R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune.

Transkript

1 R A P P O R T Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. Sundhed og Omsorg Faglig drift og udvikling 2017

2 S i d e 2 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Indledning side 3 2. Definition af den palliative indsats side 3 3. Definition af den palliative sygeplejerske og fysioterapeut side 3 4. Formål side 4 5. Mål side 4 6. Hvad er vores tilbud side 4 7. Redskaber i den palliative indsats side 5 8. Hvilke opgaver ligger hos den palliative sygeplejerske side 6 9. Hvilke opgaver ligger hos den palliative fysioterapeut side Referencer side 8

3 S i d e 3 1. Indledning: 2. Definition af den palliative indsats: Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, der står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykosocial og åndelig art. (WHO) 3. Definition af den palliative sygeplejerske og fysioterapeut: Den palliative sygeplejerske er ansat i Sundhed og Omsorg på plejecenter eller i hjemmeplejen og den palliative fysioterapeut er ansat på Sundhedscenter Vest i træningsafdelingen. Disse medarbejdere har gennemgået uddannelsen: Den palliative indsats en tværfaglig efteruddannelse ved Region Midt. 4. Formål: At sikre kvalitet i den palliative indsats til alle borgere i Ringkøbing-Skjern Kommune. 5. Mål: Den palliative borger og de pårørende får information om sygdomsforløbet, den palliative pleje og behandling, den palliative fysioterapi samt hjælpe- og støttemuligheder Borgeren tilbydes tidlig opsporing af behandlingskrævende palliative symptomer samt indsatser overfor disse Borgeren i palliativt forløb får muligheder for at træffe egne valg med hensyn til, hvor og hvordan den sidste tid skal forløbe. Disse ønsker imødekommes, så vidt det er muligt ud fra det faglige skøn Borgeren får hjælp til at mestre situationen og støtte til at få det bedst mulige ud af den tid, der er tilbage, og at den er så aktiv som muligt Den palliative borger får tildelt 1-2 sundhedsfaglige kontaktpersoner Pårørende tilbydes opfølgning efter dødsfaldet med henblik på hjælp og støtte fra sundhedspersonalet i kommunen 6. Hvad er vores tilbud:

4 S i d e 4 Vores tilbud i Sundhed og Omsorg tager udgangspunkt i Sundhedsaftalen og Samarbejdsaftalen med praktiserende læger i Ringkøbing-Skjern Kommune Der er ansat palliationssygeplejersker i hver hjemmeplejeenhed, på alle plejecentre samt 2 terapeuter på Sundhedscenter Vest som har gennemgået den tværfaglige efteruddannelse i Region Midt på palliationsområdet Tidligt i forløbet laves en fyldestgørende udredning med forventningsafstemning for borgere og pårørende, så borger og pårørende kender vores tilbud og ved, hvem de kan kontakte ved behov Udredning skal afklare borgerens viden, forståelse og indstilling til egen situation med henblik på at sikre den bedst mulige indsats I samarbejde med de involverede parter skal det sikres at den palliative indsats bliver planlagt og koordineret, så alle involverede aktører kender deres opgave og borger og pårørende kender muligheder og begrænsninger Sundhedsaftalens mål om en udvalgt kontaktperson ligger i tråd med kommunens mål for at etablere kontaktpersoner for alle borgere med forløb i Sundhed og Omsorg. For borgere i palliative forløb med tilknytning til hjemmeplejen skal kontaktpersonen være en sygeplejerske i henhold til Kvalitet og samarbejde i den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern Kommune Behandlingsansvar ligger som udgangspunkt hos praktiserende læger. I nogle tilfælde vil der dog være andre aftaler mellem praktiserende læge og sygehus/palliativ team Borgers praktiserende læge inddrages hurtigst muligt, så vi i fællesskab med borger og pårørende arbejder mod samme mål Der tilbydes palliativ fysioterapi fra Sundhedscenter Vest. Den palliative fysioterapi er rettet mod lindring af symptomer som dyspnø, smerter og lymfødem samt fysisk træning og mobilisering for at bevare de fysiske funktioner og autonomi. Der henvises til 86.2 i Serviceloven Borgere i den palliative fase kan desuden henvises til Servicelovens vedligeholdende træning ( 86.2) og rehabiliteringsforløb ( 83a), hvis det vurderes af Myndighedsafdelingen at borger opfylder kriterier herfor

5 S i d e 5 Der tilbydes kræftrehabiliteringsforløb på Sundhedscenter Vest 7. Redskaber i den palliative indsats: Det tilstræbes at den palliative indsats påbegyndes så tidligt som muligt efter den livstruende diagnose er stillet. Indsatsen er funderet i samarbejdet med borger og pårørende og bygger på det tværfaglige samarbejde, internt såvel som eksternt. Den udredende samtale Kliniske retningslinjer og bedste viden EORTC-QLQ_C15-PAL (screeningsskema) Huskeliste for det palliative hjemmebesøg med sygeplejerske og læge bruges i samarbejde med borgeren Tryghedskassen CAM (screeningsredskab for delir) Understøttende tilbud: Lindrende fysioterapi ved privatpraktiserende fysioterapeut kan henvises af praktiserende læge Aflastningsophold Fast vagt i eget hjem Kommunalbestyrelsen tilbyder aflastning til ægtefælle, forældre eller andre nære pårørende, der passer en person med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Kommunen kan tilbyde midlertidigt ophold til personer, der i en periode har et særligt behov for omsorg og pleje. Fast vagt i eget hjem kan etableres. Det vil typisk være aktuelt i de sidste dage/ nætter. Fast vagt i hjemmet er ikke en visiteret ydelse, men aftales i den hjemmeplejeenhed, hvor den enkelte borger er tilknyttet. Andre tilbud: Psykolog ved Kræftens bekæmpelse har tilbud om samtale. Præst: Altid tilgængelig fra Kræftens bekæmpelse og en lokalsamfundet. Aflastningstjeneste Vågetjeneste Socialrådgiver Aflastningstjenesten og Vågetjenesten er et frivilligt tilbud, som borgeren og evt. dennes pårørende kan vælge at inddrage i hjemmet under forløbet. Aflastningstjenesten er primært et tilbud til aflastning af pårørende af få timers varighed, mens vågetjenesten er et tilbud om at sidde hos terminal syge og døende. De frivillige tilbud er tilstede i

6 S i d e 6 forskelligt omfang rundt i kommunen. Tilbuddene er et supplement til den faglige indsats kommunen yder. Sygeplejersken informerer om mulighederne og udleverer pjecer. Inddragelse af specialistniveau Det palliative team Hospice Hospice og Det palliative team varetager den specialiserede palliative indsats. Flere faggrupper er tilknyttet det palliative team: læger, sygeplejersker, fysioterapeut, psykolog og sekretær. Endvidere er der tæt samarbejde med ergoterapeut og farmaceut. Ofte vil der tidligt i forløbet være etableret samarbejde mellem Det palliative team, praktiserende læge og sygeplejersken. I samarbejdet med Det palliative team er praktiserende læge tovholder. Palliativt team i Vestklyngen er ikke bemandet i weekender og om aftenen, men der er døgnåben telefonrådgivning i Region Midt. Kontakt til den palliative døgnåbne telefonrådgivning skal altid gå gennem vagtlæge. 8. Hvilke opgaver ligger hos den palliative sygeplejerske: Den palliative sygeplejerske har en superviserende rolle i forhold til det enkelte palliative forløb Er opdateret på tilbud til børn og unge i familier med en far eller mor i palliativt forløb med henblik på at sikre støtte og hjælp til børn og unge Sikre at redskaber for udredning og planlægning er kendte og anvendes i de palliative forløb Er opmærksom på- og arbejder aktivt for at borgere med kroniske sygdomme og/eller alvorlig svækkelse på et tidspunkt ændres fra at være en borger med et rehabiliteringspotentiale og behov for sundhedsfremmende tiltag til at være døende med andre behov. Overgangen er ofte glidende og kan være svær at identificere Sikre at pårørende inddrages under forløbet og tilbydes opfølgende indsats i henhold til Sundhedsaftalen efter borgers død Er videns- og sparringsperson i sin enhed og underviser kollegaer og andre faggrupper i enheden

7 S i d e 7 Er igangsætter for implementering af ny viden i egen enhed Indgår i udarbejdelse af nye instrukser og arbejdsgange Skal deltage i de 2 årlige regionale møder, der planlægges af Region Midt 9. Hvilke opgaver ligger hos den palliative fysioterapeut: Den palliative fysioterapeut har en superviserende rolle i forhold til det enkelte palliative forløb, hvor borger, pårørende og andre faggrupper kan vejledes i forhold til forflytninger, lejring og relevante hjælpemidler i samarbejde med Myndighedsafdelingen Vejlede i lindrende tiltag, såsom nonfarmakologisk håndtering af smerter, angst og åndenød samt ødembehandling og respirationsteknik Er opmærksom på at borger i forløb på Sundhedscenter Vest henvises til hjemmesygeplejen, når borgerne ændres fra at være i tidlig palliativ fase til sen palliativ fase med nye behov. Er vidensperson i sin enhed og underviser kollegaer og andre faggrupper i det omfang, det er muligt Sikrer implementering af ny viden indenfor palliation i egen enhed Indgår i udarbejdelse af nye instrukser og arbejdsgange Skal deltage i de 2 årlige regionale møder, der planlægges af Region Midt Netværk: Der etableres et netværk for palliative sygeplejersker og terapeuter internt i kommunen med 2 møder årligt med henblik på at udvikle, implementere og fastholde kvaliteten af den palliative indsats. Arbejdsgruppe: Bodil Nielsen, Berit Lindholt Andersen, Mette Hasager Lauridsen, Mette Nørgaard, Gitte Kirk, Margrethe Siig, Else K. Pedersen.

8 S i d e Referencer: Rapport: Kvalitet og samarbejde i den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern Kommune Sundhedsaftale for personer med behov for palliativ indsats. Region Midtjylland. Den Palliative indsats. En tværfaglig efteruddannelse i Region Midtjylland. Anbefalinger for den palliative indsats. Sundhedsstyrelsen Styrket indsats på kræftområdet. Fagligt oplæg til kræftplan 4. Sundhedsstyrelsen 2016