1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom.

Transkript

1 1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 2 Projektets baggrund Patienter med kronisk sygdom, herunder KOL, diabetes 2 og hjertekar patienter er særligt sårbare og kan have behov for støtte, der ligger udover det som naturligt varetages af almen praksis. Forløbskoordinering som sikrer intensiveret, personlig tilpasset støtte til patienter med svære komplekse behov er en yderst vigtig aktivitet i forløbsprogrammet. Forløbskoordinatoren skal bl.a. bidrage til at den tværfaglige og tværsektorielle indsats på tværs af sygdomme er koordineret og understøtter patientens gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering. Med denne ansøgning ønsker Lyngby- Taarbæk Kommune at ansøge om processtøtte til at prioritere kompetenceudvikling til forløbskoordinering af interne medarbejdere. Projektet skal ses i sammenhæng med projektansøgningen for organisering og udvikling af forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme. 3 Projektets formål - At patienter med KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme i Lyngby-Taarbæk Kommune oplever en effektiv og sammenhængende tværfaglig indsats omkring sygdomsforløbet, med primær fokus på særligt sårbare patienter med samtidig forekomst af flere kroniske sygdomme 4 Projektets mål - At 7 sundhedsfaglige medarbejdere varetager lokal forløbskoordinering i hvert forløbsprogram for KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme i Lyngby- Taarbæk Kommunes 7 decentrale enheder - At afprøve metoder indenfor forløbskoordinering tilegnet Lyngby-Taarbæk Kommunes organisation, som kan bibringe erfaringer til den fortsatte udvikling af forløbskoordinering af kronisk sygdom i Lyngby-Taarbæk Kommune. - At udvikle systematisk tilrettelagt forløbskoordinering for patienter med KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom med primært fokus på særligt sårbare patienter. 5 Projektets metode og forløbskoordinatorernes opgavebeskrivelse - Udvælge og frikøbe 7 sundhedsfaglige medarbejdere fra hjemmeplejen eller visitationen til hvert forløbsprogram - Kompetenceudvikle 7 medarbejdere med 1/6 diplomuddannelse til lokal forløbskoordinering. Forløbskoordinatorernes opgaver vil bl.a. være: - At varetage løbende videndeling til lokale områdecentres øvrige sundhedsfaglige medarbejdere - At varetage løbende kontakt til patienter med kronisk sygdom, herunder primært særligt sårbare patienter med flere samtidige kroniske lidelser. - Indgå i en projektgruppe på tværs af decentrale enheder i Lyngby-Taarbæk Kommune - Indsamle relevante data til evaluering af forløbsprogrammerne

2 6 Projektets målgruppe Patienter med KOL, type 2 diabetes og hertekarsygdomme, som er særligt sårbare og med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme. Sundhedsfagligt personale i Lyngby-Taarbæk Kommune 7 Evalueringsdesign Evalueringen består af tre midtvejsevalueringer som foretages efter hver implementeret forløbskoordinering for KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom. Den endelige evaluering består af en sammenfatning af midtvejsevalueringerne og en tilfredshedsundersøgelse af de involverede patienter. Midtvejsevalueringerne består af procesevaluering analyseret ud fra fokusgruppe interviews med forløbskoordinatorer, projektleder, repræsentanter fra almen praksis og Gentofte Hospital (og andre hospitaler). Tilfredshedsundersøgelsen består af en spørgeskemaundersøgelse blandt patienter som har modtaget forløbskoordinering. Midtvejsevalueringerne skal løbende anvendes aktivt i den videre proces og udvikling af forløbskoordinering for øvrige forløbsprogrammer i Lyngby-Taarbæk Kommune. 8 Projektets forventede resultater Øget tryghed blandt patienter med kronisk sygdom, som kan føre til øget livskvalitet og øget egen omsorg og dermed nedsat indlæggelse. Bedre sammenhæng og koordinering af patientforløb primært i forbindelse med udskrivning fra Hospital. Effektiv ressourceudnyttelse af eksisterende organisation og medarbejdere i Lyngby- Taarbæk Kommune. At Lyngby-Taarbæk Kommune opnår ressourcemæssige fordele ved at sikre systematisk tilrettelagt forløbskoordinering som løbende udvikles med baggrund i indsamlede erfaringer på området 9 Tidsplan Januar 2010: Udvælge 7 personer til lokal forløbskoordinering af type 2 diabetes Februar april 2010: Kompetenceudvikle 7 forløbskoordinatorer til type 2 diabetes Maj november 2010: Implementere lokal forløbskoordination for type 2 diabetes November december 2010: Midtvejsevaluering af forløbskoordinering for type 2 diabetes

3 Udvælge 7 personer til lokal forløbskoordinering af KOL Januar marts 2011: Kompetenceudvikle 7 forløbskoordinatorer til KOL Marts november 2011: Implementere lokal forløbskoordination for KOL November december 2011: Midtvejsevaluering af forløbskoordinering for KOL Udvælge 7 personer til lokal forløbskoordinering af hjertekarsygdomme Januar - marts 2012: Kompetenceudvikle 7 forløbskoordinatorer til hjertekarsygdomme Marts november 2012: Implementere lokal forløbskoordination for hjertekarsygdomme Oktober december 2012: Midtvejsevaluering af forløbskoordination for hjertekarsygdomme. Udarbejde sammenfatning af midtvejsevalueringer af forløbskoordination. Gennemføre tilfredshedsundersøgelse blandt patienter som har modtaget forløbskoordinering. 10 Perspektivering Forløbskoordination er blot et af elementerne af det samlede forløbsprogram for kronisk syge. Lyngby-Taarbæk Kommune vil i sammenhæng med implementering af forløbskoordinering oprette aktiviteter i rehabiliteringsforløbet, herunder fysisk træning, ernæringsvejledning, tilbud om rygeophør og sikre mulighed for henvisning til sygdomsspecifik patientuddannelse. 11 Formidling - Forløbsbeskrivelsen skal i form af en pjece trykkes og lanceres til alle relevante fagpersoner som kan indgå i forløbsprogrammerne - Den lokale forløbskoordinering skal formidles gennem lokale samarbejdsfora 12 Projektets organisation Projektet forankres i Ældreservice i Lyngby-Taarbæk Kommune. Socialdirektør Lene Hald har det overordnede ansvar for projektet. Internt i Lyngby-Taarbæk Kommune nedsættes en projektgruppe bestående af 7 forløbskoordinatorer. Projektgruppen har til opgave at udvikle effektiv forløbskoordinering som kan overføres på andre kroniske sygdomme og forløbskoordinatorerne refererer direkte til projektlederen. 13 Referencer 1. Region Hovedstadens Forløbsprogram for type 2 diabetes, Region Hovedstaden Region Hovedstadens forløbsprogram for KOL, Region Hovedstaden 2009.

4 3. Sundhedsprofil for region og kommuner 2008, Region Hovedstaden. 14 Specificeret budgetforslag Der ansøges om samlet kr. Specificeret budget er vedlagt ansøgningen.

5 1 Projektets titel Udvikling og organisering af forløbsprogram for KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom 2 Projektets baggrund Med udgangspunkt i Region Hovedstadens forløbsprogram for type 2 diabetes, KOL (og siden hen hjertekarsygdom) skal Lyngby-Taarbæk Kommune i perioden udvikle og implementere aktiviteter i forløbsprogrammet som er pålagt kommunerne og som lever op til minimumsstandarderne til forløbsprogrammerne. Med henblik på en effektiv og systematisk implementering af forløbsprogrammerne ønsker Lyngby-Taarbæk Kommune at prioritere, at en projektleder har det overordnede ansvar for udvikling og implementering af de kommunale aktiviteter i forløbsprogrammerne. Projektlederen skal desuden fungere som Lyngby-Taarbæk Kommunes kontakt til Gentofte Hospital (og andre hospitaler) og Lyngby-Taarbæk Kommunes almen praktiserende læger. Projektlederen skal sikre at hvert forløbsprogram tilrettelægges så de eksisterende organisatoriske forhold og kompetencer i Lyngby-Taarbæk Kommune udnyttes bedst muligt. Lyngby-Taarbæk Kommune er indforstået med at et fuldt forløbsprogram forudsætter at kommunen implementerer samtlige minimumsstandarder for hvert forløbsprogram bl.a. rehabiliteringsforløb, klinisk kompetenceudvikling af sundhedsfagligt personale og kommunikation og videndeling mellem Lyngby-Taarbæk Kommune, Gentofte Hospital (og andre hospitaler) og almen praksis. Det skal dermed understreges, at ansøgningen beror på en mindre del af kommunens samlede udgifter til implementering af forløbsprogrammerne. Der vil således forekomme en større kommunal medfinansiering som skønnes til at være omkring 5 mio. Projektet skal ses i sammenhæng med forløbskoordinering for patienter med KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme. 3 Projektets formål - At udvikle og implementere effektive og systematisk tilrettelagt forløbsprogrammer for kronisk sygdom i Lyngby-Taarbæk Kommune. 4 Projektets mål og delmål - At tilrettelægge forløbsprogrammer for kronisk syge med udgangspunkt i Region Hovedstadens forløbsprogrammer - At indsamle lokale erfaringer og sikre at de anvendes aktivt i implementeringen af forløbsprogrammerne i Lyngby-Taarbæk Kommune - At anvende erfaringer som løbende indsamles gennem tværsektoriel videndeling i tilrettelæggelsen af de øvrige forløbsprogrammer - At tilrettelægge forløbsprogrammer således at Lyngby-Taarbæk Kommunes eksisterende ressourcer udnyttes bedst muligt 5 Projektets metode/projektlederens opgaver - At én person i Lyngby Taarbæk Kommune frikøbes til at varetage rollen som

6 projektleder for udvikling og implementering af forløbsprogrammet for KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme Projektlederens opgaver vil bl.a. være: - Kortlægge kommunens nuværende indsats for patienter med KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme - Analysere hvordan kommunens organisation kan udnyttes bedst muligt i implementeringen af forløbsprogrammerne - Sikre systematisk vidensdeling mellem relevante sundhedsfaglige medarbejdere mellem Lyngby-Taarbæk Kommune, Gentofte Hospital og almen praksis i Lyngby-Taarbæk Kommune - Sikre koordinering af patientforløb mellem Gentofte Hospital og almen praksis i Lyngby-Taarbæk Kommune - Udarbejde en klar forløbsbeskrivelse af patienter med KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme til fagpersoner i Lyngby-Taarbæk Kommune - Tilrettelægge og sikre gennemførsel af kompetenceudvikling af forløbskoordinatorer og klinisk kompetenceudvikling af sundhedsfagligt personale - Deltage i tværkommunal arbejdsgruppe med Gentofte Kommune og Rudersdal Kommune, hvor erfaringer omkring implementering af forløbsprogrammer udveksles - Tilrettelægge kommunale aktiviteter i forløbsprogrammerne herunder forløbskoordinering, fysisk træning, kostvejledning, rygestop og psykosocial støtte. - Etablere samarbejde med Gentofte Hospital om sygdomsspecifik patientuddannelse - Udarbejde midtvejsevaluering af forløbsprogrammer og tilfredshedsundersøgelser blandt patienter tilknyttet forløbsprogrammerne - Sikre indsamling af data til evaluering i samarbejde med Region Hovedstaden 6 Projektets målgruppe Sundhedsfagligt personale i Lyngby-Taarbæk Kommune Patienter med KOL, type 2 diabetes og hertekarsygdomme, som er særligt sårbare og med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme. 7 Evalueringsdesign Der vil foretages tre midtvejsevalueringer som gennemføres efter hvert implementeret forløbsprogram for KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdom. Hertil udarbejdes en slutevaluering som består af en sammenfatning af midtvejsevalueringerne. Midtvejsevalueringerne designes som procesevalueringer der analyseres ud fra interviews med projektleder, repræsentanter fra almen praksis, Gentofte Hospital og relevante interne medarbejdere. Midtvejsevalueringerne skal løbende anvendes aktivt i den videre proces og tilrettelæggelse af de øvrige forløbsprogrammer i Lyngby-Taarbæk Kommune. 8 Projektets forventede resultater At der er opnået et erfaringsgrundlag med implementering af forløbsprogrammer som kan

7 videreføres til efterfølgende forløbsprogrammer som skal implementeres i Lyngby- Taarbæk Kommune At organiseringen af forløbsprogrammerne er gennemskuelig for Gentofte Hospital og almen praksis At Lyngby-Taarbæk Kommunes nuværende organisation og ressourcer udnyttes bedst muligt At Lyngby-Taarbæk Kommune opnår ressourcemæssige fordele ved at samle ekspertisen omkring forløbsprogrammer hos én overordnet projektleder 9 Tidsplan Januar 2010: Ansætte projektleder på 15 timer om ugen i 2010 til at varetage udvikling, implementering og indsamle data til dokumentation og evaluering af forløbsprogram for type 2 diabetes. Februar april 2010: Udvikle og tilrettelægge forløbsprogram for type 2 diabetes Maj november 2010: Implementere forløbsprogram for type 2 diabetes November december 2010: Midtvejsevaluering af forløbsprogram for type 2 diabetes Januar 2011: Opgradere projektlederen optil 25 timer om ugen i 2011 til at varetage udvikling, implementering og indsamle data til dokumentation og evaluering af forløbsprogram for type 2 diabetes og KOL Januar marts 2011: Udvikle og tilrettelægge forløbsprogram for KOL Marts november 2011: Implementere forløbsprogram for KOL November december 2011: Midtvejsevaluering af forløbsprogram for KOL Januar 2012: Opgradere projektlederen optil 30 timer om ugen i 2012 til at varetage udvikling, implementering og indsamle data til dokumentation og evaluering af forløbsprogram for type 2 diabetes og KOL og hjertekarsygdom Januar - marts 2012: Udvikle og tilrettelægge forløbsprogram for hjertekarsygdom

8 Marts november 2012: Implementere forløbsprogram for hjertekarsygdomme Oktober december 2012: Endelig evaluering forløbsprogram for hjertekarsygdomme, KOL og type 2 diabetes og lokale anbefalinger til udvikling og implementering af forløbsprogram for muskel-skelet lidelser 10 Perspektivering Lyngby-Taarbæk Kommune er indforstået med at kommunen udover de tre nævnte kroniske sygdomme skal forholde sig til implementering af forløbsprogrammet for muskel-skelet lidelser. Kommunen påtænker imidlertid at erfaringerne med implementering af forløbsprogrammerne indsamlet gennem den treårige periode løbende skal anvendes til at opgradere organisationen samt det sundhedsfaglige til at arbejde med sammenhængende patientforløb for kronisk syge, baseret på evidens baseret retningslinjer. Forløbsprogrammet for muskel-skelet lidelser forventes derfor at kunne implementeres effektivt og kompetent i Implementering af forløbsprogrammet for hjertekarsygdom forudsætter at det regionale forløbsprogram er færdigt udarbejdet og lanceret. 11 Formidling - Forløbsbeskrivelsen skal i form af en pjece trykkes og lanceres til alle relevante fagpersoner som kan indgå i forløbsprogrammerne - Løbende information om kommunens implementering og organisering af forløbsprogrammet til almen praksis og Gentofte Hospital gennem tværsektoriel arbejdsgruppe - Information om implementering af forløbsprogrammerne skal offentliggøres via artikel i Lyngby-Taarbæk Kommunes lokalavis 12 Projektets organisation Projektet forankres i Ældreservice i Lyngby-Taarbæk Kommune. Socialdirektør Lene Hald har det overordnede ansvar for projektet, som projektlederen refererer til. Projektlederen skal sikre udvikling, implementering og løbende videndeling og evaluering af projektet. Desuden skal projektlederen sikre at projektets mål opfyldes og være ansvarlig for at en skærpet intern opmærksomhed på forløbsprogrammer blandt det relevante sundhedsfaglige personale. Projektlederen er derudover ansvarlig for at nedsætte relevante arbejdsgrupper under de forskellige rehabiliteringselementer som skal implementeres, herunder forløbskoordinering. Arbejdsgrupperne skal i videst muligt omfang indgå i tværkommunale arbejdsgrupper med Gentofte og Rudersdal Kommune som har til hensigt at dele erfaringer på området og etablere relevant samarbejde. Projektlederen indgår i relevante tværsektorielle styre- og projektgrupper. 13 Referencer 1. Region Hovedstadens Forløbsprogram for type 2 diabetes, Region Hovedstaden Region Hovedstadens forløbsprogram for KOL, Region Hovedstaden 2009.

9 3. Sundhedsprofil for region og kommuner 2008, Region Hovedstaden. 14 Specificeret budgetforslag Der ansøges om samlet kr. Specificeret budget er vedlagt ansøgningen.

10 Specificeret budgetforslag Forløbskoordinering for patienter med KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme Aktivitet Frekvens Udgift Samlet udgift Bemærkning finansiering/frikøb af medarbjdere til 8 ugers kompetenceudvikling 25 timer/ugen 7 medarbejdere kr kr til forløbskoordinering for type 2 diabetes finansiering/frikøb af medarbjdere til 8 ugers kompetenceudvikling 25 timer/ugen 7 medarbejdere kr kr til forløbskoordinering for KOL finansiering/frikøb af medarbjdere til 8 ugers kompetenceudvikling 25 timer/ugen 7 medarbejdere kr kr til forløbskoordinering for hjertekarsygdomme kompetenceudvikling til forløbskoordinering 7 medarbejdere kr kr indenfor type 2 diabetes kompetenceudvikling til forløbskoordinering 7 medarbejdere kr kr indenfor KOL kompetenceudvikling til forløbskoordinering 7 medarbejdere kr kr indenfor hjertekarsygdomme samlet sum kr

11 Specificeret budgetforslag Udvikling og organisering af forløbsprogram for KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme Aktivitet Frekvens Samlet udgift Bemærkning ved årsløn på kr. finansiering af projektleder timer/ugen kr incl. pension og feriegodtgørelse finansiering af projektleder timer/ugen kr finansiering af projektleder timer/ugen kr samlet sum kr