M A N U A L T I L SYGEPLEJEJOURNAL ÅRHUS SYGEHUS. April 2005

Transkript

1 M A N U A L T I L SYGEPLEJEJOURNAL ÅRHUS SYGEHUS April 2005 Revideret november 2005

2 Godkendt af: Følgegruppen for dokumentation april 2005 Oversygeplejerske Else Krüger afd. M Oversygeplejerske Elsebeth Thomsen afd. G Oversygeplejerske Hanne F. Skovgaard, afd. F Afdelingssygeplejerske Anne Sofie Jensen, afd. C, afsnit 120 (orlov fra den 1/7 2005, suppleant:afdelingssygeplejerske Marianne Eshøj, Afdeling C) Afdelingssygeplejerske Pia Dreyer, Respirationscenter Vest Klinisk sygeplejespecialist Birtha Hansen, afd. M IT og dokumentationsansvarlig terapeut Kirsten Poulsen, afd. Ergoterapi- og fysioterapi EPJ ansvarlig sygeplejerske Karen Ioannau, afd. Z Kvalitetskonsulent Marianne Lisby. Afd. Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed Sygeplejekonsulent Else Skånning Nielsen, HR-Udvikling Udarbejdet af: Uddannelsesansvarlig sygeplejerske Ellen Margrethe Jacobsen, afd. L Uddannelsesansvarlig sygeplejerske Karin Larsen, afd. M Projektsygeplejerske Tina Wang Hansen, afd. E (orlov fra den 1/9 2005) Udviklingssygeplejerske Sussi Schmidt, afd. R Sygeplejekonsulent Else Skånning Nielsen, HR - Udvikling 2

3 Formål Denne manual anviser, hvordan sygeplejejournalen anvendes på Århus Sygehus. Hensigten er, at hjælpe plejepersonalet til at ensrette dokumentationen og sikre fælles retningslinjer for sygeplejedokumentationen på Århus Sygehus. Baggrund Dokumentationen af sygepleje er underlagt Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (1). Endvidere er følgende krav udarbejdet af styregruppen for dokumentation og kvalitetsudvikling i Århus Amt : Vi skal arbejde med evidensbaseret sygeplejepraksis. Vi skal arbejde med fælles sprog. Vi skal arbejde med strukturerede data. Dokumentationen skal indeholde et sygepleje minimum datasæt. Dokumentationen skal give mulighed for kontinuerlig kvalitetsudvikling og monitorering. Vi skal arbejde med sygeplejediagnoser og fremadrettede plejeplaner. Sygeplejedokumentationen på Århus Sygehus skal afspejle, at sygepleje ydes på et velbegrundet fagligt grundlag. Monitoreringsarbejdet på Århus Sygehus danner grundlaget for nuværende og kommende evidensbaserede fortrykte plejeplaner(2). VIPS modellen er valgt til at strukturere sygeplejedata på sygehusene i Århus Amt. Sygeplejejournalen er struktureret, så data kan genfindes og genbruges. Ved at arbejde med strukturerede data kvalificerer og udvikler plejepersonalet kompetencer til at dokumentere i den kommende tværfaglige elektroniske patientjournal i Århus Amt. Manualen supplerer litteratur om VIPS modellen (3;4) og VIPS folderen. Folderen findes i afdelingen og anvendes som dagligt arbejdsredskab. For at anvende manualen forudsættes de nævnte kilder bekendt, hvorfor der efterfølgende blot henvises til dem. 3

4 Før skrivning Skal du overveje: Hvad informationen skal bruges til? Hvem der skal læse og forstå den? Hvorfor netop denne information er vigtig at dokumentere? Hvorfra informationen stammer? Hvordan patienten og de pårørendes opfattelse medinddrages? Hvordan du kan undgå dobbeltdokumentation? Under skrivning Skal du: Anvende et sprog der er præcist, entydigt og uden fyldord. Skrive de tegn du observerer og undgå værdiladede udtryk (for eksempel normal, lille,dårlig). Angive størrelse, lugt, farve, m.v. Anvende relevante vurderingsskemaer eksempelvis VAS (visuel analog scala) og BMI (Body Mass Index). Specialespecifikke forkortelser må ikke anvendes. Brug læsevenlig skrift. Fælles aftaler Alle journalark påføres patientens navn og CPR nr. og nummereres. Alle notater skal være påført dato, år, klokkeslet og signatur, som refererer til afdelingens initialliste. Der skrives kun med blå kuglepen, som bedst kan læses efter kopiering. Der må ikke benyttes slettelak i sygeplejejournalen. Rettelser foretages ved overstregning og signering, således at den oprindelige tekst fortsat kan læses. Citationstegn anvendes ved dokumentation af patientudsagn. I de tilfælde, hvor der genanvendes ark i sygeplejejournalen, kontrolleres det, at data stadig er gældende. Kontrollen dokumenteres med dato, år, klokkeslæt og signatur. 4

5 Journalens opbygning Nedenstående journalark udgør sygeplejejournalen på Århus Sygehus. Journalen kan suppleres med tjeklister, observationsskemaer, fortrykte plejeplaner m.v afhængig af afdelingens behov. Sygeplejejournalen indeholder følgende ark: Almene oplysninger Sygeplejeanamnese Ankomststatus Sygeplejestatus Plejeplan Sygeplejehandlinger (Tage-Hansens Gade) Meddelelsesark (Nørrebrogade) Rapportark (Tage-Hansens Gade) Undersøgelsesark Sygeplejeepikrise Der er forskel i lay out af sygeplejejournalark på Tage- Hansens Gade (THG) og Nørrebrogade (NBG). Den overordnede logik er den samme, og opbygget efter strukturen i VIPS modellen. I det følgende beskrives de områder: Der er forskellige for NBG og THG. Hvor det ikke umiddelbart fremgår af rubrikken, hvordan den udfyldes. Hvor der er lavet fælles aftaler i brug af sygeplejejournalen på Århus Sygehus. Sygeplejeanamnese/ Almene oplysninger Overfølsomhed Øvrige oplysninger Lægediagnoser Sygeplejeanamnese optages indenfor 24 timer og kan løbende suppleres. Ved genindlæggelse kan der udfyldes et nyt ark til almene oplysninger. Hvis arket genbruges, anføres det under Kontaktårsag, hvilket afsnit patienten opholder sig i, samt dato, år, klokkeslet og initialer. Som minimum kontrolleres, at alle data fortsat er gældende. Skal udfyldes ved hver indlæggelse. Ved ingen kendt overfølsomhed noteres ingen kendte. Cave for lægemidler eller andre stoffer. Ved allergi angiv reaktion, og hvordan patienten håndterer overfølsomheden. Særskilt rubrik Værdigenstande skal udfyldes. NBG: Anføres i særskilt rubrik. THG: Anføres under kontaktårsag se lokal retningslinie. Sygeplejediagnoser NBG: Her anføres en oversigt over aktuelle og afsluttede sygeplejediagnoser. 5

6 THG: Afdelingsspecifikke retningslinier. Kontaktårsag Helbredshistorie/ plejeerfaring Ved hver ny indlæggelse beskrives kontaktårsagen. Dokumentationen skal afspejle patientens opfattelse af kontaktårsagen. Den medicinske beskrivelse kan læses i lægejournalen. Overordnet beskrivelse af helbredssituationen FØR aktuelle plejekontakt. THG: Relevante data vedrørende habitualtilstand noteres her. Status Ankomststatus Status Der skelnes mellem tre former for status: Dokumenteres ved patientens indlæggelse udfra samtlige søgeord på det fortrykte ankomststatusark(1;3). Beskrive relevante sygeplejedata eller Signere for ikke relevant : Der signeres for, at der udfra en sygeplejefaglig vurdering ikke er søgt yderligere data eller Signere for intet problem : Udfra at patienten siger, at der intet problem er, og der udfra en sygeplejefaglig vurdering ikke er søgt yderligere data. NBG: Relevante data vedrørende habitualtilstand noteres her Status foretages når: Der opstår ændring i patientens tilstand. Der er opnået resultater af de udførte handlinger. Det er vigtigt at beskrive, at tilstanden ikke er forandret i de situationer, hvor en forandring i tilstanden er forventet. eher dokumenteres også, at observationer er videregivet til lægen. Opdateret status Når det er nødvendigt at skabe oversigt over lange eller komplicerede forløb, ved overflytning til anden afdeling, ved udskrivelse og ved patientens død.. 6

7 Plejeplan Sygeplejediagnose NBG: Plejeplanen findes i to størrelser: en A3 og en A4. Det aftales lokalt, hvilke plejeplaner der anvendes. Sygeplejediagnoser udformes på baggrund af en klinisk vurdering og har fokus på patientens reaktioner på sygdommen(1;3). Alle elementer i sygeplejediagnosen skal kunne påvirkes med sygepleje. Diagnosen formuleres inden for sygeplejens selvstændige område. Delegerede handlinger, der ikke udspringer af en sygeplejediagnose, kan ofte krydses af på tjeklister, undersøgelsesark og lignende. Patientens sygdom, anamnese og sygeplejestatus afgør hvilken type diagnose, der anvendes. Der findes tre typer sygeplejediagnoser: Problemdiagnoser Ressourcediagnoser Risikodiagnoser Problemdiagnose Risikodiagnose Ressourcediagnose Beskriver et eksisterende problem hos patienten, hvor handlingerne retter sig mod at løse eller lindre problemet. Beskriver et potentielt problem hos patienten, hvor handlinger retter sig mod forebyggelse. Fokuserer på dèt, der er sundt og velfungerende hos patienten, i stedet for det, der er sygt eller et handicap. Her beskrives patientens mulighed eller evne til at bevare og udvikle eksisterede ressourcer, som vil hjælpe til at håndtere sygdom eller en svær situation. Når diagnosen opbygges anvendes P(R)ES strukturen: P = Problem R = Ressource / risiko E = Etiologi - årsag eller relateret til S = Symptomer eller tegn eller førende til I P(R)ES anvendes følgende forkortelser ((3), s. 70): Relateret til = r.t. Førende til = f.t. 7

8 Mål Mål beskriver en tilstand, en adfærd eller en oplevelse. Målet retter sig primært mod problemet i sygeplejediagnosen. Målene skal være: S: Specifikke M: Målbare A: Acceptable for patienten R: Realistiske T: Tidsbegrænsede Målene kan referere til patientens: Funktionsevne og helbredstilstand. Håndtering af sygdom og helbredsproblemer. Oplevelse af velvære. Handlinger Der skal signeres for ordinerede og udførte handlinger. Handlingerne retter sig primært mod årsagen i sygeplejediagnosen. THG: Særskilt handlingsark, som anvendes, hvor der ikke er udarbejdet sygeplejediagnose og mål. NBG: Sygeplejediagnose, mål og handlinger dokumenteres på Individuel plejeplan. Handlinger skal beskrive: Hvad der skal udføres. Hvordan det skal udføres (evt. henvise til procedurer og retningslinier eller aftaler med patienten). Hvornår og hvor ofte det skal udføres. Evt. hvem der skal udføre handlingen. Meddelelsesark Stuegang/rapport Behandlings og undersøgelsesark THG: Anvender Stuegang/rapport NBG: Anvender Meddelelsesark Under disse ark noteres korte oplysninger/beskeder, der ikke kan anføres andre steder eller har kortvarig betydning. Det kan for eksempel dreje sig om beskeder personalet imellem. NBG: Behandlings og undersøgelsesark THG: Undersøgelseskort Herunder noteres ordinerede undersøgelser 8

9 Epikriser Sygeplejeepikrise udarbejdes i forbindelse med udskrivelse til primærsektor. Sygeplejeepikrisen skal indeholde følgende oplysninger(5): Plejerelevante fund og endelige diagnoser. Resumé af pleje og behandlingsforløbet. Evt. plan for patientens videre forløb. Medicinstatus evt. udskrift fra EPJ-medicinmodul. Dato for kontrolbesøg. Information givet til patienten. Forventninger til evt.overtagende sundhedsfaglige personer ). Eksempelvis hjemmeplejen. Patientens samtykke til videregivelse af oplysninger. Patienten tilbydes kopi af epikrisen. Forventes læst af plejepersonalet: (1) Sundhedsstyrelsen. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. 29.april (2) Århus Universitetshospital. Århus Sygehus. Dokumentation, Strategi og handleplan Sygepleje, Ergoterapi og Fysioterapi. (3) Björvell C. Sygeplejerskernes dokumentation. [en praktisk håndbog]. Lund: Studentlitteratur, (4) Høstrup H, Bjerre T, Just A, Skånning Nielsen E. Kompendium for dokumentation af sygepleje i Århus Amt. Vips modellen. Århus Amt, (5) Den Gode Medicinske Afdeling. Standarder og indikatorer for Det tværsektorielle patientforløb. Findes på: (6) Århus Amt. Strategi for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt 2005 og Udarbejdet af styregruppen for dokumentation af sygeplejen i Århus Amt. Supplerende referencer (1) Bekendtgørelse af lov om sygeplejersker. Kbh.: Ministeriet, (2) Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. [Kbh.]: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, (3) Den Gode Medicinske Afdeling. Standarder og indikatorer for Det tværsektorielle patientforløb. Findes på: (4) Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken. om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Stockholm: Vårdförbundet SHSTF,

10 (5) Laustsen S. Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. brug af kvalitetsmål og indikatorer. 1. udgave, 1. oplag Dansk Sygeplejeråd. (6) Sundhedsstyrelsen. Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet Modelbeskrivelse. Version 1.3. Findes på: dellen/modelbeskrivelse_dk_% elek.pdf. København: Sundhedsstyrelsen, (7) Århus Amtssygehus. Status på implementering af VIPS - modellen : intern rapport (8) Århus Kommunehospital.HR-Udvikling. Statusrapport for implementering af Vips - modellen på Århus Kommunehospital: intern rapport. Århus Kommunehospital HR Udvikling,