Notat. Til: Social- og Sundhedsudvalget BALLERUP KOMMUNE. Dato: 14. januar 2015

Transkript

1 Til: Social- og Sundhedsudvalget BALLERUP KOMMUNE Dato: 14. januar 2015 Tlf. dir.: Kontakt: Anne Louise Kønig Schytte Sagsnr.: A Notat Status om forløbsprogrammerne Dette notat giver et overblik over, hvilke forløbsprogrammer, der er blevet implementeret i Ballerup Kommune, og hvad status er i forhold til antal afholdte kurser og deltagelse på disse. Baggrund Regeringen besluttede i 2010 at sætte særligt fokus på borgere med kronisk sygdom med det formål at forbedre borgernes livskvalitet, egenomsorg og funktionsevne i hverdagen samt udsætte behovet for behandling. Ifølge Region Hovedstaden: er et forløbsprogram en beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats af høj kvalitet for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen mellem sundhedsvæsenets aktører samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter 1. Med aftale om kommunernes økonomi for 2013 afsatte Regeringen økonomiske midler til fremover at styrke kommunernes arbejde med forebyggelse og hverdagsrehabilitering for ældre, forebyggelse af uhensigtsmæssige sygehusindlæggelser, sammenhængende patientforløb samt kommunernes indsats overfor mennesker med kronisk sygdom. I den økonomiske aftale fra Ballerup Kommune om budget 2015 fremgår der et fortsat ønske om at styrke den rehabiliterende tilgang på bl.a. ældreområdet. Der blev ved udgangen af 2013 udarbejdet en kronikerplan for Ballerup Kommune Kronikerplanen har sit afsæt i den gældende lovgivning 2 og Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden og beskriver rammen for arbejdet med den pa- 1 Region Hovedstadens hjemmeside, definition af forløbsprogram nov Primært Sundhedslovens 119, 138, 139 og 140 samt servicelovens 86.

2 tientrettede forebyggelsesindsats. Ballerup Kommune samarbejder med regionen og almen praksis omkring implementering og drift af forløbsprogrammerne. Den sociale ulighed i sundhed betyder, at kronisk sygdom og dens konsekvenser rammer skævt i befolkningen 3. Formålet med kronikerindsatsen er derfor at bidrage til at reducere den sociale ulighed i sundhed gennem en målrettet indsats til sårbare borgere 4, der pga. sygdommens karakter eller lav indkomst, lavt uddannelsesniveau eller svag tilknytning til arbejdsmarkedet, ikke har ressourcer nok til at opretholde egenomsorg. Ballerup Kommunes kronikerindsats er målrettet borgere med KOL (Kronisk Obstruktiv Lungesygdom), type 2 diabetes, hjerte-kar lidelser, kræft og lænde-ryg lidelser. Implementeringen af forløbsprogrammerne i Ballerup Kommune for KOL og type 2 diabetes var gennemført og sat i drift ved udgangen af december 2012 og for kræftområdet i efteråret Forløbsprogrammet for hjerte-kar lidelser blev implementeret i foråret 2014 og programmet for lænde-ryg lidelser er på vej. Hermed er succeskriteriet fra kronikerplanen om at forløbsprogrammerne for diabetes, KOL, demens, lænde-ryg, hjerte-kar og kræft skal være implementeret ved planens udgang i 2015 opfyldt. Organisering af kronikerindsatsen Ballerup Kommunes kronikerindsats er tværfaglig og forankret i Center for Social og Sundhed, Sundhedsstrategisk afsnit (Sundhed og Forebyggelse - S&F). Indsatsen er koordineret i samarbejde med almen praksis via praksiskonsulenten samt Lægekontaktudvalget i Ballerup Kommune og Herlev Hospital. S&F er kommunens tovholder og refererer til Ledelsesforum for Det Nære Sundhedsvæsen. Den tværfaglige indsats i Ballerup Kommune varetages primært af fagprofessionelle medarbejdere fra S&F, Træning & Aktivitet (T&A), sagsbehandlere fra Jobcentret (kræftforløbsprogrammet) og i forhold til fastholdelse: frivillige fra patientforeningerne. Der er pr. december 2014 etableret et forum på tværs af kommuner i Region Hovedstaden: Koordinationsgruppen for forløbsprogrammer sammen med Herlev Hospital, hvor S&F er repræsenteret. 3 Diderichsen. F, Andersen. I, Manuel. C, Ulighed i sundhed årsager og indsatser. København: Sundhedsstyrelsen Kronikerplanen for Ballerup Kommune, Side 2

3 Borgerens vej til forløbsprogrammerne i Ballerup Kommune Patient henvises via REF01 fra almen praksis eller hospital Hjælpemidler og Visitation modtager henvisningen via KMD CARE T&A eller S&F kontakter borger Borger starter rehabilitering i kommunen Patientkursus: Diabetes type 2, Hjerte-kar lidelser, Kræftområdet, Lungekursus Standardiseret træning: Diabetes- Hjerte-, lunge- og Kræfttræning Efter behov: Klinisk Diætist, Rygeafvænning, Hjemmebesøg, Hjemmetræning, Sundhedsvejledning Efter afsluttet forløb sendes epikrise til lægen Status Ballerup Kommunes forløbsprogrammer - oktober 2013 oktober 2014 Alle forløbsprogrammerne indeholder patientkurser samt standardiserede og individuelt ikke standardiserede træningsforløb, som følger kvalitetsstandarderne og de kliniske retningslinier for de enkelte forløbsprogrammer. Patientkurserne Målet med patientuddannelserne er at borgeren: Opnår øget handlekompetence Tilegner sig viden om effekt, årsag og forandringsmuligheder i forhold til at leve med en kronisk sygdom Tilegner sig praktiske færdigheder i at håndtere symptomer, behandling og forebyggelse med henblik på øget egenomsorg i hverdagen Patientkurserne er opbygget med en gennemgående sundhedsfaglig tovholder, som enten er ergo-, fysioterapeut eller sygeplejerske, og indeholder undervisning i forskellige relevante emner ud fra dels en fagspecifik viden og dels ud fra brug af den sundhedspædagogiske indfaldsvinkel, hvor borgeren er i centrum. Kurserne er dialogbaserede og opbygget ud fra deltagernes ønsker og behov. Emnerne der gennemgås er bl.a.: sygdomslære, symptomer og behandlingsprincipper, træningslære, kost og motion, hverdagslivet med en kronisk sygdom samt følgesygdomme, og evt. håndtering af angst. Der er på flere af kurserne mulighed for, at pårørende kan deltage enkelte kursusgange. Til kurserne er tilknyttet tilbud om rygeafvænning. Kostvejledning på hold indgår i alle patientkurser, på kræftområdet indgår desuden tilbud om individuel samtale ved klinisk diætist i S&F. Efter afsluttet forløb er der på de fleste områder mulighed for, at borgerne og pårørende kan deltage i undervisningstilbud og netværksmøder i regi af patientforeningerne. Side 3

4 Standardiseret træning Den fysiske træning består af styrke- og konditionstræning, træningslære samt hjemmetræningsprogrammer og viden om hverdagslivets aktiviteter med det formål: At øge borgerens arbejdskapacitet og fysiske funktionsniveau, hvad angår styrke, udholdenhed, kondition, koordination og dynamisk balance. At borgeren opnår øget velvære, sundhed, tryghed og glæde ved fysisk træning og bevægelse samt viden om de fysiologiske effekter. At borgeren introduceres til eller informeres om forskellige former for træning og tilbud i kommunen, og hermed motiveres til at fastholde den nye aktive livsstil efter forløbet er slut. Data om forløbsprogrammerne Data fra monitorering af forløbsprogrammerne registreres løbende, så vidt det er muligt i it- og omsorgssystemet KMD Care. I nærværende status indgår data indhentet i perioden oktober 2013 til oktober 2014 i forhold til parametrene: antal afholdte kurser, antal deltagere, køn, alder, uddannelse, beskæftigelse og fremmøde. Uddannelse og beskæftigelse registreres kun for diabetestræningen, hvor borgeren udfylder et spørgeskema før og efter forløbet. På de standardiserede træningsforløb (Diabetestræning, Lungekurset og Hjertetræning) foretages ved start og i slutningen af forløbet effektmåling på en række parametre i forhold til funktionsevne, kondition og trivsel 5. Til evaluering af udbyttet af deltagelsen på hjerte- og diabeteskurserne benyttes redskabet Delfi-evaluering. Oversigt antal kurser og deltagere Indsats Afholdte kurser Patientkursus: Diabetes type 2 Diabetestræning Antal borgere Planlagte kurser k og 13 m k og 44 m Køn Alder Varighed år, heraf er over 15 borgere år og 14 borgere år år, heraf er ca. halvdelen år og resten er ældre. 5 uger, 3 timer én gang pr. uge. 12 uger to gange pr. uge i én time + fire timers motionsvejledning og tilbud om prøvetimer i lokalt motionstilbud. 5 Nogle af de test der udføres er: 6 minutters gangtest (udholdenhed), Rejsesætte-sig (styrke). På diabetestræningen foretages desuden en række øvrige målinger såsom: kropskompositionsmåling (fedt pct., taljemål, BMI), selvvurderet helbred, fysisk form og trivsel. Side 4

5 Indsats Afholdte kurser Patientkursus: Hjertekarlidelser Lungekurset ( 119, 140) 48 Antal borgere Planlagte kurser k og 30 m 7 uger, én gang pr. uge i 3 timer. Alle har gennemgået hjertepakkeforløb på hospitalet. Hjertetræning Kontinuerlige hold Løbende optag på hold Køn Alder Varighed 16k og 87m 4 4 Flest mæn d år, heraf er lidt mere end halvdelen år år, heraf 61 borgere i alderen år, resten +60 år år, primært borgere+60 år. Situation I: Delt forløb i alt 12 uger fx 6 uger på hospital + 6 uger i T&A. Situation II: Udredning og 8 uger i T&A: 2 gange pr. uge á 1 time 8 uger, 2 gange pr. uge i 1½ time, incl.45 min. fysisk aktivitet Kræftområdet ( 140, 119, 86, stk.1 ) k og 8 m Kræfttræning Kontinuerlige hold Løbende optag på hold 75k og 19m år, heraf er lidt mere end halvdelen år år, 50 pct. i alderen år og resten +60 år. 5 uger á 2,5 time + opfølgning 1 X 2,5 time. Behovsvurdering. Udredning ved fysioterapeut 1 time. Træning i 10 uger á 2 x 1 time. Diabeteskurserne: Der har på de fire diabeteskurser været et varierende og stigende fremmøde på hhv. 49 pct., 67 pct., 66 pct. og 84 pct.. De deltagere, der ikke møder op kontaktes, og deltager hvis muligt derefter. Så opfølgning ser ud til at være afgørende for fremmødet og prioriteres højt. Diabetestræning 6 40 pct. af borgerne på diabetestræningen har en uddannelse svarende til grundskole eller en kort uddannelse, 31 pct. en mellemlang videregående uddannelse og 8 pct. har en lang videregående uddannelse. Enkelte deltagere er under uddannelse. 43 pct. af deltagerne er pensionister/på efterløn, 21 pct. er førtidspensionister og 21 pct. er i arbejde. 10 pct. er enten sygemeldt, på revalidering eller kontanthjælp. 4 pct. er på dagpenge. På diabtestræningen er der mange lavtuddannede borgere, og halvdelen er hhv. under og over 60 år. 64 pct. er enten førtidspensionister, pensionister eller på efterløn. Der er kun ganske få deltagere, som er på kontanthjælp eller på sygedagpenge, hvorfor det anbefales, at indsatsen i yderligere grad målrettes denne gruppe, da de 6 Der registreres ikke uddannelsesniveau og beskæftigelsesstatus fra øvrige kronikerkurser. Side 5

6 formodes at have et særligt behov. Dette kunne fx foregå via øget rekruttering og samarbejde med beskæftigelsesområdet. Fremmødet på de fem diabetestræningshold ligger fra pct., hvilket er meget lavt, da de officielle anbefalinger er, at der trænes 2-3 gange pr. uge og at træningen skal fortsættes efter endt forløb for at have en effekt. Forklaringer på det lave fremmøde kan være: fejlregistrering i Care. Hvis eksempelvis en eller to deltagere er udeblevet fra træning i hele forløbet og samtidig (fejlagtigt) ikke er blevet afsluttet i Care, vil de trække det gennemsnitlige fremmøde betydeligt ned. Studier viser, at patienter med type 2-diabetes har en øget forekomst af smerter fra bevægeapparatet i forhold til den generelle befolkning. Yderligere har mange af deltagerne kun uddannelsesniveau svarende til grundskole eller kort uddannelse og en stor del er førtidspensionister. Mange i denne målgruppe har sjældent kun ét problem eller en lidelse, men står ofte overfor en kompleks række af udfordringer, sammensat af både sundhedsproblemer (fysisk og psykisk) og sociale problemer, som gør, at de kan have svært ved at gennemføre et diabetes træningsforløb eller opretholde et tilfredsstillende fremmøde. Fremmøde på øvrige kurser og træning: Fremmødet på Lungekurserne er ca. 80 pct., hvilket ligger højt og kan skyldes den store grad af nydiagnosticerede. På de to hjertekurser er fremmødet hhv. 52 pct. og 60 pct., hvilket er en del under succeskriteriet på 80 pct.. Fremmødet på hjertetræningsholdene er ca. 50 pct. Kræftområdet Forløbsprogrammet i forbindelse med kræft omfatter både rehabilitering og palliation 7. Fremmøde på de to afholdte kræftkurser er varierende og hhv. 46 pct. og 25 pct. og på kræfttræningen pct. afhængig af, hvilket hold der anskues. Dette skyldes bl.a., at en del af deltagerne er i aktiv kræft-behandling, at den enkelte borger ofte har dårlige dage samt at flere kræftpatienter har store familiære udfordringer. I perioden har der udover kurserne været afholdt 39 forskellige, individuelle kræftsamtaler med sygeplejerske fra S&F, samt 39 samtaler med fysioterapeut og 6 borgere har været til samtale hos klinisk diætist 8. Det er ikke alle borgere, som er til samtale, der deltager i et patientkursus. 7 Rehabiliteringsdelen blev implementeret i efteråret 2013 og palliationsdelen var planlagt til opstart året efter. Det har senere vist sig at palliationsdelen ikke umiddelbart kan adskilles fra rehabiliteringsdelen, da den både består af en tidlig og en sen palliationsfase. Den allersidste del af livet foregår i hjemmeplejeregi og den tidlige palliation adskilles ikke skarpt fra rehabilitering da denne fase kan vare i flere år, hvorfor borgeren også har behov for rehabilitering. 8 Borgere med udfordringer i fht. spisning, enten pga. vægttab eller vægtstigning ifb med deres kræftbehandling. Side 6

7 Der vil i yderligere grad fremover på alle kurserne blive arbejdet målrettet med rekruttering og fastholdelse med henblik på at øge fremmødet. Opsamling på status og udviklingsperspektiver Rekruttering Opgørelsen af forløbsprogrammerne viser en generel tendens til, at der henvises færre borgere end forventet til de forskellige forløb. Flere kurser er blevet aflyst på grund af for få deltagere, hvilket er uhensigtsmæssigt, da borgergrundlaget er stort nok. Derfor vil der i 2015 blive udarbejdet en målrettet kommunikationsstrategi med det formål at øge rekrutteringen ud fra følgende punkter: Bedre kommunikation med lægerne: Lægerne skal informeres bedre om de enkelte tilbud, så de bliver mere opmærksomme på at henvise. Mere synlighed af indsatserne: Der skal i større grad via kommunikationsmaterialer og trykte medier informeres om eksisterende tilbud så indsatserne også henvender sig direkte til målgruppen. Justere udvalgte indsatser: Der skal arbejdes på fx at justere inklusionskriterierne for henvisning, således at andre fagpersoner som det ses i enkelte andre kommuner også har mulighed for at henvise. Screening - Det kunne være relevant at undersøge om borgere på kontanthjælp har diabetes type 2, fx via et forsøg med screening i en afgrænset periode. LIS data fra Ballerup viser, at der er et potentiale for at rekruttere flere kontanthjælpsmodtagere, da der er 1970 borgere på kontanthjælp og 1022 på sygedagpenge, og kun 7 borgere på kontanthjælp har deltaget i diabetestræningen i analyseperioden. Fastholdelse på sigt Der ses et lavt fremmøde på flere af de forskellige forløb, hvorfor det på trods af det øgede ressourcetræk, er relevant at sætte yderligere fokus på fastholdelse både under og efter forløbet ved fx også at kontakte borgerne 3-6 måneder efter endt forløb for at vurdere status. Derudover anbefales det at undersøge årsagerne til fraværet yderligere. Sammenlægning af hold på tværs af diagnoser Der er planer om at afprøve kurser på tværs af diagnoser, som har været afprøvet i Region Syd. Årsagen er, at der ofte ses multidiagnoser blandt disse borgergrupper samt, at der kan være fælles problemstillinger omkring at have en kronisk sygdom, fx angstproblematikker mm. Tanken er, at der skal være fælles opstart, hvorefter hver diagnose får sygdomsspecifik undervisning. Undtaget er dog kræftområdet. Monitorering og evaluering Der er behov for at ensrette registreringen af data især i forhold til effektmåling i KMD Care. Der måles på mange forskellige parametre, og der ses en del manglende registreringer fra alle indsatserne. Fremover vil der blive registreret data på parametrene: kondition (seks minutters gangtest), funktionsevne (rejse-sætte sig test) på alle træningshold samt trivsel på både patient- og træningskurser. Intentionen med dette er at prioritere et godt datagrundlag frem for mange spredte og forskelligartede mål samt nedbringe indtast- Side 7

8 ningsbyrden. Hermed vil der, som beskrevet under fastholdelse blive frigivet ressourcer til fx at kontakte borgerne, når de ikke møder op til undervisningen. Der afventes fortsat et endeligt udspil fra Regionen omkring anbefalinger for indhentning af data på området, da dette endnu ikke er afklaret, hvilket afspejles i kommunernes forskelligartede niveauer for registrering. Side 8