NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
|
|
- Olivia Bjerregaard
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets Læringsenhed har haft et spændende og lærerigt 2014 og glæder sig til de mange nye opgaver i I foråret gik DPSD s grand old man overlæge Jørgen Hansen på pension efter mere end 10 års arbejde med at udvikle Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Med ham forsvandt en stor viden om DPSD. Samtidig besluttede Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser efter 10 års drift skulle have et serviceeftersyn. Formålet var at samle op på erfaringer og efter behov målrette og modernisere systemet. Serviceeftersynet viste overordnet, at DPSD er et velfunderet og nyttigt system, der er med til at understøtte patientsikkerhedsarbejdet i det danske sundhedsvæsen. Fagligt Forum I serviceeftersynet var der mange gode drøftelser af det hidtidige arbejde og mange gode forslag til forbedringer. Serviceeftersynet mundede i juli ud i en rapport med forskellige anbefalinger til det videre arbejde med rapporteringssystemet. Vi gik allerede i efteråret 2014 i gang med at omsætte anbefalingerne fra rapporten til handling. En vigtig ny indsats bliver, at fremme vores samarbejde med regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen. Som et led i indsatsen bliver der oprettet et nyt fagligt forum, som kan bidrage med faglige input fra det lokale og nationale læringsarbejde. Medlemmer bliver udpeget i foråret og vi håber, at det bliver personer, der er tæt på det regionale/kommunale patientsikkerhedsarbejde, og som vil arbejde for øget fokus på fælles læring for hele landet. Den længe ventede Vidensplatform vil også bidrage til deling af viden om læring, og vi arbejder på at få den i luften hurtigst muligt. Formidling af DPSD-data Det er vigtigt, at data fra DPSD anvendes bedst muligt. Vi vil i 2015 forsøge at inddrage flere i arbejdet med POB`S udmeldinger. Der er flere forslag til forbedringer, og vi undersøger, hvilke tiltag der er bedst. Vi vil bl.a. øge samarbejdet 1
2 med klinikere om problemer inden for patientsikkerhed og arbejde med forskellige formidlingsformer. Nyhedsmail Mange andre end Patientombuddet bruger data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Der publiceres løbende artikler og rapporter med DPSD-data, f.eks. når vi samarbejder med Sundhedsstyrelsen, patientforeninger og andre. Der opstår jævnligt et behov for at formidle denne nye viden. Vi vil derfor, udover Nyhedsbrevet, sende nyhedsmails om publikationer, som indeholder data fra DPSD. Risikosituationslægemidler Vi udgiver sammen med årsberetningen i marts en ny udgave af listen over risikosituationslægemidler. Listen er udarbejdet i samarbejde med Patientombuddets rådgivende udvalg for medicinområdet. Listen bliver fremover opdateret en gang om året og sendt ud med årsberetningen. Meningen er at udbrede kendskabet til de lægemidler, hvor der hyppigst opstår problemer med patientsikkerheden, og hvor sundhedspersonale derfor skal være særligt opmærksomme. Med listen følger et læringssæt, så det er nemt at få budskabet ud til de sundhedspersoner, der arbejder med medicin. Psykiatri- bidrag efterlyses Vi sætter fokus på patientsikkerhed i psykiatrien i Vi vil se på forskellige områder indenfor psykiatrien og har indledt et samarbejde med to psykiatere. Vi er meget interesserede i, at få bidrag fra risikomanagere og andre, der har erfaring med patientsikkerhedsarbejde i psykiatrien. Det kan f.eks. være ideer til emner, der bør belyses nærmere eller eksempler på lokale tiltag. Kontakt Martin Bommersholdt på mebo@patientombuddet.dk, hvis du kan bidrage. Videreudvikling af DPSD Patientombuddet arbejder løbende med at forbedre rapporteringssystemet. Efter serviceeftersynet er det besluttet, at der er behov for nye rapporteringsmetoder og for en enklere måde at rapportere samme type af hændelser. Vi vil i 2015 sammen med regioner og kommuner afklare, hvordan rapporteringssystemet kan understøtte bunkerapportering og bunkesagsbehandling. Vi ser frem til et 2015 med bredt samarbejde om fælles læring af de mange data, der rapporteres til DPSD. Godt Nytår! Lena Graversen, Chef for Læringsenheden D i k i dh d l t ti t k l h i f ti 2
3 i k i dh d l t ti t k l h i f ti t Opgørelser af UTH for i 2014 Flere kommuner og regioner efterspørger ved hvert årsskifte nationale tal fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Tallene kan bruges til at sammenlige mønstre i de utilsigtede hændelser. Der blev i alt rapporteret utilsigtede hændelser i Regioner og kommuner afsluttede hændelser og sendte dem til os. Grafen herunder viser den årlige udvikling af afsluttede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Udviklingen i antal afsluttede utilsigtede hændelser Antal afsluttede rapporter Sygehuse Kommuner Private Anden regional Grafen viser den årlige udvikling i antal afsluttede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Vi indførte i 2014 en ny og bedre klassifikation af utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Kategorierne i den nye klassifikation er lidt anderledes end tidligere års, du kan derfor ikke sammenligne nedenstående tabel med tal fra tidligere år. 3
4 Tabellen herunder beskriver typer af hændelser fordelt i procent for hver sektor. Hændelsestyper Andet regional Hospital Kommune Privat Ambulancer, akutbiler, helikoptere mv. 0,7 % 0 % 0 % 0 % Anden utilsigtet hændelse 3,2 % 5,3 % 3,6 % 7,5 % Behandling og Pleje 1,8 % 13,6 % 3,2 % 7,8 % Blod og blodprodukter 0 % 0,9 % 0 % 0,4 % Gasser og luft 0 % 0,3 % 0,1 % 0,4 % Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister 3,1 % 9,0 % 0,8 % 5,8 % Infektioner 0,2 % 0,8 % 1,2 % 0,2 % IT, telefoni, infrastruktur, bygninger mv. 1,4 % 2,4 % 0,1 % 1,0 % Kirurgisk behandling herunder ECT, anæstesi mv. 0,3 % 1,7 % 0 % 3,5 % Medicinering herunder væsker 48,2 % 22,7 % 66,4 % 28,0 % Medicinsk udstyr, hjælpemidler, Røntgen mv. 1,0 % 3,5 % 0,4 % 4,0 % Overlevering af information, ansvar, dokumentation 4,3 % 12,9 % 1,7 % 10,1 % Patientidentifikation 4,2 % 4,6 % 0 % 7,1 % Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader 1,6 % 5,8 % 21,7 % 14,4 % Præhospital behandling 0,7 % 0 % 0 % 0 % Prøver, undersøgelser og prøvesvar 18,5 % 12,8 % 0,1 % 7,5 % Selvskade og selvmord 0,3 % 1,0 % 0,1 % 0,1 % Sundhedsfaglige visitation, telefonkonsultation 8,8 % 1,9 % 0 % 1,6 % Teknisk disponering 0,7 % 0 % 0 % 0 % Ikke udfyldt 1,0 % 0,8 % 0,7 % 0,6 % I alt 100 % 100 % 100 % 100 % DPSD klassifikationen fordelt på anden regional, kommuner, hospitaler og private i procenttal. Tallene er baseret på sager fra 2014, som er afsluttet og sendt til Patientombuddet. De markerede tal viser, hvor andelen af hændelser er over 10 procent. Fordelingen af de mest benyttede hændelsestyper varierer en del imellem de 4 sektorer. Medicinering herunder væsker forekommer oftest i alle sektorer. Kommunerne rapporterer primært om medicinering og patientuheld, mens rapporter fra hospitalerne fordeler sig mere jævnt mellem hændelsestyperne. Forskellene afspejler formentlig, at de utilsigtede hændelser er meget forskellige i de 4 sektorer, men nok også et forskelligt fokus på hvilke typer af hændelser, der rapporteres, og hvilke hændelsestyper, der skal rapporteres. Du kan læse mere i DPSD Årsberetningen for 2014, der udgives i marts
5 D i k i dh d l t ti t k l h i f ti Udgivelser siden sidst Temarapport om behandling med insulin Temarapport om observation af patienter på sygehuse Temadag for ledelser læring sker lokalt En stor del af arbejdet med rapportering og læring af utilsigtede hændelser foregår på det regionale og kommunale niveau. På det lokale niveau bliver den lokale og nationale viden omsat til læring, og der bliver iværksat forskellige initiativer til at forebygge de utilsigtede hændelser. Serviceeftersynet af DPDS viste at en forpligtende og ledelsesmæssigt forankret tilgang til arbejdet med utilsigtede hændelser, herunder med særligt fokus på læringsdelen og feedback til sundhedsprofessionelle, er centralt for at understøtte omsætningen af viden til læring. Med den baggrund inviterede Patientombuddet i efteråret sygehusledelser og afdelingsledelser på sygehuse til temadag om ledelsers ansvar for opfølgning på klagesager og utilsigtede hændelser. Der var fokus på ledelsers involvering. Der var oplæg fra en sygehusledelse og fra de centrale sundhedsmyndigheder. Gældende love og regler blev gennemgået. Dagene blev afsluttet med en debat, hvor meningerne mødtes. 5
6 Patientombuddets temadag for ledelser på sygehuse, som blev holdt i Århus. Vi undersøger nu muligheden for en temadag for ledelser i kommuner i Du kan finde præsentationerne fra temadagen her; Patientombuddets læringsenhed Overlæge Lena Graversen leg@patientombuddet.dk Oversygeplejerske Martin E. Bommersholdt mebo@patientombuddet.dk Farmaceut Pia Knudsen pia@patientombuddet.dk Konsulent Morten Sonne ms@patientombuddet.dk Nyhedsbrevet er skrevet af Patientombuddets Læringsenhed. Har du gode ideer til kommende tiltag, temaer, eller har du kommentarer til artiklerne, kan du skrive til Læringsenheden her. Næste nyhedsbrev Næste nyhedsbrev udkommer i maj Evaluering Fortæl os, hvad du synes om nyhedsbrevet og hjælp os med at gøre det bedre. Brug det her evalueringsskema Link til evalueringsskemaet 6
Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereTema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende
1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Februar 2016
Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Februar 2016 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereTil National Forum Dato: 26. februar 2014
Til National Forum Dato: 26. februar 2014 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat fra møde i Nationalt Forum, mandag den 24. februar 2014 kl. 10-12. Dagsorden
Læs mere1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6
DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk
Læs mereTil Nationalt Forum. Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl
Til Nationalt Forum Dato: 24. marts 2015 Læringsenheden Referat af mødet i Nationalt Forum Tirsdag den 24. februar 2015 kl 10 13. Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Mødedeltagere
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mereReferat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015
Styrelsen for Patientsikkerhed 3. november 2015. Referat fra mødet i Nationalt Forum den 29. september 2015 Til stede Ann Lyngberg for Annemarie Hellebek, Enhedschef, Region Hovedstaden Susanne Richter
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereNationale Forum, Patientombuddet. Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl Referent: Martin Bommersholdt
Nationale Forum, Patientombuddet Dato: 14. juni 2013 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af 3. møde i Nationalt Forum den 25. februar 2013 kl. 10-12.
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereInviteret Tina Lynge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, TLY, præsentation af punkt 4
Til National Forum Referat af møde i Nationalt Forum, den 1. oktober 2013 kl. 10-12. Mødedeltagere Anna Louise Stevnhøj IKAS, AS Britt Wendelboe (BW) for Beth Lilja, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed,
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereErfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH
25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at
Læs merePatientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereStrategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed
Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereÅrsrapport om patientsikkerhed 2014
Årsrapport om patientsikkerhed 2014 Utilsigtede hændelser rapporteret i 2014 James Reason s såkaldte ostemodel, der viser hvordan et muligt uheld skal løbe tværs igennem flere sikkerhedssystemer før det
Læs mereEr ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: selvmordsforsøg under indlæggelse. i rapporten implementeret?
Er ledelsen på de psykiatriske afdelinger bekendt med temarapporten: Selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse og er anbefalingerne i rapporten implementeret? Sundhedsstyrelsen, august 2008 Er ledelsen
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri
Læs mereNationale Forum, Patientombuddet
Nationale Forum, Patientombuddet Referat af 2. møde i Nationalt Forum den 10. september 2012 kl. 10-12. Mødedeltagere: Anna Louise Stevnhøj, IKAS Connie Ziegler, Danske Patienter Dorte Steenberg, Dansk
Læs mereTil medlemmer af Fagligt Forum. Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl i Patientombuddet, mødelokale 0.08 i stueetagen.
Til medlemmer af Fagligt Forum Dato: 13. august 2015 Læringsenheden Direkte tlf.: 7228 6631 Direkte E-mail: mebo@patientombuddet.dk Referat af møde i Fagligt Forum den 9. juni 2015 kl. 10-14 i Patientombuddet,
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereÅrsrapport for patientsikkerhed 2014
Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark
Årsrapport Patientsikkerhed i Region Syddanmark Rapportering af utilsigtede hændelser i 2014 med et tiårigt tilbageblik på strategier, tilgange og metoder Center for Kvalitet, 2015 Patientsikkerhed i Region
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereRedegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014
Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det
Læs mereTlf: Peter Gaardbo Simonsen, Praktiserende læge, Dansk Selskab for Almen Medicin Michael Lohmann, Speciallæge, Lægeforeningen
Til medlemmer af Fagligt Forum Referat fra møde i Fagligt Forum, den 1. februar 2016 i Styrelsen for Patientsikkerhed 7. marts 2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Til Stede Læringsenheden Heidi Aagaard,
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereTil National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere
Til National Forum Dato: 23. marts 2015 Læringsenheden Torsdag den 2. oktober 2014 kl. 10-13. Direkte tlf.: 7228 6628 Direkte E-mail: pia@patientombuddet.dk Mødedeltagere Anne-Marie Vangsted, Sundhedsstyrelsen
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde
tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereVedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser
Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts
Læs mereBeretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. November 2015
Beretning til Statsrevisorerne om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser November 2015 BERETNING OM PATIENTOMBUDDETS ARBEJDE MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indholdsfortegnelse 1. Introduktion og
Læs merePatientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
Læs mere21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereÅrsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereReferat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj Tilstede. Afbud
Referat fra mødet i Nationalt Forum den 12. maj 2016 09-06-2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Tilstede Anne-Marie Vangsted, direktør, Styrelsen for Patientsikkerhed Anni Pilgaard, Dansk Sygepleje Råd
Læs mereNyhedsbrev. Tema: Rapporter fra kommuner. National læring af utilsigtede hændelser. Indhold: maj 2012, årgang 2. Læring af utilsigtede hændelser
2 Nyhedsbrev Tema: Rapporter fra kommuner maj 2012, årgang 2 Indhold: Læring af utilsigtede hændelser Udmeldinger Det Nationale Forum hjælper Patientombuddet med faglig sparring Nyt koordinationsudvalg
Læs mereHvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?
Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere
Læs merePatientsikkerhed i akutmodtagelsen
Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Design-EM konference 20. marts 2018 Anne-Marie Vangsted, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Hvem er Styrelsen for Patientsikkerhed, og hvad er vores opgaver?
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2017 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2018 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Indhold 1. Indledning...3 Tabel 1: Antal utilsigtede
Læs mere22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mere5/2015. Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser 5/2015 Beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Statsrevisorerne fremsender denne beretning med deres bemærkninger
Læs merePatientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK
Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs mereFordeling af hændelser i sektorovergange. 2
Fordeling af hændelser i sektorovergange 2 www.regionmidtjylland.dk Samlet antal UTH vs. UTH i sektorovergange 3 www.regionmidtjylland.dk Hvor alvorlige er hændelserne i sektorovergange? 4 www.regionmidtjylland.dk
Læs mereHvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?
Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000
Læs mereDansk Patientsikkerhedsdatabase
Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs mereDanske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn
Danske Patienters bemærkninger og anbefalinger til revision af tilsyn OPFØLGNING PÅ ORDFØRERMØDE PÅ CHRISTIANSBORG DEN 21. FEBRUAR Danske Patienter støtter overordnet ministerens otte initiativer for at
Læs mereÅrsrapport Arbejdet med UTH i almen lægepraksis og lægevagten
Årsrapport 2017 Arbejdet med UTH i almen lægepraksis og lægevagten Denne årsrapport er udarbejdet af UTH-teamet i Region Midtjylland Juni 2018 1 Indhold Årsrapport 2017...3 Almen praksis...3 Hændelsernes
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereRAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014
RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs mere1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereÅrsberetning 2012. Læringsaktiviteter
Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej
Læs mereN O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser
N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mere