Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Nordfyns Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Projekt Kronikerkoordinator Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder Mette Ankjær til Projektleder Tanja Andersen fra tlf Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 3. april 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet 1

2 Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet kroniker-koordinator er finansieret af puljemidler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til styrket indsats for kronisk syge borgere. Puljemidlerne er tilført til ansættelse af en medarbejder som kronikerkoordinator i projektperioden er 15/ til 31/ Indsatsen på kronikerområdet sker i henhold til de indgåede Sundhedsaftaler mellem Region Syddanmark og de 22 syddanske kommuner. Der blev i 2011 frigivet kr. fra Sundhedsfremmepuljen i Nordfyns Kommune til dækning af driftsudgifter til etablering af specifikke kronikertilbud. I projektet er der fra 2011 igangsat og afprøvet forskellige typer kronikerforløb. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Målene for projektperioden er: Borgerne skal have en større oplevelse af sammenhænge mellem de forskellige sektorer fra forebyggelse over behandling til rehabilitering (tilfredshed > 80 %) Der skal være et tættere samarbejde med almen praksis Der skal være en nedgang i antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser fra 2009 til 2012 med 25 % Forløbsprogrammer og beskrivelser for kroniske sygdomme; KOL, Diabetes, Hjerte/Kar og Muskel/skelet skal være implementeret i Nordfyns Kommune ved projektets udløb Kronikerkoordinator rollen skal evalueres og evt. justeres midtvejs og i slutningen af projektet En implementeringsplan fra projekt til drift skal politisk behandles medio 2012 Slutrapporten bygger ovenpå Midtvejsevalueringen fra januar 2012 i forhold til evaluering af de enkelte kronikertilbud. 2

3 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling 3

4 Evaluering af de enkelte kronikertilbud Kronikertilbuddene i projektet er blevet udviklet ud fra tilgængelig og erhvervet viden ved opstarten af projektet og erfaringer gjort undervejs. Justering af tilbuddene er sket undervejs og vil fortsætte løbende, for at give et så dækkende tilbud til borgere med en kronisk lidelse som muligt ud fra behov, ny viden og teknologi. Interventionerne følger overordnet to spor med henholdsvis tidlig opsporing samt pakkeforløb og/eller en møderække omhandlende Hverdagslivet med kronisk sygdom. A: Tidlig opsporing Modellen der afprøves og udvikles i 2012 er evidensbaseret og består af en kort intervention med efterfølgende telefonisk opfølgning. Formålet med arrangementerne er at opspore borgere der er i risiko for udvikling af KOL, diabetes og hjertesygdom. Konkret udvælges en gruppe borgere eller ansatte, som via de kommunale sygeplejersker tilbydes måling af blodsukker, blodtryk og lungefunktion. Ligger tallene uden for normalværdierne, anbefales borgeren at kontakte egen læge. De får mulighed for at rådspørge omkring rygestop, mad og motion og tilbydes samtidig en telefonsamtale med en sundhedsprofessionel efter ca. 2 måneder. I oktober og november 2011 blev der hos en gruppe ansatte i kommunen gennemført en mellemlang intervention omhandlende livsstilsændringer og målsætning. 4-måneders opfølgningen på 7 ud af 12 mulige i denne gruppe, viste en øget positiv effekt på den enkeltes individuelle målopfyldelse, hvilket betyder at effekten af indsatsen er til stede efter endt forløb. 71 % af de adspurgte angav en yderligere forbedring i selvvurderet helbredstilstand i forhold til lige efter interventionen. I marts 2012 blev der gennemført en intervention i jobcentret med tilbud om måling af blodsukker og blodtryk. 13 borgere i alderen år fik foretaget målinger, heraf 4 mænd og 9 kvinder. Tilbuddet viste sig relevant, idet 4 borgere med forhøjet blodtryk blev opsporet, dvs. 31 % af deltagerne. Ved telefonopfølgning efter to måneder havde borgerne igangsat tiltag i retning af mere motion, sundere mad og den ene af borgerne overvejede snarligt rygestop. Alle de adspurgte borgere var tilfreds eller yderst tilfreds med udførslen af målingerne. I maj 2012 blev der lavet en tidlig opsporingsintervention på et af kommunens plejecentre - Kærgården. 46 personaler fik foretaget målinger. Aldersspredningen var fra år og heraf kun 1 mand. 2 personaler havde blodsukkermålinger over grænsen på 7,4 mmol/l, 12 havde let forhøjet blodtryk og 9 havde noget forhøjet blodtryk. Desuden viste lungefunktionsmålingerne at 5 personer var under grænsen. Ved den telefoniske opfølgning viste det sig, at 8 personaler have kontaktet egen læge 3 bliver fulgt af lægen i dag og 5 fik taget ekstra målinger, som lå indenfor normal området i forhold til blodtryk. Interventionen skabte en lyst til at holde opmærksomhed på at tage hinandens blodtryk med mellemrum. 44 ud af 46 gav udtryk for at være yderst tilfredst eller tilfreds med interventionen. I september 2012 blev der lavet en tidlig opsporingsintervention i Kommunens Aktiveringsafdeling. 35 personer fik foretaget målinger. Gennemsnitsalderen er 40 år og 28 % er mænd. Der blev fundet 5 personer med forhøjet blodsukker, 13 personer med forhøjet blodtryk og 7 med lav lungefunktion. 14 ønskede at opfølgning. 4

5 Vejledning i inhalationsmedicin Individuel vejledning i inhalationsmedicin i borgerens eget hjem er forekommet løbende i Borgere og involverede sygeplejersker er yderst tilfredse med forløbet for instruktionen, der i de fleste tilfælde medfører at borgeren får korrigeret teknikken, så de får bedre udnyttelse af medicinen. Ydermere anvendes ved udskrivning af KOL patienter fra efteråret Tilbuddet fortsætter ud over projektperioden. Træning Træningstilbud De 3 hold som borgere med kronisk sygdom kan tilbydes træning på er: Genoptræningshold: Træning i op til 3 måneder 2 gange om ugen i enten Bogense, Otterup eller Søndersø. Blandede diagnosegrupper. Vedligeholdende KOL-hold: Træning i 3 måneder ad gangen 1 gang om ugen i Søndersø. Forbeholdt de mest sårbare KOL-borgere. KVIK-hold: Korterevarende indsats med vejledning, 4 træningsgange efterfulgt af 2 måneders selvtræning. Blandede diagnosegrupper. Formålet med træningen er at optimere den enkeltes fysiske formåen samt at give redskaber til at fortsætte træningen efter endt forløb. Der har i indeværende år været 4 KOL-borgere tilknyttet projektet og de er alle visiteret til træning på lokalt genoptræningshold, hvor der har været markante forbedringer på kondition og muskelstyrke. På det vedligeholdende KOL-hold er der opstartet 1 ny borger mens resten af deltagerne er genhenviste sårbare borgere med svær sygdomsgrad. Tilbuddet til sårbare borgere med mild til moderat sygdomsgrad, KVIK-hold, har haft nogen tilslutning men der var stort frafald blandt de indkaldte borgere. Henviste borgere har ikke været fuldt motiverede eller havde andre forventninger end det der var lagt op til. En del blev omvisiteret til andre tilbud, eksempelvis vedligeholdende træningshold eller blev anbefalet tilbud i frivilligt regi. Som konsekvens af dette er holdtilbuddet lukket ned pr. 1. marts 2012 og borgere i denne træningskategori vurderes fremover individuelt og tilbydes derefter rådgivning, visiteres til træning på andre eksisterende hold eller sendes videre til tilbud i frivilligt regi. Der har været et lille fald i antallet af henviste borgere til træning i projektet og de henviste borgere har alle diagnosen KOL. Ingen borgere med primærdiagnosen diabetes henvises til træning. B: Hverdagslivet med kronisk sygdom I projektperioden blev først afprøvet en diagnosespecifik patientuddannelse. I første halvår af 2012 afprøves ad to omgange, en møderække på 5 gange med navnet Hverdagslivet med kronisk sygdom på tværs af diagnoser. Møderne omhandler mestring og håndtering af kronisk sygdom, netværkscafé, dialog omkring mad og motion i relation til kronisk sygdom 5

6 samt korte oplæg fra lokale patientforeninger samt Frivilligcenter Nordfyn. Formålet er at efterkomme anbefalinger fra de regionale patientforløbsprogrammer og ønsker fra borgere med kronisk sygdom, der efterlyser organiserede rammer, hvor man kan mødes med ligestillede og udveksle erfaringer omkring udfordringerne ved at leve med kronisk sygdom. 1.KVARTAL 2012: Første forløb blev gennemført 1. kvartal deltagere var tilmeldt, heraf 11 kvinder og 7 mænd i alderen år, gennemsnitsalder 57 år. 12 deltagere gennemførte forløbet, heraf 7 kvinder og 5 mænd. Deltagerne der frafaldt møderne var dels borgere der ønskede at deltage på et senere hold, dels borgere der var forhindret på grund af sygdom. 3 deltagere frafaldt uden nogen begrundelse og har sandsynligvis ikke fundet møderne så interessante at de ville prioritere dem. Fremover vil deltagerne blive kontaktet ved ustabilt fremmøde, så der nemmere kan drages erfaringer om frafald og fravalg. Størstedelen af deltagerne havde hørt om kurset via avisen og enkelte borgere blev informeret om kurset via egen læge. Muligheden for selvvisitering fungerede godt og metoden vil fremover også benyttes. Fordelingen af selvrapporterede diagnoser eller problemområder var følgende: 18 problemområder inden for muskel-skeletområdet, 8 inden for lungeområdet, 7 inden for det neurologiske område og 4 borgere med diabetes-2. Ved evalueringen svarede 100 % af de adspurgte at tilfredsheden med hele forløbet var yderst tilfredsstillende eller tilfredsstillende. Deltagerne lagde især vægt på, at de fik mulighed for at tale med andre i samme situation og at det var rart at genkende sig selv i de andres historier. Det var efterfølgende undervisernes erfaring, at de yngre deltagere har lidt andre udfordringer end de ældre deltagere, eksempelvis i forhold til tilknytning til arbejdsmarkedet, at det er en stor udfordring at have mindre børn og kronisk sygdom og at der generelt er større både indre og ydre krav. Underviserne manglede til tider noget konkret undervisningsmateriale for at skabe optimale rammer og struktur for gruppens dialog. 2.KVARTAL 2012: Deltagerne startede ultimo marts og slutter ultimo maj. 18 kvinder er tilmeldt og gennemsnitsalderen på 49,3år er markant lavere end det foregående kvartal. Fordelingen af selvrapporterede diagnoser eller problemområder er ligeledes noget anderledes: 20 problemområder inden for muskel-skeletområdet, 2 inden for lungeområdet, 4 inden for det neurologiske område og 1 borger med diabetes-2. Størstedelen af deltagerne var selvvisiterede relevante borgere. Enkelte borgere blev visiteret fra egen læge og jobcentret, der fremover vil informeres grundigt inden en ny møderække opstartes. Justeringer blev foretaget i forhold til sidste hold ud fra ændret deltagersammensætning og behov. Undervisningsmateriale ( værktøjskasse ) fra STENO Diabetescenter er taget i brug og fungerer godt for underviserne, der på det første hold manglede konkret sundhedspædagogisk materiale. 3.KVARTAL 2012: Der var 21 tilmeldte til holdet i august og september. Kun 6 personer gennemførte alle mødegangene. 9 deltagere udfyldte spørgeskemaet. Alle 9 var meget tilfreds eller tilfreds med hele forløbet. Fokus var mindre på diagnoserne men mere på at tilegne sig redskaber bl.a. omkring kost, søvn og hvile og smertehåndtering. Alle 9 besvarer at tilbuddet har stor eller nogen betydning for borgere med kroniske lidelser. Dog viste besvarelserne at ift. Sammenhæng mellem læge, kommune og sygehus var der ingen fremgang at spore ved de adspurgte. 6

7 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 7

8 Sammenfatning Kronikerkoordinatorprojektet har i perioden medio 2010 til ultimo 2012 har haft forløbsprogrammerne for KOL, Diabetes, Hjerte kar og ryglidelser jf. Sundhedsaftalerne med Region Syddanmark som ramme for afprøvning og drift af forskellige tilbud og metoder til udvalgte kronikergrupper. Overordnet har projektet opnået de fleste af sine målene for projektperioden og erfaringerne har medført en politisk vilje til at omsætte projektet med justeringer til drift fra Evaluering af kronikerkoordinatorrollen Rollen som kronikerkoordinator forandrede sig igennem projektperioden ud fra de løbende evalueringer der blev foretaget, samt en barselsperiode. I projektets første fase (medio 2010 til ultimo 2011) havde kronikerkoordinatorens rolle mest fokus på at igangsætte indsatser og skabe en forståelse og samarbejde omkring indsatserne, da opgaven var ny for mange af de sundhedsfaglige. I projektets anden fase (2012) havde kronikerkoordinatoren mere fokus på at konsolidere de indsatser der virkede og overgive viden og kompetencerne til de sundhedsfaglige personaler, der skulle drive indsatsen videre efter projektets afslutning. Desuden skulle kroniker koordinatoren også arbejde videre med at igangsætte nye indsatser jf. midtvejsevalueringen. I anden fase gik den oprindelige kronikerkoordinator på barsel i forbindelse med sommerferien Det betød, at Ergoterapeut Tanja Andersen fra Træningsafdelingen overtog rollen som kronikerkoordinator med fokus på at stå for overgangen fra projekt til drift af indsatserne i 3. og 4. kvartal af Borgernes oplevelse af sammenhæng Målsætningen er mere end 80 % af borgerne oplever en større sammenhæng mellem sektorerne indenfor sundhedsvæsenet. I gennem hele projektet har forespørgsler ved deltagerne i forskellige kronikertilbud ikke kunne vise en klar forbedret oplevelse af sammenhæng mellem egen læge, kommunen og sygehusene hos borgerne. Tallene viser at få oplever en større sammenhæng, men langt størstedelen ingen eller ringere oplevelse af sammenhæng oplever. Årsagerne er uklare, men kan dels have noget at gøre med hvordan borgerne er blevet spurgt i forhold til dette forholdsvis abstrakte begreb og tidspunktet borgeren blev spurgt på i forhold til hvornår de sidst har været i kontakt med sundhedsvæsenet. Oplevelsen af sammenhæng opleves dog mere af det sundhedsfaglige personale, hvor understøttelsen via elektronisk kommunikation har gjort en væsentlig forskel, selvom kommunikationen fortsat skal udvikles og forbedres med fokus på forbrugervenlighed Samarbejde med almen praksis Anvendelse af digitale muligheder for kommunikation mellem praksissektoren, sygehuse og de kommunale sundhedsmedarbejdere er i en løbende udviklingsproces, og benyttes som det daglige redskab i den tværsektorielle kommunikation. 8

9 I forbindelse med projektstart på borgertilbud i 2011 blev alle borgere henvist fra egen læge og via specifikt udarbejdet henvisningsskema. Arbejdsprocesserne foregik elektronisk og med afsæt i datatilgang via Informationer om kronikertilbuddene er gjort tilgængelige på kommunens hjemmeside siden projektstart og bliver fortsat udviklet på brugervenlighed og tilgængelighed. Herunder muligheden for at lægerne dermed kan henvise direkte fra sundhed.dk til kommunens kronikertilbud. Samarbejdet med almen praksis har været understøttet af deltagelse af kommunens praksiskonsulent i styregruppen for projektet. I forbindelse med interventionerne omkring tidlig opsporing, har der været et meget positivt samarbejde med kommunens praksiskonsulent. Udvikling i forhold til (gen)indlæggelser Målet i projektperioden er, at der skal være en nedgang i antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser fra 2009 til 2012 med 25%. Ved en gennemgang i E-sundhed viser udviklingen i den totale genindlæggelse i Nordfyns Kommune et fald i antal genindlæggelser med 34 % hen over alle diagnosegrupper, hvilket gør at delmålet vedr. genindlæggelser er opnået. År Antal indlæggelser Antal genindlæggelser Genindlæggelser i forhold til indlæggelser 11,2 % 8,3 % Diagnoser: Når man ser på indlæggelse og genindlæggelse i forhold de diagnoseområder KOL, Diabetes og Hjerte kar områder viser det følgende udvikling i perioden 2009 til 2012: (kilde: E- sundhed) KOL området viser den største nedgang i både indlæggelser og genindlæggelser: År Antal indlæggelser Antal genindlæggelser 25 5 Pct. Genindlæggelser af indlæggelser 28 % 11 % 9

10 På diabetesområdet er udviklingen også positiv, dog ikke så markant: År Antal indlæggelser Antal genindlæggelser 7 4 Pct. Genindlæggelser af indlæggelser 22 % 18 % Hjerte kar området viser dog et uændret niveau. År Antal indlæggelser Antal genindlæggelser Pct. Genindlæggelser af indlæggelser 11% 11 % På ryg området ses et klart fald: År Antal indlæggelser Antal genindlæggelser 5 0 Pct. Genindlæggelser af indlæggelser 14% 0 % Samlet for de 4 kroniske forløbsprogram er der et fald i genindlæggelsesantallet med 37 %: År Antal indlæggelser Antal genindlæggelser Pct. Genindlæggelser af indlæggelser 16 % 10,4 % 10

11 Fra 2011 igangsættes et andet initiativ i Nordfyns Kommune på nogle af kommunens plejecentre, hvor der tilføres ekstra sygeplejeressourcer. En separat undersøgelse viser markant nedgang i forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser, hvor der ses en 30 % reduktion i forebyggelige genindlæggelser fra 2011 til Patientuddannelse: Ser man på genindlæggelsesomfanget i forhold til de borgere med kroniske lidelser, der har gennemgået et patientuddannelsestilbud i 2011 og 2012 (i alt 72 personer) har de været indlagt i alt 50 gange og genindlagt 6 gange, hvilket er dobbelt så ofte i forhold til det samlet gennemsnitlige indlæggelsesgrad i resten af kommunen. Årsagen kan skyldes at borgerne med kroniske lidelser er mere sårbare. Det er dog ikke muligt at se om personerne har været indlagt flere end én gang i perioden. Det er heller ikke muligt at se hvilken kronikergruppe, der har flest af indlæggelserne. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Projekt Kronikerkoordinator har nået de fleste at målene. Forløbsprogrammerne er iværksat, afprøvet, justeret og fra 2013 implementeres i daglig drift i Nordfyns Kommune. Derudover er samarbejdet mellem lægerne og kommunen blevet styrket ikke mindst ved hjælp af udviklingen indenfor den elektroniske kommunikation og teknologi. Samtidig viser E-sundhed, at det totale antal af genindlæggelser er faldet med 34 % og i kronikergruppen er der et fald på 37 % i genindlæggelser i projektperioden. Dog kunne projektet ikke vise en forbedret oplevelse af sammenhæng hos de borgere, der fik et kronikertilbud i projektperioden. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? 11

12 Implementeringsplan 2013 I efteråret 2012 blev der i forbindelse med budgetvedtagelse godkendt at projekt kronikerkoordinator går fra projekt til drift fra Nedenfor beskrives hvilke kronikertilbud der fortsætter i drift fra Kronikerkoordinator rollen fastholdes, dog på et mindre timeantal (13 timer ugentligt), da tilbuddene i dag er etableret og foregår i tæt samarbejde med flere sundhedsfaglige personaler og frivillige. I januar 2013 opstartes et kursus ud fra Stanford konceptet Lær at leve med kronisk sygdom med licens fra komiteen for sundhedsoplysning. Dette mestringskursus er med plads til alle kroniske somatiske diagnoser og alle borgere over 18 år. Kurset bliver nuværende undervist af kommunens kronikerkoordinator og en sygeplejerske, som er uddannet i Der er uddannet to frivillige instruktører som skal overtage undervisningen i løbet af Der skal desuden uddannes flere instruktører i slutningen af året. Det vil blive afholdt 3-4 kurser årligt med maks. 16 deltagere. I efteråret 2013 er der planer om at udbygge tilbuddet med kurset lær at leve med angst og depression. Samtidig med arbejdes der videre på evidens vedr. kroniker til kroniker konceptet. Der bliver arbejdet på at udvikle diagnose specifik undervisning som supplement til mestringskurset. Der vil være fokus på KOL, diabetes, hjerte og muskelskelet diagnoser. For nogle diagnosers vedkomne vil det være et spørgsmål om at lede borgeren hen til allerede eksisterende tilbud i kommunen, frivillig regi eller ved patientforeninger. Andre diagnoser f.eks. ryg området arbejdes der på, at oprette nye tilbud i kommunen som kan indeholde smertehåndterings forløb i sammenhæng med fysisktræning, som er etableret i dag. Både arbejdet med mestringskurser og diagnosespecifik undervisning vil ske i samarbejde med kommunens jobcenter. Der vil være fokus på at udbygge dette samarbejde da mange borgere med kroniske sygdomme er igennem forløb ved jobcentret. Målet er, at borgeren skal opleve et samlet forløb hvor kommunen arbejder sammen for borgeres bedste. Der arbejdes videre med tidlig opsporing i form af arrangementer hvor der måles blodsukker, blodtryk og lungefunktion. Dette udbygges med kuliltemålinger og en snak om rygning i samarbejde med Sundhedskonsulenten. I 2013 vil der laves 4 indsatser fordelt således: Uge kommunale ansatte plejecenter Uge Mænd indenfor transportbranchen Uge Bogense Rådhus og borgerservice Uge Kvinder i detailhandlen 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er lokalt iværksat en spredning af viden fra projektet til aktører internt i kommunen og samarbejdspartnere. Dog er der ikke planer fra Nordfyns Kommune om at iværksætte vidensspredning selv, men at vidensspredning ske fra regional og national side. 12