Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Transkript

1 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Som noget nyt har patienter Patienter og sundhedspersonale rapporterer om forskellige typer af utilsigtede hændelser og pårørende siden 1. septem- Udvalg skal rådgive Patientombuddet om lægemidler base (DPSD), og den mulig- National rapport skal give overblik og inspiration fra september til december. Nyt om Patientombuddets læringsenhed ber 2011 kunnet rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatahed har hele 536 patienter og 157 pårørende gjort brug af Det er en lovende start, men der er stadig god ræson i at gøre patienter og deres pårørende opmærksomme på, at de Denne pjece kan rekvireres kan rapportere utilsigtede hos Patientombuddet ved at hændelser til DPSD. Der er skrive en mail til en af medar- 500 nemlig stor viden at hente i de bejderne i Læringsenheden (se 400 Nyhedsbrevet rapporter, der kommer fra adresser sidst i nyhedsbrevet). henvender sig til: både patienter og pårørende. Man kan på hjemmesiden Sundhedspersoner Patientombuddets læringsen- med patientkontakt Patientsikkerhedsansvarlige Kvalitetsmedarbejdere Lokale ledelser hed har i forbindelse med den nye rapporteringsmulighed i september udgivet en pjece, der vejleder patienter og pårørende i, hvordan de skal rapportere, hvis de oplever en utilsigtet hændelse i behandlingsforløbet både downloade pjecen til patienterne, en 100 plakat til venteværelset samt en flyer til sundhedspersonale Patienter Pårørende med de nødvendige informationer om, hvordan patienter og Antallet af utilsigtede hændel- pårørende kan rapportere util- ser rapporteret af patienter og sigtede hændelser til DPSD. pårørende i perioden fra 1. september til 31. december 2011.

2 Side 2 Patienter og sundhedspersonale rapporterer om forskellige typer af utilsigtede hændelser Patient- og personalerapporterede hændelser Procent Administrative Processer Infektion Kliniske Processer Kommunikation Medicinering Patientuheld Sundhedspersoner Patient/Pårørende Fra et læringsperspektiv er det interessant at se på de utilsigtede hændelser, patienter og pårørende rapporterer, for at undersøge, hvad man som sundhedsfaglig kan lære af hændelserne. Hvis man ser nærmere på de knap 700 rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende, der indtil nu er rapporteret, danner der sig et billede af, at der er et forskelligt fokus i de hændelser, patienter og sundhedspersonale rapporterer. I grafen ovenfor ses den procentvise fordeling af hændelserne på de seks hyppigste problemtyper, opgjort særskilt for rapporter fra patient/ pårørende og fra sundhedspersoner. For både patient/pårørende og fra sundhedspersoner udgør patientuheld cirka en sjettedel af de rapporterede hændelser, men for de øvrige hændelser, er der stor forskel på, hvilke typer, patienter og sundhedspersoner rapporterer. Patienter og pårørende har langt mindre fokus på medicineringshændelser end sundhedspersoner har, men de har til gengæld langt større fokus på infektioner og hændelser, der involverer kommunikation. Hændelser, der involver kommunikation, udgør over 25 procent af alle rapporter fra patienter og pårørende, mens de kun udgør 6 procent af rapporterne fra sundhedspersonalet (odds ratio=5,7; p<0.000). Fra et læringsperspektiv er det interessant at se nærmere på de utilsigtede hændelser, patienter og pårørende rapporterer for at undersøge, hvad man som sundhedsfaglig kan lære af hændelserne. Nedenfor vises to eksempler fra to af de klassifikationer, hvor patient/pårørende i forhold til sundhedspersoner har langt større fokus: kommunikation og infektion. Kommunikation: En pårørende har rapporteret, at hendes mand blev scannet på mistanke om en krølle på en blodåre.»scanningen viste, at han skulle indlægges for at få den pågældende blodåre proppet

3 Side 3 til. Vi fik at vide, at det var røntgenafdelingen, der ville indkalde til en undersøgelse, og at en indkaldelse til indlæggelse ville kommer derefter. Vi ventede, at vi i løbet af et par uger fik en tid, men intet skete. Efter at have rykket røntgenafdelingen fire gange telefonisk, fik min mand at vide, at der var et afbud på røntgenafdelingen torsdag. Han tog imod tiden, men så skulle han selv ringe til den kirurgiske afdeling for at høre, om de havde plads til operation og indlæggelse. Det havde de, og herfra gik alt til UG.«Denne hændelse er et eksempel på en rapport, hvor patienten har oplevet, at kommunikationen er gået galt. Generelt forekommer der desværre mange hændelser, hvor indkaldelsesbreve ikke bliver afsendt som planlagt. En af de kendte årsager er, at indkaldelsesbreve udskrives på samme printer som prøvesvar og fejlagtigt ender i en anden patients journal i stedet for at blive sendt med posten. Hændelsen bliver ikke opdaget, med mindre der føres kontrol med, at alle breve, der printes, også bliver sendt. En anden hyppig årsag er, at lægen lægger journalen i en forkerte bakke/stak hos sekretæren. Hvis der er uoverensstemmelse mellem læge og sekretær omkring hvilken bakke/stak, der skal håndteres En utilsigtet hændelse vedrørende en glemt tampon efter en polypfjernelse på et lille barn er et eksempel på en hændelse, som først opdages af pårørende, og som kommer videre i systemet, fordi de pårørende enten selv rapporterer eller følger op på hændelsen med først, risikerer man, at for mox-behandling, og det blev eksempel en indkaldelse ikke aftalt, at såfremt der ikke var bliver sendt ud til tiden. nogen bedring, skulle hun kigges efter på sygehusets øre -næse-halsafdeling. Infektion: To dage senere laver hun en Et forældrepar har indgivet en slags pludselig synkebevægelse, åbner munden, og ud kom- rapport om en utilsigtet hændelse, der er sket, efter deres mer en ildelugtende gazetamponade, som øre-næse- datter blev opereret.»vores 3-årige pige fik fjernet halslægen havde glemt i forbindelse med polypfjernelse. polypper i august 2011, hvorefter hun de første dage var Umiddelbart efter var der ikke skidt og utilpas. Hun snorkede og sov meget dårligt. Ved lugt, og hun trak vejret frit. mere sekret, ikke mere ilde- kontrol en uge efter hos ørenæse-halslæge gav vi udtryk endnu et besøg hos øre-næse- Efterfølgende blev vi, ved for bekymring. Øre-næsehalslægen satte hende i ima- der ikke vil være nogen perhalslægen, informeret om, at cillinbehandling og gav meldingen, at der intet var at bemanente følger.«den risikomanager, der har kymre sig om. sagsbehandlet rapporten, har Ved kontrol to uger senere taget kontakt til behandlingsstedet, og i opfølgningen på lugtede hun fortsat dårligt ud af munden, var stadig helt sagen er der skrevet følgende lukket i næsen og sov meget bemærkning: Klinikken har afbrudt. Hun blev podet endnu engang og sat i spektrasen og lagt en plan for også selv indberettet hændel- op- Patienter er dem, der ved mest om deres eget forløb Det er kun patienterne, der oplever et helt patientforløb fra start til slut, og derfor er det ofte også dem, der bedst kan beskrive hvad og hvornår, noget gik galt. Det er vigtigt at huske på, at rapporteringssystemet er baseret på læring og ikke på sanktioner. Det betyder, at personer, som rapporterer en utilsigtet hændelse, ikke kan underkastes disciplinære undersøgelser, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller lignende på grund af rapporten.

4 Patient og pårørenderapporter er vigtige, fordi de kan belyse episoder i behandlingsforløbet, som kunne forløbe bedre ud fra patientens synspunkt. stramning af procedurer, så det ikke sker igen. Denne rapport er et eksempel på en utilsigtet hændelse, der primært bliver erkendt uden for sundhedsvæsenets regi, og som kommer til sundhedsvæsnets kendskab, dels fordi de pårørende følger op med endnu et besøg hos øre-næsehalslægen, og dels fordi de pårørende rapporterer hændelsen. I dette tilfælde har øre-næsehalsklinikken selv rapporteret og fulgt op på hændelsen, men det vides fra forskellige undersøgelser, at det langt fra er alle erkendte utilsigtede hændelser, der bliver rapporteret fra sundhedspersoner. Rapportering fra patienter og pårørende vil derfor, også på grund af deres noget anderledes fokus og syn på hvad utilsigtede hændelser er, kunne bidrage til forbedring af patientsikkerheden. Risikosituationslægemidler er lægemidler, der har resulteret i en alvorlig utilsigtet hændelse. Årsagerne har enten været lægemidlernes farmakologiske egenskaber eller uhensigtsmæssig håndtering af lægemidlerne af enten sundhedspersoner eller patienter. Med større viden om risikosituationslægemidler kan man forebygge de utilsigtede hændelser, der kan ske, som følge af disse årsager. Udvalg skal rådgive Patientombuddet om lægemidler Patientombuddet etablerer et nyt, rådgivende udvalg, der skal vejlede myndigheden i problemstillinger på lægemiddelområdet og især om risikosituationslægemidler. Udvalget skal løbende opdatere og vedligeholde den nationale liste over risikosituationslægemidler - en liste som hidtil er blevet vedligeholdt af Lægemiddelstyrelsen. Opdateringerne skal ske på baggrund af ny viden på området baseret på rapporter om utilsigtede hændelser og om sager fra patientklager og er- Et nyt udvalg under Patientombuddet skal vedligeholde listen om risikosituationslægemidler baseret på tre unikke datakilder: Utilsigtede hændelser, patientklagesager samt erstatningssager. statninger under Patientombuddet. bredt udsnit af repræsentanter, Udvalget er sammensat af et der har en bred kliniskfarmakologisk viden om læge- Derudover skal udvalget komme med forslag til tiltag, der midler og praktisk erfaring kan forbedre patienters sikkerhed. med medicinering. National rapport skal give overblik og inspiration Alle regioner, kommuner og private sygehuse er blevet bedt om at indsamle oplysninger om rapporterede utilsigtede hændelser, udarbejdede handlingsplaner samt faglige udmeldinger fra Oplysningerne samles i en national rapport, som vil blive udsendt i forbindelse med DPSD s årsberetning. Denne rapport skal give et overblik over hvilke patientsikkerhedstiltag, der arbejdes med forskellige steder i sundhedsvæsenet. Derudover er meningen, at den fremadrettet skal medvirke til at give inspiration til patientsikkerhedsarbejdet. Årsberetningen vil indeholde status for hvilke typer hændelser, der bliver rapporteret samt hvordan Patientombuddet har arbejdet med patientsikkerhed i Både årsberetningen og den nationale rapport vil blive offentliggjort i februar/marts på både Patientombuddets og DPSD s hjemmmeside (se adresserne sidst i nyhedsbrevet).

5 Nyt om Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg Telefon: Velkommen til nymedarbejder i Læringsenheden Pia Knudsen, uddannet cand.pharm og ph.d., er fra 1. januar 2012 ansat i Patientombuddets læringsenhed. Pia Knudsen skal blandt andet være med til at styre de partnerskaber og projekter, som Læringsenheden indgår i. Patientombuddets læringsenhed Overlæge Jørgen Hansen jha@patientombuddet.dk Oversygeplejerske Martin E. Bommersholdt mebo@patientombuddet.dk Læge Kim L. Mikkelsen kilm@patientombuddet.dk Farmaceut Pia Knudsen pia@patientombuddet.dk Kommentarer samt evaluering af nyhedsbrevet Dette nyhedsbrev er udarbejdet af Patientombuddets læringsenhed. Har du gode ideer til kommende tiltag, ideer til temaer eller har du kommentarer til artiklerne, kan du skrive til oversygeplejerske Martin Bommersholdt på mailen: mebo@patientombuddet.dk Læringsenheden har sammen med resten af Patientombuddet til huse på Finsensvej 15 på Frederiksberg. Du kan også hjælpe os med Næste nyhedsbrev at gøre nyhedsbrevet bedre Læringsenhedens næste nyhedsbrev udkommer i april ved at give din mening til kende i et evalueringsskema Linket til evalueringsskemaet finder du på DPSD s hjemmeside, hvor du også kan læse tidligere nyhedsbreve. Læs mere på og