : Jeg går oftere til familie fester eller fester med venner. Jeg var til barnedåb i søndags fx Hvor at jeg startede her i OPUS, så var der praktisk talt lukket ned for al slags aktivitet. Jeg arbejdede ikke, jeg så ikke familie og venner. Jeg gjorde ikke noget som helst. Det er ikke fordi jeg gør meget og det er ikke målet i sig selv at jeg skal være helt vildt aktiv. Målet er jo at der er sammenhæng mellem mig og mine aktiviteter, fremfor at maximere antal af aktiviteter. L : Jeg vil sige at stort set alt hvad jeg foretager mig er blevet nemmere, på en eller anden måde. L : Personlig hygiejne, egenomsorg. Kommunikation, hvor jeg lærte hvad jeg allerede vidste i forvejen, men som jeg havde svært ved på det tidspunkt. Informant A: Informant A oplever en bedring i at kunne deltage i sociale aktiviteter, som fx familiefester. Informant A har brug for at deltage i færre aktiviteter, fremfor at maximere antallet af disse. Informant B: Informant B synes, at alt hvad B foretager sig i hverdagen, er blevet nemmere. Deriblandt egenomsorg og kommunikation. Side 78 af 79