Ulighed i sygdom en udfordring for det nære syndhedsvæsen

Transkript

1 Ulighed i sygdom en udfordring for det nære syndhedsvæsen Finn Diderichsen Speciallæge Professor dr.med. Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Dias 1

2 Voksende ulighed i middellevetid for 30-årige efter uddannelse. Kvartiler Mænd Kilde:Brønnum-Hansen & Baadsgaard. BMC Public Health 2012;12:994 År År År År Differens kvartil kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Dias 2

3 Større ulighed efter indkomst er både årsag til og effekt af sygdom. Mænd År År År Differens kvartil kvartil 2. kvartil kvartil 4. kvartil Dias 3

4 Kønsulighed i middellevetid opdelt på indkomst- og uddannelses-kvartiler 8,0 8,0 7,0 7,0 6,0 6,0 5,0 5,0 4,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Indkomst kvartiler ,0 2,0 1,0 0,0 Udannelses kvartiler kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil Dias 4

5 De som dør i dag voksede op i et andet Danmark Indkomstfordeling (Gini) Danmark Kilde Viby-Mogensen ,6 0,55 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0, Dias 5

6 Middellevetid i kommuner SIF

7 Prevalens af diabetes (%) efter uddannelse år 2000 Kilde:Espelt et al: Diabetologia 2008;51: Tertiary Upper sec. Lower sec. 1 0 DK FI NO SE Department of Public Health 7

8 Dødelighed i diabetes som underliggende dødsårsag opdelt efter uddannelse år per Source:Espelt et al: Diabetologia 2008;51: Tertiary Upper sec. Lower sec. 5 0 DK FI NO SE Department of Public Health 8

9 Forekomst (%) af selvrapporteret rygsygdom. Sundhedsprofil 2013 Andel (%) Slagelse 15,6 Danmark 13,3 Beskæftiget 11,1 Arbejdsløs 11,3 Førtidspension 37,2 Øvrige ej beskæftiget 26,1 Dias 9

10 De udenlands fødte er ikke en del af forklaringen. Dødelighed Kilde: Nørredam et al: BMC Publ Health 2012;12:757 Oprindelsesland Mænd Kvinder Asien 0,35* 0,40* Østeuropa 0,47* 0,62 Tidl. Jugoslavien 0,50 0,58 Irak 0,27* 0,45 Mellemøsten 0,45* 0,36* Nordafrika 0,31* 0,30* Sydlige Afrika 1,12 0,83 Alle indvandrere 0,44* 0,43* Dansk født 1 (ref.) 1 (ref.) Dias 10 * P<0,001

11 Dødsårsager som skaber ulighed mellem 1. og 4. kvartil. Danmark Aldersstand-. Døde Kilde: K.Juel NIPH Mænd Kvinder 500 Injuries Other diseases Respiratory Cardiovasc Cancer Dias 11

12 1 Lænderygsmerter 2 Iskæmisk 3 KOL 4 Lungekræft 5 Slagtilfælde 6 Depression 7 Faldulykker År tabt i for tidlig død (YLL) 8 Diabetes mellitus 9 Alkoholisme 11 Colorektal kræft 12 Nakkeskuldersmerter 13 Alzheimers År tabt i nedsat funktionsevne (YLD) 14 Trafikulykker 15 Brystkræft 16 Selvmord Dias Per

13 Ulighed i kroniske sygdomme (OR med mellemlang videregående uddannelse=1. Sundhedsprofil Department of Public Health 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Diabetes Rygsygdom KOL Langv psyk. Allergi Hjertekrampe Slidgigt 0 Grundskole Kort udd. Mellem videreg. Lang videreg. Dias 13

14 Ulighed i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere langvarige sygdomme. Sundhedsprofil Region Hovedstaden. Lang videregående Mellem videregående Kort videregående Kort uddannelse Grundskole Dias 14

15 To typer af social ulighed i sundhed: * Ulighed i risikoen at blive syg * Ulighed i konsekvenserne af at være syg. Dias 15

16 Procent med dårligt mentalt helbred efter uddannelse år. Sundhedsprofil Mænd Kvinder Dias 16

17 Andel (%) kontanthjælpsmodtagere som er i behandling for psykisk lidelse er fordoblet Der er er stadig 20% i alderen år som står udenfor arbejdsstyrken og det bliver gradvis en sygere gruppe Dias 17

18 Procent andel som er nervøs eller stresset. Sundhedsprofil Beskæftiget 10,1 11,0 Arbejdsløs 24,4 17,0 Kontanthjælp mm 26,3 43,0 Førtidspension 31,1 29,4 Dias 18

19 Relativ overrisiko (%) for at blive syg 2011 for dem som ikke har haft sygdommen Justeret for alder, køn, etnicitet, uddannelse, civilstand. Dias 19

20 Relativ overrisiko (%) at komme på overførselsindkomst 2010 når man har været syg i 2006 (justeret for alder og køn) Department of Public Health Dias 20

21 Voldsom stigning i andel unge år som rapporterer søvnbesvær Dias 21

22 Af 1000 unge på 16 år dør 15 inden de bliver 40 år. Af dem som ikke får mere end grundskole dør 25 inden de er 40 Af dem som får en lang videregående uddannelse dør 5 Få dødsfald - men toppen af et meget ulige fordelt isbjerg Dias 22

23 Social ulighed i unges psykiske helbred Stor ulighed i forekomst af langvarige psykiske problemer blandt unge år Kilde: Sundhedsprofil 2013 Dias 23

24 Relativ risiko for at dø om ikke man har en ungdomsuddannelse Svag sproglig udvikling i førskolealderen øger risiko for indlæringsvanskeligheder i skolen Det øger risikoen for psykiske symptomer i skolealderen De symptomer øger igen risikoen for vanskeligheder med skolearbejdet Denne onde cirkel øger risikoen for ikke at få en ungdomsuddannelse Mænd Kvinder Dias 24

25 Det er opadbakke at skabe mere lige chancer: Den pædagogiske indsats i daginstitutioner i ressourcefattige områder er afgørende Den tiltagende sociale polarisering af skolerne gør det vanskeligere Dias 25

26 Ulighed i sundhedsadfærd efter uddannelse (procentpoints forskel). Kilde SUSY og Sundhedsprofil Daglig rygning Alkohol >14/21 Fedme BMI>30 Inaktiv fritid Dias 26

27 Mange risikofaktorer i levevilkår og sundhedsadfærd ophober sig hos personer med kort uddannelse og små indkomster. Flere af disse risikofaktorer forstærker hinandens effekt og dermed øges de kortuddannedes sårbarhed for helbredseffekten af den enkelte faktor. Dias 27

28 To typer af social ulighed i sundhed: * Ulighed i risikoen at blive syg * Ulighed i konsekvenserne af at være syg. Dias 28

29 Et eksempel på ulighed i behandlingens resultat Ulighed mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse Dalton et al : Eur.J.Cancer 2008;44: års overlevelse for kort uddannede Mænd Kvinder Lungekræft -30% -10% Tyktarmskræft -9% -6% Brystkræft - -8% Prostatakræft -19% - Alle kræftformer -23% -19% Årsagerne kan være mange: Ulighed i tobaksrygning, multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm Dias 29

30 Ulighed i behandling og overlevelse efter hjerteinfarkt (Rasmussen J et al: JECH 2006, 2007) Mænd og kvinder år Indkomst: Ballonudvidelse dage efter Kolesterolsænkende lægemiddelbehandling Begyndt Afbrudt Død inden en måned Høj +18% +28% % Mellem +5 % +13% -18% -17% Lav (ref) (ref) (ref) (ref) Dias 30

31 Effekt på andel (%) i beskæftigelse 3 år efter diagnose Brystkræft Kort uddannelse Uden justering -7,8-14,2-3,5 Yderligere effekt af brystkræft for dem med kort uddannelse Justering for Kræft stadie og andre sygdomme -7,8-7,0-4,4 Dias 31

32 Effekt på andel (%) i beskæftigelse 3 år efter diagnose Depression og angst Kort uddannelse Uden justering -38,1-21,3 3,2 Yderligere effekt af depression for dem med kort uddannelse Justering for andre sygdomme -21,3-9,4 1,3 Dias 32

33 Fire grader af omkostningseffektivitet Dias 33 Omkostningsbesparende Meget omkostningseffektiv OmkostningsEffektiv Ikke omkostningseffektiv Udgifter mindre end besparelser DKK per forebygget DALY DKK per forebygget DALY > DKK per forebygget DALY

34 Hvad giver mest sundhed for pengene? (1) Dias 34

35 Hvad giver nest sundhed for pengene?(2) Dias 35

36 Og hvad så med sundhedscheck? Virker det? Cochrane reviews på brede sundhedschecks viser ikke nogen effekt! Men: Det afhænger nok af målgruppen, hvem som udfører det og af opfølgningen Dias 36

37 Procent % Department of Public Health Genoptræningsydelser med afgifter Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat Andel (%) som har besøgt fysioterapeut Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst Funktionel Psykisk Skader Befolkning Dias 37

38 OR for besøg hos egen læge resp. fysioterapeut for personer med lænderyg besvær. Sundhedsprofil 2010 Egen læge Fysioterapeut Grundskole 1,24 0,71 Kort uddannelse 1,20 0,86 Videregående 1 (ref) 1 (ref) Meget generet 3,45 2,63 Let generet 1,46 1,54 Ingen besvær 1 (ref) 1 (ref) Dias 38

39 Procent % Department of Public Health Andel (%) som har besøgt psykolog Lav indkomst Middel indkomst Høj indkomst 2 0 Dias 39 Funktionel Psykisk Skader Befolkning

40 De private sundhedsforsikringer Antal forsikrede Årsindkomst for ansatte , , ,1 Ikke ansatte 8,3 % andel forsikrede 2009 Kilde: A. Kiil. AKF 2011 Dias 40

41 The Inverse Care Law (Julian Tudor Hart 1971) 30% af landets praktiserende speciallæger findes i Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal, Hørsholm, Frederiksberg og Østerbro. Det giver en lægetæthed på 104 per i landets rigeste kommuner sammenlignet med ca. 15 i øvrige kommuner Dias 41

42 Syv udfordringer for det nære sundhedsvæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner: Department of Public Health 1. Multisygdom er socialt skævt fordelt. Men sundhedsvæsnet er alt mere specialiseret 2. Den sociale og dermed geografiske ulighed i behov øger. Men lægetætheden tilpasses ikke den fordeling 3. Kommunerne har befolkningsansvaret, og sammen med almen praksis potentialet men de arbejder alt for lidt sammen 4. Psykiske lidelser viser udtalt ulighed i forekomst og sociale konsekvenser. Men psykiatrien er underbemandet, og psykolog ydelser er afgiftsbelagte Dias 42

43 Syv udfordringer fort. 5. Ulighed i rehabiliteringens resultat de lange patientforløb med mange aktører. Men der savnes en tovholder især for de socialt udsatte 6. Ulighed i brug af forebyggende individrettede ydelser. Det lighedsfremmende potentiale i et mere opsøgende og fastholdende arbejde udnyttes ikke. 7. Ulighed i systemets egne ventetider - selv ved kræftmistanke. Andre sygdomme ikke undersøgt. Dias 43

44 Er sundhedsvæsnet på vej at møde ulighedens udfordringer? Udgifter (år 2000=100) Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske sundhedsvæsen i national belysning 2010 og DST Kommunal sundhed Hospitaler Psykiatri inkl puljer Almen praksis Dias 44

45 Tak for ordet!! Dias 45