Kliniske retningslinier for behandling med antipsykotika. Skizofrenisektoren Odense Universitetshospital

Transkript

1 Kliniske retningslinier for behandling med antipsykotika Skizofrenisektoren Odense Universitetshospital

2 Redaktion Speciallæge i klinisk farmakologi, Overlæge Ph. D. Per Damkier Speciallæge i klinisk farmakologi og psykiatri, Afdelingslæge Ph. D. John Teilmann Larsen Speciallæge i psykiatri, Overlæge Sonja Rasmussen Speciallæge i psykiatri, Overlæge Ph. D. Bent Nielsen Lægesekretær Vivi Holst Hansen Den kliniske retningsliner er baseret på omfattende litteraturstudier og faglig høring blandt kollegaer. De væsentligste kilder omhandler følgende: American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: Cochrane oversigter omhandlende de enkelte antipsykotiske præparater. Dansk Cardiologisk Selskab. Kliniske retningslinier for forebyggelsen af kardiovaskulær sygdom i Danmark Dansk Psykiatrisk selskab udkast til algoritme for behandling med antipsykotisk medicin, Davis JM, Chen N, Glick ID. A Meta-analysis of the efficacy of Second-Generation Antipsychotics. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60: Geddes J, Freemantle N, Harrison, Bebbington P. The National Schizophrenia Gudeline Development Group. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia systematic overview and metaregression analysis. BMJ. 2000; 321: Miller AL, Hall CS, Buchanan RW et al. The Texas Medication Algorithm Project: Antipsychotic Algorithm for Schizophrenia: 2003 Update. J Clin Psychiatry. 2004; 65: Nose M, Barbui C, Gray R, Tansella M. Clinical interventions for treatment non-adherence in psychosis: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2003; 183: Libermann JA, Strop TC, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med. 2005; 353: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Referenceprogram for skizofreni, København: Sundhedsstyrelsen, Skizofrenisektoren, Psykiatrisk afdeling, Odense Universitetshospital, maj 2007

3 Indhold 1. Forord 2 2. Informeret samtykke 2 3. Antipsykotiske præparater 3 4. Bivirkninger Ekstrapyramidale (EPS) 4.2 Metabolisk syndrom 4.3 Hjerte kar-sygdomme 4.4 Øvrige 5. Behandlingsstrategi Præparatvalg og dosering 5.2 Den akutte fase 5.3 Stabiliseringsfasen 5.4 Vedligeholdelsesfasen 5.5 Monoterapi 5.6 Præparatskift 5.7 Depotbehandling 5.8 Serum monitorering 6. Complianse Afgrænsning og vurdering 6.2 Faktorer, der påvirker compliance 6.3 Compliancefremmende tiltag 7. Interaktioner Graviditet og amning Graviditet 8.2 Amning 9. Rådgivning af patienten Før iværksættelse af behandlingen 9.2 Kost 9.3 Motion 9.4 Overvægt 9.5 Rygning 9.6 Rusmidler Algoritme 15

4 1. Forord De foreliggende kliniske retningslinier omhandler antipsykotisk behandling af patienter indenfor det skizofrene spektrum. Retningslinierne skal ikke opfattes som en udtømmende beskrivelse af alle de forhold der kendetegner antipsykotika. Der er således ikke redegjort for de enkelte præparaters virkninger og bivirkninger, idet denne viden forventes at være tilegnet på anden vis. Retningslinierne har til formål at hjælpe lægen til at træffe beslutning om passende og korrekt medicinsk behandling af patienterne og indeholder kun de informationer, der er relevante for at løse typiske kliniske problemstillinger ved antipsykotisk medicinering. Der kan ske afvigelser fra retningslinierne på baggrund af lægens samlede viden og erfaring ved vurdering af den enkelte patient. Afvigelserne skal dog begrundes og dokumenteres i patientens journal. Retningslinierne sætter en standard for god klinisk praksis og efterlevelse af dem er udtryk for acceptabel kvalitet af den antipsykotiske medicinering baseret på den bedste videnskabeligt dokumenterede viden. Ved anbefaling af første valgs præparater har vi ikke taget hensyn til disses bivirkningsprofil, men udelukkende deres effekt på patientens psykopatologi. Det er vores opfattelse, at et præparats effekt skal prioriteres højest ved valg af behandling. Effekten har afgørende betydning for, om patienten kan leve et så normalt liv som muligt, og skulle der opstå bivirkninger kan man enten behandle disse eller skifte til et andet præparat. Vi har set bort fra ovennævnte princip i de tilfælde, hvor der fra de nationale sundhedsmyndigheder rekommanderes, at præparatet ikke må anvendes som første valg, hvilket gælder Clozapin og Sertindol. Retningslinierne er udarbejdet af en redaktionsgruppe bestående af psykiatere og kliniske farmakologer, og de er efterfølgende tilrettet efter en høring blandt lægerne ved psykiatrisk afdeling, OUH. Boks 2.1. Indholdet af information forud for behandling med antipsykotisk medicin. Alle for patienten relevante oplysninger om helbred, sygdom, undersøgelser, prognose, og bivirkninger, herunder senfølger. Andre eventuelt fagligt ligeværdige behandlingsmuligheder. Konsekvenser såfremt der ikke iværksættes behandling. informationen. Informationen skal som minimum indeholde elementerne angivet i boks 2.1. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset patientens forudsætninger med hensyn til psykiske tilstand, alder, modenhed, erfaringer m.v. Informationen skal gives mundtligt og kan suppleres med skriftlig information, der dog aldrig kan stå alene. Ønsker patienten ikke information, skal behandlerne respektere dette. Patienten skal give sit samtykke mundtligt, skriftligt eller efter omstændighederne stiltiende. Et stiltiende samtykke indebærer at patientens signaler og opførsel må tolkes således, at der foreligger samtykke på baggrund af de givne oplysninger. Almindeligvis er et mundtligt samtykke tilstrækkeligt. Patienten kan til enhver tid tilbagekalde samtykket. Hvis patienten er under 15 år, gives samtykket af forældreindehaver(ne). For patienter, der mangler evnen til at give informeret samtykke (varigt eller midlertidigt inhabil) gælder der særlige regler. Der henvises til Sundhedslovens kapitel 5. Der gælder særlige forhold ved tvangsbehandling og der henvises til lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Det er den behandlende læges ansvar, at patientjournalen indeholder dokumentation for information og samtykke, og det er ikke tilstrækkeligt at lægen skriver patienten er informeret. Som minimum skal noteres de i boks 2.2 nævnte forhold. 2. Informeret samtykke Sundhedsloven af 24. juni 2005 omhandler i kapitel Boks 2.2. Patientjournalens indhold vedrørende 5 patienters retsstilling herunder deres medinddragelse i beslutninger og informeret samtykke. Formå- dokumentation og samtykke. Indikationen for den iværksatte behandling let er at sikre, at patientbehandlingen sker i respekt med antipsykotisk medicin. for patientens ret til selvbestemmelse. Det fremgår Hvilken information der er givet til patienten. af loven, at behandling, herunder medicinering, Patientens tilkendegivelser om den iværksatte kræver et samtykke fra patienten. Samtykket skal antipsykotiske behandling. være et såkaldt informeret samtykke, hvilket indebærer, at patienten forud for en medicinsk behand- Informeret samtykke givet. Navnet på den, der har givet informationen, og den, ling skal have modtaget den nødvendige og tilstrækkelige information, der gør ham/hende i stand der har indhentet samtykke. Dato for given information og givet samtykke. til at overskue samtykkets konsekvenser ud fra 22

5 3. Antipsykotiske præparater Ved antipsykotiske præparater forstås lægemidler, der anvendes til behandling af skizofreni og andre psykotiske lidelser. Tidligere anvendtes betegnelsen neuroleptika, der refererede til, at første-generations antipsykotika (eller typiske antipsykotika) ofte gav anledning til neurologiske bivirkninger (ekstrapyramidale symptomer, EPS). Med udviklingen af anden-generations antipsykotika (eller atypiske antipsykotika), der ved klinisk relevante doser har ringe tilbøjelighed til EPS, har betegnelsen neuroleptika mistet sin relevans, og bør undlades. Hyppigt anvendte antipsykotika fremgår af Boks 3.1. Alle kendte antipsykotiske lægemidler er dopamin- D2 receptor antagonister, og antipsykotikas potens korrelerer med affiniteten til D2-receptorer i CNS. Antagonisme af D2-receptorer i det limbiske system antages at være den centrale antipsykotiske mekanisme, mens antagonisme af D2-receptorer i striatum og hypofyse giver anledning til henholdsvis EPS og hyperprolaktinæmi. Flere PET-studier har vist, at den optimale blokade af D2-receptorer i striatum ligger fra 65 til 80%, idet der ved dette niveau opnås antipsykotisk effekt uden signifikant EPS. De fleste anden-generations præparater har større affinitet til serotonin 5HT2A-receptorer end til D2- receptorer, hvorfor der ved behandling med disse sker en øget frisætning af dopamin i striatum, som kompenserer for D2-antagonismen. Herved reduceres forekomsten af EPS. Højpotente antipsykotika (haloperidol) er de mest specifikke D2-antagonister, mens middel- og lavpotente antipsykotika samt atypiske antipsykotika har affinitet til en række andre receptorsystemer i CNS, hvilket forklarer deres individuelle bivirkningsprofil. Boks 3.1. Inddeling af antipsykotika. Første-generations antipsykotika (FGA) Højpotente Flupenthixol (Fluanxol) Haloperidol (Serenase) Middelpotente Perfenazin (Trilafon) Zuclopenthixol (Cisordinol) Lavpotente Chlorpromazin (Largactil) Chlorprotixen (Truxal) Levomepromazin (Nozinan) Anden-generations antipsykotika (SGA) Amisulprid (Solian) Aripiprazol (Abilify) Clozapin (Leponex) Olanzapin (Zyprexa) Quetiapin (Seroquel) Risperidon (Risperdal) Sertindol (Serdolect) Ziprasidon (Zeldox) 3

6 4. Bivirkninger 4.1 Ekstrapyramidale (EPS) Ved EPS forstås en række neurologiske tilstande, der formentlig forårsages af D2-blokade i de basale ganglier (striatum), og derfor særligt optræder under behandling med potente FGA. Akutte dystonier er længerevarende muskelkontraktioner i f.eks. øjen- eller halsmuskulatur med resulterende øjendrejning eller torticollis. Parkinsonisme er karakteriseret ved tremor, bradykinesi og rigiditet. Akatisi er en ubehagelig rastløshed og trang til bevægelse, der hos mange patienter er forbundet med dysfori. Tardive dyskinesier er sent indsættende, ufrivillige og ofte irreversible bevægeforstyrrelser, f.eks. det bukko-lingvomastikatoriske (BLM) syndrom med dets vedvarende gumlebevægelser og tungeprotrusion. 4.2 Metabolisk syndrom Visse antipsykotika virker appetitstimulerende (histamin H1- og serotonin 5HT2C-antagonisme), giver anledning til vægtøgning, og øger derved risikoen for metabolisk syndrom, type-2 diabetes mellitus og kardiovaskulær sygdom. Screening for metabolisk syndrom bør indgå i behandlingen af skizofreni. Risikoprofilen for udvalgte præparater fremgår af Boks 4.1. sjældne tilfælde er forbundet med fatale arytmier (Torsade des pointes), optræder især ved behandling med Sertindol, men ses også ved andre præparater (eks. Ziprasidon). 4.4 Øvrige bivirkninger D2-antagonisme i hypofysen øger frisætning af prolaktin. Hyperprolaktinæmi ses særligt under behandling med potente FGA, Amisulprid og Risperidon. Tilstanden er kendetegnet ved seksuel dysfunktion, menstruationsforstyrrelser, gynækomasti, galaktoré og brystspænding. På længere sigt er der formentlig øget risiko for osteoporose. Agranulocytose er en livstruende, idiopatisk bivirkning, der særligt knytter sig til Clozapin. Risikoen for agranulocytose er størst i de første 6 behandlingsmåneder, men er altid til stede, hvorfor vedvarende monitorering af leukocyttal er påkrævet. Forbigående neutropeni optræder også især under behandling med Clozapin. Mundtørhed er en almindelig bivirkning ved behandling med antipsykotika, der besidder antikolinergisk effekt, f.eks. Quetiapin. Spytflod optræder i varierende grad hos stort set alle patienter i behandling med Clozapin. Mekanismen er endnu uafklaret. Spytflod vil ofte vedvare under behandlingen, men med tendens til bedring. Boks 4.1. Udvalgte antipsykotikas metaboliske risikoprofil (vægtøgning og forstyrrelser i lipid- og glukoseomsætningen). Højrisiko Middelrisiko Lavrisiko Clozapin (Leponex) Amisulprid (Solian) Aripiprazol (Abilify) Levomepromazin (Nozinan) Perfenazin (Trilafon) Haloperidol (Serenase) Olanzapin (Zyprexa) Quetiapin (Seroquel) Ziprasidon (Zeldox) Risperidon (Risperdal) Sertindol (Serdolect) 4.3 Hjerte kar-sygdomme Ved skizofreni er der en markant øget kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Såvel genetiske, miljømæssige og farmakologiske forhold bidrager til dette. Ortostatisk hypotension, der særligt optræder ved opstart og dosisøgning, er en almindelig bivirkning (noradrenerg alfa1antagonisme) ved mange antipsykotiske præparater. Takykardi kan være sekundær til ortostatisk hypotension, men kan også være betinget af antikolinergisk effekt. Mange patienter i behandling med Clozapin vil præsentere sinus takykardi, men med tiden vil takykardien som regel remittere spontant. QTc-forlængelse, der i Obstipation er endnu en antikolinergisk betinget bivirkning ved antipsykotisk behandling. Tilstanden kan i sjældne tilfælde progrediere til paralytisk ileus. Sedation ledsager særligt antipsykotiske præparater med antihistaminerg og/eller antiadrenerg effekt (lavpotente FGA, Olanzapin, Quetiapin og Clozapin). Sedationen aftager i reglen over de første 4-6 ugers behandling. Kramper kan forekomme ved alle former for antipsykotisk behandling, herunder især lavpotente FGA og Clozapin. Quetiapin (og muligvis Risperidon) synes derimod mindre tilbøjelige til at sænke krampetærsklen. 4

7 5. Behandlingsstrategi 5. 1 Præparatvalg og dosering Som førstevalgspræparater anvendes fortrinsvis Amisulprid, Olanzapin og Risperidon, idet der er evidens for, at disse præparater har signifikant bedre antipsykotisk effekt end FGA. Det endelige valg af antipsykotisk præparat bør imidlertid også baseres på forhold som viden om patientens tidligere respons på antipsykotisk behandling, individuel sårbarhed overfor bivirkninger, aktuelle psykopatologi, ønske om specifik administrationsmåde (depotbehandling), og patientens præferencer. Eksempelvis kan vedvarende suicidal eller aggressiv adfærd være et argument for at fremskynde behandlingsforsøg med clozapin mens dominerende negativ symptomatologi kan være anledning til at vælge amisulprid i lav dosering ( mg/d). Hos førsteepisode-patienter anvendes relativt lavere antipsykotiske doser end ved kronisk syge patienter. Det tilstræbes i øvrigt at der doseres i det rekommanderede interval (Boks 5.1). Boks 5.1. Rekommanderede døgndosisintervaller for hyppigt anvendte antipsykotika FGA Haloperidol (Serenase) Perfenazin (Trilafon) 2-20 mg 6-64 mg Zuclopenthixol (Cisordinol) mg SGA Amisulprid (Solian) Aripiprazol (Abilify) Clozapin (Leponex) Olanzapin (Zyprexa) Quetiapin (Seroquel) Risperidon (Risperdal) Sertindol (Serdolect) Ziprasidon (Zeldox) mg mg mg 5-20 mg mg 1-8 mg mg mg 5. 2 Den akutte fase Behandlingen i den akutte fase har som sit primære formål at dæmpe de mest alvorlige symptomer, herunder agitation, fjendtlighed, suicidale og homicidale impulser samt svære produktive symptomer. Ved initiering af antipsykotisk behandling i den akutte fase bør man have den langsigtede behandlingsstrategi for øje. Hvis patienten oplever behandlingseffekt med få bivirkninger, er vejen banet for god compliance i senere behandlingsfaser. Der bør derfor være en nøje monitorering af mulige bivirkninger, og såfremt sådanne optræder, bør præparatskift overvejes. Vægtøgning på mere end 5 % efter initiering af antipsykotisk behandling bør således almindeligvis medføre præparatskift. Klinisk effekt vurderes bedst ved anvendelse af ratingscales som f.eks. PANSS. Anvendelsen af massive antipsykotiske startdoser fremskynder ikke behandlingseffekt, og bør så vidt muligt undgås pga. risiko for bivirkninger. I stedet kan anvendes benzodiazepiner som supplement ved angst og uro. Ved behov for akut beroligende intramuskulær behandling kan SGA (Olanzapin og Ziprasidon) med fordel anvendes (Boks 5.2). I de få tilfælde, hvor der f.eks. på grund af voldsom udadreagerende adfærd er behov for at give præparat med protraheret virkning (1-3 døgn), kan Zuclopenthixolacetat (Cisordinol Acutard) mg i.m. anvendes. Brugen af dette depotpræparat fordrer dog, at patienten tidligere har tålt Zuclopenthixol. Effekten af dette præparat sætter ind over de første 2-6 timer, og er maksimal i det andet døgn. Et behandlingsforsøg med et givet antipsykotisk præparat bør almindeligvis først endeligt evalueres efter 4-6 uger (Clozapin 6 måneder). Patienter, der slet ikke har responderet indenfor de første 2 uger (<20% PANSS), vil dog sjældent respondere nævneværdigt senere. Det fulde respons vil imidlertid typisk manifestere sig over 4-6 uger, hvorfor det er vigtigt ikke unødigt at intensivere dosis. Tilstedeværelse af betydelige bivirkninger eller terapirefraktære, svære symptomer kan naturligvis medføre at perioden må afkortes. 5

8 Boks 5.2. Behandling af akut psykotisk agitation 1. Peroral behandling olanzapin (Zyprexa) 10 mg evt. sammen med benzodiazepin risperidon (Risperdal) 1-2 mg haloperidol (Serenase) 5 mg diazepam (Stesolid) 5 mg oxazepam (Oxapax) 15 mg Kan gentages efter min. ved utilfredsstillende effekt. 2. Intramuskulær behandling olanzapin (Zyprexa) 5-10 mg, max 20 mg/d Kan gentages efter 2 timer ved utilfredsstillende effekt. ziprasidon (Zeldox) mg, max 40 mg/d haloperidol (Serenase) 5 mg, max 20 mg/d *diazepam (Stesolid) 5-10 mg *Benzodiazepiner bør ikke anvendes i kombination med i.m. olanzapin og ziprasidon pga. risiko for kollaps 3. ECT ved akut delir 5.3 Stabiliseringsfasen Når der er opnået kontrol med de mest betydelige psykotiske symptomer, indtræder patienten i stabiliseringsfasen, hvor den antipsykotiske behandling almindeligvis videreføres uændret i 6-12 måneder med mindre der konstateres betydelige bivirkninger, eksempelvis metabolisk dysregulation. Ophør med antipsykotisk behandling eller dosisreduktion indebærer en stor risiko for psykotisk tilbagefald. Det er imidlertid vigtigt, at supplerende behandling, der var nødvendig for symptomkontrol i den akutte fase (eksempelvis benzodiazepiner), aftrappes. Behandlingsmålet er i denne fase at opnå remission (Boks 5.3). 5.4 vedligeholdelsesfasen I vedligeholdelsesfasen er fokus på fastholdelse af remission samt forebyggelse af psykotiske tilbagefald. Der titreres forsigtigt ned (f.eks. 20% hver 6. måned) til laveste effektive antipsykotiske dosis (tilbagefald forekommer ofte 3-6 måneder efter dosisreduktion/ophør), og der arbejdes med compliance og social rehabilitering. Det tilrådes, at den antipsykotiske behandling hos førsteepisodepatienter fortsættes i mindst 1 år. Hos patienter med flere psykotiske episoder og hos patienter med psykotisk forværring ved medicinophør bør den antipsykotiske behandling opretholdes i mindst 5 år. Boks 5.3. Remission Remission ved skizofreni defineres som en tilstand, hvor patienten har oplevet en sådan forbedring af centrale symptomer, at alle tilbageværende symptomer har en så lav intensitet, at de ikke længere interfererer med adfærden, og er under den tærskel, der typisk berettiger en initial skizofreni diagnose. De centrale symptomer afgrænses af PANSS items P1 vrangforestillinger, P2 begrebsmæssig disorganisering, P3 hallucinatorisk adfærd, N1 dæmpet affekt, N4 passiv/apatisk social tilbagetrukkethed, N6 mangel på spontanitet og flow i samtaler, G5 manierethed og poseren samt G9 usædvanligt tankeindhold. Der henvises til PANSS manualen for nærmere beskrivelse. Hvis scoren på hvert af de 8 items over en seks måneders periode har været 3 (svagt) eller mindre, er patienten i remission. 6

9 5.5 Monoterapi Antipsykotisk monoterapi bør tilstræbes i alle faser, idet der ikke er evidens for, at den antipsykotiske effekt kan optimeres ved at kombinere antipsykotiske præparater. Kombinationsbehandling vil derimod fordyre og komplicere behandlingen, og i reglen medføre flere bivirkninger og ringere compliance. 5.6 Præparatskift Der hersker usikkerhed om den rette strategi ved medicinskift. Der har hidtil ikke kunnet påvises signifikante forskelle i udfaldet ved forskellige skiftestrategier. Såfremt medicinskift gennemføres ambulant, må det dog anbefales, at det sker ved overkrydsning, hvilket teoretisk set må formodes at være mest skånsomt for patienten. Det er vigtigt, at overkrydsningen gennemføres konsekvent, så man ikke undervejs vælger at fortsætte en kombinationsbehandling. Under indlæggelse vil man ofte vælge en skiftestrategi med abrupt ophør af eksisterende behandling og optitrering af det nye præparat. Ved aftrapning af clozapin bør der udvises særlig agtpågivenhed pga. risiko for seponeringspsykose. Aftrapning med 25 mg Clozapin om ugen anbefales (med mindre der er indtrådt agranulocytose). 5.7 Depotbehandling Behandling med antipsykotisk depotpræparat kan i princippet indledes i alle sygdommens faser, når blot man forinden med peroral testdosis af det pågældende præparat har sikret sig, at patienten tåler det. Ved påbegyndelse af depotbehandling er det vigtigt at den igangværende antipsykotiske behandling opretholdes indtil depotpræparatet har opnået terapeutisk plasma niveau. For Risperidon depotbehandling gælder det således, at behandlingen først efter 3 uger kan stå alene. 5.8 Serummonitorering Serummonitorering har endnu ikke den store betydning ved antipsykotisk behandling, men har teoretisk et vist potentiale. Terapeutiske intervaller er foreslået for enkelte præparater (eksempelvis Haloperidol, Perfenazin, Clozapin og Olanzapin), men skal anvendes kritisk. Clozapin behandling bør serummonitoreres pga. udtalt interindividuel farmakokinetisk variation og snævert terapeutisk interval, men generelt er den vigtigste indikation for at serummonitorere antipsykotisk behandling kontrol af compliance. 7

10 6. Compliance 6.1 Afgrænsning og vurdering Ved compliance forstås sædvanligvis at patienten accepterer, at medvirke til en anbefalet sundhedsfremmende adfærd. I herværende afsnit vil vi udelukkende beskæftige os med compliance i forbindelse med farmakologisk behandling med antipsykotika. Det er væsentligt, at lægerne rutinemæssigt vurderer om deres patienter er compliante. Der er desværre ingen gylden standard for, hvordan man foretager denne vurdering, og læger undervurderer generelt omfanget af manglende compliance. I boks 6.1 er angivet de bedste vurderingsmetoder, man kan anvende i daglig praksis Vurdering af medicinsk compliance i daglig praksis. Spørg patienten Indhent information fra andre Vurder behandlingsrespons Overholder patienten andre aftaler Specifikke metoder: Plasmamålinger Tablettælling Medication event monitoring Den umiddelbart mest nærliggende metode er at spørge patienten selv. Når man drøfter compliance skal man undgå at virke kontrollerende eller fordømmende, og det er en god ide at spørge på en måde der normaliserer manglende compliance. Feks. mange mennesker ophører med deres medicin nu og da. Hvornår er det sidst sket for dig?. Giver man udtryk for at man forventer manglende compliance øges sandsynligheden for, at patienten vil oplyse, om han er kompliant eller ej. Det er væsentlig at vide, at hos 60 % af de patienter, der oplyser, at de blot har undladt at tage medicinen en enkelt gang, vil der være complianceproblemer som kræver en intervention fra lægens side. Udover informationen fra patienten kan man også få værdifulde oplysninger om compliance fra pårørende eller kontaktpersoner i distrikts- og socialpsykiatrien. En vurdering af om patienten responderer på den antipsykotiske behandling, vil også være en naturlig del af vurderingen. Manglende respons eller recidiv kan skyldes complianceproblemer, men det bør erindres at godt 20 % af patienterne får recidiv på trods af optimal behandling. Endelig kan det være en god ide at vurdere om patienten overholder andre aftaler, f.eks. ambulant fremmøde. Er dette ikke tilfældet, vil der også være øget risiko for at patienten ikke overholder den medicinske behandling. Blandt de mere specifikke og tidskrævende metoder hører plasmamålinger af medicinen. Det kan være en god vurderingsmetode, hvis man har en sikker udgangsværdi og der efterfølgende måles lave værdier. Man bør være opmærksom på, at plasmamålinger kan udvise variation over tid hos den enkelte patient, som følge af variationer i optagelse, matbolisme og udskillelse, ligesom der kan være interaktion med andre lægemidler eller rusmidler. Opmåling af medicinforbruget ved tablettælling eller elektronisk (medication event monitoring system (MEMS)), anvendes ofte i forskningen, men metoderne er usikre, da de ikke siger noget om hvorvidt patienten rent faktisk har indtaget medicinen. 6.2 Faktorer, der påvirker compliance Det er almindelig accepteret, at der er complianceproblemer hos 10 til 30 % af patienter, der er indlagt, og % af ambulante patienter. Skal man identificere disse patienter, kan det være en hjælp at kende de hyppigste faktorer, der kan medføre at patienterne udviser manglende compliance. (Boks 6.2) Faktorer der kan medføre complianceproblemer. Patientrelaterede faktorer Manglende sygdomsindsigt Kognitive deficit Misbrug Holdninger til sygdommen og medicinen Medicinrelaterede faktorer Langsom indsættende effekt Bivirkninger Kompliceret medicinering Systemrelaterede faktorer Manglende compliance hos lægen Patient-læge relationen Information Mange behandlere Systemskift Faktorer relateret til omgivelserne Manglende støtte fra netværk Negativ holdning til medicin i patientens miljø Hvis patientens symptombillede er domineret af formelle tankeforstyrrelser, persekutoriske og grandiose vrangforestillinger, vil patienten oftest afvise medicinsk behandling, da symptomerne forhindrer indsigt i egen sygdom. Kognitive deficit, især nedsat evne til at fastholde fokuseret opmærksomhed, forstyrrelser i korttidshukommelsen og nedsat evne til kategorisering, planlægning og udførelse af handlinger kan medføre, at patienten ikke kan overskue, hvad han skal gøre med medicinen, hvad der skal tages og hvornår. 8

11 Kognitive deficit medfører en passiv afbrydelse af medicinindtagelsen i modsætning til de psykotiske symptomer, der medfører at patienten aktivt fravælger medicinen. Det er ikke overraskende at et aktivt misbrug af rusmidler øger risikoen for at patienterne ophører med den medicinske behandling, og patienter der af forskellige årsager, oftest forårsaget af omgivelsernes holdning, er modstander af psykofarmakologisk behandling, fravælger også medicinen. Der er ikke påvist en entydig sammenhæng mellem bivirkninger af den antipsykotiske medicin og manglende compliance. Det er fremhævet, at det ikke er tilstedeværelsen af bivirkninger som sådan, men mere hvilken subjektiv relevans de har for patienterne, der er afgørende for om der opstår complianceproblemer. Generelt er det vigtigt at være opmærksom på at virkningen af antipsykotika først ses efter en tid, og oftest forekommer der bivirkninger før den antipsykotiske virkning. Udover det antipsykotiske præparats virkninger og bivirkninger har administrationsformen også betydning for compliance. En kompleks medicinsk behandling med flere præparater administreret på forskellige tidspunkter øger sandsynligheden for complianceproblemer alene på grund af de tidligere nævnte kognitive deficit, som ses hos mange skizofrene patienter. Det psykiatriske behandlingssystem har indbygget mange elementer, der kan skabe complianceproblemer. Der kan opstå uoverensstemmelse mellem de enkelte lægers ordinationspraksis, hvis man ikke følger de kliniske retningslinier. Den manglende compliance blandt lægerne kan skabe usikkerhed blandt patienterne, der vil opleve at de får forskellige behandlinger afhængig af hvilken læge de møder. Patienterne vil derved kunne miste tiltroen til lægernes kompetence. En dårlig patient-lægerelation, manglende information og mødet med mange forskellige læger er alle forhold, der øger sandsynligheden for complianceproblemer. Man skal specielt være opmærksom på, at overdragelsesfasen mellem hospital og efterbehandling udgør en særlig risiko for, at patienterne ophører med medicinen. Til slut skal nævnes betydningen af omgivelsernes holdning til den antipsykotiske behandling. En negativ holdning til medicinen blandt pårørende eller kontaktpersoner vil oftest medføre, at patienten ophører med medicinen. Den samme risiko ses, hvis patienten er socialt isoleret eller sygdommen generelt i samfundet opleves stigmatiserende. 6.3 Compliancefremmende tiltag. Der er beskrevet et utal af tiltag, der kan forebygge complianceproblemer og håndtere manglende compliance. Generelt er der ikke ét tiltag alene, der kan fremme compliance og der bør derfor anvendes flere strategier samtidig. I boks 6.3 er fremhævet de strategier, som altid bør anvendes i daglig praksis. De fleste strategier er opfyldt hvis man følger herværende kliniske retningslinier. Vi vil derfor lægge vægten på et af de vigtigste tiltag, der kan fremme kompliance, nemlig konsultationsprocessen, der er afgørende for patient læge relationen. Et af de vigtige formål med konsultationen er naturligvis, at lægen får mulighed for at vurdere patientens aktuelle sygdomstilstand, herunder vurdering af bivirkninger og sociale problemer. Det er imidlertid lige så vigtigt at patienten informeres om sin sygdom, medicinens betydning for sygdomsforløbet og de mulige bivirkninger. Information alene er dog sjældent nok til at forebygge complianceproblemer. Det er afgørende, at patienten og lægen når frem til enighed om forståelse af sygdommens natur, årsager og behandlingsmuligheder. Konsultationsprocessen bør derfor indeholde følgende elementer: 1. Diskussion af patientens forventninger til konsultationen. 2. Diskussion af patientens forestillinger om sin sygdom. 3. Lægens råd og information om den foreslåede/-iværksatte medicinske behandling. 4. Diskussion af lægens råd om præparatvalg, herunder varigheden af den medicinske behandling. 5. Diskussion af patientens mulige forhindringer for rådets gennemførelse, herunder complianceproblematikken. 6. Aftale om behov for opfølgning og lægekontakt. 6.3 Generelle strategier der fremmer compliance Konsultationsprocessen Identificer risikofaktorer Følg de kliniske retningslinier Vælg præparater der gives én gang dagligt Undgå polyfarmaci Brug reminders (skriftlig information, kalender og doseringsæsker) Vurder compliance regelmæssigt Inddrag patiens netværk Informer ved overdragelse Man kan med fordel inddrage patientens pårørende eller eventuelle kontaktpersoner i konsultationen, hvilket er særlig vigtigt hvis patienten har kognitive deficit. Den nævnte fremgangsmåde behøver ikke tage væsentlige ekstra tid. Man bør dog afsætte minimum 30 minutter og sikre sig, at der ikke er ventetid og konsultationen ikke forstyrres, da sådanne forhold kan skade patient-læge relationen og dermed øge risikoen for fremtidige complianceproblemer. 9

12 7. Interaktioner Ved en interaktion forstås en ændret farmakodynamisk eller farmakokinetisk af et lægemiddel, som følge af forudgående eller samtidig behandling med et andet lægemiddel. Herværende oversigt rummer de allervigtigste og hyppigste klinisk betydende interaktioner med de antipsykotika som anvendes i algoritmen. (Boks 7.1). Ved mistanke om interaktion bør plasmakoncetrationsbestemmelse foretages (p.t. ikke muligt for aripiprazol og amisulprid). Ved ændringen inden for en faktor 2 kan man dosistitrere sig ud af problemet med hjælp fra koncentrationsbestemmelser. Kombinationer med påvirkninger ud over dette skal undgås. Det bemærkes at rygeophør under Clozapin behandling er forbundet med risiko for alvorlige bivirkninger, såfremt der ikke foretages dosisreduktion. Det et vigtigt at notere sig, at effekten af rygeophør på plasmakoncentrationen sætter gradvist ind over de første ca. 14 dage. Det er hensigtsmæssigt, at patient og støttepersoner informeres om denne interaktion allerede ved ordination af Clozapin (og med jævne mellemrum herefter), så rygeophør kan ske i samråd med den behandlende læge. Det anbefales, at man inden rygeophør foretager plasmamåling af Clozapin. Der foretages herefter en trinvis halvering af Clozapindosis over de første 14 dage efter rygeophør. Dosis opretholdes herefter i 7 dage, hvorefter der foretages ny plasmamåling. Clozapindosis justeres herefter med udgangspunkt i den oprindelige plasmakoncentration. Det kan være nødvendigt også at foretage mindre dosisreduktion (f.eks %) ved rygeophør under Olanzapinbehandling. For god ordens skyld skal det nævnes, at nikotin-substitution ikke påvirker koncentrationen af antipsykotika. 7.1 Vigtigste interaktioner med de antipsykotika der anvendes i algoritmen Antipsykotikum Interaktion med Betydning Amisulprid Aripiprazol Aripiprazol Ingen klinisk betydende interaktioner Fluoxetin, paroxetin, terbinafin, ketokonazol, itrakonazol, erythromycin, klarithromycin Kan øge plasmakoncentrationen med % Clozapin Rygning % reduktion af plasmakoncentrationen Olanzapin Carbamazepin 50 % reduktion af plasmakoncentrationen Perfenazin Fluoxetin, paroxetin, terbinafin Faktor 5 øget plasmakoncentration Quetiapin Quetiapin Carbamazepin, oxcarbazepin, perikonholdige naturlægemidler Clozapin Carbamazepin 50 % reduktion af plasmakoncentrationen Olanzapin Rygning Op til 50 % reduktion af plasmakoncentrationen men oftest mindre betydende ketokonazol, itrakonazol, erythromycin, klarithromycin Carbamazepin, oxcarbazepin, perikonholdige naturlægemidler Reducerer plasmakoncentrationen med 70 % Op til faktor 8 øget plasmakoncentrationen Reducerer plasmakoncentrationen med 80 % Risperidon Fluoxetin, Kan øge plasmakoncentrationen med 75 % Risperidon paroxetin, terbinafin Øget plasmakoncentration, men klinisk formentlig begrænset betydning Ziprasidon Ingen klinisk betydning interaktioner 10

13 8. Graviditet og amning 8.1 Graviditet Nedenstående anbefalinger omhandler kun de præparater, der er indeholdt i algoritmen på bagsiden. Perfenazin synes ikke forbundet med en væsentlig overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. Datamængden er ikke helt tilstrækkelig til at udelukke en mindre øget risiko, men datamængden for Perfenazin (~500 eksponerede gravide) overstiger andre psykofarmaka med mindst en faktor 3. Dosis bør justeres til den lavest effektive også vejledt af plasmakoncentrationsbestemmelse hvor dette er muligt. Neonatale irritabile seponeringssymptomer forekommer. Frekvensen og alvorligheden er noget omdiskuteret, men langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. Der er få data som belyser en eventuel langtidseffekt på centralnervesystemet, men ingen har beskrevet data som tyder på en uønsket effekt. Alle andre end de nævnte lægemidler bør principielt undgås da datamængden er utilstrækkelig til et fornuftigt risikoestimat. I praksis står man ofte i en situation hvor indikationen for behandling med andre antipsykotika er entydig og denne indikation opvejer principielt den manglende viden om uønsket fosterpåvirkning. Nedenstående algoritme er rangeret i forhold til den tilgængelige viden om de enkelte lægemidler. (Boks 8.1). 8.2 Amning Første valg ved antipsykotisk medicin til ammende, omhandler nedenstående præparater: Perfenazin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon: Den relative vægtjusterede dosis for det ammede barn er lav for disse lægemidler og bivirkninger er kun sjældent beskrevet. Principielt bør amning derfor undgås, såfremt patienten ikke kan behandles tilfredsstillende med et af ovennævnte præparater. 8.1 Algoritme for medicinering med antipsykotika i forbindelse med graviditet Patienten er gravid før iværksat behandling Patienten er i behandling og konstateret gravid Vælg Perfenazin i lavest effektive dosis Delvis eller manglende effekt Ikke tidligere behandlet med perfenazin Forsøg omlægning til perfenazin monoterapi Tidligere behandlet med perfenazin uden tilfredsstillende respons Forsøg omlægning til olanzapin monoterapi Vælg Olanzapin i lavest effektive dosis Delvis eller manglende effekt Delvis eller manglende effekt Clozapin Clozapin 11

14 9. Rådgivning af patienten 9.1 Før iværksættelse af behandlingen Før der startes behandling med antipsykotika skal patienten orienteres om, hvilke bivirkninger der er risiko for ved de enkelte præparater, og nogle af bivirkningerne (som f.eks. sedation) kan svinde med tiden. Der skal orienteres om, at en af bivirkningerne ved behandlingen kan være nedsat mæthedsfølelse, øget sult eller ændring af energiforbruget, hvilket kan resultere i vægtøgning. Vægtøgningen vil ofte komme i de første 3 måneder af behandlingen, men nogle vil fortsætte med at tage på i vægt. Patienten orienteres om, at det ikke er muligt at forudsige om han/hun vil tage på i vægt, men hvis der kommer en uhensigtsmæssig vægtstigning vil der kunne blive tale om medicinændring, hvilket altid vil ske i et samarbejde mellem lægen og patienten. Patientens kost- og motionsvaner kortlægges, og der tales med patienten om kost og motion iht. nedenstående. Patienten kan henvises til Kost- og Motionsgruppen. Patienten skal orienteres om, at overvægt øger risikoen for udvikling af diabetes; i den forbindelse skal også nævnes, at patienten skal vejes og at der skal tages blodprøver for at følge blodsukkeret, cholesterol og lipiderne i blodet. Derudover skal udspørges til patientens forbrug af tobak og rusmidler og der orienteres om risiko ved hhv. rygning og forbrug af rusmidler. 9.2 Kost Det er vigtigt at forebygge overvægt. I den forbindelse kan det være nødvendigt at ændre kostens sammensætning, idet den mængde energi der indtages i kosten ikke må være højere end energiforbruget. Kosten skal bestå af protein, % kulhydrater, max. 30 % fedt og derudover indeholde vitaminer og mineraler. Ved ændring af kosten er det vigtigt at maden smager godt, giver en god mæthedsfølelse og feder mindre. Dette kan ske ved at erstatte fedt med kulhydrater som f.eks. groft brød, kartofler, grøntsager, frugt, pasta, magert kød og pålæg (fedtprocent mindre end 10 %). 9.1 Ved ændringen af kostsammensætningen bør man følge de 7 kostråd: Spis mere groft brød og gryn Spis frugt og mange grøntsager hver dag Spis kartofler, ris eller pasta hver dag Spis ofte fisk og fiskepålæg Vælg mælkeprodukter og ost med lavt fedtindhold, højst 4 dl mælkeprodukt dagligt Vælg kød og pålæg med lavt fedtindhold, fjern alt synligt fedt Brug kun lidt smør, olie og margarine Desuden skal man undgå at stege maden i smør eller olie, i stedet anbefales at koge, tørstege eller at stege maden i ovnen. (Boks 9.1) Søde sager som vingummi, lakrids og bolcher har et lille indhold af fedt og kan derfor spises i mindre mængder, derimod skal man undgå at spise chokolade eller flødeis. Man skal også afholde sig fra at drikke søde sager som sodavand og saft. Sukkeret i disse drikkevarer vil fylde sukkerdepoterne op og efterfølgende omdannes sukkeret til fedt. Jo større energiindtaget er, des større skal energiforbruget være, f.eks. skal man gå 7 km i rask trav for at forbrænde 100 g Matadormix. Mæthedsfornemmelsen øges ved at spise flere gange om dagen, derfor anbefales, at måltiderne indtages som 3 hovedmåltider (morgen, middag og aften) og 2-3 mellemmåltider i løbet af dagen. 9.3 Motion Fysisk aktivitet er vigtigt for at hindre vægtøgning, daglig fysisk aktivitet kan øge energiforbruget. Hvis man dyrker motion i højt tempo gennem længere tid er det overvejende kulhydrater, der forbrændes og man får lyst til mad med meget fedt. Anbefalingen er derfor at motionere mindre intensivt over længere tid, da kroppen så vil forbrænde fedt. Tempoet må dog ikke blive for lavt, pulsen skal helst over 100 slag i minuttet. (Boks 9.2). 9.2 Råd og fakta om motion Begynd stille og roligt Gør motion til en fast del af hverdagen Al fysisk aktivitet er motion, også støvsugning, gulvvask, havearbejde m.m. Gå hver dag en tur på minutter Brug trappen frem for elevatoren Motion øger sandsynligheden for at man ikke tager på i vægt og at et evt. vægttab holdes Motion medfører sjældent større vægttab, men øger den psykiske velvære Motion nedsætter risikoen for de følgesygdomme, der ses ved overvægt Det er vigtigt at man vælger en motionsform, som man kan lide og som passer ind i dagligdagen. Det anbefales, at dyrke mindst ½ times motion dagligt. Mindre fysisk aktivitet vil dog også være gavnligt. På side 13 ses hvor mange Kcal der forbruges på 1 time ved fysisk aktivitet: 12

15 Kigge tv 25 Kcal Opvask 175 Kcal Gang, roligt 200 Kcal Gang, hurtigt 300 Kcal Cykling, roligt 300 Kcal Cykling, hurtigt 600 Kcal Løb, roligt 600 Kcal Løb, hurtigt 900 Kcal 9.4 Overvægt Definitorisk er der tale om overvægt ved BMI>25. (BMI-udregning se side 15). Alle med BMI> 30 bør tabe sig. Er BMI mellem 25 og 30 og er der ingen helbredsmæssige komplikationer, er målsætningen at forebygge yderligere vægtstigning. Overvægt giver en række fysiske gener. Man kan få problemer med at bevæge sig, snøre snørebånd, tage tøj på og problemer med personlig hygiejne. Derudover øger overvægt også risikoen for sygelighed og dødelighed, og der kan, som følge af overvægt, opstå mange sygdomme. Risikoen for følgesygdomme øges med BMI og varigheden af overvægten. (Boks 9.3). 9.3 Eksempler på følgesygdomme ved overvægt Forøget risiko Type 2- diabetes Leverpåvirkning, pga. den øgede fedtmængde Vejrtrækningsproblemer pga. øget omfang af halsen og fedtaflejring i bughule og mave Moderat forøget risiko Hjerte-kar-sygdomme pga. forhøjet cholesterol og fedt i blodet Forhøjet blodtryk, hvilket øger risikoen for hjertekarsygdomme yderligere Let forøget risiko Kræft, specielt i tyktarm, livmoder og bryst Smerter i knæ, hofte og ryg pga. øget belastning Vægttab og forebyggelse af vægtøgning kan kræve at man reducerer energiindtaget til omkring Kcal dagligt. Dette vil kræve en omlægning af kosten (iht. ovenstående) og vil kunne medføre et vægttab på ½-1 kg pr. uge eller typisk 4-10 kg efter 3-4 måneder. De fleste vil desværre tage det samme antal kg på igen indenfor de næste år. Derfor må overvægt betragtes som en kronisk tilstand, der kræver livslang ændring i livsstilen. Motivation er en vigtig faktor ved ændring af livsstil. Derfor skal der ved rådgivning tages hensyn til, hvilken fase i forandringsprocessen patienten befinder sig i (ingen overvejelser, overvejelser, beslutning, handling, vedligeholdelse eller tilbagefald). I boks 9.4 er angivet hvilke råd man kan give patienter, når de har besluttet sig for at ændre livsstil. 9.4 Når beslutningen om at ændre spisevaner er taget er der flg. gode råd: Før kostdagbog Tal med andre om kosten Følg de 7 kostråd Spis 5-6 måltider om dagen, start dagen med et sundt måltid Spis mest om dagen, mindst om aftenen Køb ikke ind, når du er sulten Brug huskeseddel ved indkøb og køb kun det, der står på listen Tag kun penge med til de planlagte indkøb Køb ind sammen med venner eller familie Se på varedeklarationen Tyg maden længe og læg bestikket mellem hver mundfuld, lad måltidet tage mindst 20 minutter Find alternativer til spisningen, f.eks. en gåtur Undgå store mængder alkohol 9.5 Rygning Patientens rygevaner kortlægges, motivationen for rygestop afklares og der arbejdes løbende på at øge motivationen. Afhængighed af tobak kan betragtes som en kronisk tilstand, som kan kræve gentagen intervention. Patienten skal orienteres om, at det er vigtigt at drøfte ændrede rygevaner med lægen, da det kan påvirke den medicinske behandling. Patienten skal være opmærksom på, at rygning øger risikoen for hjerte-kar-sygdomme, lungecancer og kronisk obstruktiv lungesygdom. Det er ikke vist, at reduktion af tobaksforbruget mindsker risikoen for sygdomsudvikling, derfor skal der opfordres til fuldstændigt ophør. Man skal informere om de forskellige muligheder for substitutionsbehandling og for muligheden for at deltage i rygestop kursus, som bl.a. apotekerne afholder. Nikotinsubstitutionsbehandling kan være: Nikotinplaster, som er første valg Nikotintyggegummi, foretrukne præparat til storrygere. Det er vist, at 4 mg er mere effektivt til storrygere end 2 mg Nasalspray En kombination af forskellige substitutionspræparater øger succesraten. Der skal løbende opfordres til at forbruget af substitutionspræparater nedsættes, mhp. ophør af substitutionsbehandlingen. 13

16 9.6 Rusmidler Patientens forbrug af rusmidler skal kortlægges, og patienten skal motiveres til at ophøre med at bruge rusmidler. Patienten skal oplyses om risikoen for såvel fysisk som psykisk afhængighed af rusmidlerne, at rusmidler øger risikoen for psykoser og at det bliver sværere at behandle sygdommen hvis der er et forbrug af rusmidler. Ved forbrug af alkohol skal patienten orienteres om de medicinske skader, der kan opstå ved alkoholisme. Hvis patienten ikke kan motiveres til at ophøre med alkoholmisbruget skal der behandles med B-vitaminer og Thiamin. Der skal orienteres om både den psykiske og fysiske afhængighed, og patienten skal gøres opmærksom på risikoen for udvikling af abstinenser. Hvis det skønnes relevant skal der tilbydes en afrusning. Patienten orienteres om antabus behandling og om muligheden for at komme i behandling f.eks. ved et alkoholambulatorium. Ved brug af Cannabis (hash) skal patienten orienteres om den øgede risiko for udvikling/recidiv af psykose. Der skal orienteres om behandlingsmuligheder. Ved misbrug af andre rusmidler skal patienten gøres opmærksom på, at flere af disse stoffer hindrer den antipsykotiske medicin i at virke og derfor forværrer sygdommen. Samtidig kan stofferne også fremprovokere psykoser. Der skal orienteres om muligheden for henvendelse/henvisning til lokale behandlingsinstitutioner, som kan tage stilling til evt. substitutionsbehandling med Metadon. 14

17 Algoritme for håndtering af hyppige bivirkninger EPS Akatisi Svær TD Metabolisk syndrom Reducer dosis eller skift til næste trin i antipsykotisk algoritme Reducer dosis eller skift til næste trin i antipsykotisk algoritme Undgå Clozapin og Olanzapin Ingen effekt Antikolinergika Ingen effekt Betablokker Clozapin Samarbejde med egen læge om yderligere kontrol og behandling Screeningsark for metabolisk syndrom DATO dd/mm/åå Baseline + 1 md + 2 md + 3 md + 4 md + 6 md + 9 md + 12 md + 18 md + 24 md Antipsykotisk behandling 1 Anamnese 2 Vægt/BMI 3 Taljemål 4 Blodtryk 5 F-glukose F-total Cholesterol F-HDL Cholesterol F-LDL Cholesterol F-triglycerider Der foreligger metabolisk syndrom, når tre eller flere af følgende faktorer konstateres: 1) Taljemål >102 cm for mand >88 cm for kvinder. 2) Triglycerider >1,6 mmol/l. 3) HDL-cholesterol <1 mmol/l for mænd og <1,3 mmol/l for kvinder. 4) Blodtryk >130/85 mmhg. 5) Plasmaglycose >6,1 mmol/l. 1 Den aktuelle antipsykotiske behandling anføres med følgende forkortelser: AMI = Amisulprid, ARI = Aripriprazol, CLO = Clozapin, OLA = Olanzapin, QUE = Quetiapin, RIS = Risperidon, SER = Sertindol, ZIP = Ziprasidon, FGA = typisk (1. generations-) antipsykotikum. Dosis angives ikke. 2 Anamnesen skal omfatte udspørgen om tilstedeværelse af fedme, diabetes mellitus, dyslipidæmi, hypertensio arterialis, claudicatio intermittens eller kardiovaskulær sygdom hos patienten selv og hos første-grads slægtninge. 3 BMI udregnes som vægt (kg)/højde (m) 2. Overvægt defineres som BMI i området kg/m 2, og ved BMI>30 kg/m 2 taler man om fedme. 4 Livvidden, der er et vigtigt mål for central fedme, udmåles på niveau med umbilicus (navlen) som gennemsnit af to målinger. 5 Blodtryk måles i siddende stilling efter 5 minutters hvile som gennemsnit af to målinger. 15

18 Algoritme for medicinering med antipsykotika Skizofreni sektoren Følgende skal vurderes ved hvert trin: A. Førsteepisode patienter Diagnostisk udredning Somatisk undersøgelse Rådgivning af patient B. Agitation C. Selvmordsrisiko D. Depression E. Metaboliske problemer/eps Vurdere specielle forhold som kan påvirke præparatvalg og dosering i forhold til generelle retningslinier (se rubrik til venstre og side 15) F. Compliance G. Misbrug H. Medicinsk anamnese I. Patient præferencer SGA= Atypiske antipsykotika FGA= Typiske antipsykotika Trin 1 (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med 1. prioritets SGA (Amisulprid, Olanzapin, Risperidon) Trin 2 (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med andet SGA (undtaget Sertindol og Clozapin) eller FGA (Perfenazin) Delvis eller manglende effekt Delvis eller manglende effekt Delvis eller manglende effekt Trin 2 A (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med andet præparat fra Trin 2 eller Sertindol Trin 3 (Monoterapi) 6 mdr. behandling med Clozapin op til 900 mg dgl. Trin 4 (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med andet SGA fra Trin 2 A Patient ønsker ikke Clozapin / eller delvis/manglende respons Enhver afvigelse fra algoritmen skal begrundes i patientens journal