Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis
|
|
- Julius Johnsen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis
2 Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis Vigtigste indsatser Planlagte indsatser Bilag 1 WHO s International Classification for Patient Safety (alvorlighedsskala).. 10 Bilag 2 UTH-læring udsendt via Nord-KAP Nyhedsbrevet Bilag 3 UTH-team årshjul Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 2
3 Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014 Indledning Denne årsberetning beskriver Primær Sundheds arbejde med patientsikkerhed og læring for almen praksis i Rapporten indledes med en kort præsentation af de lovgivningsmæssige rammer for patientsikkerhedsarbejdet. I forlængelse heraf præsenteres Primær Sundheds organisering af arbejdet med patientsikkerhed. Herefter følger uddrag af den læring, som UTH-teamet har formidlet til almen praksis i løbet af Afslutningsvis gives et kort overblik over initiativer i støbeskeen for Rammen for arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser Loven om Patientsikkerhed gjorde det i 2001 lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) inden for sygehusvæsenet. I 2010 blev loven udvidet til at omfatte hele sundhedsvæsenet herunder også praksissektoren. Arbejdet med UTH har til hensigt at understøtte læring i sundhedsvæsenet via analyse af de hændelser, der opstår utilsigtet i forbindelse med patientbehandling. UTH understøtter patientsikkerhedsarbejdet og kvalitetsudvikling. Indsatsen omkring UTH har derfor stor sammenhæng til det generelle kvalitetsarbejde på praksisområdet. Primær Sundheds organisering af arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser I Region Nordjylland er regionens praksisydergrupper og apoteker samlet i et fælles område kaldet Primær Sundhed. Primær Sundheds område omfatter praktiserende læger, speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter, psykologer samt apoteker. Strategiske beslutninger i forhold til UTH-udrulningsaktiviteter varetages af en UTH-styregruppe. I styregruppen sidder ledelsesrepræsentanter fra Primær Sundhed og Nord-KAP samt Nord-KAP UTH-koordinator og den regionale risikomanager. Den daglige drift af arbejdet med patientsikkerhed og UTH varetages af Primær Sundheds UTHteam. Teamets opgaver omfatter alle aspekter af UTH-sagsbehandling herunder analyse af enkeltsager, analyse af mønstre og tendenser samt deltagelse i tværsektoriel UTH-analyse. Teamet formidler den læring, som afdækkes på baggrund af analyserne, via læringsartiklerne UTH i Praksis. Læringsartiklerne udsendes til almen praksis via Nord-KAP nyhedsbrevet. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 3
4 UTH vedrørende almen praksis 2014 UTH-teamet modtog i 2014 i alt 532 UTH vedrørende almen praksis, herunder 34 fra Lægevagten. Sammenlignet med 2013 er der tale om stigning fra 482 til 532, hvilket vil sige cirka ti procent. Alle UTH klassificeres i forhold til alvorlighedsgrad efter faktuel skade på patienten. Definition af klassifikationen kan ses i bilag 1. Hændelsernes fordeling på alvorlighedsgrad i 2014 ligner foregående år. Således ligger størstedelen af UTH i kategorierne Ingen skade og Mild (88%). De moderate UTH udgør syv procent og alvorlige UTH udgør fem procent af den samlede mængde UTH for Der var tre dødelige UTH for almen praksis og Lægevagten i To af de tre hændelser vedrørte samme forløb. Eksempler på UTH og alvorlighedsgrad Ingen skade Kategorien ingen skade anvendes eksempelvis ved hændelser, hvor patientsikkerhedsbarrierer hos de involverede parter har fungeret, og hændelsen stoppes, inden patienten lider skade. Et eksempel herpå kan være hændelser, hvor apoteket opdager en fejl i en recept, og fejlen rettes i samråd med ordinerende læge, inden udlevering til patienten. Mild Hændelserne fra kategorien Mild vedrører i overvejende grad kontrol og mærkning af prøver. Prøver, som afvises af sygehuset på grund af manglende kontrol eller forkert patientidentifikation medfører, at patienterne skal indkaldes til nye prøver hos egen læge. Læring fra denne type hændelser er kommunikeret ud via læringsartikler de foregående år. Nord-KAP gennemførte desuden i løbet af 2014 et projekt vedrørende identifikation og mærkning af prøver. Formålet med projektet var at udvikle forskellige modeller for, hvordan almen praksis kan arbejde med at nedbringe antallet af identifikationsfejl. Moderat Hændelser kategoriseret som Moderat vedrører ofte kommunikation. Følgende eksempel beskriver en sådan hændelse. En patient sendes til udredning for kræft i sygehus regi. Mistanke om kræft afklares. Sygehuset har ved udredningen af kræft konstateret, at patienten lider af svær knogleskørhed. Oplysningen herom står kort nævnt som bifund i udskrivningsbrevet, og overses derfor af patientens læge. Patienten pådrager sig senere et alvorligt brud i forbindelse med lavenergitraume. Brud kunne måske kunne have været forebygget, hvis behandling af knogleskørheden var sat i værk tidligere. Læring fra ovenstående hændelse blev kommunikeret ud via UTH i praksis 16: Patientsikkerhed og uventede svar i forbindelse med udredning i sygehusregi. Alvorlig Som eksempel på en alvorlig UTH kan nævnes en hændelse, hvor en patient med diabetes type 1 tilses flere gange i Lægevagten. Symptomer på ketoacidose (syreforgiftning) overses. Patienten ender med at blive akut indlagt med svær ketoacidose. Patienten overlever. Læring fra hændelsen var, at det er vigtigt at inddrage i overvejelserne, at patienter med diabetes type 1, hyperglykæmi og infektion er i høj risiko for at udvikle ketoacidose. Læring fra denne UTH blev kommunikeret ud via UTH i praksis 12: Patientsikkerhed og patienter med diabetes 1 Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 4
5 Dødelig En af de dødelige UTH som UTH-teamet modtog i 2014 vedrørte følgende forløb, hvor en beboer på plejehjem blev tiltagende dårlig. Plejehjemspersonale og beboerens egen læge var i kontakt flere gange inden for kort tid. Forløbet endte desværre med at beboeren afgik ved døden. Læring fra UTH var, at alle parter skal udvise skærpet opmærksomhed, når resultat af valgt behandling udebliver. Hændelsen blev behandlet i regi af de nye UTH-klynger, hvor involverede parter (kommune, sygehuse, specialsektor, præhospital beredskab og almen praksis) mødes og analyserer tværsektorielle UTH med henblik på at uddrage fælles læring. Læring fra denne UTH blev kommunikeret ud via UTH i praksis 28: Patientsikkerhed og UTH advarselstegn I. UTH rapporteret af almen praksis 2014 UTH-teamet sendte i 2014 en personlig takk til alle de almen praksis, der rapporterede UTH. Formålet med denne personlige tilbagemelding var at anerkende almen praksis arbejde med at indsende rapporten og at motivere til yderligere rapporteringer. I 2014 modtog UTH-teamet mere end 100 UTH rapporteret fra almen praksis. Der findes ingen målinger at sammenligne med fra tidligere år, men det er UTH-teamets klare fornemmelse, at der er tale om en stigning i antallet af rapporter fra almen praksis sammenlignet med foregående år. Denne øgede rapporteringsfrekvens kan tolkes som indikator for, at patientsikkerhed nu for alvor er på vej til at blive forankret lokalt ude i klinikkerne. UTH rapporteret af andre parter 2014 Størstedelen af UTH vedrørende almen praksis blev rapporteret af kommunerne, sygehusene og apotekerne. UTH-teamet modtog i 2014 i alt 14 UTH rapporteret af patienter og pårørende. Disse UTH blev analyseret på samme måde som de øvrige UTH for almen praksis. Læring fra UTH fra patienter og pårørende blev kommunikeret ud til almen praksis på lige fod med læring fra de øvrige UTH for almen praksis. UTH-klyngerne og samarbejdet omkring læring på tværs Analyse af de utilsigtede hændelser, som går på tværs af sektorerne, varetages i UTH-klyngerne. Klyngerne er nedsat i regi af Sundhedsaftalerne. På klyngemøderne deltager repræsentanter fra de kommunale og regionale områder samt almen praksis. I klyngerne analyseres de utilsigtede hændelser, som går på tværs af sektorerne, med henblik på at udlede fælles læring. Klyngerne understøtter desuden udvikling af lokale samarbejder mellem de forskellige områder. Der er nedsat fire klynger i regionen: Klynge Nord, Klynge Vest, Klynge Midt og Klynge Syd. Formidling af læring på tværs af klyngerne varetages af et UTH-forum. På UTH-forum møderne deltager en repræsentant fra hver af de fire klynger samt en regional og kommunal tovholder. Ligesom UTH-klyngerne er UTH-forum forankret i regi af Sundhedsaftalerne. UTH-klyngerne og UTH-forum blev nedsat medio 2014 i regi af Sundhedsaftalerne, og skal evalueres ved udgangen af Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 5
6 Vigtigste indsatser ) Formidling af læring Primær Sundheds UTH-team forestår formidling af UTH-læring via læringsartikler, som udsendes via Nord-Kap nyhedsbrevet. UTH-teamet udsendte i løbet af 2014 en række læringsartikler til almen praksis. En samlet liste med titel på udgivelserne samt link til artikler kan ses i bilag 2 UTH-teamet medvirkede desuden til udgivelse af yderligere to læringsartikler via: Månedsskrift for almen praksis: Faktor 10 fejl (Juni 2014) Dansk Selskab for Almen Medicin: Delt ansvar = intet ansvar (Marts 2014) 2) Opstart af UTH-klyngerne Klynge-organiseringen startede op i foråret UTH-teamet og almen praksis har i samarbejde med kommune, psykiatri og somatiske sygehuse, bidraget til analyse af tværsektorielle UTH. Læring fra disse analyser er blevet formidlet videre blandt andet via UTH i praksis læringsartikler og nyhedsbrev fra UTH-forum. 3) Fælles nationalt risikomanagernetværk Den tværregionale netværksgruppe, bestående af de fem regioners risikomanagere for de regionale primære sundhedsområder, blev i 2014 formelt forankret i regi af Danske Regioner. Dansk Selskab for Almen Medicin deltager på netværksmøderne med repræsentation fra DSAM UTH-udvalg. Netværket havde i løbet af 2014 samarbejde omkring flere initiativer. Blandt disse kan fremhæves fælles fokus på risiko for forveksling på MFR og Gardasil vacciner (de to vacciner ligner hinanden til forveksling). Netværket bidrog på baggrund fælles indsats til henvendelse til Lægemiddelstyrelsen med henblik på at gøre opmærksom på problemet. Netværket udarbejdede desuden fælles retningslinjer for parakliniske undersøgelser, der blev udsendt via Dansk Selskab for Almen Medicin. Derudover påbegyndte Netværket et samarbejde omkring Fragmin hændelser i almen praksis. Dette initiativ pågår stadig. Sidst men ikke mindst havde Netværket dialog med nationale repræsentanter for fysioterapeuter og kiropraktorer. I forlængelse heraf fik Netværket lagt patientsikkerhedsmateriale på de nationale websider for henholdsvis fysioterapeuter og kiropraktorer. 4) Nord-KAP Projekt Patientsikker Praksis Pilotprojektet Nordjysk Patientsikker Praksis blev lanceret med det formål, at undersøge om metoder anvendt i de to landsdækkende initiativer Operation Life og Patientsikkert Sygehus kunne anvendes i almen praksis. I Patient Sikkert Sygehus findes i alt 12 kliniske pakker samt Ledelsespakken. Hver pakke har en række elementer, der hver især er udtryk for best practice i forhold til et afgrænset område. Projektet Patientsikker almen praksis skulle over en periode på 4 måneder identificere og afprøve indsatser med henblik på at lave en tilsvarende pakke-struktur for almen praksis. Der var tale om et udviklingsprojekt, hvor erfaringer med anvendelse af Forbedringsmodellen i forhold til implementering af pakken og med seriediagrammet som redskab til måling var et primært mål. Sekundært at Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 6
7 forberede udvikling af værktøjer til elektronisk dataregistrering. Projektet viste, at man men en overskuelig indsats kan dokumentere og følge op på klinikkernes kvalitetsniveau. En bredere anvendelse af metoden vil forudsætte en mere formel beskrivelse af metoder, som klinikkerne kan implementere. 5) UTH og Fælles Medicinkort (FMK) UTH-teamet samarbejder med repræsentanter fra FMK-projektet med henblik på afklaring af mulige FMK relaterede UTH. 6)Klinik-udsendelser UTH-teamet udsendte i 2014 UTH til almen praksis kvartalsvis med henblik på at give klinikkerne mulighed for at arbejde videre med analyse og læring lokalt. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 7
8 Planlagte indsatser 2015 Udsendelse af artikelsamling Almen praksis har i høj grad bidraget til analyse og læring gennem det forgangne år. Almen praksis har således rapporteret mange utilsigtede hændelser om væsentlige problemstillinger vedrørende egen klinik. Praksis har desuden bidraget med hjælp til analyser af tværgående utilsigtede hændelser adskillige gange i Klynge regi, i tæt samarbejde med Primær Sundhed, sygehuse og kommuner. Læring på baggrund af almen praksis indsats, har bidraget til de fleste af de UTH i praksis læringsartikler, som UTH-teamet har udsendt. UTH-teamet udsender i starten af 2015 en artikelsamling med nogle af de bedste læringsartikler til almen praksis med tak for hjælpen. Artikelsamlingen lægges frit tilgængelig i en online version. UTH-teamet forventer at udsende en sådan artikelsamling årligt fremover. Forankring og udvikling af samarbejdet i klyngerne Der vil i 2015 være fokus på yderligere forankring og udvikling af samarbejdet i klyngerne, for på den måde at understøtte læring omkring UTH på tværs af sektorerne. Det nationale netværk for risikomanagere Det nationale risikomanager netværk vil udarbejde forslag til hvordan konkrete patientsikkerhedsrunder/indsatser kan understøtte implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Forslaget omhandler Patientsikkerhedsrunder på de fem patientsikkerhedskritiske standarder, tilpasset almen praksis. Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) har taget vel imod initiativet omkring patientsikkerhedsrunder og relationen til de patientsikkerhedskritiske DDKM standarder. Oplægget udarbejdes af netværket og støttes af DSAM. Netværkets fem regioner har fordelt oplæggets fem patientsikkerhedskritiske standarder imellem sig (en standard til hver region). Planen er at oplægget til patientsikkerhedsrunder testes inden sommerferien Når oplægget er godkendt i rette regi er tanken, at hver region kan anvende oplægget på den måde, der giver mest mening i hver region. Proaktiv patientsikkerhed UTH-teamet planlægger blandt andet følgende proaktive patientsikkerhedsindsatser for 2015: 1) Primær Sundheds UTH-team og Nord-KAP indleder i 2015 et samarbejde med Aalborg Universitetshospital/Klinisk Biokemisk Afdeling med henblik på reduktion i antallet af fejl og afvigelser i håndteringen af blodprøver, som indsendes fra almen praksis. Planen er at beskrive konkret, hvordan processerne forløber i de almen praksis, hvor færrest afvigelser forekommer, for derefter at dele disse modeller med de øvrige praksis. 2) I samarbejde med det nationale netværk for risikomanagere for den regionale primærsektor udarbejdes modelprojekter inden for de i DDKM nævnte patientsikkerhedskritiske områder. Ved hjælp af metoderne forbedringsmodellen, seriediagram og hændelsesanalyse forberedes klinikkerne på egne proaktive patientsikkerhedsindsatser. Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 8
9 UTH-teamets årshjul Årshjulet for UTH-teamets aktiviteter ses i bilag 3. Spørgsmål eller forslag Ved eventuelle spørgsmål til UTH, forslag til forebyggende indsatser eller andet, kan UTH-teamet kontaktes via nedenstående mail adresser. Lotte Utzen Thomsen (lou@rn.dk), Regional Risikomanager Peter Gaardbo Simonsen (pegs@rn.dk), Nord-KAP UTH-Koordinator Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 9
10 Bilag 1 WHO s International Classification for Patient Safety (alvorlighedsskala) 1. Ingen skade 2. Mild: Lettere forbigående skade, som ikke krævede øget behandling eller øget Plejebyrde 3. Moderat: Forbigående skade, som krævede indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge, eller øget plejebyrde eller for indlagte patienter øget behandling 4. Alvorlig: Permanent skader, som krævede indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejebyrde eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling 5. Dødelig Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 10
11 Bilag 2 UTH-læring udsendt via Nord-KAP Nyhedsbrevet 2014 Læringsartikel Emne UTH i Praksis 30 Patientsikkerhed og UTH advarselstegn II UTH i Praksis 29 Patientsikkerhed og akut indlæggelse med Akut Koronart Syndrom (AKS) UTH i Praksis 28 Patientsikkerhed og UTH advarselstegn I UTH i Praksis 27 Patientsikkerhed og akut indlæggelse af BPSD patienter UTH i Praksis 26 Patientsikkerhed og overset appendicit UTH i Praksis 25 Patientsikkerhed og blodprøveglas UTH i Praksis 24 Patientsikkerhed og mulige tegn på meningitis UTH i Praksis 23 Patientsikkerhed og mangelfuld IT-funktion UTH i Praksis 22 Patientsikkerhed og bestilling af patientkørsel UTH i Praksis 21 Patientsikkerhed og henvisning af patienter med særlige behov UTH i Praksis 20 Patientsikkerhed og information vedrørende fravalg af livsforlængende behandling UTH i Praksis 19 Patientsikkerhed og uventede situationer UTH i Praksis 18 Patientsikkerhed og HPV vaccination UTH i Praksis 17 Patientsikkerhed og fraktur af columna cervicalis. UTH i Praksis 16 Patientsikkerhed og uventede svar i forbindelse med udredning i sygehusregi UTH i Praksis 15 Patientsikkerhed og medicinering UTH i Praksis14 Patientsikker kommunikation hvem bestiller transporten UTH i Praksis 13 Patientsikkerhed og trombolyse UTH i Praksis 12 Patientsikkerhed og patienter med diabetes type 1 Artikelsamling med udvalgte læringsartikler kan ses via dette link: Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 11
12 Bilag 3 UTH-team årshjul Aktivitet Bidrag til Patientombuddets nationale UTH-årsrapport Bidrag til Region Nordjylland UTH-årsrapport Patientsikkerheds årskonference UTH udsendelse til almen praksis UTH årsberetning til Samarbejdsudvalgene Møder i de tværsektorielle analyseklynger Møde i UTH-styregruppen Koordinationsmøde UTH-team (drift) og Nord-KAP UTHkoordinator UTH -team driftsmøde Fokusmøder vedr. aggregeret analyse Møder i den Regionale UTH-enhed Udsendelse af læringsartikler via månedens UTH i praksis Udsendelse af læringsartikler via DSAM og Månedsskrift for Almen Praksis mv. Hvornår Februar Ultimo andet kvartal Andet kvartal Kvartalsvis Ultimo andet kvartal En gang per kvartal/klynge Kvartalsvis Efter behov Cirka to gange per måned Halvårligt En gang per måned Løbende Løbende Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 12
13 Primær Sundhed Region Nordjylland Niels Bohrs Vej Aalborg Ø Læs mere om Region Nordjylland på Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for Almen Praksis 13
sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af
Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereNyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS. 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger)
Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse SIDE 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger) 3 Nyhedsbrev fra Primær Sundheds UTH team 4 Ændring i HPV vaccinationsprogrammet
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereUnder skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.
Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Nordjylland
Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2013 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereÅrsrapport UTH i Fysioterapipraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereTSN-Koordinationsgruppen
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereIgangværende indsatser fra Sundhedsaftalen
1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereAntal første halvår 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereNyhedsbrev - juli 2013 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse
Nyhedsbrev - juli 2013 Nyt for PRAKSIS SIDE InDholdsfortegnelse 2-3 - UTH Årsberetning 2012 4 - Tandlæger/tandplejere 5-6 - Apoteker 7 - Fysioterapi og praksis ændringer 8 - Mødeplan samarbejdsudvalg UTH
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereNotat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser
Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Nordjylland
Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2012 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereIgangværende indsatser fra Sundhedsaftalen
1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereSundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren
Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsrapport 2011 Sundhed Plan og Kvalitet, Kvalitetskontoret Primær Sundhed Præhospitalt Beredskab Specialsektoren Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg
Læs merePatientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK
Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs merePlanlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne
Dato: 26. februar 2013 Brevid: 1990209 Planlagte opfølgninger på kvalitetsområdet i henhold til driftsaftalerne Driftsaftalerne I henhold til driftsaftalerne med sygehusene og psykiatrien vil Regionsrådet
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereÅrsrapport Utilsigtede hændelser
Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereStrategi for samarbejdet mellem OUH og almen praksis
Praktiserende læger og afdelinger på OUH Strategi for samarbejdet mellem OUH og almen praksis 2015-18 Udarbejdet af Praksiskonsulentordningen OUH Odense Universitetshospital Indholdsfortegnelse 1. Indledning...
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereÅrsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereEr din klinik patientsikker?
Er din klinik patientsikker? Patientsikkerhed i din klinik handler om Patienttilfredshed Bedre arbejdsgange Sammenhæng i patientforløb Kvalitetsudvikling Hvordan gør jeg? Du har flere muligheder, når du
Læs mereTværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren
Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side
Læs mereMøde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser. Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø
Møde Møde i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede Hændelser Dato 24-09-2013, kl. 14:30 17:00 Sted Deltagere Afbud Referent Sagsnr Sundhed og Sammenhæng, Fyrkildevej 7, 9220 Aalborg Ø Gitte Tougaard, Rebild
Læs mereÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering
Læs mereÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011
ÅRLIG STATUS TIL DEN ADMINISTRATIVE STYREGRUPPE 2011 Status fra: Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivning Kontaktperson: Regional tovholder for sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning Ole
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereStrategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.
Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereSUNDHEDSAFTALE
Kommissorium for permanent arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Godkendt: Den administrative styregruppe den 27. marts 2015 Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereRettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen
Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central
Læs mereMinisteren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser
N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013
Læs mereHandleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange
Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle
Læs mereOrientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Dato: 5. september 2012 Brevid: 1841112 Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser På møde i Forretningsudvalget den 29. maj 2012 blev udvalget orienteret
Læs mereNotat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende
Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen
Læs mereNyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis
Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang
Læs mereRISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013
RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal
Læs mereKontorchef Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen
Til: Fra Danske Regioner Kontorchef Henrik G. Jensen, Lægemiddelstyrelsen Kopi til: 14. august 2009 Direkte tlf: 33959698 Notat vedrørende håndtering af bivirkninger på hospitaler 1. Indledning Ministeriet
Læs mere