Substitutionsbehandling af gravide med afhængighedsforbrug af rusmidler eller afhængighedsskabende medicin

Transkript

1 Substitutionsbehandling af gravide med afhængighedsforbrug af rusmidler eller afhængighedsskabende medicin Baggrund...2 Præparatvalg...2 Metadon...2 Buprenorphin...3 Dosisregulering af substitutionsbehandling under graviditeten...3 Abstinenssymptomer hos den gravide...5 Smertelindring under fødslen...5 Akut opioidoverdosering hos den gravide...5 Barnet...5 Referencer...6 1

2 Baggrund Alkohol og andre rusmidler og afhængighedsskabende medikamenter passerer let moderkagen og over i fostret. Tidligt i fosterstadiet har fostret udviklet de receptorer i hjernen, hvor de forskellige rusmidler binder sig, og som er forudsætningen for udvikling af afhængighed, inklusiv toleransudvikling. Fostret udsættes derfor for den samme koncentration i blodet, som den gravide mor og udvikler fysisk afhængighed af de rusmidler og medikamenter, som den gravide indtager. Hvis den gravide har et ubehandlet afhængighedsforbrug, vil hun døgnet igennem svinge mellem overdosering, hvor hun er påvirket, og underdosering, hvor hun er abstinent. Fostrets tilstand svinger parallelt med den gravides tilstand. Overdosering og underdosering kan medføre iltmangel hos fostret med risiko for fosterdød eller iltmangel betinget hjerneskade hos fostret. En abstinenstilstand hos den gravide kan tillige udløse spontan abort, for tidlig fødsel, vandafgang og akut moderkageløsning med alvorlig risiko for fostret til følge. Det er derfor vigtigt så tidligt i graviditeten som muligt at få den gravide i medicinsk substitutionsbehandling med et medikament, som forebygger abstinenser, og som ikke skader fostret. Et længerevarende overforbrug/afhængighedsforbrug af rusmidler/afhængighedsskabende medikamenter er tillige ofte kombineret med dårlig fysisk tilstand hos den gravide så som underernæring, fejlernæring, blodmangel, vitaminmangel, infektioner og organskader medførende risiko for alvorlige graviditets- og fødselskomplikationer og dermed for barnets udvikling. Ved substitutionsbehandling stabiliseres den gravides almentilstand og livssituation, hvilket også betyder, at risikoen for indtagelse af andre rusmidler og medikamenter reduceres. Lægen i Familieambulatoriet har ansvaret for den medicinske substitutionsbehandling af gravide, uanset om kvinden er indlagt på obstetrisk afdeling, på døgninstitution eller følges ambulant, samt i barselsperioden, så længe kvinden er hospitalsindlagt. Substitutionsbehandling af den gravide sker i tæt samarbejde med lægen i rådgivningscentret, hvor medicinen udleveres efter aftalt plan, og helst med daglig udlevering. Der er tillige et tæt samarbejde med den praktiserende læge. Præparatvalg Metadon Metadon er et syntetisk opioid, som er det mest anvendte medikament i behandlingen af opioidafhængighed. Metadon har samme effekt som de øvrige opioider, hvad tilvænning og toleransudvikling angår, men har en lang halveringstid i kroppen, hvilket betyder, at man kan nøjes med at indtage stoffet en eller to gange i døgnet for at undgå abstinenserne. 2

3 Metadon har en mindre grad af væksthæmmende virkning på fostret end heroin. Barnets tilstand ved fødslen forbedres, om end flere undersøgelser har vist, at metadonabstinenser hos det nyfødte barn kan være kraftigere og længerevarende end abstinenser fra heroin. Abstinenssymptomer hos barnet medfører dog i sig selv ikke varig fysisk skade på barnets udvikling, forudsat at de observeres og behandles korrekt. Buprenorphin Buprenorphin anvendes i mange lande, inklusiv Danmark, i stigende grad i behandlingen af opioid-afhængighed. Buprenorphin er et syntetisk stof, og er en partiel agonist på µ- opioid-receptoren med høj affinitet til denne. Buprenorphin fortrænger andre opioidagonister fra receptorerne, og indtagelse af buprenorphin udløser derfor abstinenssymptomer hos personer i behandling med metadon og morfin samt hos heroinbrugere. Hos personer i substitutitonsbehandling med buprenorphin vil buprenorphin også blokere for virkningen af andre agonister, og det beskytter derfor i vis udstrækning mod forgiftning med disse stoffer. Buprenorphin markedsføres i 2 forskellige former, Subutex (indeholder kun buprenorphin) og Suboxone (indeholder både buprenorphin og opioid-recepetor-antagonisten naloxone). Sidstnævnte bør ikke anvendes under graviditet og fødsel, fordi naloxone-bestanddelen kan medføre udvikling af abstinenssymptomer eller manglende stofvirkning. Hidtidige undersøgelser har fundet buprenorphin sikker og effektiv i behandlingen af gravide. Datamaterialet er dog fortsat mindre end for metadon, men har vist, at buprenorphin er fuldt sammenligneligt med (muligvis bedre end) metadon i forhold til perinatal morbibitet og NAS (Neonatal Abstinens Syndrom). (4,5,6) Yderligere erfaringer fra de igangværende udenlandske projekter afventes. Ved iværksættelse af substitutionsbehandling hos en gravid anbefales metadon som 1.- valgspræparat. Det er vigtigt, at den gravide kvinde med forbrug af opioider hurtigst muligt stabiliseres på metadon med henblik på senere udtrapning i graviditeten eller med henblik på en stabilisering på metadon under den resterende del af graviditeten. Gravide, der var i stabil substitutionsbehandling med buprenorphin, da graviditeten indtrådte, bør anbefales at fortsætte hermed under graviditeten. Dosisregulering af substitutionsbehandling under graviditeten Metadon er det foretrukne medikament ved afhængighed af opioider, og fenemal ved afhængighed af andre rusmidler/og ikke-opioide medikamenter. Doseringen skal afpasses således, at den gravide ikke er overdoseret/påvirket, og ikke er underdoseret/abstinent. Aftrapning af medicinen skal ske i et tempo, som ikke udløser abstinenser. For gravide med opioidafhængighed, som på henvisningstidspunktet til Familieambulatoriet ikke er i substitutionsbehandling, anbefales indlæggelse i obstetrisk afdeling med henblik på at finde den rette dosering for start af substitutionsbehandling. 3

4 Hvis en gravid kvinde har et illegalt opioidforbrug, bør der startes metadonbehandling under indlæggelse på obstetrisk afdeling. Der startes substitutionsbehandling med metadonmikstur. Der begyndes med en dosis på 20 mg dagligt. Ved abstinenser kan begyndelsesdosis suppleres med 5 mg givet med en halv times interval indtil abstinensfrihed. Den gravide må ikke være påvirket af medicinen og heller ikke blive abstinent. Der kræves derfor tæt observation. Dosis justeres efter 1-2 døgn, og endelig dosis fastholdes mindst 7 døgn. Døgndosis bør fordeles på 2 daglige doser, men hvis kvinden ønsker dosering een gang i døgnet, kan dette forsvares. Når rette dosis er fundet, påbegyndes nedtrapning efter 7 dage, og der trappes ned med højst 5 mg metadon per uge, forudsat at den gravide er indstillet på nedtrapning, og forudsat at hun ikke samtidig indtager andre opioider eller andre rusmidler/medikamenter. Hvis det er tilfældet, behandles hun med en vedligeholdelsesdosis af metadon og/eller fenemal. Fenemal nedtrappes med højst 25 milligram fenemal 2 gange ugentlig. Substitutionsbehandling skal altid ledsages af tæt obstetrisk kontrol og psykosocial støtte. Den gravide anbefales behandling under indlæggelse i svangreafdeling eller i anden form for døgnbehandling. Hvis hun ikke ønsker indlæggelse, ses hun i ambulant regi i Familieambulatoriet til obstetrisk kontrol mindst 1 gang ugentlig. Buprenorphin, subutex, som i stor udstrækning anvendes i behandlingen af opioidafhængige, anbefales ikke påbegyndt under graviditet, da der endnu kun er sparsom viden og erfaring med stoffet i relation til gravide. Mange projekter med afprøvning af buprenorphin til gravide er i gang i udlandet, og vi afventer i Danmark resultaterne fra disse. Hvis den gravide er i behandling med subutex/buprenorphin på henvisningstidspunktet, og hun har et stærkt ønske om at fortsætte denne behandling, kan behandling med subutex/buprenorphin fortsættes. Omstilling fra behandling med buprenorphin til metadon kan medføre risiko for udvikling af abstinenser. I særlige tilfælde kan omstilling være nødvendig. Omstilling fra buprenorphin til metadon : Buprenorphin skal doseres en gang dagligt, når der skal omstilles til metadon. Der skal gå mindst 24 timer, før der skiftes til metadon. Effekten af 8 mg buprenorphin svarer til ca 60 mg metadon. (Se for øvrigt Sundhedsstyrelsens vejledning). Hvis kvinden har haft et opioid-sideforbrug skal dosis af substitutionsbehandlingen eventuelt øges. Dosis af buprenorphin kan nedtrappes med ca 1 mg om ugen. Specielt for gravide gælder, at ved tegn på abstinenser eller intoksikation skal dosis umiddelbart justeres. Ofte vil det være nødvendigt at justere dosis i graviditeten. I graviditeten ses en øgning ef blodvolumen, specielt i tredje trimester. Hos nogle gravide ses også øget metabolisering i leveren, hvilket kan bevirke, at metadon-/buprenorphinkoncentrationen i blodet falder med risiko for udvikling af abstinenssymptomer. Metadon- /buprenorphindosis må i disse tilfælde øges, indtil abstinenssymptomerne forsvinder. Nogle gravide kan på grund af den øgede omsætning have behov for opdeling af 4

5 døgndosis til dosering 2 gange dagligt med fast 12-timers interval imellem doserne, for at undgå abstinenssymptomer. Efter fødslen vil det ofte være nødvendigt at reducere dosis igen. Almindeligvis anbefales det at fortsætte med metadon/buprenorphin-behandling til efter fødslen. Der kan dog være tilfælde, hvor man kan overveje udtrapning: - Gravide, som både før og under graviditeten har været helt stabile i substitutionsbehandlingen - Gravide, som ikke ønsker metadon-/buprenorphinbehandling under graviditeten, og som kan indgå i et struktureret nedtrapningsforløb, evt. under indlæggelse. Af hensyn til mulige obstetriske komplikationer bør nedtrapning fortrinsvis ske i 2. trimester (i gestationsugerne 14-32). Hvis der under nedtrapningen forekommer abstinenssymptomer hos den gravide, stresspåvirkning af fostret eller andre tegn på obstetrisk komplikation, eller sideforbrug af rusmidler/medikamenter afbrydes nedtrapningen eller dosis øges. Abstinenssymptomer hos den gravide Ved pludselig ophør af længerevarende opioidindtagelse indtræder abstinenssymptomer som alment ubehag, kulderystelser, pupildilatation, tåreflod, rindende næse, gåsehud, gaben, snøften, madlede, kvalme, opkastning og diarre. Abstinenssymptomer efter indtagelse af heroin er mest udtalte efter timer og kan vare op til 7-10 dage. Smertelindring under fødslen Gravide kvinder i substitutionsbehandling med metadon/buprenorphin skal tilbydes smertelindring efter de samme retningslinjer som alle andre fødende, hvilket vil sig at ud over den faste metadon/buprenorphin skal den gravide tilbydes den nødvendige smertestillende medicin. På grund af udvikling af tolerans skal man være opmærksom på, at nogle kvinder i substitutionsbehandling kan have behov for større dosis smertestillende medicin end kvinder, som ikke er i behandling for opioidafhængighed. Yderligere skal man være opmærksom på, at opioidafhængige er mere sensitive over for smerter end ikke-opioidafhængige. Det kan overvejes at anlægge epiduralblokade tidligt i fødselsforløbet. Spørgsmålet skal drøftes med den gravide under graviditeten. (Se Smertebehandling af gravide rusmiddelbrugere) Akut opioidoverdosering hos den gravide skal ske ved Akut teamet i samarbejde med ansvarlige læge fra Familieambulatoriet. Antagonistbehandling med Naloxon skal kun gives på tvingende livstruende indikation på grund af risiko for udvikling af akutte abstinenser, også hos fosteret. Naloxon kan gives i små refrakte doser under sikring af respiration og tæt observation af abstinensudvikling, og akutte abstinenser kan behandles med korttidsvirkende opioider. Barnet Hvis den gravide ikke er trappet helt ud af substitutionsbehandlingen tre uger inden fødslen, bør barnet observeres for mulige abstinenssymptomer efter fødslen. Naloxon bør ikke gives til barnet, da der vil være risiko for udvikling af abstinenskramper. 5

6 (Se Observation og behandlings af nyfødte prænatalt eksponerede for rusmidler og afhængighedsskabende medikamenter) Referencer 1. Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling, Sundhedsstyrelsen, Omsorg for gravide og småbarnsfamilier med rusmiddelproblemer Familieambulatoriets interventionsmodel, Sundhedsstyrelsen, Finnegan L et al (2005) : Maternal and neonatal effects of alcohol and drugs, In Substance abuse; a comprehensive textbook,4 th edition, Lowinson et al (ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 2005, Kakko J et al (2008): Buprenorphine and methadone treatment for opiate dependency during pregnancy : Comparison of fetal growth and neonatal outcomes in two consecutive case series. Drug and Alcohol Dependence 96; Minozzi S et al (2009): Maintenance agonist treatments for opiate dependent pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issues 3, 6. Mattick R. P. et al (2009): Pharmacotherapies for the treatment of opioid dependence. Efficacy, Cost-Effectiveness, and Implementation Guidelines 6