Koordinering og kvalitet i den komplekse neuro-rehabilitering

Transkript

1 Koordinering og kvalitet i den komplekse neurorehabilitering Møder du i dit arbejde med neurorehabilitering muren på vej op ad bjerget eller på vej ned ad bjerget? Krav, udfordringer og muligheder i neurorehabiliteringen, når der er tale om komplekse borgerforløb. 1. Hvilke organisatoriske, faglige, ledelsesmæssige og økonomiske muligheder skal være tilstede, for at den komplekse neurorehabilitering kan lykkes. 2. Odense Kommune har udviklet en model for, hvorledes disse udfordringer kan overkommes, bl.a. med hjælp fra tværfagligt sammensat neuroteam og en ny organisationsstruktur, der understøtter den helhedsorienterede og sammenhængende indsats.

2 Hvad er koordination? Koordination betyder et systematisk samarbejde mellem en række aktører Bygget op om indsatser med klare mål og et konkret indhold Fælles forståelse hos alle for vilkårene for samarbejdet og den enkelte aktørs rolle Jan C. L. Jensen, leder af Hjerneskaderådgivningen, Fyn, Odense Kommune, ÆHF, Virksom Dialog

3 Hvorfor koordinering? Derfor!

4 Koordinering af systematiserede forløb Systematisere, betyder at ordne, at planlægge, at arbejde metodisk. Man systematiserer eller skaffer orden på baggrund af noget/neurofaglig viden. I Odense Kommune/ÆHF systematiserer vi forløbene på baggrund af rehabiliteringsbegrebet, med det formål at få bedst muligt resultat for borgeren (meningsfuldt liv) og for kommunen (optimal brug af ressourcer).

5 Borgerens forløb i ÆHF/Odense Borgerens sag (ICFbaseret) dokumentation af effekt af borgerens forløb Kan borgeren udredes nu, eller skal der nærmere udredning til? Dialog Samtaleguide Udredning ICF Risikovurdering forebyggelse KRAMfaktorer Frivillighed Velfærdsteknologi Oplysninger fra sygehus, læge, region osv. Data fra digitale selvbetjeningsløsni nger Screening SF 12 Virksom Dialog Retningsgivende mål og bevilling Retningsgivende mål tid Forløb og effektmål Bevilling: paragraf og indsatsområder Foreløbig koordinator Mål, indsats, evaluering Mål Indsatser og tidsramme Ansvarspersoner/koordinator Evaluering Virksom Træning og Støtte Screening SF 12 Tid 0 Nyt forløb/nye mål?

6 Èn Plan Som borger ønsker jeg at have en samlet plan, så jeg har overblik over den hjælp jeg får. Det giver mig tryghed, at jeg kan se aftalerne og deltage i mit eget forløb. Som medarbejder ønsker jeg at have en samlet plan for borgerens forløb, så jeg har overblik over mål, indsatser og tid, så jeg kan koordinere forløbet med mine kollegaer og samarbejdspartnere. Kriterier: Planen skal indeholde: Samlet faglig vurdering Retningsgivende mål og indsatsområder Borgerforløb og effektmål Koordinationsbehov/ansvarspersoner Delmål Indsatser og handlinger Tid (start/opfølgning/slut og rækkefølge)

7 UDREDNING SF12screening Start Mestre eget forløb? Grad af koordinationsbehov Målgruppe ICF funktionsevne Oplysninger fra samarbejdspartnere Tildele systematisk rehabiliteringsforløb Én plan Én Plan Borgerens eget MÅL Tilknytte effektmål til forløbet Indsatsområder Én afgørelse Mit mål er Hvem gør hvad hvornår? EVALUERING SF12screening Undervejs/slut Opfølgning på borgerens egne mål Opfølgning på effektmål tildeling af budget INDSATS Vi giver indsatser, der skaber højest muligt effekt hos borgeren ift borgerens mål. Vi gør det på en systematisk måde ud fra den rehabiliterende tilgang Dokumenteres i fælles journal Oplæg på 6. danske rehabiliteringskonference

8 Koordinering af kompleks neurorehabilitering af borgere med akut opstået hjerneskade Hjerneskadet som følge af: Blodprop Hjerneblødning Hovedtraume Infektion Iltmangel Tumorer/kræft i hjernen

9 Højre hjernehalvdel Egenskaber Helhedsopfattelse Billeddannelse Rum og retningssans Intuition Kreativitet Venstre kropshalvdel Musikalitet Tolkning af følelser Genkende ansigter Analogisk Neurofaglig viden Lateralisering Venstre hjernehalvdel Egenskaber Detaljeopfattelse Analyse Rationel/lineær Logik Sprog Læsning Skrivning Regning Digital Symptomer Lammelse i højre kropshalvdel Adfærdsmæssige problemer: Sorg Depression Selvbegrænsning Afasi Apraksi Hemianopsi Neurologisk og neuropsykologisk skadesbillede Symptomer Lammelse i venstre kropshalvdel Adfærdsmæssige problemer: Overoptimisme Ligegyldighed Manglende motivation Nedsat koncentrationsevne Neglect af kroppen Balanceproblemer Rum og retningsforstyrrelser Problemer med: kreativitet musikalitet følelsesfortolkning genkendelse af ansigter Hemianopsi

10 Patient Sygehus Hjerneskaderådgivningen Borger Kommune Fase I Fase II Fase III Fra neurologi neuropsykologi neuropædagogik Syg rask Hjernen i mennesket Funktionsnedsættelser/ ressourcer Medicinsk færdigbehandlet Livskvalitet: Barrierer/fremmere for evne til deltagelse i samfundslivet Mennesket i hjernen

11 Indplaceringen i den kommunale forvaltning Hvad og hvor kommer den skadede fra og hvorhen skal vedkommende? I hvilken kommunal forvaltning eller sektor hører vedk. til? Sygedagpengeafd. Pensionsafd. Kontanthjælpsafd. Arbejdsmarkedsafd. Pleje/Omsorgsafd. Børne/Ungeafd. Handicapafd. Rehabilitering! Kompensation

12 Odense Kommune og 7 øvrige kommuner på Fyn Hjerneskaderådgivningen, Fyn er (og har siden 1997) været borgerens indgangsdør til benyttelse af de specialiserede tilbud på senhjerneskadeområdet Kommuner/Region Praktiserende læger Dag og døgntilbud

13 Hjerneskaderådgivningens formål og funktioner Koordination fra sygehusophold til etablering i eget liv Tværfaglig sagsudredning, et kvalitetsparameter Konsulent og rådgivningsopgaver i forhold til Henviste Pårørende Kommunale myndigheder Div. andre samarbejdspartnere, arbejdsgivere og læger Faglige indstillinger: tilvejebringe fagligt beslutningsgrundlag for kommunens afgørelser, fx visitation Tilbud om undervisning til professionelle Vidensskabelse og vidensoverførsel Leverandør til VISO se

14 Hvornår er effektiv koordination af afgørende betydning? Der er særlig behov for koordination, når en borgers funktionsnedsættelse/hjerneskade kan medføre en varig svækkelse af tilknytningen til arbejdsmarkedet/truet selvforsørgelse. Den hjerneskadede borger, som har et diffust sygdomsbillede med både fysiske og psykiske komponenter og hvor div. aktører har vanskeligt ved at stille en præcis prognose og/eller anvise en effektiv behandling. Det må alt andet lige være mere hensigtsmæssigt, at alle parter trækker i den samme retning for en tid, men med mulighed for at ændre fælles kurs, frem for, at alle trækker i egen retning/diffus målsætning.

15 Specialisering af sager på medarbejdere eller teams kan understøtte kvaliteten i koordinationen Specialisering kan være hensigtsmæssigt i forhold til hjerneskadede borgere med komplekse forløb. Kommunikationen mellem forskellige sektorer kan styrkes ved at udpege en eller flere sagsbehandlere til specialister i bestemte sager, der kræver særlig indsigt/neurofaglig viden. Gevinsten ved specialiseringen er, at sagsbehandlerne opnår mere indgående viden om et givent område og samtidig etablerer personlige kontakter til de relevante, eksterne aktører, som derved også får en fast kontakt til fx jobcentret i disse sager. Specialisering kan være relevant for større myndighedsenheder, med mange sager. For enheder med et mindre antal sager vil specialisering i mange tilfælde kun være mulig i begrænset omfang. (Skitsma: Fra personbåren koordinering til systembåren koordinering! Både strukturelle og kompetencemæssige forhold skal være tilstede)

16 Forudsætninger for god koordinering Viden Målrettet indsats God kommunikation Ledelsesmæssig og økonomisk koncensus Jan C. L. Jensen, leder af Hjerneskaderådgivningen, Fyn, Odense Kommune, ÆHF, Virksom Dialog Oplæg på 6. danske rehabiliteringskonference d. 30. okt Nyborg Strand session I