Lægens hjerne på arbejde. en ekspert fanget i en menneskehjerne eller: HGDNDIVHDSG-situationen

Transkript

1 Lægens hjerne på arbejde en ekspert fanget i en menneskehjerne eller: HGDNDIVHDSG-situationen Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus University

2 Formål med sessionen Reflektere over hvordan det diagnostiske arbejde påvirkes af: Faktorer hos lægen og omkring lægen Kende til System-1- og System-2-tænkning Kende til lægeadfærd ved diagnostik af sjældne, alvorlige sygdomme Kunne analysere egen reaktion ved klinisk usikkerhed

3 Plat eller krone hvilket udfald er mest sandsynligt? 50%? 50% = Gamers fallacy

4 Tænkepause hvad tør du satse på? I får et gratis forsøg - Hvilken mulighed ville du vælge: Du kaster en mønt og: 1. Plat = 500 kr. Krone = 500 kr. 2. Plat = 1000 kr. Krone = 0 kr. 3. Plat = 0 kr. Krone = 1000 kr.

5 En måned i almen praksis 4 blanke koloskopier Hvad er chancen for en positiv koloskopi næste gang? + 2-8%? %

6 Risikotagning

7 Risikotagning usikkerhed og tvetydighed I er forskellige med hensyn til at tage en risiko på patientens vegne I er også forskellige i forhold til at acceptere klinisk usikkerhed De dygtigste klinikere er dem, der kender sig selv er du en: Stolt vovehals eller en blød kylling? Et stædigt æsel eller nervøst desmerdyr?

8 Kan vi acceptere klinisk usikkerhed? Simpkin et al. N Engl J Med 375;18 Simpkin et al. N Engl J Med 375;18

9 Vi har fået en gammel doven hjerne men smart Hvem af disse tre får lov at give sine gener videre til næste generation? Jeg tænker på noget gult og varmt Hjælp! Ild Hold kæft i to! Jeg prøver at få noget søvn

10 Vi tager beslutninger i to systemer Intuitivt = System-1-tænkning Vores foretrukne metode som menneske Intuition, mønstergenkendelse, kontekstbaseret Analytisk = System-2-tænkning Den vi lærer professionel Analytisk, rationel og bevidst

11 Eksempel Sig de manglende tal: = _ = _ 10 x 10 = _

12 Hvorfor nu dette system-1 og -2 snak? 1000 klager over APL hvad gik galt? Undersøgte ikke for en sjælden sygdom, hvis symptomerne kunne forklares af en mere almindelig sygdom Vægtede ikke kliniske fund korrekt Foretog ikke optimal anamnese og undersøgelse Lagde for stor vægt på en normal test Overvejede slet ikke en sjælden, alvorlig sygdom

13 Noget om diagnostiske beslutninger Ved sjældne, alvorlige sygdomme, så man en fejldiagnose for 58% Lægen anmoder om diagnostisk information, hvis lægen har de diagnostiske hypoteser i tankerne Hvis den korrekte diagnose ikke er under overvejelse, forsøger læger at bortforklare tegn, der ikke passer med deres diagnose Ikke bevis for, at praktiserende læger med flere år i praksis er mere præcise At se scenarierne igen resulterede ikke i de praktiserende læger ændrede deres første diagnose Kostopoulou, Journal of Health Services Research & Policy,Suppl 1, 2010: 71 74

14 At tage beslutninger dommere og andel domme der er favorable for den anklagede Fra Daniel Kahneman

15 Læger SKAL tage beslutninger Kræver at man er selvsikker

16 JAMA Intern Med. 2013;173(21):

17 Hvor selvsikre var 568 læger i region midt? Hvad er sandsynligheden for at en 50-årig patient har kræft, når du vælger at henvise patienten til kræftpakke? 28,2 20,2 20,6 17,4 13,6 1-14% 15-24% 25-49% 50-74% % Lægernes idé om risikoen for kræft ved henvisning Pedersen A, et al. Journal of Health Services Research & Policy 2015

18 Kan man lære læger nye tricks? Hvad er sandsynligheden for at en 50-årig patient har kræft, når du vælger at henvise patienten til kræftpakke? (p=0.009) Intervention GPs Before education After education Reference GPs - Toftegaard B, et al. BMC Fam Pract 2016;17:95.

19 Vi finder hurtigt sandheden og beslutter os Linda er ung, single, åben og udadvendt og intelligent og var som studerende meget optaget af diskrimination og social retfærdighed Hvad er mest sandsynligt: 1. At Linda er bankansat 2. At Linda er bankansat og aktiv feminist?

20 FILM

21 Hvilke gode strategier findes der til at træne sin System-2-tænkning ved klinisk usikkerhed?

22 En almenmedicinsk strategi Et fast program med: Marginaliser risikoen for at overse noget alvorligt Hvad vil du IKKE overse (lav differentialdiagnoser) Håndter den kliniske usikkerhed Lav en fuldstændig objektiv undersøgelse + relevante test Afkræft kun betinget en alvorlig diagnose Du kan ikke udelukke, men kun marginalisere Fra Marinker

23 Vær åben og ydmyg for situationen Noget passer ikke ind i historien/anderledes forløb Det er ikke normalt at Forebyg at du har låst dig fast Gentænkt når du noterer i journalen CAVE:

24 Den gode afslutning på en konsultation En konsultation er velgennemført når du har: Overvejet om du er klinisk usikker Overvejet hvad du ikke vil overse Har lavet en plan for evt. opfølgning Informeret patienten om DIN usikkerhed Noteret det i journalen

25 I har ny styr på: HGDNDIVHDSG