FOREKOMST AF FOREBYGGELIGE DØDSFALD PÅ FEM DANSKE SYGEHUSE
|
|
- Gustav Laursen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 ADRESSE COWI A/S Parallelvej Kongens Lyngby TLF FAX WWW cowi.dk 5. APRIL 2013 DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED FOREKOMST AF FOREBYGGELIGE DØDSFALD PÅ FEM DANSKE SYGEHUSE
2
3 FOREKOMST AF FOREBYGGELIGE DØDSFALD PÅ FEM DANSKE SYGEHUSE Formål Formålet med denne undersøgelse er at få et aktuelt estimat for forekomsten af forebyggelige dødsfald på danske sygehuse i Danmark. 1.2 Metode og materiale Undersøgelsen er gennemført på et sygehus i hver af de fem regioner. Sygehusene er Hillerød, Næstved, Kolding, Horsens og Thy Mors. Alle sygehuse indgår i Patientsikkert Sygehus, der er et modelprojekt, der har til formål at reducere forekomsten af skader på patienter i forbindelse med indlæggelse. Antallet af udskrivninger fra de fem sygehuse varierer fra cirka til i Alle sygehuse har afdelinger inden for intern medicin, ortopædkirurgi og kirurgi samt obstetrik og gynækologi. Patientsammensætningen med hensyn til køn og alder er ensartet på sygehusene. Undersøgelsen er gennemført i form af en journalgennemgang af 250 dødsfald, fordelt på 50 dødsfald på hvert af de fem sygehuse. Dødsfaldene er udvalgt tilfældigt, således at dødsfald fra de foregående 12 måneder før journalgennemgangen er repræsenteret. Dødsfaldene er alle indtruffet på sygehuset under indlæggelsen. Alle typer af dødsfald - herunder døde på skadestue og blandt børn - under indlæggelse indgår. Der er ingen tidsgrænse for længden af indlæggelsen. Dødsfald, der indtræffer inden for de første 30 dage efter udskrivning, indgår ikke. Som udgangspunkt for fastlæggelse af samplestørrelsen er det antaget ud fra erfaringer med mortalitetsaudits på danske sygehuse, at cirka 10 % af dødsfaldene ville være potentielt forebyggelige. Ved en stikprøvestørrelse på 250 vil sikkerhedsgrænserne være 6,3-13,7 %. Øges stikprøvestørrelsen til 500 vil grænserne være 7,4-12,6 % og ved en stikprøvestørrelse på 1000 vil grænserne være 8,1-11,9 %. Sikkerhedsintervallet reduceres således ikke væsentlig, selvom stikprøvestørrelser fordobles eller firdobles. Journaler for de udtrukne dødsfald er gennemgået af to sygeplejersker og en læge på hvert sygehus med erfaringer med journalgennemgang. Hver journal er gennemgået af begge sygeplejersker. Alle journaler, hvor mindst en af sygeplejerskerne har fundet en skade, er gennemgået af lægen med henblik på at klassificere skaderne efter deres betydning for patientforløbet. Alle tilfælde, hvor lægen har skønnet, at der kan foreligge en I-skade, dvs en skade, der kan forårsage eller medvirke til død, er sendt videre til et ekspertpanel med henblik på vurdering af, om der foreligger en I-skade. 1 Von Plessen, C, Kodal AM, Anhøj J. Experiences with Global Trigger Tool reviews in five Danish hospitals: an implementation study. BMJ Open 2012;2:e001324
4 4 FOREKOMST AF FOREBYGGELIGE DØDSFALD PÅ FEM DANSKE SYGEHUSE Ekspertpanelet bestod af en anæstesiolog, en gynækolog / obstetriker og en kirurg/ karkirurg 2, der alle er tilknyttet Patientforsikringen og således er erfarne netop med hensyn til at vurdere patientskader og hændelser, der kan forårsage eller medvirke til død 3. Samtlige sager med I-skader er gennemgået af panelet i fællesskab. I tre tilfælde har panelet fået assistance af fem speciallæger indenfor kardiologi, gastroenterologisk medicin, lungemedicin, ortopædkirurgi og thoraxkirurgi. For hvert dødsfald med skønnet I-skade har panelet modtaget kopi af journalen for sidste indlæggelse, operationsbeskrivelse, laboratorieprøver og røntgensvar. Endvidere har panelet i særlige tilfælde rekvireret yderligere oplysninger fra sygehusene. Panelet har scoret samtlige dødsfald med formodede I-skader, som sygehusene har fundet, ud fra nedenstående Likert-skala på 6 trin, som er benyttet i en større engelsk undersøgelse af 1000 dødsfald på sygehuse 4 : 1. Definitely not preventable 2. Slight evidence for preventability 3. Possible preventable but not very likeli, less than but close call 4. Probably preventable, more than but close call 5. Strong evidence for preventability 6. Definitely preventable Et dødsfald er vurderet som forebyggeligt, hvis det scores 4,5 eller 6. Med henblik på at få et mål for reproducerbarheden af ekspertpanelets scoringer er samtlige dødsfald herefter revurderet af en ekstern ekspert, der er anæstesiolog 5. Der er udregnet kappaværdi for sammenfaldet i scoringerne. Undersøgelsen er anmeldt til og godkendt af Datatilsynet. 1.3 Resultater De lokale teams på de fem sygehuse gennemgik i alt 250 dødsfald og vurderede, at der var 19 dødsfald med formodede I-skader, svarende til 8 % af alle dødsfald. 2 Panelet bestod af Lars Dahlgaard Hove, Johannes Bock og Jens Krogh Christoffersen, der alle er tilknyttet Patientforsikringen 3 Hove LD, Bock J, Christoffersen JK, Dam HJ. An analysis of closed claims related to death in th Danish health care system. International Journal of Medicine and Medical Sciences 2012; 2: Hogan h, Healey F, Neale G, Thomson R, vincent C, Black N. Preventable deaths due to problems in care in Englist acute hospitals: a retrospective case record wiev study. BMJ Quality Safety Online Forst, published 7. july 2012 as /bmjqs cheflægetorben Mogensen, Hvidovre Hospital
5 FOREKOMST AF FOREBYGGELIGE DØDSFALD PÅ FEM DANSKE SYGEHUSE 5 Af tabel 1 fremgår, at diagnosefordelingen for alle udtrukne dødsfald og for dødsfald med I-skader. Det ses, at hjerte og kredsløbssygdomme og cancer er de hyppigste diagnoser blandt alle dødsfald. Blandt dødsfald med I-skader er hjerte og kredsløbssygdomme og sepsis/ infektion de to hyppigste di Tabel 1 Fordeling efter indlæggelsesdiagnose for alle udvalgte dødsfald og for dødsfald med I-skader Indlæggelsesdiagnose Alle udvalgte dødsfald (n=250) Dødsfald med I- skader (n=19) N % N % Sepsis, infektion 22 8, Cancer 52 21, Endokrin sygdom 2 0,8 Psykiatrisk sygdom 9 3,6 Neurologisk sygdom 4 1,6 Hjerte og kredsløbssygdomme 73 29,0 7+1* 42 Luftvejssygdomme 45 18,1 Gastroenterologisk sygdom 18 7,3 1 5 Bevægeapparatssygdom 2 0,8 Urinvejssygdom 4 1,6 Traumatologi 10 3, Andet 9 3,6 3** 16 I alt , * 7 med hjerte- og kredsløbslidelse og 1 med apopleksi (?) ** 1 dehydratio, 1 fejlmedicinering, 1 multiorgansvigt
6 6 FOREKOMST AF FOREBYGGELIGE DØDSFALD PÅ FEM DANSKE SYGEHUSE 1.4 Ekspertpanelets vurderinger Af tabel 3-2 fremgår, at ekspertpanelet vurderer, at i 5 af de 19 dødsfald er der mere end 50 % sandsynlighed for, at dødsfaldet kunne være forebygget. Hertil kommer 4 dødsfald, hvor man ikke kan udelukke, at skaden kunne have betydning for dødsfaldet, men kun med ringe sandsynlighed. I 10 ud af de 19 dødsfald vurderer ekspertpanelet, at dødsfaldene under ingen omstændigheder kunne være forebygget på trods af, at sygehusene har vurderet, at der foreligger I-skader. Ekspertpanelets vurdering er således, at 2 % (95 % KI: 0,7-4,9 %) af alle dødsfald på de fem sygehuse har været forebyggelige. Tabel 2 Ekspertpanelets scoring af dødsfald i forhold til mulighed for forebyggelse Ekspertpanelets scoring af dødsfald med formodede I-skader Definitely not preventable Slight evidence for preventability Possibly preventable, but not very likely, less than 50-50, but close call Possibly preventable, more than but close call Strong evidence for preventability Antal dødsfald Definitely preventable Karakteristik af forebyggelige dødsfald Tre af patienterne var mænd, og 2 var kvinder. Aldersfordelingen var 76, 87, 89, 90 og 96 år.
7 FOREKOMST AF FOREBYGGELIGE DØDSFALD PÅ FEM DANSKE SYGEHUSE Karakteristik af ikke-forebyggelige dødsfald Otte af patienterne var mænd, og 6 var kvinder. Aldersfordelingen var fra år. med en median på 75 år Overensstemmelse mellem ekspertpanelets og en ekstern eksperts vurderinger af forebyggelighed af dødsfaldene Scoringen af forebyggelighed er forbundet med usikkerhed, fordi oplysninger fra journaler kan være mangelfulde, og fordi scoringen vil bygge på et fagligt skøn. Med henblik på at få et mål for denne usikkerhed blev alle ekspertpanelets vurderinger gennemgået af en uafhængig ekspert Af tabel 3-3 fremgår, at der er enighed om, at 4 dødsfald er forebyggelige, og at 11 dødsfald er ikke-forebyggelige. Der er derimod uenighed om 4 dødsfald. En kappaværdi på 0,52 viser, at der er moderat overensstemmelse mellem ekspertpanelets og den uafhængige eksperts scoringer. Det bemærkes, at der i alt er 8 dødsfald, som vurderes som forebyggelige af begge bedømmere eller af en bedømmerne. Dette svarer til 3,2 % ( 95% KI: 1,5-6,4 %) af alle dødsfald på de fem sygehuse. Tabel 1 Sammenhæng mellem ekspertpanelets og den eksterne eksperts vurderinger Ekspertpanelets vurdering Ekstern eksperts vurdering Forebyggelige dødsfald (4-6) Ikke-forebyggelige dødsfald (1-3) Forebyggelige dødsfald (4-6) Ikke-forebyggelige dødsfald (1-3) Kappaværdi= 0,52 - moderat overensstemmelse
8 8 FOREKOMST AF FOREBYGGELIGE DØDSFALD PÅ FEM DANSKE SYGEHUSE 1.6 Diskussion Undersøgelser fra en række sygehuse i Danmark 6 har vist, at forekomsten af forebyggelige dødsfald svinger fra 7-20 %. Undersøgelserne er gennemført på forskellig vis og på forskellige patientmaterialer. Tidsforbruget på gennemgang af journalerne har varieret meget betydeligt - fra cirka 7 minutter til 90 minutter, ligesom der har været anvendt forskellige kriterier for vurderingen af forebyggelighed af dødsfaldene. Det er derfor ikke muligt at sammenligne sygehusene direkte i forhold til forekomsten af forebyggelige dødsfald. Hogan et al 7 finder en forekomst på 5,2 % (95 % KI:3,8-6,6 %) på et repræsentativt udsnit af engelske sygehuse med akutindlæggelser. I denne undersøgelse finder vi en lidt lavere forekomst af forebyggelige dødsfald på 2 % (95 % KI: 0,7-4,9 %) på de fem sygehuse Medregnes alle dødsfald, som ekspertpanelet og/ eller den eksterne ekspert vurderer som forebyggelige, er forekomsten 3,2 % (95 % KI: 1,5-6,4 %). Dette er dog stadig betydelig under de hidtidige estimater fra tidligere undersøgelser. I forhold til de danske undersøgelser har dette studie flere styrker. For det første omfatter det fem sygehuse. For det andet er der trukket et repræsentativt sample af alle dødsfald på sygehusene. For det tredje er der gennemgået 250 dødsfald, hvilket er betydelig flere end i de tidligere undersøgelser, hvor antallet har svinget mellem dødsfald. For det fjerde er journalgennemgangen foretaget af rutinerede sygeplejersker og læger med fælles retningslinier på alle sygehusene. For det femte har et uafhængigt og rutineret ekspertpanel ud fra fælles retningslinier gennemgået alle dødsfald med I-skader på tværs af sygehusene. Der vil altid være betydelig usikkerhed forbundet med at vurdere, om et dødsfald kunne være forebygget. Vurderingen bygger på journaloplysninger, som ikke nødvendigvis er dækkende, og på kliniske skøn, der i sagens natur kan være forskellige fra bedømmer til bedømmer. I denne undersøgelse finder vi således kun moderat 6 Operation Life. Mortalitetsanalyser - en metode til at identificere indsatsområder for patientsikkerhed. Center for Kvalitet. Region Syddanmark. Statusrapport Global Trigger Tool i Region Syddanmark. Anvendelse af Global TriggerTool på de somatiske sygehuse Schiøler T, Lipzak H,. Pedersen LP et al. Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Ugeskr Læger 2001; 163(39):5370 Engel C, Rasmussen LL, Nielsen JB et al. Potentielt forebyggelige dødsfald på et mellemstort centralsygehus. Ugeskr Læger 2007; 169: Hogan H, Healey F, Neale G, Thomson R, Vincent C, Black N. Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record view study. BMJ Quality Safety Online First, published 7. july 2012 as /bmjqs
9 FOREKOMST AF FOREBYGGELIGE DØDSFALD PÅ FEM DANSKE SYGEHUSE 9 overensstemmelse mellem ekspertpanelets og den eksterne eksperts bedømmelser, hvilket er et sædvanligt fund. 8 Denne undersøgelse viser, at alle forebyggelige dødsfald ramte ældre patienter mellem år. Denne gruppe af patienter er i sagens natur særligt sårbar i forhold til fejldiagnosticering, manglende, forsinket eller ikke adækvat behandling/ pleje. Undersøgelsen understreger behovet for at styrke patientsikkerheden på sygehusene. Fokus skal ikke kun være på forebyggelse af dødsfald, der trods alt rammer et meget lille antal patienter, men på forebyggelse af skader og sygdomme blandt alle patienter. Et generelt løft af patientsikkerheden for alle patienter må forventes også at reducere den forebyggelige dødelighed blandt de mest sårbare patienter. 8 Se f.eks. Schildmeijer, Nilsson L, Årestedt K, Perk J. Assessment of adverse events in medical care: lack of consistency between experienced teams using the global trigger tool. BMJ Qual Saf 2012;21: eller
De ikke-tekniske færdigheder i anæstesisygeplejen
De ikke-tekniske færdigheder i anæstesisygeplejen 3. Anæstesisymposium Aalborg Universitetshospital Ved Anna Sofie Mundt, kursus- og projektleder CAMES 12.55-14.25 Hvad er ikke-tekniske færdigheder? (-tag
Læs mereComputeranalyser af fritekster i
Version 1 Side 1 af 11 patientjournaler Forfattere Ulrik Gerdes Dato 04-02-2014 Status Version 1 Historik Dette er første version af dokumentet Indhold Sammenfatning... 2 Indledning... 3 Fritekster i patientjournaler...
Læs mereEr hospitalernes indsats overfor patienter med alkoholproblemer tilstrækkelig?
Er hospitalernes indsats overfor patienter med alkoholproblemer tilstrækkelig? Hospitalsindlæggelser og dødelighed hos danskere, der har været på hospitalet med et alkoholproblem. GRO ASKGAARD, LÆGE OG
Læs mereDødelighed i ét tal giver det mening?
Dødelighed i ét tal giver det mening? Jacob Anhøj Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate, HSMR Definition HSMR = antal d/odsfald forventet antal d/odsfald 100 Antal
Læs merePPV skemaer (udskriftsvenlig)
Introduktion til PPV-skema i almen praksis Et PPV(positiv prædiktiv værdi)-skema for en specifik kræftsygdom omhandler sandsynligheden for, at patienten har sygdommen, når patienten præsenterer symptomet
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereKvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt
Kvaliteten i behandlingen af patienter med hjertesvigt Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 21. juni 2009 20. 1 Indholdsfortegnelse Resultater... 4 Ekkokardiografi
Læs merePPV skemaer (udskriftsvenlig)
Introduktion til PPV-skema i almen praksis Et PPV(positiv prædiktiv værdi)-skema for en specifik kræftsygdom omhandler sandsynligheden for, at patienten har sygdommen, når patienten præsenterer symptomet
Læs mereMultisygdom. Multisygdom. TNS Dato Projekt: 63150
Feltperiode: Den 22/5 6/6 2017 Målgruppe: Repræsentativt udvalgte læger landet over Metode: Lægeforeningens medlemmer (webinterviews) Stikprøvestørrelse: 670 læger med patientkontakt Stikprøven er vejet
Læs mere(journal)audit. Audit:
(journal)audit Audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag
Læs mereFredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via
Læs mereMortalitetsaudit Audit af journaler på afdøde patienter mhp. identifikation af potentielt forebyggelige dødsfald
Hospitalsenheden Vest Mortalitetsaudit Audit af journaler på afdøde patienter mhp. identifikation af potentielt forebyggelige dødsfald Kvalitet og Udvikling Hospitalsenheden Vest August 2008 Sammenfatning
Læs mereForebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system
Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Gitte Bunkenborg Ph.d. stud. Lunds Universitet, Udviklingssygeplejerske, Hvidovre Hospital Intensiv Terapiafsnit 542
Læs merePPV skemaer (udskriftsvenlig)
Introduktion til PPV-skema i almen praksis Et PPV(positiv prædiktiv værdi)-skema for en specifik kræftsygdom omhandler sandsynligheden for, at patienten har sygdommen, når patienten præsenterer symptomet
Læs mereAUDIT. - en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Jan Mainz, Syddansk Universitet
AUDIT - en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis Workshop 4 Hvordan skal vi gennemføre audit i det danske sundhedsvæsen? Program Introduktion: Hvad er audit og har det effekt på kvaliteten af
Læs mereet forpligtet multidisciplinært behandlingsteam
et forpligtet multidisciplinært behandlingsteam 1. Læringsseminar LKT Hoftenære Lårbensbrud Scandic Bygholm Park 17. maj 2018 Frank Farsø Nielsen, Aarhus Patient med hoftenær fraktur Patient med hoftenær
Læs merePatientsikkert sygehus
Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014
Læs mereKvaliteten i behandlingen af patienter. med mavesår
Kvaliteten i behandlingen af patienter med mavesår Region Sjælland Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 1. september 2010 31. august 2011 1 Indholdsfortegnelse Resultater
Læs mereBaggrunden for Sikre fødsler
Sikre fødsler D. 30. august 2012 Baggrunden for Sikre fødsler I Danmark bliver der født omkring 60.000 børn om året. Langt de fleste fødsler forløber uden alvorlige komplikationer eller hændelser, og de
Læs mereet forpligtet multidisciplinært behandlingsteam
et forpligtet multidisciplinært behandlingsteam Ledelsesseminar LKT Hoftenære Lårbensbrud Hotel Nyborg Strand 4. april 2018 Frank Farsø Nielsen, Aarhus Patient med hoftenær fraktur Patient med hoftenær
Læs mereIdéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette?
Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? november 20134 Sygeplejerske Fysioterapeut Tværprofessionelt x Præsentation Kort
Læs mereCENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE
Bilag 5: Tjeklister SfR Checkliste 5: Undersøgelser af diagnostiske tests Forfatter, titel: Rhondali W, Hui D, Kim SH, Kilgore K, Kang JH, Nguyen L, Bruera E. Association between patient-reported symptoms
Læs mereMortalitetsanalyser en metode til at identificere indsatsområder for patientsikkerhed
Mortalitetsanalyser en metode til at identificere indsatsområder for patientsikkerhed Mini-rapport om danske sygehuses første erfaringer Marts 2008 Mortalitetsanalyser en metode til at identificere indsatsområder
Læs mereKortlægning af afstand til nærmeste sygehus med akutmodtagelse
A NALYSE Kortlægning af afstand til nærmeste sygehus med akutmodtagelse - Før og efter implementering af den nye sygehusstruktur Af Bodil Helbech Hansen og Lasse Vej Toft Formålet med denne kortlægning
Læs merePatienters oplevelser på landets sygehuse
Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Patienters oplevelser på landets sygehuse Spørgeskemaundersøgelse blandt 26.045 indlagte patienter 2006 tabelsamling Enheden for Brugerundersøgelser
Læs mereÅrsberetning 2014 DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING Akutteam Køge
DET FØRSTE ÅR MED AKUTTEAM KØGE ÅRSBERETNING 2014 1 Indholdsfortegnelse FORORD: AKUTTEAMET ET ALTERNATIV TIL SYGEHUSET... 3 1..KØGE KOMMUNES AKUTTEAM... 4 FORMÅL... 4 MÅLGRUPPE... 5 OPGAVER OG ARBEJDSGANGE...
Læs mereHSMR: Anvendelse og analyse. Dødsfald og sepsis
HSMR: Anvendelse og analyse. Dødsfald og sepsis DSKS Årsmøde, jan 2010 Teis Andersen, vicedirektør, dr. med. Tak til gruppen Sygehus Nord Henrik Ancher Sørensen, overlæge, Medicinsk Afdeling, Køge Sygehus
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs merePsykiatriske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen
Læs merePatientsikkerhed & patientforsikring
Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse
Læs mereSusanne Reindahl Rasmussen chefkonsulent, MPH, Ph.d. Fremtidens tobaksforebyggelse i Region Midtjylland 20. september 2006
Økonomi og sundhedsgevinster i kommunal tobaksforebyggelse Susanne Reindahl Rasmussen chefkonsulent, MPH, Ph.d. Fremtidens tobaksforebyggelse i Region Midtjylland 20. september 2006 Økonomisk: Rygning
Læs mereGlobal Trigger Tool Manual
Global Trigger Tool Manual Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED December 2013 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel. +45 3862 2171 info@patientsikkerhed.dk www.patientsikkerhed.dk
Læs mereFælles Akutmodtagelser (FAM) i Region Syddanmark. FAM-status 2010 Udvalgsorientering den 8. juni 2010
Fælles Akutmodtagelser (FAM) i Region Syddanmark FAM-status 2010 Udvalgsorientering den 8. juni 2010 1 Fremtidens Sygehuse fra plan til virkelighed (Gennemførelsesplan) - vedtaget september 2008 Hvorfor
Læs mereIs day surgery safe? A danish multicentre study of morbidity after 57709 day surgery procedures. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 323 331
Is day surgery safe? A danish multicentre study of morbidity after 57709 day surgery procedures Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 323 331 Birgitte Majholm Jens Engbæk Jens Bartholdy Helle Ørding Peter
Læs mereCENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE
Bilag 4: Evidenstabel Rhondali et al. (50) 2012 Deskriptivt studie (III) ++ 118 uhelbredeligt syge kræftpatienter med akutte symptomer fra deres sygdom eller behandling på > 18 år indlagt på en akut palliativ
Læs mereKvaliteten i behandlingen af patienter. med Hoftebrud
Kvaliteten i behandlingen af patienter med Hoftebrud Region Sjælland Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport marts 2010 november 2010 - 2 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...
Læs mereOverdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem
Overdødeligheden blandt psykisk syge: Danmark har et alvorligt sundhedsproblem Jan Mainz Professor, vicedirektør, Ph.D. Aalborg Universitetshospital - Psykiatrien Case En 64-årig kvinde indlægges akut
Læs mereFælles akutmodtagelse i Region Syddanmark kvalitet og procesmål. Direktør Jens Peter Steensen, OUH Formand for FAM styregruppe i RSD
Fælles akutmodtagelse i Region Syddanmark kvalitet og procesmål 1 Direktør Jens Peter Steensen, OUH Formand for FAM styregruppe i RSD Udgangspunktet for FAM i Dk Styrket Akutberedskab (2007) Større befolkningsunderlag
Læs mere2.3 Fysisk og mentalt helbred
Kapitel 2.3 Fysisk og mentalt helbred 2.3 Fysisk og mentalt helbred Der eksisterer flere forskellige spørgsmål eller spørgsmålsbatterier, der kan anvendes til at beskrive befolkningens selvrapporterede
Læs mereSpecialeansøgning for IM: endokrinologi Offentlig: Privat:
Specialeansøgning for IM: endokrinologi Offentlig: Privat: Regionshospitalet Herning SOR ID: 6081000016005 CVR: Område Hypofyse og hypothalamus sygdomme Ernæringsrelaterede sygdomme Funktion Regionsfunktioner
Læs mereHvad er patientsikkerhed? Britt Wendelboe, souschef Dansk Selskab for Patientsikkerhed, d. 23. November, 2016
Hvad er patientsikkerhed? Britt Wendelboe, souschef Dansk Selskab for Patientsikkerhed, d. 23. November, 2016 Patientsikkerhed Incidents with harm Canada (2004) 8% UK (2000) 11% Danmark (2001) 9% Sverige
Læs mereOm risikofaktorer for tidlig genindlæggelse blandt 65+ årige.
Genindlæggelser: Jeg ville jo helst undgå det, men. Om risikofaktorer for tidlig genindlæggelse blandt 65+ årige. Oplæg ved Tværfagligt Forum for Sammenhængende Patientforløb Fredag, den 19. maj, 2017
Læs mereDansk Intensiv Database Årsrapport 2011
BILAG 2: Opgørelse af indikator 1-5 for patienter indlagt mere end 24 timer på intensivafdeling blandt patienter med udskrivelsestidspunkt registreret Dansk Intensiv Database Årsrapport 2011 1 januar 2011
Læs merePRÆSENTATION Ingen økonomisk interessekonflikter
PRÆSENTATION Anæstesiolog Præhospital læge 1981-2005 Lægelig chef/direktør: 2000-05: Århus Traume Center, Aarhus Universitetshospital 2000-14: Præhospital, Århus Amt, Præhospitalet Region Midtjylland 2015
Læs mereRegistrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode
Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode Rapport over baggrund, formål, metode, registrering og perspektiv Kilde: www.fhi.no Rapport udarbejdet af Infektionshygiejnisk Enhed
Læs mereAffektiv lidelse: udfordringer og behandlingsmuligheder i Danmark
Affektiv lidelse: udfordringer og behandlingsmuligheder i Danmark Projektgruppen Professor, overlæge, dr.med. Lars Vedel Kessing* (formand) Overlæge Hanne Vibe Hansen* (lægefaglig sekretær) Professor,
Læs mereDiagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis
Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Mads Lind Ingeman & Peter Vedsted Mads Lind Ingeman Speciallæge i Almen Medicin, Ph.D.-studerende Center for Cancerdiagnostik i Praksis CaP
Læs mereDiagnosticeringsfejl-undersøgelsen
Diagnosticeringsfejl-undersøgelsen Patientsikkerhedskonferencen 8. april 2019 Et fælles projekt mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Patienterstatningen #patient19 Diagnosefejl et stort og overset
Læs mereFor at få punktopstillet teksten (flere niveauer findes) brug Forøg listeniveau. For at få venstrestillet
Hvorfor lære hospitalspersonale neurologiske afdelinger samtalestøtte? Hvordan bruges Samtalestøttemetoden (SCA) i hospitalsfasen? Implementering af SCA-metoden Neurologisk Klinik, Rigshospitalet-Glostrup
Læs mereDermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet:
NOTAT Reduktion af dødelighed i Region Sjælland Baggrund I forbindelse med Operation Life kampagnen, der startede i 2007, blev der udviklet et nyt måleredskab for kvaliteten på sygehusene; HSMR (Hospitals
Læs mereKvaliteten i behandlingen af patienter. med Hoftebrud
Kvaliteten i behandlingen af patienter med Hoftebrud Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport marts 2010 november 2010 - 2 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...
Læs mereBEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet
BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter
Læs mereHvorfor mortalitetsanalyser? Torben Mogensen, vicedirektør Hvidovre Hospital
Hvorfor mortalitetsanalyser? Torben Mogensen, vicedirektør Hvidovre Hospital FORMÅL At lære af de gode patientforløb At påvise eventuelle utilsigtede hændelser At få inspiration til forbedringer At vurdere
Læs mereMEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN
MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk
Læs mereUlighed i hospitalsbehandling efter hjertestop i Danmark
Hjertemedicinsk klinik Ulighed i hospitalsbehandling efter hjertestop i Danmark Hjertestarterkonference 2017 23. November 2017 Matilde Winther-Jensen, cand.scient, phd-studerende 1 Disposition Hvad mener
Læs mereForekomsten af traumer blandt patienter og personale i den danske psykiatri. Trauma Informed Care
Forekomsten af traumer blandt patienter og personale i den danske psykiatri Trauma Informed Care Den 27. februar 2018 Ph.d./Postdoc Jacob Hvidhjelm Ph.d./Forskningsleder Jesper Bak Enheden for Klinisk
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne
Læs mereIndlæggelsestid og genindlæggelser
Kapitel 6 57 Indlæggelsestid og genindlæggelser Den gennemsnitlige indlæggelsestid benyttes ofte som et resultatmål for sygehusbehandling, idet det opfattes som positivt, at den tid, hvor patienterne er
Læs mereUndersøgelse af en mulig sundhedsmæssig risiko i Grindsted
Undersøgelse af en mulig sundhedsmæssig risiko i Grindsted Baseret på register-data Borgermøde, Grindsted 22 oktober 2018 Annette Kjær Ersbøll Oversigt over præsentation Plan for undersøgelsen Register-baseret
Læs mereAnne-Kirstine Dyrvig Christina E. Wanscher
Anne-Kirstine Dyrvig Christina E. Wanscher Bæredygtig telemedicinsk evidens 1001 nats internationale erfaringer 2 Som kommune bliver man simpelthen nødt til bare at springe ud i det siger Mads Frederiksen.
Læs mereNotat om sammenhæng mellem
Bilag 6 Notat om sammenhæng mellem genindlæggelser og nosokomiel infektion ved Overlæge Johan Kjærgaard Marts 8 Bilag til Ekspertgruppens anbefalinger til videreudvikling af Sundhedskvalitet www.sundhedskvalitet.dk
Læs mereKvaliteten i behandlingen af patienter. med apopleksi
Kvaliteten i behandlingen af patienter med apopleksi Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 1. januar 2010 31. december 2010 1 Indholdsfortegnelse Resultater...
Læs mereSolidaritet, risikovillighed og partnerskønhed
Rockwool Fondens Forskningsenhed Arbejdspapir 36 Solidaritet, risikovillighed og partnerskønhed Jens Bonke København 1 Solidaritet, risikovillighed og partnerskønhed Arbejdspapir 36 Udgivet af: Rockwool
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereLedelse og kultur Lederkonference. Oslo, februar 2012
Ledelse og kultur Lederkonference Oslo, februar 2012 God ledelse giver god patientsikkerhed! Erfaringer fra en dansk patientsikkerhedskampagne Bente Ourø Rørth Vicedirektør Hillerød Hospital Danmark Hillerød
Læs mereHøjrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 36 32 36 32 Direkte 36 32 31 87 Fax 36 32 36
Læs mereSelvmordsforebyggelse blandt ældre mænd i Region Syddanmark
Område: Psykiatri- og Socialstaben Afdeling: Psykiatri- og Socialstaben Journal nr.: 15/20449 Dato: 06-02-2015 Udarbejdet af: Azra Hasanbegovic / Anita Lerche E-mail: Azra.Hasanbegovic@rsyd.dk /Anita.Lerche@rsyd.dk
Læs mereDiagnostiske centre i Danmark Behovet set fra almen praksis
Diagnostiske centre i Danmark Behovet set fra almen praksis Mads Lind Ingeman & Peter Vedsted Peter Vedsted Professor Center for i Cancerdiagnostik i Praksis CaP Aarhus University Viborg 1.11.11 Plan Peter:
Læs mereMetoder til kvalitetsovervågning på SLB
Kvalitetsovervågning, specielt journalaudit Metoder til kvalitetsovervågning på SLB Hvor det er muligt og meningsfuldt baseres overvågning på nationalt genererede data eks. LUP, RKKP Journalaudit / automatisk
Læs mereMultimorbiditet og geriatrisk screening
Multimorbiditet og geriatrisk screening Ledende overlæge phd MPA Medicinsk afdeling O Multimorbiditet og geriatrisk screening Geriatri og diskussion Geriatri og dokumentation Geriatri og organisation Geriatri
Læs mereHvordan kan vi standardisere observation af håndhygiejneteknik
Hvordan kan vi standardisere observation af håndhygiejneteknik Lisbeth Kyndi Bergen, hygiejnesygeplejerske, Rigshospitalet Helle Amtsbiller, hygiejnesygeplejerske, CEI, Statens Serum Institut Torsten Slotsbjerg,
Læs merePræsentation af DECV
Præsentation af DECV v/overlæge Lone S. Jensen Kirurgisk Gastroenterologisk Afd. L, Århus Sygehus DECV Styregruppe Stående Udvalg Ad-hoc grupper Lokale grupper Forskning o.a. DECV-styregruppe Hvert Center
Læs mereAlfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH
Alfa-1-antitrysin mangel hos børn Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Hvad er det? Alfa-1-antitrypsin Proteinstof Produceres i leveren Fungerer i lungerne Regulerer neutrofil elastase balancen
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs merePlanlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne
Dato: 26. februar 2013 Brevid: 1990209 Planlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne Driftsaftalerne I henhold til driftsaftalerne med sygehusene og psykiatrien vil Regionsrådet
Læs merePatientinvolvering & Patientsikkerhed er der en sammenhæng? #patient16
Patientinvolvering & Patientsikkerhed er der en sammenhæng? #patient16 Konferencens hashtag: #patient16 Følg os på Twitter: @patientsikker Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient16
Læs mereGUCH fra medicinsk til kirurgisk og tilbage igen
GUCH fra medicinsk til kirurgisk og tilbage igen Susanne Christensen Integreret undervisning i kongenit kardiologi 2017 GUCH-sygeplejersker 8523/3143/4 Hvad arbejder vi med i GUCH-funktionen og i teamet
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?
Læs mereUlighed i sundhed. Overdødelighed blandt psykisk syge sammenlignet med normal befolkningen
Ulighed i sundhed Overdødelighed blandt psykisk syge sammenlignet med normal befolkningen Kortere middellevetid blandt psykisk syge sammenlignet med normal befolkningen Gennemsnitligt 20 år tidligere for
Læs mereNøgletal Genindlæggelser og færdigbehandlede dage
Nøgletal Genindlæggelser og færdigbehandlede dage Center for Sundhed & Pleje Færdigbehandlede dage Når en borger er færdigbehandlet på sygehus, men ikke kan udskrives til eget hjem, er det kommunens opgave
Læs merePOPULATION HEALTH MANAGEMENT
POPULATION HEALTH MANAGEMENT DELING AF PATIENTDATA KMD Analyse Briefing August 2017 ANALYSE: LÆGER MANGLER DATA OM DERES PATIENTER (s.2) ANALYSE: LÆGER OG BORGERE KLAR TIL AT DELE SUNDHEDSDATA (s.4) FIGURER
Læs mereDerudover gives en status på kvalitetsopfølgningen i Den Præhospitale Virksomhed.
Til: Forretningsudvalget Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666019 Mail csu@regionh.dk Ref.: mlau Dato: 1. juni 2015 Status for
Læs mereKvaliteten i behandlingen af patienter. med Hoftebrud
Kvaliteten i behandlingen af patienter med Hoftebrud Region Hovedstaden Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport marts 2010 november 2010 - 2 - Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse...
Læs mere3.10 Kommuner og bydele i planlægningsområde Byen
3.0 Kommuner og bydele i planlægningsområde Byen 3.0. Frederiksberg Kommune I dette afsnit beskrives forbruget af sundhedsydelser blandt borgere med diabetes, KOL, hjertekarsygdom eller mindst to af disse
Læs mereDet geriatriske landkort
Nord Ålborg Overlæge Ole B.F. Nielsen Midt Århus Else Marie Damsgaard Randers Ubesat stilling Horsens Overlæge Ishay Barat sengeafdeling (16), ambulatorium, team Antal speciallæger: 3 2 sengeafsnit, udgående
Læs mereOpsporing af kritisk syge patienter og træning af personale
Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Lone Fuhrmann, Anders Perner, Anne Lippert, Doris Østergaard, Dansk Institut for Medicinsk Simulation, og Rigshospitalet, Region Hovedstaden
Læs mereLovkrav vs. udvikling af sundhedsapps
Lovkrav vs. udvikling af sundhedsapps Health apps give patients better control User Data Social media Pharma Products User behaviour Relatives www Self monitoring (app) data extract Healthcare specialists
Læs mereFald. Faldklinikken, Geriatrisk afdeling, Århus sygehus. Oprindeligt et 3 års projekt mellem Region Midt og Århus Kommune
Fald Faldklinikken, Geriatrisk afdeling, Århus sygehus Oprindeligt et 3 års projekt mellem Region Midt og Århus Kommune Der foretages en tværfaglig udredning og efterfølgende træning ved fysioterapeuter
Læs mereKvaliteten i behandlingen af. patienter med mavesår
Kvaliteten i behandlingen af patienter med mavesår Region Nordjylland Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 1. september 2010 31. august 2011 1 Indholdsfortegnelse Generelle
Læs merePatientflow og akutpakker i Region Syddanmark. Overlæge Jan Dahlin Direktør Jens Peter Steensen
Patientflow og akutpakker i Region Syddanmark Overlæge Jan Dahlin Direktør Jens Peter Steensen Fokus på: Akutpakker - patientforløb i akutområdet Teamarbejde tværfagligt og mellem specialerne Ventetid
Læs merePublikationer. Født 1983. Uddannelse: 2009 Cand. med. Syddansk Universitet
Kirubakaran Balasubramaniam Ph.d.-studerende, læge Forskningsenheden for Almen Praksis J.B. Winsløws Vej 9, indgang B, 1. Sal 5000 Odense C Danmark E-mail: kiruba@health.sdu.dk Direkte telefon: 65503739
Læs mereKonferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk
Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen
Læs mereÅrsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale
Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...
Læs mereUDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012. Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3. Møde nr. 2. Mødet slut kl.
K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012 Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3 Møde nr. 2 Mødet slut kl. 17 Medlemmer: Kirsten Lee
Læs mereGallup om halalslagtet kød
Feltperiode: Den 12. 13. august 2013 Målgruppe: Repræsentativt udvalgte vælgere landet over på 18 eller derover Metode: GallupForum (webinterviews) Stikprøvestørrelse: 1.316 personer Stikprøven er vejet
Læs mereANALYSE December Anvendelse af fastholdelse overfor voksne (18+ år)
ANALYSE December 218 Anvendelse af fastholdelse overfor voksne (18+ år) Under indlæggelse på psykiatriske afdelinger 214-217 Indhold Anvendelse af fastholdelse... 1 1. Hovedresultater... 5 1.1 Andel med
Læs mereHjælp til klinisk vurdering af ældre medicinske patienter
Sundhedsstrategisk Ledelse Evaluering af pilotprojekt Hjælp til klinisk vurdering af ældre medicinske patienter Laboratorium 8 November 2017 1 1. Indledning På baggrund af laboratorium 8 om en ny visitationsmodel
Læs mereBridge over troubled water
Bridge over troubled water Palliation på plejehjem og samarbejde/hvad kan det specialiserede team tilbyde Margit Lundager Forstander Kildevæld Sogns Plejehjem Thomas Gorlen Praktiserende læge Diplom palliation
Læs mereOverlevelseschancerne er angiveligt højere, hvis disse kerneydelser gives hurtigt.
Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød POLITIKERSPØRGSMÅL Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666080 Mail csu@regionh.dk Journal nr.: 17018021 Sagsbeh..: CLUN Spørgsmål
Læs mere