Kombinationsstillinger

Transkript

1 Kombinationsstillinger -et eksempel fra Viborg-klyngen på et konkret samarbejde mellem hospital og kommuner fra projekt til permanent ordning Forløbskoordinator, sygeplejerske Else Holm Regionshospitalet Viborg, Skive & Sundhedscenter Skive Baggrund Forløbsprogram for KOL: - implementering Sundhedsaftalerne: Understøtter sammenhængende patientforløb Sammenhæng mellem ydelserne MÅL - Regionshospitalet Viborg-Skive Højne den faglige kvalitet og patienttilfredshed Højne produktiviteten Nedbringe antallet af akutte medicinske indlæggelser eho/

2 Kombinationsstillinger Ny mulighed for at opbygge samarbejdsrelationer og strukturer, som understøtter opgavedeling og koordination på tværs af sektorer, så indsatsen bliver optimeret og ingen patienter falder mellem to stole At kanalisere ekspertise ud i kommunerne og få indsigt og mulighed for at understøtte de kommunale tilbud og strukturer Udvikle samarbejdet med praktiserende læge eho/ Aftaler i Viborg-klyngen 2 kombinationsstillinger i 2 årigt projekt ( ) Fysioterapeut / Sygeplejerske Bred klinisk erfaring Projekterfaring Ledelseserfaring Sparring/inspiration i processen fra tidl. opgaver eho/

3 Formål At sikre et sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne hospital, praktiserende læger og kommuner Udvikle samarbejdet mellem sektorerne At udvikle og implementere forløbsprogrammet for KOL At tilbyde patienter med diagnostiseret KOL en forebyggende og sundhedsfremmende indsats, for at forbedre deres livssituation og undgå forværring af sygdommen At patienten får mulighed for netværksdannelse At udvikle forebyggende og opsøgende tiltag i Skive og Viborg kommuner eho/ Resultater/erfaringer Et kommunalt tilbud om rehabilitering til patienter med mild og moderat KOL Et velfungerende henvisningssamarbejde Flere KOL-patienter henvises via praktiserende læger (Kosmos) til sundhedsfremmende og forebyggende behandling Medvirkende til at praksis får fokus på KOL kronikergruppen og flere får procedurer for opsporing,diagnostisering og opfølgning af denne gruppe Kompetenceudvikling af hjemmeplejens personale eho/

4 Resultater / erfaringer Forbedret udskrivning/ følge hjem funktioner hos enkelte patienter med svær KOL Koordinerende/vejledende funktion for KOLpatienter Lungefunktionsmålinger for at opspore borgere med ikke diagnosticeret KOL Besøg på virksomheder og skoler Stand til Skiveløbet På bibliotek og jobcenter International KOL dag eho/ Nu! Kombinationsstilling permanent mellem Regionshospitalet Viborg, Skive og Skive kommune Udvikling og implementering af forløbsprogrammer til også at omfatte Type 2 diabetes og Hjerte-kar sygdom Medlem at tværsektoriel/tværfaglig kronikergruppe i Viborgklyngen stor indsigt og overblik over, hvad der sker på området / pixi udgave forløbsprogrammer /hensigtsmæssige overgange Bære problemstillinger, gode ideer, udviklingstiltag mellem de 2 sektorer Med til at gøre gråzonen mindre for borgere, at sikre hensigtsmæssige overgange. Samarbejde med andre forløbskoordinatorer i klyngen eho/

5 Nu! Funktion i Sundhedscenter Skive Udvikling og implementering af kommunal rehabilitering iht forløbsprogrammerne for KOL, type 2 diabetes og hjerte-kar sygdom Udvikle samarbejdet med praktiserende læger-kliniksgpl. Deltager i diverse sundhedsfremmende/opsøgende tiltag mhp tidlig opsporing. KOL faglig ressourseperson for borgere og kommunalt sundhedsfagligt personale eho/ Nu! Funktion på Regionshospitalet Tilknyttet Lungemedicinsk afdeling KOL faglig ressourseperson Projekt Kend din KOL - selvbehandling / KOL-linien telefonlinie Stort samarbejde med KOL- og ilt sygeplejerske Følge hjem ved komplekse patientsituationer Lungemedicinsk tilsyn i andre afd. eho/

6 Erfaringer / knaster på vejen Meget spændende at arbejde med borgere og patienter, med sundhedsfremme og forebyggelse på den ene side og sygdom/behandling på den anden side Mange borger/patientkontakter både lettere og sværere syge. Vejlede/guide til rette tilbud og mere konkret om sygdom/behandling Kende sin begrænsning ift.specialeviden Den sundhedspædagogiske tilgang, den motiverende samtale, de små skridt til succes Implementering af nyt tager tid / tålmodighed / justere tilrette Samarbejde/adgang/korrespondance eho/ Erfaringer / knaster på vejen PR for / kendskab til nye tiltag/tilbud hvordan, hvad virker? Stor indsigt og overblik over tilbud, aktiviteter, vilkår i primær og sekundær sektor Være med til at sætte løsningsmuligheder i spil/til diskussion vigtigt med faglige opdatering/sparing Erfa grupper /erfaringsudveksling Forløbskoordination er en dynamisk proces, arbejdsopgaver ændrer sig i takt med efterspørgsel fra borgere/patienter og den politiske dagsorden/økonomi eho/