Rehabiliteringsplaner skaber sammenhæng. ng et pilotprojekt for Region Syddanmark og Odense Kommune for patienter med senhjerneskade

Transkript

1 Rehabiliteringsplaner skaber sammenhæng ng et pilotprojekt for Region Syddanmark og Odense Kommune for patienter med senhjerneskade Region Syddanmark Odense Universitetshospital Odense Kommune - Hjerneskaderådgivningen dgivningen Baggrund for projektet Region Syddanmark og Odense Kommune fik november 2009 tildelt en 2. præmien i Helsefondens prisopgave Prisopgaven tog udgangspunkt i rehabilitering og opgavebesvarelsen forsøgte således s at skabe fokus påp sammenhæng ng i det tværfaglige og tværsektorielle forløb, for en optimal rehabiliteringsindsats Opgavebesvarelsen har nu ledet til et pilotprojekt Rehabilitering skaber sammenhæng ng Projektets finansiering og organisering Projektet finansieres af Sygekassernes Helsefond Forebyggelsesfonden Projektperiode Fra den 1. september januar 2012 Projektets finansiering og organisering 2 ansatte påp 18,5 time pr. uge Mette Boll, Udviklingsergoterapeut OUH Birgitte Espensen, Konsulent HSR Styregruppen Annette Lunde Stougaard, RSD; Jan Jensen, HRS; Asger Kudahl, OD/AT; Hanne K. Kristensen, OUH; Peter Tvedskov,, OD/SAF; Louise Ernst Petersen, OUH; Inger O. Henriksen, OUH; Tove Lehrmann,, RSD Projektets ejer Region Syddanmark, Afdelingschef for Kommunesamarbejde Peter Simonsen

2 Formål: Projektets formål l er at sikre en koordineret, velkommunikeret og sammenhængende ngende overgang mellem behandling påp sygehuset og rehabilitering i kommunalt regi, for patienter med senhjerneskade. Region Kommune Stat Praksissektoren Fase 2 Overgang C Fase 3 Sygehus VISO Rådgivning Samarbejde mellem Kommune og almen praksis Social Sundhed Undervisning Beskæftigelse Hjerneskadekoordineringsfunktion Visitation og bevilling Specialiseret Ambulant genoptræning Almen praksis Rehabilitering i kommunalt regi Specialiseret niveau Avanceret niveau Basalt niveau Amb. opfølgning og udredning To fokusområder som ønskes besvaret: Hvilken information fra det sundhedsfaglige personale påp sygehuset, er af væsentlig v betydning for det videre rehabiliteringsforløb b i kommunalt regi? Hvorledes kan disse informationer integreres i en rehabiliteringsplan afsendt fra sygehus til det koordinerende team for senhjerneskadede i det kommunale regi? Projektets målgruppem Patienter i aldersgruppen 18 til 65 år, med en erhvervet senhjerneskade og som har været v indlagt på Odense Universitetshospital OUH afd. N. eller Neurorehabilitering Ringe. Patienterne skal være v bosiddende i Odense Kommune Patienter med misbrug eller psykiske lidelser foruden en erhvervet senhjerneskade indgår r ikke i projektperioden, idet disse patienter typisk er omfattet af andre koordinerende indsatser

3 Projekt ressourcer og rammer Cambio COSMIC SundhedsDataNettet Rambøll Care SundhedsDataNettet IT-systemer Skabeloner Fag Fag Fag Fag Nøgleord Fag 5 Fag 6 ICF Rambøll Care.lnk HSR Afd 1 Afd 2 Afd 3 Funktionsevne Kontekstuelle faktorer Kroppens funktioner og anatomi ICF - modellen Omgivelses faktorer Helbredstilstand eller sygdom Aktiviteter Personlige faktorer Deltagelse ICF som referenceramme for kommunikation Systematisere informationer sendt fra sygehus til kommune Tværfaglig forståelsesramme Afsendere Modtagere Helhedsbillede / funktionsevne/kontekstuelle faktorer Tværfagligt afsæt t for kommunal rehabilitering

4 Kommunikationsveje fra OUH afd. N og Neurorehabiliteringen Ringe Temadag i september 2010 Interview med personalet påp OUH og i Odense Kommune Auditering af journaler fra Hjerneskaderådgivningen dgivningen i perioden januar juni 2010 EPJ Elektronisk kommunikation fra sygehus Sygehus OUH Sygeplejerske Socialrådgiver Neuropsykolog Logopæd Ergo- fysioterapeut Neurolog Odense Kommune Afdækning af fagligt indhold i elektronisk patientjournal og nuværende arbejdsgangsanalyse Genoptræningsplan Forløbsplan Sygepleje epikrise Lægefaglig epikrise Sagsbehandler sygedagpenge Handicapsagsbehandler Hjemmesygeplejerske Visitator Speciallærer Ergo- fysioterapeut Logopæd Hjerneskaderådgivningen Almen praksis Indhold i Rehabiliteringsplan Rehabiliteringsplan senhjerneskadede Anamnese Diagnose indlæggelsesforl ggelsesforløb Scanningssvar Funktionsevne før f r og efter indlæggelse Indgåede aftaler mellem sygehus og kommune Kontaktpersoner påp sygehuset Sygehuset vurdering af rehabiliteringsbehovet Nøgleord refererer til ICF Aktivitet og deltagelse Kroppens anatomi og funktioner

5 Implementering af Rehabiliteringsplan Implementeringsstrategi: Koordinering Uddelegering af ansvar Undervisning Udarbejdelse af skriftlig materiale Sygehus OUH Oprette: -Terapeuter/sekretær Udfylde: -Fys./Ergo. -Læge -Sygeplejerske -Logopæd -Neuropsykolog -Socialrådgiver Afsende: - Terapeuter/sekretær Odense Kommune Modtage: - Hjerneskaderådgivningen Dele information: Videresende til relevante samarbejdspartnere Aktuel status for projektet Der er udarbejdet og påbegyndt p implementering af tværfaglig rehabiliteringsplan i sygehus regi Informationerne kan sendes fra sygehus til kommune, samt modtages og åbnes Informationerne kan deles i Odense Kommune mellem visitationen i OKÆ,, sygeplejen, Aktivitet og Træning, sagsbehandling i H&P, Social og Arbejdsmarkedsforvaltningen arbejdsmarkeds fastholdelse samt Hjerneskaderådgivningen dgivningen Udfordringer i sygehus regi Muligheder: Barrierer: Muligheder: IT udfordringer sygehus regi Barrierer: Afprøve rehabiliteringsplan Nye arbejdsgange COSMIC dokumenter knytter sig til en fagprofessionel COSMIC er ikke designet til at flere fagprofessionelle bruger samme dokument ICF som referenceramme ICF er ikke implementeret i alle faggrupper Opbygning af COSMIC ud fra professionsfaglige skabeloner Der er ikke knyttet en fælles f fagterminologi til COSMIC skabeloner ex ICF Interdiciplinært samarbejde understøtter rehabiliteringsplan Rammer, ressourcer og organisering har indflydelse på det interdiciplinære samarbejde Implementering af COSMIC påp alle sygehuse i RSD Implementering af COSMIC lægger ikke op til genbrug af skabeloner sygehusene imellem

6 Udfordringer i Odense Kommune Projektets videre forløb Muligheder: Afprøvning af IT system Rambøll Care Sygehusets rehabiliteringsplan muliggør fælles information ICF baseret rehabiliteringsplan kan understøtte borgerens kommunale rehabiliteringsforløb Barrierer: Nye arbejdsgange til ITsystemet Ingen tværfaglig eller tværforvaltnings samarbejdsmodel Det er ikke alle faggrupper som har kendskab til ICF og rehabiliteringsbegrebet Dataindsamling Evaluering Implicit auditering Interview Anbefalinger og videre formidling