Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -1 af 12. Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen

Transkript

1 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -1 af 12 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen

2 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -2 af 12 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både kommuner, hospitaler og praksissektor. Et velfungerende og forpligtende samarbejde mellem alle parter på sundhedsområdet er med til at understøtte, at borgeren får en positiv oplevelse af sit forløb og i sidste ende kan blive enten rask eller få hjælp til at leve bedre med sin sygdom. Med denne tredje generation af sundhedsaftaler vil vi bygge videre på de gode erfaringer, som vi har fra de to foregående sundhedsaftaler. Vi vil sikre en fokuseret indsats gennem få og klare mål. Vi vil sætte borgeren i centrum og rette vores fokus mod de effekter, borgeren skal opleve, som følge af de aftaler, som vi indgår. Vi skal blive endnu bedre til at tilbyde borgeren indsatser af ensartet høj kvalitet, samt til at styrke koordinering, kommunikation og udviklingen af nye samarbejdsformer der sikrer effektive og sømløse forløb. I den fortsatte udvikling af vores fælles opgaver om mest mulig sundhed for borgerne, vil vi tage afsæt i en forebyggende tilgang. Vi vil sætte yderligere fokus på den langsigtede borger- og patientrettede forebyggelse og på den tidlige opsporing og tidlige indsats overfor borgere, der er i risiko for at udvikle somatisk og/eller psykisk sygdom. Vores fælles udgangspunkt er, at færre borgere skal udvikle kronisk sygdom eller have langvarige sygdomsforløb. Borgere, der har en langvarig eller kronisk somatisk eller psykisk sygdom, skal opleve, at alle indsatser i det samlede sundhedsvæsen tilrettelægges ud fra en rehabiliterende tilgang. Vi vil gennem hele forløbet understøtte, at borgeren kan fastholde det bedst mulige funktionsniveau, og vi vil tilrettelægge vores indsatser på en måde, der sikrer mindst mulig indgriben i borgerens hverdagsliv. Vi vil derfor indrette vores tværsektorielle samarbejde således, at opgaven altid løses med høj kvalitet, sammenhæng for borgeren og på laveste effektiv e ressourceudnyttelse omsorgsniveau. Fire politiske visioner Vi vil i denne sundhedsaftale særligt arbejde for at bringe borgere, herunder pårørendes viden og ressourcer bedre i spil i eget forløb og i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen. Derudover vil vi sætte særligt fokus på vores samarbejde omkring indsatser for de mest sårbare og udsatte borgere. Vores indsats skal tilrettelægges således, at den bidrager til at nedbringe ulighed i sundhed. Derfor ønsker vi at fokusere på følgende fire visioner i denne sundhedsaftale: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer. 2

3 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -3 af 12 At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer. At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Til hver af de fire visioner er der beskrevet målsætninger for sundhedsaftalen. Målsætningerne udmøntes i mere konkrete indsatser i den administrative del af sundhedsaftalen, hvor det også fremgår, hvordan der følges op målene. Opfølgning på aftalen I Sundhedsstyrelsens vejledning anbefales, at Sundhedskoordinationsudvalget udarbejder en plan for sundhedsaftalens implementering. Forslag til overordnet implementeringsplan vil derfor være indarbejdet i den administrative del af aftalen. Herunder vil der også indgå specifikke indikatorer, som skal understøtte den konkrete opfølgning på målsætningerne. Sundhedskoordinationsudvalget skal endvidere én gang årligt følge op på sundhedsaftalen og vurdere behovet for at revidere dens indhold. Opfølgningen vil blandt andet ske gennem temadrøftelser i en bred kreds af politiske nøgleinteressenter. Læsevejledning Den politiske del af sundhedsaftalen er opdelt i fire temaer med tilhørende vision. Under hver vision er beskrevet en række særligt prioriterede målsætninger, som vi i fællesskab skal arbejde hen imod. Det er derefter beskrevet, hvordan det tværsektorielle samarbejde skal udvikles i aftaleperioden med henblik på at nå målsætningerne. I sundhedsaftalens administrative del beskrives, hvordan målsætningerne operationaliseres i konkrete indsatser og hvordan, der måles og følges op på indsatsernes effekt og fremdrift. 3

4 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -4 af 12 Aktivt og inddragende samarbejde med borgerne Vi vil understøtte, at borgere herunder pårørende har mulighed for at være aktive samarbejdsparter i den enkelte borgers individuelle forløb. Det aktive og inddragende samarbejde med borgere bidrager til, at indsatsen i højere grad bliver målrettes borgerens samlede situation og ressourcer. Samtidig kan det medvirke til at styrke borgerens mulighed for at mestre egen sygdom og selv bidrage i eget forløb. Vi skal i fællesskab sikre, at borgerne anvender deres unikke viden om, hvordan det er at være bruger i sundhedsvæsnet, til at bidrage til udvikling af det samlede sundhedsvæsen. Vores vision er: At borgerne er og oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen I aftaleperioden vil vi derfor særligt sætte politisk fokus på: 4

5 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -5 af 12 Indsatsområder i aftaleperioden For at kunne nå i mål med de prioriterede målsætninger skal vi i aftaleperioden videreudvikle samarbejdet på en række områder. Samarbejdskultur Aktivt og inddragende samarbejde stiller særlige krav til de måder, som de fagprofessionelle møder borgeren på. Vi vil derfor udvikle og afprøve modeller for samarbejdet mellem borgere herunder pårørende og fagprofessionelle. Vi vil fokusere på kulturelle og organisatoriske aspekter, der kan understøtte mulighederne for en proaktiv inddragelse af borgere både i forhold til borgerens individuelle forløb og når borgerne medvirker i udviklingen af det samlede sundhedsvæsen. Her vil vi have særligt fokus på udvikling af differentierede modeller for det aktive samarbejde, som er tilpasset borgere med forskellige behov og ressourcer. Telesundhed Det aktive og inddragende samarbejde i individuelle forløb handler også om at give flere borgere mulighed for at opretholde så almindeligt et liv som muligt på trods af langvarig eller kronisk sygdom. Vi vil derfor understøtte muligheder for sikker behandling, forebyggelse og rehabilitering i eget hjem gennem udbredelse af teknologiske løsninger, der gør det muligt at kommunikere, udveksle data og følge sygdomsspecifikke måleresultater mellem borgere og fagprofessionelle over afstand. Organisatorisk samarbejde Vi skal give borgere herunder pårørende bedre mulighed for at bidrage til udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen. Deres viden bidrager til at skabe et sundhedsvæsen, som borgerne oplever som inddragende og sammenhængende. Men det kræver noget at indgå i samarbejde både af repræsentanterne for borgerne og sundhedsvæsenet. Vi vil gennem en fælles indsats skabe de rette rammer for samarbejdet med borgerne i udviklingen af sundhedsvæsenet, herunder i de relevante samarbejdsfora. 5

6 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -6 af 12 Nye og bedre samarbejdsformer Vi ønsker at skabe større fleksibilitet og kvalitet i opgaveløsningen, så borgerne oplever, at forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser er sammenhængende, og at der arbejdes efter fælles mål. I de to foregående sundhedsaftaler har vi i vid udstrækning fokuseret på at etablere en samarbejdsstruktur mellem parterne og på at udvikle samarbejdet ud fra en stafet-tankegang, hvor der skabes koordination mellem indsatserne i kommuner, på hospitaler og i praksissektoren. Vi skal fortsat arbejde med at styrke koordination og samarbejde på tværs i sundhedsvæsenet, men vi må også erkende, at den sektoropdelte opgaveløsning især ikke tilgodeser sårbare borgeres behov. I denne sundhedsaftale vil vi derfor arbejde med at udvikle og afprøve organisationsformer, som passer til den opgave, der skal løses. Vi vil arbejde med udvikling og afprøvning af organisatoriske samarbejdsmodeller, der rummer forskellige grader af integration omkring opgaveløsning, personale, ledelse og økonomi. Vores vision er: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer I aftaleperioden vil vi sætte særligt politisk fokus på: Kommentar [WB1]: 5) (11) oprindelig formulering At udvikle en model for, hvordan de regionale og kommunale prioriterede midler til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet samlet kan bidrage til at understøtte fælles samarbejdsprojekter, der knytter sig til sundhedsaftalen. 6

7 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -7 af 12 Indsatser i aftaleperioden For at kunne nå i mål med de særligt prioriterede målsætninger skal vi i aftaleperioden udvikle samarbejdet på en række områder. Nye samarbejdsformer med integrerede indsatser Vi vil afprøve og implementere nye modeller for integreret opgaveløsning med samdrift af ressourcer og kompetencer på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. Det er særlig relevant for samarbejdet om den gruppe af sårbare og udsatte borgere, der modtager samtidig behandling og pleje fra flere sektorer. Vi vil lære af erfaringer fra udlandet, hvor studier viser positive resultater med integrerede behandlings- og plejetilbud når det gælder behandlingskvalitet, patientsikkerhed, patienttilfredshed og økonomi. Modellerne kan eksempelvis afprøve nye samarbejdsformer om akut/subakutte tilbud, tilbud til mennesker med samtidigt misbrug og psykisk sygdom eller fælles sundhedshuse. Arbejdet med nye modeller for integreret opgaveløsning skal tage højde for de organisatoriske rammer i praksissektoren. Midler til prioritering sammenhængende løsninger I økonomiaftalen 2014 for regioner og kommuner er det aftalt, at begge parter skal prioritere midler til sammenhængende løsninger. Sundhedsaftalen danner rammen for, hvordan disse midler anvendes, og vi vil på baggrund af drøftelser i Sundhedskoordinationsudvalget sikre en tæt koordinering af midler til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet. 7

8 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -8 af 12 Lighed i sundhed Let og lige adgang er et grundlæggende princip i det danske sundhedsvæsen. Alligevel er der borgere, som ikke bliver tilbudt de indsatser, de har behov for, eller som har svært ved at tage imod indsatserne, hvilket betyder at de ikke får det optimale udbytte af behandlingen. Vi vil derfor udvikle og gennemføre tiltag, der skaber mere lighed i sundhed. Samtidig vil vi sikre, at sundhedsvæsenet ikke selv bidrager til at øge uligheden. Vi er i fællesskab parate til at tilbyde differentierede og systematiske indsatser, der sikrer alle borgere bedst mulig kvalitet og udbytte af indsatserne i det samlede sundhedsvæsen. Sårbare og udsatte borgere skal støttes gennem målrettede indsatser, der har fokus på at sikre adgang til og fastholdelse i forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering. Også samarbejdet med det sociale område skal styrkes. Vores vision er: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed I aftaleperioden vil vi sætte særligt politisk fokus på: Kommentar [WB2]: Det forslås at der byttes rundt på rækkefølgen, så målsætning 8 rykkes op som ny målsætning nr. 6 8

9 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -9 af 12 Indsatser i aftaleperioden For at kunne nå i mål med de særligt prioriterede målsætninger skal vi i aftaleperioden udvikle samarbejdet på en række områder. Forebyggelse og tidlig opsporing Forebyggelse og tidlig opsporing af risikofaktorer for udvikling af sygdom er væsentlig, når lighed i sundhed skal sikres, og særlig vigtigt i forhold til sårbare og udsatte grupper. De praktiserende læger har en nøglefunktion, men der er mange andre vigtige aktører blandt andet på svangreområdet, i sundhedsplejen, i behandlings- og socialpsykiatrien og i ældreomsorgen. Vi vil derfor sætte fokus på at fremme en kultur, som i udgangspunktet tænker forebyggende og opsporende. Særligt vil vi lægge vægt på forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme hos borgere med psykisk sygdom således, at borgere med psykisk sygdom får samme adgang til forebyggelsestilbud og genoptræning som andre borgere. Indsatserne skal bl.a. tilrettelægges på baggrund af den regionale sundhedsprofil. Målrettede indsatser Alle borgere skal have den indsats, der giver det bedst mulige behandlingsresultat og den bedste mulighed for at borgeren efterfølgende kan mestre sin egen sygdom og livssituation. Vi vil i aftaleperioden udvikle og afprøve differentierede indsatser, det vil sige indsatser, der er tilpasset målgrupperne. Vi vil også videreudvikle redskaber til stratificering af patienter og borgere. Sammenhæng mellem sundheds-, social- og beskæftigelsesområdet Støtte til sårbare og udsatte borgere er en kompleks opgave, da mange både har sociale og sundhedsfaglige problemstillinger. Øget lighed i sundhed forudsætter derfor en tæt og koordineret indsats mellem mange aktører i sundhedsvæsenet og et nært samarbejde med social- og beskæftigelsesområdet i kommunerne. Hospitaler, kommuner og praksissektor skal sammen tage udgangspunkt i borgerens samlede situation, behov og ressourcer og sikre, at rehabilitering er indtænkt i hele forløbet. Vi vil i aftaleperioden derfor udvikle en model, der kan styrke samarbejdet i forhold til borgere, der sideløbende har behov for indsatser på tværs af sundheds-, social-, undervisnings- og uddannelses- ogsamt beskæftigelsesområdet. Kompetenceudvikling og forskning Der er fortsat et stort behov for viden om, hvilke målrettede indsatser, som virker bedst i forhold til at øge sundhedstilstanden for sårbare og udsatte grupper. Vi vil prioritere et mindre antal større forsknings- og udviklingsprojekter om lighed i sundhed, herunder f.eks. projekter om opsporing og fastholdelse i behandling og rehabilitering. Vi vil også i fællesskab styrke tilbud om kompetenceudvikling med fokus på ulighed i sundhed, som f.eks. kan udbydes som en del af en systematisk kompetenceudvikling på tværs af sektorer og på tværs af både sundheds- og socialområdet. 9

10 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -10 af 12 Sammenhæng og kvalitet Et af de centrale formål med sundhedsaftalen er i samarbejde med borgerne at tilbyde den enkelte borger en indsats, der er sammenhængende og af høj kvalitet. Også den foregående sundhedsaftale har haft fokus på sammenhæng og kvalitet, og der er gjort en stor indsats på området. Alligevel er det stadig ikke alle borgere, som oplever overgange i sundhedsvæsenet som sømløse. Samtidig er der et potentiale for at anvende ressourcerne i det samlede sundhedsvæsen bedre ved at borgerne får det rette tilbud på det rette niveau. Vi skal derfor fokusere endnu mere på at udvikle det fælles ansvar for at skabe sammenhæng og kvalitet for og med borgerne. Særligt skal vi udvikle samarbejdet om de borgere, der er mest sårbare og udsatte, og som kan have komplekse behov, og hvor koordinering af indsatserne på tværs af sektorerne kræver særlig opmærksomhed. Formateret: Venstre Vores vision er: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen I aftaleperioden vil vi sætte særligt politisk fokus på: Kommentar [WB3]: 9)(1) Oprindelig formulering: At borgerne sikres samme høje kvalitet i forebyggelse, behandling og pleje samt rehabilitering uanset, hvor i sundhedsvæsenet opgaven løses. 10

11 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -11 af 12 Indsatsområder i aftaleperioden For at kunne nå i mål med de prioriterede målsætninger skal vi i aftaleperioden videreudvikle samarbejdet på en række områder. Ensartet høj kvalitet Vi skal arbejde for at sikre ensartet og høj kvalitet i de tilbud, som borgerne får. Derfor vil vi igangsættevidereudvikle et kvalitetsarbejde, der kan give fælles forståelse af kvalitetsbegrebet mellem kommuner, hospitaler og praksissektor. Vi vil udvikle fælles kvalitetsmål og -standarder med afsæt i tilgængelig viden om evidens eller best practice. Udvikling af kvalitet i samarbejdet indebærer, at vi systematisk arbejder med muligheder for at dele kvalitetsdata og følge op med handling og justering af indsatser. Som led i kvalitetsudviklingen vil vi samarbejde om at styrke formidling af resultater fra forskningsprojekter og evalueringer af fælles projekter, men også understøtte, at der produceres ny viden. Koordination i det sammenhængende forløb Sammenhængende forløb af høj faglig kvalitet forudsætter koordineret og tæt dialog mellem hospitaler, kommuner og praksissektoren. Implementeringen af Kommunikationsaftalen i 2012 har forbedret samarbejdet om somatiske patienter, der indlægges og udskrives fra hospital. Der er imidlertid behov for udvikling af lignende aftaler, der omfatter somatiske patienter i ambulante forløb, børneområdet og hele psykiatriområdet. Der er også behov for, at videreudvikle modeller, der sikrer bedre koordination og samarbejde om sårbare borgere med komplekse forløb, herunder borgere med multisygdom. Kommunerne modtager i højere grad end tidligere borgere, der er færdigbehandlede på hospitalet, men som fortsat har komplekse problemstillinger. Det stiller flere krav til de sygeplejefaglige kompetencer i kommunerne og giver større behov for lægefaglig rådgivning. Vi vil derfor blive bedre til at bruge hinandens kompetencer og række ud over sektorovergange i det daglige arbejde i form af bl.a. nem adgang til rådgivning, udgående funktioner fra hospitalerne, samt følge-op og følge-hjem ordninger. Derudover vil vi styrke samarbejdet mellem kommuner og almen praksis bl.a. om borgere på kommunale akut/subakutte pladser og om borgere, der anvender mange slags medicin. IT og digitalisering Sammenhæng og kvalitet i borgernes forløb forudsætter velfungerende digitale løsninger, hvor det sundhedsfaglige personale i kommuner, på hospitaler og i praksissektoren har let adgang til relevante oplysninger. Derfor skal der fortsat arbejdes med mulighederne for at dele data på tværs. I aftaleperioden skal vi øge brugen af eksisterende IT-løsninger og understøtte de nationale tiltag om Sundheds-IT, herunder bl.a. fuld implementering af det Fælles Medicinkort. Herudover er der behov for at intensivere arbejdet med generel it-understøttelse af forløb på tværs af sektorer og særligt understøttelse af forløb for borgere med samtidige somatiske, psykiske og sociale problemstillinger. 11

12 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 1 - Side -12 af 12 Systematisk kompetenceudvikling på tværs af sektorer Vi skal bygge bro mellem kompetencerne i kommuner, på hospitaler og i praksissektoren. Der skal arbejdes med udvikling og systematisk udbredelse af fælles kompetenceudvikling. Vi vil bygge videre på indhøstede erfaringer og integrere kompetenceudviklingsindsatserne mere. Herunder vil vi afprøve modeller med rotations- og delestillinger på tværs af kommuner og hospitaler. Rådgivning på tværs af sektorer Regionens faglige ekspertise skal komme det samlede sundhedsvæsen til gode. Regionens rådgivning generelt og særligt på forebyggelsesområdet skal i højere grad tilpasses kommunernes behov. Vi skal målrette regionens faglige rådgivning i forhold til de forebyggende indsatser. Vi skal konkretisere rammerne for den faglige rådgivning og for den udveksling af viden på tværs af sektorer, som er vigtig for den daglige håndtering af konkrete borgerforløb. Det kan f.eks. omfatte en formaliseret og systematisk rådgivningsfunktion, hvor regionen yder faglig rådgivning til praksissektoren eller til kommunerne vedrørende borgere med sjældne sygdomme og særligt komplekse pleje- og rehabiliteringsbehov. 12

13 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Indholdsfortegnelse Kapitel 1: Organisering, implementering og opfølgning Den politiske og administrative organisering af samarbejdet om sundhedsaftalen Implementeringsplan og opfølgning på sundhedsaftalen Indikatorer Sundhedskoordinationsudvalget opgaver Den administrative styregruppes opgaver Supplerende aftaler om lokale fælles indsatser og fælles udviklings- og forskningsprojekter Kapacitetstilpasning Bilag... 8 Kapitel 2: Borgeren som aktiv samarbejdspart Politiske målsætninger og indikatorer Aktivt samarbejde med den enkelte borger om eget forløb Samarbejdet med borgere om udviklingen af sundhedsvæsenet Kapitel 3: Nye og bedre samarbejdsformer Politiske målsætninger og indikatorer Afprøvning og udvikling af nye modeller med fælles drift Kapitel 4: Lighed i sundhed Politiske målsætninger og indikatorer Differentierede indsatser Identifikation af sårbare borgere Differentierede indsatser til borgere med kronisk sygdom/multisygdom Særlige målgrupper Sårbare gravide og nyfødte i sårbare familier Borgere med samtidig psykisk sygdom og et skadeligt forbrug af rusmidler

14 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Styrket fokus på sundhedsindsatser til særligt udsatte borgere Kapitel 5: Sammenhæng og kvalitet Politiske målsætninger og indikatorer Tværgående indsatsområder Monitorering af tværsektorielt samarbejde og kvalitetsdata Sundheds-it og digitale arbejdsgange Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed Fokus på kronisk sygdom Rådgivning på tværs af sektorer Rammedelegationer i forbindelse med kommunale tilbud Samarbejde om opgaveoverdragelse Forskning Forebyggelse Synlighed og sammenhæng mellem indsatser Samarbejde om gravide og nyfødte Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Tidlig opsporing og indsats over for psykisk mistrivsel blandt børn og unge Børn og unge som pårørende Forebyggelses- og behandlingstilbud til borgere med afhængigt forbrug af rusmidler og deres familier Børn i familier med misbrugsproblemer Tidlig opsporing af unge og voksne med psykisk sygdom Tidlig opsporing af somatisk sygdom hos borgere med psykisk sygdom Tidlig opsporing og indsats vedr. KOL og børneastma Behandling og pleje Samarbejde og kommunikation

15 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Den gode udskrivelse som forebyggelse af genindlæggelser Tværsektorielt samarbejde om medicin Særlige målgrupper Genoptræning og rehabilitering Koordination og tidlig indsats Kommunikation Fokus på faglig kvalitet Arbejdsdeling og opgaveansvar Samarbejde på fysioterapiområdet

16 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Administrativ aftale Denne Sundhedsaftale er indgået mellem Region Hovedstaden og de 29 kommuner i regionen. Aftalen er gældende fra 1. februar Sundhedsaftalen består af en politisk aftale og en administrativ aftale. Den politiske aftale beskriver vores fælles visioner og politiske målsætninger for videreudvikling af vores samarbejde om snitflader og de opgaver, som vi deler på sundhedsområdet. I den administrative aftale er de politiske målsætninger og visioner konkretiseret og uddybet i forhold til bl.a. de obligatoriske indsatsområder og målgrupper (jf. bekendtgørelse og vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler), der ikke er omtalt specifikt i den politiske del af aftalen. Den administrative aftale udgør således rammen for det konkrete udviklings- og driftssamarbejde mellem kommuner, hospitaler og praksissektoren. Aftalen omfatter alle borgere med en eller flere forbigående eller kroniske sygdomme og/eller funktionsnedsættelser, som har behov for sammenhængende indsatser på tværs af sektorerne - enten samtidigt eller i forlængelser af hinanden. Herudover indeholder aftalen målsætninger om indsatser for specifikke grupper af sårbare og udsatte borgere, hvor der er behov for et særligt fokus på at sikre kvalitet og sammenhæng. Arbejdet med realiseringen af sundhedsaftalens visioner og målsætninger sker inden for de økonomiske rammer, der fastlægges ved de årlige budgetvedtagelser i Region Hovedstaden og de 29 kommuner i regionen. De konkrete aftaler for arbejdet med implementering af sundhedsaftalens målsætninger fastlægges i en årlig implementeringsplan, der godkendes af Sundhedskoordinationsudvalget. Proces for udarbejdelse og godkendelse af implementeringsplanen er beskrevet i afsnit 1.2. Private leverandører (f.eks. hospice og privathospitaler) der leverer offentligt finansierede sundhedstilbud, er inden for relevante områder omfattet af sundhedsaftalen. Region Hovedstaden og kommunerne sikrer hver især, at de private leverandører kender til indholdet i sundhedsaftalen herunder implementeringsplanerne samt at de efterlever sundhedsaftalen i relevant omfang. Region Hovedstaden og kommunerne er enige om, at et gensidigt forpligtende samarbejde med almen praksis er et helt centralt fokusområde i sundhedsaftalen. Sundhedsaftalens intentioner skal efterfølgende udfoldes i praksisplan for almen praksis og de relaterede aftaler for at sikre, at samarbejdet kan implementeres. 4

17 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Kapitel 1: Organisering, implementering og opfølgning Dette kapitel indeholder en beskrivelse af, hvordan samarbejdet omkring sundhedsaftalen er organiseret politisk og administrativt, samt hvordan parterne følger op på sundhedsaftalen med afsæt i udvalgte indikatorer og ud fra en implementeringsplan. Desuden er der en kort beskrivelse af, hvor det kan være relevant at indgå supplerende lokale aftaler samt et afsnit om koordination af kapacitet. 1.1 Den politiske og administrative organisering af samarbejdet om sundhedsaftalen Den politiske organisering af samarbejdet Det politiske samarbejde om implementering af sundhedsaftalen er forankret i Sundhedskoordinationsudvalget. I det konkrete arbejde med implementering af sundhedsaftalen vil Sundhedskoordinationsudvalget sikre systematisk dialog med de kommuner, der ikke er repræsenteret i udvalget. Herunder vil udvalgets godkendelse af den årlige implementeringsplan for sundhedsaftalen ske på baggrund af en forudgående dialog med alle kommuner via KKR-Hovedstaden (Kommune Kontakt- Råd). Sundhedskoordinationsudvalget vil ligeledes sikre en løbende dialog med Praksisplanudvalget og Patientinddragelsesudvalget om implementeringen af sundhedsaftalen. Sundhedskoordinationsudvalget vil understøtte udveksling af information med de øvrige Sundhedskoordinationsudvalg i de andre regioner med henblik på deling af relevant viden og understøttelse af nye nationale initiativer. Den administrative organisering af samarbejdet Arbejdet med konkretisering og implementering af den foregående sundhedsaftale har været forankret i en samarbejdsstruktur, der var bygget op omkring en administrativ styregruppe, samordningsudvalg, udviklingsgrupper og arbejdsgrupper. Vi vil videreudvikle den administrative organisering, så den bedst muligt understøtter implementering af sundhedsaftalen , samtidig med at organiseringen er ressourceeffektiv. Vi bibeholder en administrativ styregruppe, der bl.a. skal sikre den overordnede koordinering af arbejdet med implementering af sundhedsaftalen. Herudover sigtes mod, at den eksisterende organisering af sundhedsaftalearbejdet forenkles samtidig med, at organiseringen skal afspejle den nye integra- 5

18 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del tion af somatik og psykiatri i sundhedsaftalen. Der vil også være et særligt fokus på, hvordan det tværsektorielle samarbejde på børneområdet tilgodeses i organiseringen. Parterne vil primo 2015 aftale en administrativ organisering, som forventes at tage udgangspunkt i en model med samordningsudvalg, og som led heri bl.a. tage stilling til behovet for etablering af permanente og/eller tidsbegrænsede udviklings- og arbejdsgrupper. 1.2 Implementeringsplan og opfølgning på sundhedsaftalen Indikatorer For at understøtte den konkrete opfølgning på målsætningerne i sundhedsaftalen er der udvalgt en række specifikke indikatorer, der dels rummer de politiske visioner og dels de obligatoriske indsatsområder. Opfølgning på indikatorerne sker årligt i Sundhedskoordinationsudvalget og som en del af opfølgningen på implementeringsplanen for sundhedsaftalen. Indikatorerne er udpeget under hensyntagen til i hvilken udstrækning, de kan måles ud fra eksisterende registreringer og datakilder, og til at de i videst mulig udstrækning siger noget om effekt for borgeren. Resultatet er 13 indikatorer, der repræsentere såvel proces- som effektindikatorer. Indikatorerne er beskrevet i de relevante kapitler. Hvad angår visionen om borgeren som aktiv samarbejdspart, har det ikke været muligt at pege på relevante indikatorer, der umiddelbart er målbare. Parterne er derfor enige om, at man tidligt i aftaleperioden vil arbejde med at udvikle indikatorer for dette område. Det skal bemærkes, at der udover ovennævnte udvalgte indikatorer for nærværende sundhedsaftale fortsat måles på en række indikatorer, der indgår i de løbende ledelsesinformationsdata (LIS-data) jf. afsnit om monitorering af tværsektorielt samarbejde Sundhedskoordinationsudvalget opgaver Sundhedskoordinationsudvalget skal jf. gældende bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler følge op på sundhedsaftalen, herunder én gang årligt gennemgå aftalen og vurdere behovet for at revidere aftalen. Sundhedskoordinationsudvalgets opfølgning vil foregå med afsæt i de udvalgte indikatorer og ud fra en implementeringsplan for sundhedsaftalen, som udarbejdes en gang årligt og første gang i umiddelbar forlængelse af aftalens indgåelse. Implementeringsplanen vil beskrive formålet med indsatsen, organisatorisk forankring, ansvar for igangsættelse og gennemførelse samt tidsplan og forventet effekt af indsatsen. Planen vil desuden beskrive, hvilke indikatorer indsatsen har til formål at påvirke (se skitse til implementeringsplan i bilag). Med afsæt i opfølgningen vil udvalget ligeledes hvert år i 2. kvartal have en indledende drøftelse af en implementeringsplan for det næstfølgende kalenderår. Herunder tager udvalget stilling til et eventuelt behov for at revidere sundhedsaftalen. 6

19 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Tiltrædelse af implementeringsplan for det næstfølgende kalender år vil ske på et møde i Sundhedskoordinationsudvalget ultimo oktober måned efter kommunernes og regionens vedtagelse af budgettet for det følgende år Den administrative styregruppes opgaver Den administrative forberedelse og den løbende opfølgning på implementeringsplanen varetages af den administrative styregruppe for sundhedsaftalen. Den administrative styregruppe har ligeledes ansvaret for godkendelse af de konkrete opgavekommissorier, der skal udarbejdes forud for igangsætning af nye indsatser. Den administrative styregruppe har endvidere ansvar for systematisk at vurdere, om implementering af de enkelte indsatser fordrer iværksættelse af nye tværgående indsatser. Herunder skal den administrative styregruppe systematisk vurdere behov for fælles kompetenceudvikling, herunder f.eks. indsatser i forhold til faglig vidensopbygning og læring eller understøttelse af kulturbærende elementer, der styrker samarbejdet med såvel borgere som øvrige samarbejdsparter. 1.3 Supplerende aftaler om lokale fælles indsatser og fælles udviklings- og forskningsprojekter Region Hovedstaden og kommunerne er enige om, at det kan være relevant at indgå supplerende lokale aftaler mellem en eller flere kommuner og regionen om etablering af fælles indsatser, der f.eks. er betinget af geografiske forhold. Parterne er endvidere enige om, at der skal være et råderum, som understøtter mulighed for, at en eller flere kommuner sammen med hospital(er) og/eller praksissektoren kan iværksætte innovations-, udviklings- og forskningsprojekter i forhold til afprøvning af nye løsninger for varetagelse af de fælles opgaver på sundhedsområdet. 1.4 Kapacitetstilpasning Sundhedsaftalen skal være med til at sikre en bedre udnyttelse af ressourcerne og større fleksibilitet i opgavevaretagelsen på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. Sundhedsaftalen skal understøtte princippet om, at både penge og personale anvendes på den bedste måde med fokus på effektiv ressourceudnyttelse og høj kvalitet. Aftalen skal desuden være med til at sikre en hensigtsmæssig sundhedsplanlægning og dimensionering af indsatserne. Det betyder, at kommuner, hospitaler og praksissektoren i den nye aftaleperiode skal arbejde tæt sammen om at udvikle tilbuddene tæt på borgerens hverdagsliv, og at der løbende foregår en stratificering og vurdering af borgerne med henblik på at tilbyde dem det rette sundhedstilbud på rette niveau. Af hensyn til koordinering af kapacitet mellem sektorerne betyder det også, at kommuner, hospitaler og praksissektoren så tidligt som muligt skal informere hinanden om ændringer i aktivitets- 7

20 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del mønstret og nye tiltag, der kan have betydning for kapacitetsplanlægningen i de andre sektorer. Det handler bl.a. om væsentlige ændringer i behandlingsmetoder eller aktiviteten på hospitalet og/eller i praksissektoren og ændringer i f.eks. hjemmesygeplejen og kommunale akutte indsatser. Det er den myndighed, der har opgaven, som også har ansvar for at sikre den fornødne kapacitet. Det gælder også, hvor driften af et offentligt sundhedstilbud varetages af private leverandører. Regionen skal i muligt omfang levere relevante data om hospitalernes og almen praksis aktivitet, og kommunerne skal i muligt omfang levere relevante data om f.eks. tilbud inden for rehabilitering, genoptræning og hjemmesygepleje. 1.5 Bilag Der er i tilknytning til den foregående sundhedsaftale udarbejdet en række bilag, der blandt andet indeholder vores fælles vejledninger, opgavekommissorier og konkrete aftaler om håndtering af specifikke opgaver og overgange mellem sektorerne. Disse bilag videreføres til denne sundhedsaftale indtil anden beslutning foreligger. Ved ændringer af de eksisterende bilag orienteres alle relevante parter herom. 8

21 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Kapitel 2: Borgeren som aktiv samarbejdspart 2.0 Politiske målsætninger og indikatorer Politiske målsætninger: 1. At borgere, herunder pårørende er og oplever at være aktiv samarbejdspart i eget forløb i det omfang, de ønsker det 2. At borgere understøttes i at mestre egen sygdom med udgangspunkt i egne ressourcer og behov i hele forløbet med mulighed for særlig støtte til sårbare borgere Indikatorer: 3. At borgere deltager, når vi træffer beslutninger om, hvordan vi indretter sundhedsvæsenet. Det er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen, og der skal udvikles en indikator for borgeren som aktiv samarbejdspart, som det er muligt at måle på. Borgerens indsigt og medvirken er essentiel for en vellykket forebyggelse, behandling, genoptræning og rehabilitering og for et ligeværdigt samspil mellem professionelle og borgere. Aktivt samarbejde med borgere handler om at bringe borgerens ønsker og viden i spil og øge den enkeltes oplevelse af autonomi og evne til at mestre og øve selvbestemmelse over egen sygdom og eget forløb. Ved at anvende borgerens viden og ressourcer, herunder borgerens netværk, skabes der en bedre effekt af indsatsen, men også en bedre borgeroplevet kvalitet. Aktivt samarbejde med borgere kræver, at beslutninger, der har betydning for det enkelte menneskes liv, træffes sammen med vedkommende. Det indebærer, at vi aktivt tager højde for borgernes perspektiver og inviterer til samarbejde - lige fra mødet med den enkelte borger til udviklingen af organisationerne. Det forudsætter en kultur med respekt for, at borgerne ønsker varierende grader af indflydelse på egne forløb og i varierende grad har mulighed for at mestre hverdagen. For at sikre borgerne lige muligheder for at indgå i et aktivt samarbejde skal vi derfor også differentiere indsatserne, så borgernes forskelligheder tilgodeses. Borgeren som aktiv samarbejdspart er et udviklingsområde i sundhedsaftalen, og understøttelse af dette samarbejde er et gennemgående fokus i hele sundhedsaftalen. Kommuner, hospitaler og praksissektoren har i dag et stærkt fokus på at samarbejde med borgerne, men det tager lang tid at foretage den nødvendige kulturelle og organisatoriske omlægning. Indsatserne omkring aktivt 9

22 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del samarbejde med borgere er derfor beskrevet mere overordnet end andre indsatser i sundhedsaftalen. Vi er enige om, at der i denne aftaleperiode er behov for at bygge ovenpå og udvikle arbejdet, bl.a. ud fra eksisterende evidens på området og herunder synliggøre erfaringer med det, vi ved, der virker. I aftalen anvendes begrebet borgere som en samlet betegnelse for alle patient-, bruger- og pårørendegrupper, herunder både børn og voksne. 2.1 Aktivt samarbejde med den enkelte borger om eget forløb De sundhedsprofessionelle har ansvaret for at sætte de faglige rammer. Men det er den enkelte borger, som er eksperten i sit eget liv. Styrkelse af samarbejdet med den enkelte borger om hans eller hendes forløb kan ske på to niveauer: Dels ved at påvirke kulturelle aspekter af den måde borgeren og den sundhedsprofessionelle mødes, og dels ved at udvikle redskaber, der understøtter borgerens indflydelse på og egenomsorg i eget forløb. Eksempler på dette er patientdagbøger, patientskoler, dialog- og feedbackmøder, fælles beslutningstagen og telesundhedsløsninger, hvor borgeren bl.a. selv kan registrere helbredsoplysninger og kommunikere fleksibelt med sundhedsvæsenet over afstand. Der er imidlertid behov for på tværs af sektorer at arbejde systematisk med at styrke samarbejdet med den enkelte borger om eget forløb og med at sikre, at gode metoder og redskaber udbredes. Der er også behov for at sikre, at både borgere og sundhedsprofessionelle er klædt på til at indgå i samarbejdet. Vi vil i denne aftaleperiode gøre følgende: Fremme aktivt samarbejde med borgere i alle sektorer ved at prioritere mellem eksisterende aktiviteter og metoder, der kan styrke samarbejdet mellem borgere, herunder pårørende og fagprofessionelle, og tage stilling til udbredelse af projekter, som har vist sig virkningsfulde og effektive. Understøtte borgerens indflydelse på og muligheder for egenomsorg, herunder sikker behandling, forebyggelse og rehabilitering i eget hjem gennem udbredelse af telemedicinske indsatser. I arbejdet skal der indledningsvis identificeres og tages stilling til udbredelse og koordinering mellem eksisterende aktiviteter på området for telesundhed. 2.2 Samarbejdet med borgere om udviklingen af sundhedsvæsenet Vi er enige om, at borgerperspektivet skal være en naturlig del af tilrettelæggelsen af forandringsprocesser, når ydelser og forløb tilrettelægges, og når det giver mening for borgeren at blive involveret. Sundhedsloven fastlægger, at der i hver region skal nedsættes et patientinddragelsesudvalg. 10

23 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Patientinddragelsesudvalget har til formål at bidrage til sikring af borgerperspektivet i det arbejde, der foregår i sundhedskoordinationsudvalget og praksisplanudvalget. Regionen og kommunerne arbejder endvidere allerede på flere områder med det aktive samarbejde omkring udvikling af sundhedsvæsenet, f.eks. når repræsentanter for borgere deltager i projekter, råd eller udvalg, der er med til at kvalificere, udvikle, vurdere og evaluere kulturen, faglighed, praksis, indsatser og løsninger. Der er imidlertid behov for at indtænke borgerperspektivet mere systematisk i det organisatoriske samarbejde, der omhandler forløb på tværs af sektorer. Vi vil i denne aftaleperiode gøre følgende: Systematisk involvere borgere ved udvikling og tilrettelæggelse af forandringsprocesser, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb. For at styrke samarbejdet, hvor det er mest relevant, vil vi på baggrund af erfaringer udvikle korte guidelines til systematisk involvering af borgere i det organisatoriske samarbejde, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb. 11

24 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Kapitel 3: Nye og bedre samarbejdsformer 3.0 Politiske målsætninger og indikatorer Politiske målsætninger: 4. At udvikle og implementere nye organisatoriske modeller for fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren med borgeren i centrum Indikator: 5. At aftale en ramme for, hvordan de regionale og kommunale prioriterede midler til sammenhængende løsninger på sundhedsområdet samlet kan bidrage til at understøtte fælles samarbejdsprojekter, der knytter sig til sundhedsaftalen. At vi har afprøvet 2-3 større nye organisatoriske modeller for fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. 3.1 Afprøvning og udvikling af nye modeller med fælles drift Vi ønsker, at borgerne skal opleve høj kvalitet og sammenhæng i den forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsats, og at der arbejdes efter fælles mål. På en række områder er den tværsektorielle håndtering af opgaveløsningen gennem koordination og samarbejde imidlertid ikke tilstrækkelig til at opnå den kvalitet og sammenhæng for borgeren, der ønskes. Særligt er der behov for at fokusere på sårbare borgere, der modtager samtidig behandling fra flere sektorer. Det gælder eksempelvis ældre medicinske patienter og nogle grupper af borgere med kroniske sygdomme, som har hyppige genindlæggelser forårsaget af tilstande, der potentielt kunne være forebygget gennem en tidlig og koordineret indsats fra kommune, hospital og almen praksis. Også inden for psykiatrien er der borgere, som er tilknyttet både den regionale psykiatri, praktiserende læge og/eller privatpraktiserende psykiatere, den kommunale misbrugsbehandling og socialpsykiatri, og hvor der er behov for en særlig indsats for at sikre høj kvalitet, sammenhæng for borgeren og effektiv ressourceudnyttelse. 12

25 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Der er ønske om at afprøve nye organisatoriske løsninger med integrerede tilbud på områder, hvor vi i dag har svært ved at tilgodese borgerens behov for udstrakt grad af koordination, samtidighed og fleksibilitet i indsatserne. Der er for disse områder behov for at flytte fokus fra samarbejdsaftaler og en stafetmodel hen mod fælles modeller med partnerskaber på tværs af sektorer og fagområder. Lokalt i regionen og kommunerne, nationalt og internationalt er man i gang med at afprøve organisatoriske modeller med større eller mindre grad af integration omkring fælles mål, ledelse, organisation, medarbejdere og økonomi. Nationale og internationale erfaringer, herunder bl.a. erfaringer med samarbejde omkring akutfunktioner herunder f.eks. akutpladser, hurtig udredning samt etablering af sundhedshuse, der både indeholder kommunale og regionale sundhedstilbud, skal inddrages i afprøvningen og udviklingen af nye modeller for integrerede opgaveløsninger. Vi vil aftaleperioden gøre følgende: Aftale principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller med f.eks. fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren. Udvælge og afprøve to til tre større modelprojekter ud fra ovennævnte aftale om principper. Der skal i den konkrete projektudvikling tages hensyn til de organisatoriske rammer, der er gældende for praksissektoren. 13

26 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Kapitel 4: Lighed i sundhed 4.0 Politiske målsætninger og indikatorer Politiske målsætninger 8. At flere sårbare borgere sikres en tidlig og forebyggende indsats, der er målrettet deres behov og ressourcer. 7. At borgere med både psykisk sygdom og misbrug sikres en samtidig og koordineret indsats 6. At borgere med psykisk sygdom får flere gode leveår Indikatorer: At middellevetiden for borgere med psykisk sygdom stiger og nærmer sig middellevetiden for befolkningen som helhed i region Hovedstaden At andelen af sårbare borgere, der fastholdes i forebyggelses- og behandlingstilbud i forløbsprogrammerne, øges (kan først måles, når rehabiliteringsdatabasen er i drift). Sundhedsprofilen i Region Hovedstaden viser, at vi har en stor udfordring i forhold til at skabe lighed i sundhed. Uligheden ses i forhold til sundhedsadfærd, risikofaktorer og sygdomsmønstre. Den kan aflæses både som en gradient, hvor der i hele befolkningen er en sammenhæng mellem social position og sundhed, og som en dårlig sundhedstilstand hos mange socialt udsatte og sårbare borgere. En reduktion af ulighed i sundhed fordrer indsatser på mange niveauer. Herunder også indsatser, der rækker udenfor sundhedsvæsenet. Der er imidlertid enighed om, at der inden for sundhedsaftalens rammer er mulighed for indsatser, der kan bidrage væsentligt hertil. Det centrale er at kunne tilbyde differentierede og systematiske indsatser, der sikrer alle borgere bedst mulig kvalitet og udbytte af indsatserne i det samlede sundhedsvæsen. Lighed i sundhed kan derfor fremmes 14

27 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del ved at give tilbud, der tager udgangspunkt i den enkelte borgers behov, ressourcer og ønsker. Ved konkretisering af de enkelte indsatser kan det præciseres, hvem der er målgruppen, men vi skal samtidig være opmærksomme på at undgå den stigmatisering, der kan ligge i at få et tilbud på baggrund af en bestemt kategorisering af borgere. Styrkelse af indsatser, der kan fremme mere lighed i sundhed, er et generelt fokusområde i hele sundhedsaftalen. Men det bemærkes, at særligt forebyggelsesafsnittet (5.2) har flere indsatser, der har til formål at fremme lighed i sundhed. Ligesom det findes i afsnit om forskning. I dette kapitel fokuseres specifikt på, hvordan målrettede indsatser i det tværsektorielle samarbejde om patientforløb kan bidrage til dels at reducere uligheden i sundhed og dels at undgå at forstærke den sociale ulighed i kontakten med sundhedsvæsenet. 4.1 Differentierede indsatser Der tilbydes allerede i dag en række differentierede indsatser til borgere med kroniske sygdomme og/eller multisygdom (flere samtidige sygdomme), men denne indsats skal styrkes Identifikation af sårbare borgere Tidlig opsporing af multisygdom og kronisk sygdom er vigtig for et vellykket behandlings- og rehabiliteringsforløb, og opsporingen det kan være en særlig udfordring i forhold til sårbare borgere, herunder såvel børn som voksne. Der er behov for at styrke det tværsektorielle samarbejde for at opspore og igangsætte tidlig indsats overfor sårbare borgere med kronisk sygdom/multisygdom. Vi vil aftaleperioden gøre følgende: For at sikre, at borgere i højere grad tilbydes en indsats, der tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker og ressourcer, vil vi udvikle og implementere metoder til identificering af sårbarhed hos borgere med kronisk sygdom/multisygdom. For at styrke behandling af børn med sygdom i socialt sårbare familier vil vi udarbejde og afprøve en samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde om socialt sårbare familier med syge børn Differentierede indsatser til borgere med kronisk sygdom/multisygdom Det er en fælles udfordring at sikre, at den særligt sårbare borger opnår et godt behandlings- eller rehabiliteringsresultat, både med henblik på at blive mest mulig rask og for efterfølgende at kunne mestre sin sygdom bedst muligt. De indsatser, der igangsættes som en del af forløbsprogrammerne, skal kunne rumme alle borgeres behov, herunder også at sikre, at den enkelte borger fastholdes i indsatsen. Det betyder, at vi 15

28 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del skal arbejde på at skabe rammer for, at vi kan tilrettelægge fleksible og differentierede indsatser, der også tilpasses borgere med særlige behov. Der skal være fokus på den opfølgende indsats og effekten af de indsatser, borgerne modtager. Endelig skal der være fokus på at sikre lette henvisningsveje til differentierede tilbud. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at sikre udvikling af differentierede tilbud, hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, vil vi udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Dette skal ske med afsæt i den tilgængelige viden. 4.2 Særlige målgrupper Sårbare gravide og nyfødte i sårbare familier Den sociale ulighed i sundhed grundlægges tidligt i livet og ses i forekomsten af en lang række graviditets- og fødselskomplikationer. Der er i 2014 udarbejdet en aftale om arbejdsdeling mellem parterne for alle typer fødsler. Aftalen skal sikre, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området samt de politiske aftaler i Region Hovedstaden efterleves. Det indgår i aftalen om arbejdsdeling på svangreområdet, at indsatsen skal differentieres på baggrund af en række obstetriske, sociale og psykiske risikofaktorer. I denne aftaleperiode vil vi følge op på aftalen om arbejdsdeling og vurdere, om der er behov for justeringer af denne. Til gravide med et misbrug i familien eksisterer der tilbud om en særlig intensiv indsats gennem Familieambulatoriet. I den foregående aftaleperiode er der ligeledes iværksat flere projekter, hvor der er fokus på koordinering af indsatser for andre sårbare eller udsatte gravide, som f.eks. unge gravide uden uddannelse og/eller med svage sociale netværk samt helbredsproblemer. Disse projekter er dog midlertidige, og samtidig dækker de ikke gravide i hele regionen. I aftaleperioden vil vi derfor sætte særligt fokus på, at svangreomsorgen tilrettelægges med særligt fokus på at nå socialt udsatte gravide og deres familier. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at styrke grundlaget for en forbedret indsats over for sårbare gravide, skal der foretages en samlet evaluering af tidligere og igangværende tværsektorielle projekter, som er målrettet sårbare gravide, med henblik på at beskrive anbefalinger til generel implementering. 16

29 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Borgere med samtidig psykisk sygdom og et skadeligt forbrug af rusmidler Mange borgere med et skadeligt forbrug af rusmidler har samtidig psykisk sygdom. Fælles for disse borgere er, at de ofte oplever manglende sammenhæng mellem misbrugsbehandlingen og behandlingen af den psykiske sygdom. Samarbejdsaftalerne mellem region og kommuner på psykiatriområdet beskriver arbejdsdeling og procedurer for samarbejdet. I praksis har det imidlertid været vanskeligt at sikre en samtidig og koordineret indsats. I den foregående aftaleperiode har der derfor været gennemført flere projekter med henblik på at opnå samtidige og koordinerede behandlingsforløb. Der er positive erfaringer fra disse projekter. Men projekterne er ikke nødvendigvis egnede til generel udbredelse i hele regionen, idet befolkningsunderlaget og organiseringen af misbrugsbehandlingen er forskellig kommunerne imellem. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at sikre borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik en effektiv, koordineret udredning og behandling af både psykisk sygdom og misbrug vil vi udvikle og udbrede nye organisatoriske modeller for dette samarbejde mellem region og kommuner. Det skal ske med afsæt i lokale erfaringer fra samarbejdsaftalerne og eksisterende projekter. Modellerne tilpasses tillige de nationale retningslinjer for koordinerede indsatsplaner, når disse foreligger Styrket fokus på sundhedsindsatser til særligt udsatte borgere Udsatte borgere, herunder stofmisbrugere og hjemløse, dør relativt ofte som følge af somatisk sygdom, der forholdsvis nemt kunne være behandlet ved en tidligere indsats. Årsagerne hertil er mange. Hjemløse og misbrugere henvender sig kun i ringe grad til egen læge og har ofte en adfærd, der kan være svær at rumme i almen praksis og eksisterende sundhedstilbud. Samtidig overskygger misbruget hyppigt de somatiske sygdomme, hvilket medfører, at disse borgere ofte ikke modtager den relevante behandling. Der er imidlertid positive erfaringer med brug af opsøgende indsatser i forhold til socialt udsatte grupper, der kan videreudvikles. Herudover bør mulighederne for et systematiseret samarbejde med frivillige foreninger også indgå i arbejdet for en styrket indsats på området. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at understøtte, at særligt udsatte borgere får lettere adgang til udredning, behandling og pleje, vil vi indgå aftaler, der bl.a. skal sikre lettere adgang til opfølgende pleje- og behandlingsindsatser efter udskrivelse fra hospital. Samarbejdsaftalerne udvikles med afsæt i eksisterende erfaringer. 17

30 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Kapitel 5: Sammenhæng og kvalitet 5.0 Politiske målsætninger og indikatorer Politiske målsætninger Indikatorer: 9. At borgerne sikres høj kvalitet og en koordineret indsats i forebyggelse, behandling og pleje samt rehabilitering, uanset hvor i sundhedsvæsenet opgaven løses 10. At færre borgere indlægges og genindlæggges på hospital, hvor det kan forebygges gennem en tidlig og koordineret indsats 11. At borgere med samtidig psykisk og somatisk sygdom oplever en sammenhængende og koordineret indsats. At almen praksis og hospitalerne henviser flere borgere med behov for forebyggelse og rehabilitering til udvalgte tilbud i kommunerne At andelen af borgere, der fastholdes i forebyggelses- og rehabiliteringstilbud i forløbsprogrammerne, øges. (kan først måles, når rehabiliteringsdatabasen er i drift) At andelen af borgere, der bliver indlagt med en forebyggelig diagnose, reduceres At andelen af borgere, der bliver genindlagt med en forebyggelig diagnose, reduceres At færre nyfødte genindlægges At andelen af akutte medicinske korttids-indlæggelser reduceres At andelen af borgere, der optager en seng på hospital efter de er færdigbehandlet, reduceres At andelen af udskrivelser, hvor der er en afsendt en rettidig elektronisk epikrise, øges At andelen af borgere, der oplever godt samarbejde og god kommunikation, stiger At anvendelsesgraden og rettidigheden af udvalgte indikatorer vedr. digital kommunikation øges. 18

31 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del 5.1Tværgående indsatsområder I dette afsnit beskrives indsatser i forhold til tværgående temaer jf. bekendtgørelse og vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Der gøres opmærksom på, at beskrivelserne af de tværgående indsatser dækker alle fire obligatoriske indsatsområder: Forebyggelse, Behandling og pleje, Genoptræning og rehabilitering samt Sundheds-it og digitale arbejdsgange. Indsatsområdet Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskrives som tværgående tema i nærværende afsnit, hvorimod de 3 øvrige obligatoriske indsatsområder beskrives i separate afsnit 5.2, 5.3 og 5.4. Dette afsnit indeholder derudover tværgående temaer om monitorering, kronisk sygdom herunder forløbsprogrammer, rådgivningsforpligtelsen, rammedelegation, opgaveoverdragelse og forskning Monitorering af tværsektorielt samarbejde og kvalitetsdata Monitorering af tværsektorielt samarbejde En løbende monitorering af det tværsektorielle område er med til at understøtte samarbejdet om planlægning, kapacitetsstyring og styring af de tværsektorielle forløb. Sundhedsstyrelsen har sammen med kommuner, regioner og praksissektoren udarbejdet indikatorer for monitoreringen af sundhedsaftalen. Monitoreringen inden for somatik, psykiatri, forebyggelige genindlæggelser og elektronisk kommunikation fungerer tilfredsstillende, men der skal løbende ske tilpasninger, der matcher behovet for lokale og nationale indikatorer. Der udarbejdes løbende ledelsesinformationsdata (LIS-data), der har til formål at skabe overblik og bidrage til at sætte fokus på udviklingen i den enkelte kommune og på det enkelte hospital samt danne grundlag for tværsektoriel dialog bl.a. i samordningsudvalgene. Der er behov for at se på, hvordan anvendelsen af LIS-data kan videreudvikles og tilpasses behovene for dialog, som er baseret på tværsektorielle data. 19

32 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Monitorering af tværsektorielle kvalitetsdata Der er stor efterspørgsel efter data, der belyser kvaliteten af indsatser på det tværsektorielle område. Blandt andet er der begrænset viden om effekten af indsatserne i forløbsprogrammerne for kronisk sygdom. Regionen og kommunerne igangsatte derfor i 2010 et arbejde med at udvikle og implementere en klinisk rehabiliteringsdatabase, som kan monitorere effekten af rehabiliteringsforløb fra diagnosen til afsluttet forløb på tværs af sektorer. Videreudviklingen og ikke mindst at implementere og udfolde brugen af databasen fortsætter i denne aftaleperiode, ligesom mulighederne for udbredelse af databasen til flere sygdomsområder skal afdækkes. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at styrke datadreven kvalitetsudvikling vil vi registrere data i rehabiliteringsdatabasen indenfor udvalgte indikatorer først for diabetes og dernæst for KOL. Datafangst i almen praksis Overenskomstaftalen indgået 1. marts 2014 fastsætter, at der med afsæt i Den Danske Kvalitetsmodel skal udvikles en model for kvalitetsudvikling i almen praksis, hvor brugen af datafangst og kvalitetsparametre får en central rolle. Ud over at bidrage til kvalitetsudvikling af de enkelte almen praksis kan datafangst bl.a. også bidrage til at skabe overblik over populationen af patienter med en given diagnose. Det kan understøtte planlægningen af den fælles indsats på tværs af kommuner, hospitaler og almen praksis, f.eks. ved dimensionering af forebyggelsestilbud og henvisning hertil. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Almen praksis vil levere data fra datafangst, efterhånden som det bliver muligt, og løbende deltage i udvikling af nye indikatorer med afsæt i datafangst Sundheds-it og digitale arbejdsgange Sundheds-it og digitale arbejdsgange skal sikre sammenhæng og tilgængelighed i data og processer på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektor. Denne del af aftalen skal understøtte, at samarbejdet om borgernes forløb sker koordineret, planlagt, rettidigt og sikkert. I den foregående aftaleperiode er vi kommet langt med implementering af digitale meddelelser på tværs af sektorer, men der er behov for fortsat fokus på implementering og korrekt anvendelse. Dertil kommer sikring af den digitale kommunikation på en række nye områder og særligt indenfor social- og psykiatriområdet. Der er imidlertid også behov for et ambitiøst sigte mod fuld it-understøttelse af borgerens tværsektorielle forløb. 20

33 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Parterne følger den Nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet, hvorfor hovedparten af tiltag i sundhedsaftalen om sundheds-it og digitale arbejdsgange er knyttet til generelle og nationale initiativer. Region Hovedstaden og Region Sjælland er i fællesskab i gang med videreudviklingen af patientjournalen Epic (Sundhedsplatformen) til at understøtte hospitalernes kliniske arbejdsgange, dokumentation og videndeling. Systemet indeholder muligheder for at kunne se hospitalets data om borgeren, når der er behov for det. Det er i arbejdet med sundhedsplatformen vigtigt at drøfte og koordinere platformens potentialer i forhold til det eksisterende digitale samarbejde på tværs af sektorer. Fra beskedbaseret digital kommunikation til deling af data Beskedbaseret digital kommunikation mellem kommuner, hospitaler og praksissektor er implementeret for en række områder, herunder f.eks. for henvisninger, epikriser, indlæggelse og udskrivelse samt genoptræning. Der er behov for også at sikre tværsektoriel beskedbaseret digital kommunikation på en række andre områder, herunder bl.a. for akutområdet, det ambulante område, børneområdet og social- og psykiatriområdet. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at understøtte sammenhæng og tilgængelighed af data vil vi implementere beskedbaseret digital kommunikation for det ambulante område og akutområdet Følge anvisninger i den Nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet for udbredelse af beskedbaseret digital kommunikation for psykiatrien, socialpsykiatrien, handicapområdet og jobcentre. Med udgangspunkt i ovenstående områder skal den eksisterende tværsektorielle kommunikationsaftale udbygges og implementeres. For at kunne optimere og koordinere sikre forløb på tværs af sektorer er det nødvendigt at have let adgang til overordnede, relevante og tidstro informationer om borgeren, uanset hvor og i hvilket system informationerne fødes. Dette gælder for alle involverede parter i forløbet herunder også borgeren. Jævnfør Den nationale digitaliseringsstrategi skal der være fuld digital understøttelse af relevante tværgående arbejdsgange ved, at relevante data deles på tværs af sundhedsvæsenet i På nationalt niveau udarbejdes en analyse af sundhedsoplysninger og kommunikationsmønstre i sundhedsvæsenet. Analysen vil give anbefaling til, hvilke sundhedsoplysninger der er størst behov for at dele, på hvilken måde data skal deles mellem sundhedsvæsenets it-systemer, og hvordan sundhedspersonalet skal have adgang til data. Den nationale analyse vil desuden indeholde en fælles faseplan for realisering af arbejdet. Vi vil lave aftale om implementering af faseplanen, når den foreligger, herunder aftale tidsplan for arbejdet. 21

34 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Det Fælles Medicinkort Det Fælles Medicinkort (FMK) er taget i brug på hospitaler og i praksissektoren. I forbindelse med økonomiaftalen 2014 blev det aftalt, at FMK skal være organisatorisk implementeret i kommunernes omsorgssystemer medio Implementering af FMK betyder nye arbejdsgange i kommuner, hospitaler og praksissektoren. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at styrke brugen af det Fælles Medicin Kort vil vi udarbejde og medio 2015 have implementeret en aftale om, hvordan parterne anvender FMK i det tværsektorielle samarbejde. Aftalen skal dels dække forhold under implementeringen og dels sikre arbejdsgange og følge op på kvaliteten i anvendelsen af FMK, når FMK er i drift medio Aftalen skal imødekomme de særlige forhold, der gør sig gældende, på det specialiserede socialområde Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed For at sikre god kvalitet i diagnosticering, behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering af borgere er det nødvendigt at arbejde systematisk med patientsikkerhed herunder utilsigtede hændelser. Rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergange danner en del af grundlaget for identificering af risici og kvalitetsbrist og anvendes til at forbedre kvalitet og sikkerhed i tværsektorielle patientforløb. Arbejdet med patientsikkerhed og utilsigtede hændelser i overgange mellem sektorer og planområder er stadig i en opstartsfase, og der er fortsat et betydeligt forbedringspotentiale og behov for konsolidering af aktiviteter og samarbejde. Der er endvidere behov for kontinuerlig evaluering og monitorering af indsatserne. Målet for denne aftaleperiode er at arbejde videre med at udvikle et tæt samarbejde og en god afrapporteringskultur om utilsigtede hændelser i sektorovergangene. Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet skal udbredes, indarbejdes og nyttiggøres i samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og praksissektoren. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Medvirke til udvikling af Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD), så data kan ses på tværs af sektorer. Aftale og implementere en tværsektoriel organisering af samarbejdet mellem regionen og kommunerne omkring utilsigtede hændelser, som tager udgangspunkt i samarbejdet mel- 22

35 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del lem regionale og kommunale risikomanagere og patientsikkerhedskonsulenter fra almen praksis. Med henblik på at skabe sammenhængende og sikre forløb, hvor læring fra kerneårsagsanalyser inddrages, vil vi etablere et systematisk og struktureret samarbejde mellem relevante aktører, som har direkte berøringsflade med borgere på botilbud og borgere med komplekse psykiatriske forløb Fokus på kronisk sygdom Indsatser over for kronisk sygdom omfatter mange forskellige målgrupper, der har varierende behov afhængig af bl.a. sygdommens karakter, om der er flere samtidige sygdomme og de sociale forhold. Der er et generelt behov for bedre dokumentation og evaluering af de eksisterende indsatser og et stort behov for et fælles datagrundlag for interventioner, som går på tværs af sektorer. Forløbsprogrammer videreudvikling, implementering og kvalitetssikring Forløbsprogrammer er udviklet for en række af de mest udbredte kroniske sygdomme. Der er imidlertid behov for at udvikle programmernes anvendelse yderligere, så de eksempelvis også kan tilgodese behovene hos borgere med flere samtidige sygdomme. Der er ligeledes behov for at udvikle eller styrke indsatser for de mange borgere med kronisk sygdom, som enten ikke er omfattet af et forløbsprogram, eller som på anden måde falder uden for den mere standardiserede behandling og rehabilitering, som den aktuelt tilbydes. De sidste 5 år er der udviklet forløbsprogrammer i Region Hovedstaden for borgere med KOL, type-2 diabetes, demens, hjertekar-sygdomme og lænderyg-lidelser. Fuld implementering af indholdet er en afgørende forudsætning for at opnå effekt af forløbsprogrammerne. Det er derfor væsentligt, at kommuner, hospitaler og almen praksis arbejder gensidigt forpligtende for denne opgave for at kunne sikre fuld implementering af disse programmer, herunder også indarbejdelse af de ændringer, der følger af revisionen af forløbsprogrammerne inden for KOL og type-2 diabetes (2014) og efterfølgende hjerte-kar og demens (2015). Ud over de regionale forløbsprogrammer er der også udarbejdet nationale forløbsprogrammer inden for kræftrehabilitering og palliation samt erhvervet hjerneskade for henholdsvis voksne og børn. Der pågår et regionalt arbejde med henblik på regional udmøntning af disse programmer. I aftaleperioden arbejdes der ligeledes mod en fuld implementering af disse forløbsprogrammer. Der vil nationalt blive initieret nye forløbsprogrammer, bl.a. som følge af udarbejdelsen af en generisk model for forløbsprogrammer for psykiske lidelser (2015), som forventes udmøntet i lokale forløbsprogrammer. Det vil vi forholde os til, når den nationale generiske model foreligger. 23

36 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Der er behov for at følge og monitorere forløbsprogrammerne på en række proces og resultatparametre. Eksempelvis følge, om vi får henvist de rigtige borgere, opsporet alle relevante, fastholdt borgerne i behandling og rehabilitering, og om der er sundhedsmæssig effekt for borgerne. Der henvises i øvrigt til afsnit om rehabiliteringsdatabasen. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Fastlægge hvilke indikatorer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden og kvaliteten af forløbsprogrammerne samt aftale, hvilke konkrete mål for kvalitet i tilbuddene og for den videre implementering, der skal nås. Andre indsatser overfor borgere med kroniske sygdomme Det stigende pres på sundhedsvæsnet indebærer, at der er brug for at tænke anderledes i behandlingen og plejen af borgerne samt behov for bedre dokumentation og evaluering af de eksisterende indsatser. Analyser har vist, at forbruget af ydelser i sundhedsvæsenet er centeret omkring en mindre gruppe af borgere. Vi er derfor begyndt at sætte fokus på, hvordan vi kan identificere borgere med et særligt stort forbrug af sundhedsydelser, og hvordan vi gennem målrettede indsatser kan reducere den del af storforbruget, som vurderes at kunne forebygges. Dette udviklingsarbejde forudsætter, at relevante data kan dels på tværs af sektorer. Vi vil i aftaleperiode gøre følgende: Med henblik på mere effektiv ressourceudnyttelse og bedre patientoplevet kvalitet gennemføres først et fælles analysearbejde, hvor der kan samkøres data på tværs af sektorgrænser. Dernæst udvikles og afprøves en model, der kan reducere forebyggeligt storforbrug af sundhedsydelser for ældre medicinske patienter med kroniske sygdomme. Efterfølgende vurderes mulighederne for udbredelse af modellen Rådgivning på tværs af sektorer Regionens rådgivningsforpligtigelse skal udvikles i samarbejde mellem kommuner, hospitaler og praksissektoren for at sikre, at rådgivningen er organiseret på en måde, hvor kompetencerne anvendes effektivt og er målrettet kommunernes aktuelle behov for rådgivning. Rådgivningsforpligtelsen omfatter generelle forhold. Rådgivning i forbindelse med konkrete borgerforløb behandles i et særskilt afsnit. Rådgivning jf. rådgivningsforpligtelsen 24

37 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Rådgivning i henhold til rådgivningsforpligtelsen vil, afhængig af hvilket emne der er tale om, blive varetaget af forskellige regionale institutioner med forskellig organisering og form for rådgivningen. Vi vil derfor indgå konkrete aftaler om rådgivningen, hvor vi for hvert emne vil beskrive indholdet af rådgivningen, formen, organiseringen og økonomi samt evaluering. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sundhedsprofilerne. Sundhedsprofilerne skal fortsat bruges som monitoreringsværktøj til at følge udviklingen i borgernes sundhed og sygelighed. Aftalen skal sikre, at sundhedsprofilerne samtidig er anvendelsesorienterede i forhold til kommunernes forebyggelsesindsatser. Aftalen skal desuden medvirke til kompetenceudvikling indenfor evaluering og metodeudvikling. Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. kronisk sygdom og multisygdom. I aftalen skal der bl.a. være fokus på databaseret rådgivning ud fra monitoreringen af borgere med kronisk sygdom og differentierede indsatser overfor sårbare borgere. Følge op på evalueringen af den nuværende hygiejneaftale og eventuelt komme med anbefalinger til indsatsområder. Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. medicin. I aftalen skal der udpeges særlige indsatsområder, herunder f.eks. Fælles MedicinKort (FMK) og polyfarmaci (anvendelse af mange slags medicin) hos borgere med multisygdom. Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sårpleje. I aftalen skal der udpeges særlige indsatsområder, herunder evaluering og udvikling af rådgivningen via telemedicinsk kommunikation samt udvikling af indikatorer på området. Der skal i aftalen være fokus på at øge kompetencerne omkring forebyggelse af tryksår på både plejecentre og sociale institutioner. Rådgivning i forbindelse med konkrete borgerforløb Allerede i dag foregår der sparring og videndeling som en naturlig del af samarbejdet om den enkelte borger og det enkelte forløb. Der er imidlertid behov for at systematisere rådgivning og videndeling i forhold til borgere med komplekse pleje- og rehabiliteringsbehov samt borgere med psykisk sygdom. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Indgå aftale, som understøtter let adgang til rådgivning og specialviden i konkrete tværsektorielle forløb for borgere med komplekse pleje- og rehabiliteringsbehov samt borgere med psykisk sygdom. Aftalen skal målrettes udvalgte grupper af patienter, der kræver en 25

38 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del specialiseret indsats. Vi er enige om, at der ikke er tale om en stående, fri og vederlagsfri ret til at trække på hinandens kompetencer Rammedelegationer i forbindelse med kommunale tilbud Kommunerne har mulighed for at løse en række lægeordinerede behandlingsopgaver i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud, som overdrages til kommunen inden for rammen om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Vi vil i denne aftaleperiode skabe større klarhed omkring det faglige, ledelsesmæssige og organisatoriske ansvar for opgaver, der udføres som rammedelegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Udarbejde en overordnet ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud Samarbejde om opgaveoverdragelse Ud fra hensyn til effektiv ressourceudnyttelse flytter opgaver løbende mellem sektorerne i sundhedsvæsenet. Det er centralt, at overdragelse af større opgaver mellem henholdsvis hospital, kommune og praksissektoren sker planlagt og aftalt. Ved opgaveoverdragelse vil vi beskrive opgaven og tage stilling til, hvem der har det lægefaglige ansvar, delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, faglige retningslinjer for området og eventuelle konsekvensvurderinger, herunder økonomiske forhold, volumen og behov for kompetenceudvikling. Derudover vil vi tage stilling til implementering og opfølgning. Vi vil i aftaleperiode gøre følgende: Løbende og efter behov indgå aftaler i regi af Sundhedskoordinationsudvalget om opgaveoverdragelse i forbindelse med større, strukturelle og principielle flytninger af opgaver mellem kommuner og region Forskning Der er fortsat et stort behov for mere viden om, hvilke målrettede indsatser som virker bedst i forhold til at øge sundhedstilstanden i befolkningen, herunder er der et særligt stort behov for at skabe mere viden om, hvilke indsatser der bedst tilgodeser sårbare og udsatte borgeres behov og ressourcer. Der er ligeledes stort behov for systematisk udbredelse af viden fra eksisterende forsknings- og udviklingsprojekter. Region Hovedstaden og kommunerne har i den foregående aftaleperiode etableret en ramme for samarbejdet mellem kommuner, hospitaler, forskningsinstitutioner og praksissektoren inden for 26

39 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del det fælles opgavefelt på sundhedsområdet. Region Hovedstaden etablerede i forbindelse hermed i 2013 en Tværsektoriel Forskningsenhed (TFE), der skal sikre identificering, formidling og implementering af forskningsbaseret viden samt generere ny viden, der kan implementeres på tværs af sektorer. Det er derudover vigtigt, at der er fokus på muligheder for synergier og etablering af samarbejder med forsknings- og innovationsmiljøer såvel lokalt i regionen som i det øvrige Danmark og internationalt. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at understøtte vores arbejde med at sikre lighed i sundhed gennemføres et mindre antal, men større tværsektorielt forankrede forsknings- og udviklingsprojekter vedrørende tidlig opsporing, rekruttering og fastholdelse af sårbare og udsatte borgere i forebyggelsesbehandlings- og rehabiliteringstilbud, herunder forskning om muligheder for at understøtte, at sårbare og udsatte borgere er aktive samarbejdsparter i eget forløb. 27

40 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del 5.2 Forebyggelse Sundhedsaftalen omfatter samarbejdet om sundhedsfremme og forebyggelsesindsatser, der har til formål at støtte og motivere borgere til livsstilsændringer, der kan forebygge, at sygdom opstår og udvikler sig. Dette afsnit om forebyggelse omhandler de opgaver og samarbejdsflader, som kommuner, hospitaler og praksissektoren deler på forebyggelsesområdet. Det overordnede formål er at sikre, at alle borgere med behov tilbydes en sammenhængende forebyggelsesindsats af høj faglig kvalitet. Det skal bemærkes, at rådgivning om forebyggende indsatser samt samarbejdet omkring kronisk sygdom, herunder forløbsprogrammer, er beskrevet som tværgående temaer i afsnit Synlighed og sammenhæng mellem indsatser Parterne er enige om, at vi i højere grad skal betragte forebyggelsesarbejdet i kommuner, hospital og praksissektoren som tæt sammenvævede og afhængige indsatser. F.eks. har kommunernes indsatser vedrørende alkohol og tobak betydning for behandlingsindsatsen på hospitalet og i praksissektoren. Tilsvarende påvirker hospitalernes og praksissektorens vurdering af borgernes forebyggelsesbehov og deres opmærksomhed på muligheden for henvisning af borgere til kommunale tilbud kommunernes muligheder for at nå ud til de relevante borgere. For at understøtte at henvisning foretages, skal det være tydeligt for både borgere og sundhedsprofessionelle, hvilke tilbud kommunerne har på området. Men også samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis om tidlig indsats hos borgere med behov for livsstilsændring eller patientuddannelse skal styrkes. Sundheds- og forebyggelsesportalen (SOFT) på Sundhed.dk er kommunernes, hospitalernes og almen praksis fælles overblik over tilbud på forebyggelses- og rehabiliteringsområdet. SOFTportalen kan dermed understøtte mere sammenhængende forebyggelses- og rehabiliteringsforløb for borgerne. Der er imidlertid behov for at sikre, at alle parter systematisk opdaterer informationer om egne tilbud. Også oplysninger om sundheds- og forebyggelsestilbud på psykiatriområdet bør være tilgængelige på portalen. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Sikre systematisk opdatering af kommuner og hospitalers informationer på SOFT-portalen således, at den nyeste og relevante information om konkrete forebyggelses- og rehabiliteringstilbud altid er tilgængelig på Sundhed.dk. Herunder skal der også sikres synlighed af tilbud, som er rettet mod borgere med psykisk sygdom og borgere med et skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler. 28

41 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Styrke samarbejdet omkring anvendelsen af forebyggelses- og rehabiliteringstilbud gennem lokale initiativer. Herunder bl.a. aftale retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis der sikrer, at borgere med behov herfor tilbydes alkoholog tobaksintervention forud for operation Samarbejde om gravide og nyfødte For at sikre en sammenhængende indsats er der behov for en bedre kommunikation mellem sektorerne. Herunder at der er én indgang til den kommunale sundhedspleje, som er kendt af almen praksis og fødeafdelingerne, der typisk har fødende kvinde fra mange forskellige kommuner. Det kan bl.a. understøtte, at den kommunale sundhedspleje allerede under graviditeten informeres om f.eks. behov for svangrebesøg. Fødsels- og forældreforberedelse er et andet vigtigt forebyggelsesområde særligt i forhold til førstegangsforældre. Der findes forskellige tilbud i hospitals- og kommunalt regi, men disse tilbud er ikke koordineret på tværs af sektorerne, ligesom der findes mange forskellige organiseringer. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Arbejde for en bedre tværsektoriel kommunikation på svangre- og barselsområdet. Indgå aftaler, der sikrer fælles fødsels- og forældreforberedelse på tværs af sektorerne. Tilbuddene skal udformes på en måde, der særligt fremmer sårbare gravides motivation og muligheder for at deltage i fødselsforberedelsen Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Det er vigtigt for børns udvikling, at der handles tidligt på tegn på psykisk og fysisk mistrivsel. De forebyggende sundhedsydelser til børn og unge (jf. sundhedsloven) er de mest strukturerede tilbud, der findes til målgruppen. Den viden, der opnås herigennem, skal udveksles mellem relevante parter og understøtte koordinerede indsatser mellem kommuner og almen praksis. Der foregår imidlertid ikke nogen systematisk koordination eller udveksling af relevante helbredsoplysninger mellem almen praksis og den kommunale sundhedspleje. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Aftale retningslinjer for systematisk kommunikation på børneområdet mellem almen praksis og den kommunale sundhedspleje om udveksling af relevante helbredsoplysninger. 29

42 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Tidlig opsporing og indsats over for psykisk mistrivsel blandt børn og unge Det er vigtigt, at børn med psykisk mistrivsel opspores så hurtigt som muligt med henblik på iværksættelse af relevante foranstaltninger. Vi vil vurdere, om der er behov for at udvikle aftaler mellem kommunerne og praksissektoren om samarbejdet omkring børn og unge med psykisk mistrivsel. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Udvælge og udbrede værktøjer til brug for tidligere opsporing af psykisk mistrivsel hos børn i forskellige aldersgrupper hos såvel kommune som almen praksis. Udvikle og afprøve indsatser, der kan styrke pædagogernes og lærernes kompetencer i forhold til psykisk mistrivsel hos børn og unge. Sikre synlighed og let tilgængelig information om henvisning fra primærsektor til regionens børne- og unge psykiatri Børn og unge som pårørende Børn og unge, der oplever alvorlig sygdom og død i deres nærmeste familie, udsættes for en stor belastning. Familien kan have vanskeligt ved at give barnet den støtte, som det har behov for, da familien er i en sårbar situation. På psykiatriområdet er der aftalt retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner og psykiatrien i forhold til børn som pårørende til psykisk syge, men der findes ikke tilsvarende generelle aftaler på det somatiske område. Vi vil fremme det tværsektorielle samarbejde om tidlig opsporing af børn og unge som pårørende, således at der ved behov kan sikres en opfølgende indsats. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Udarbejde retningslinjer for tidlig opsporing af børn og unge som pårørende og aftale, hvordan der varsles mellem sektorerne i forhold til børn og unge, der oplever dødsfald og/eller er pårørende til familiemedlemmer med alvorlig psykisk eller somatisk sygdom Forebyggelses- og behandlingstilbud til borgere med afhængigt forbrug af rusmidler og deres familier Tidlig opsporing er væsentlig for at forebygge udvikling af et afhængigt forbrug af rusmidler. Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at der i gennemsnit går år fra et misbrug af alkohol påbegyndes, til 30

43 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del en borger kommer i et egentligt behandlingstilbud. Der er derfor behov for at styrke den tidlige opsporing af unge og voksne med problemer med rusmidler. Motivation spiller en afgørende rolle for borgerens beslutning om at deltage i et behandlingsforløb. Alle parter har derfor også en opgave i at motivere til behandling herunder at oplyse om de kommunale behandlingstilbud. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Understøtte tidlig opsporing og indsats overfor borgere, herunder unge med skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler, uanset hvor i sundhedsvæsenet, borgeren mødes. Sikre entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling Børn i familier med misbrugsproblemer Børn, der vokser op i familier med misbrugsproblemer, har stor risiko for senere i livet at udvikle psykiske problemer og for selv at udvikle afhængighed af rusmidler. Denne gruppe børn mangler hjælp fra familien, og derfor bliver hjælpen fra det omgivende samfund endnu mere central. I aftaleperioden vil vi arbejde for at understøtte sammenhængende og koordineret indsats omkring tilbud til børn i misbrugsfamilier. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Synliggøre eksisterende tilbud til børn i familier med misbrugsproblemer. Aftale, hvordan varsling mellem sektorerne kan udbygges i forhold til børn i familier med misbrugsproblemer, således at det sikres, at børnene med behov findes og henvises til eksisterende tilbud Tidlig opsporing af unge og voksne med psykisk sygdom Tidlig opsporing af psykisk sygdom er vigtig for en vellykket behandling og rehabilitering. Samtidig ved vi, at særligt borgere på kontanthjælp og langtidssygemeldte har en høj forekomst af psykiske lidelser, der ofte først opspores sent i forløbet. Der er behov for at styrke det tværsektorielle samarbejde om tidlig opsporing af unge og voksne, der har psykisk sygdom eller er i risiko for at udvikle psykisk sygdom og tilbyde dem en tidlig koordineret indsats. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: 31

44 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Tage stilling til udvikling og implementering af forløbsprogrammer for psykiske lidelser, når den generiske model fra Sundhedsstyrelsen foreligger. Sikre rådgivning af medarbejdere på bl.a. ungdomsuddannelserne og i jobcentrene om metoder til identifikation af mulig psykisk lidelse. Sikre klar kommunikation om udrednings- og behandlingsansvar og sikre lettilgængelige henvisningsveje til behandlingstilbud i kommuner, hospitaler og praksissektoren Tidlig opsporing af somatisk sygdom hos borgere med psykisk sygdom Borgere med psykisk sygdom har en overdødelighed i forhold til den øvrige befolkning. En væsentlig årsag hertil er, at somatisk sygdom ofte ikke opspores eller behandles i tide. Det er derfor en fælles opgave at iværksætte indsatser, der kan mindske risikoen for udvikling af alvorlig somatisk sygdom hos borgere med psykisk sygdom. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Fastlægge principper for, hvordan kommuner, hospitaler og praksissektoren kan samarbejde om at motivere borgere med psykisk sygdom til at benytte kommunale og regionale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Aftale, hvordan borgere, der er tilknyttet kommunernes socialpsykiatri og botilbud, systematisk kan tilbydes og motiveres til at gennemføre forebyggende sundhedsundersøgelser hos egen læge Tidlig opsporing og indsats vedr. KOL og børneastma I økonomiaftalen 2014 fremgår, at der skal ske en styrket indsats på lungeområdet med særligt fokus på KOL og børneastma. Indsatsen skal indebære udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer og styrkelse af den tidlige opsporing af KOL og børneastma. Almen praksis fremhæves som en afgørende aktør i opsporing og diagnostik af lungesygdomme. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at styrke den tidlige opsporing i almen praksis af borgere med KOL og astma hos børn udarbejdes samarbejdsaftaler herom. 32

45 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del 5.3 Behandling og pleje Et velfungerende tæt og forpligtende samarbejde mellem parterne på sundhedsområdet er med til at understøtte, at borgere med behov herfor tilbydes et sammenhængende behandlings- og plejeforløb af høj kvalitet. I dette afsnit af sundhedsaftalen sættes fokus på vores opgaver, samarbejde og kommunikation i forbindelse med ambulant behandling og ved indlæggelser og udskrivelser. Herunder er der fokus på de indsatser, som vi prioriterer for at undgå indlæggelser og genindlæggelser, hvor de kan forebygges gennem tidlig og koordineret indsats. Der sættes desuden fokus på at nedbringe antallet af akutte medicinske korttidsindlæggelser og antallet af færdigbehandlede borgere, der optager en seng på hospitalerne Samarbejde og kommunikation En væsentlig forudsætning for det sammenhængende patientforløb af høj kvalitet er fælles mål understøttet af koordination og dialog. Dialog kan finde sted ved det personlige møde, elektronisk kommunikation eller ved telefonisk kontakt. Det er afgørende, at der i hele forløbet er den relevante viden til rådighed, således at koordination mellem samtidige indsatser og overdragelse mellem sektorer foregår så hurtigt, sikkert og fyldestgørende som muligt. I den foregående aftaleperiode blev der indgået en aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne om indlæggelser og udskrivelser. Kommunikationsaftalen omfatter samarbejdet om indlæggelser og udskrivelser mellem kommunerne og hospitalerne i forhold til voksne med somatisk sygdom, der efter indlæggelse har behov for kommunale omsorgsydelser. I aftaleperioden skal Kommunikationsaftalen revideres, og der skal arbejdes videre med udvikling af kommunikationsaftaler på de områder, der ikke er dækket af den gældende Kommunikationsaftale. I de nye aftaler skal der være fokus på borgeren som aktiv samarbejdspart samt på implementering og opfølgning. På psykiatriområdet er der indgået bilaterale samarbejdsaftaler mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne på henholdsvis voksenområdet og børne- og ungeområdet. Aftalerne beskriver ansvars- og opgavefordelingen i de enkelte faser af et behandlingsforløb. Der er behov for ensartede aftaler mellem alle kommuner og Region Hovedstadens psykiatri bl.a. som følge af en regional samling af specialfunktioner. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Snarligt revidere den gældende Kommunikationsaftale blandt andet med henblik på en forenkling af centrale aftaledele. 33

46 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Udarbejde og implementere kommunikationsaftaler for: Ambulante forløb, børn og unge, det akutte område og på psykiatriområdet herunder også for børne- og ungdomspsykiatrien. Udarbejde en aftale for støtte til borgere (børn og voksne) med svære kommunikationsvanskeligheder, der indlægges fra sociale tilbud til udredning og behandling på hospital. Revidere og omdanne samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet til én generisk samarbejdsaftale på voksenområdet henholdsvis børne- og ungeområdet, der gælder for alle kommuner og alle psykiatriske centre/børne- og ungdomspsykiatrisk center. Herunder skal der arbejdes systematisk med understøttelse af aftalernes implementering i den daglige drift Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Vi ønsker, at færre borgere indlægges på hospital, hvis det kan forebygges gennem en tidlig og koordineret indsats. Aftalen skal medvirke til at undgå hospitalsindlæggelser og genindlæggelser, der kan forebygges ved rettidig og effektiv opsporing, behandling, pleje og træning i kommuner og praksissektoren og i samarbejde med ambulatorier og andre afdelinger på hospitalerne. Forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser kræver nogle gange særlige indsatser, men ofte er der også tale om et fokus, der skal integreres i de indsatser, borgeren allerede modtager. Målgruppen for indsatsområdet er de sårbare borgere, der f.eks. gennem tilknytning til kommunale tilbud, hyppige indlæggelser eller hyppige kontakter til almen praksis, er i kontakt med sundhedsfaglige medarbejdere. Det drejer sig primært om ældre medicinske patienter og borgere med somatisk eller psykisk kronisk sygdom og/eller hyppige indlæggelser. Herudover er der en særlig udfordring omkring genindlæggelser af nyfødte. Forudsætningen for, at akutte indlæggelser kan forebygges, er en øget opmærksomhed på og opsporing af begyndende sygdomsudvikling eller forværring af sygdom. Kommunerne og almen praksis har derfor en væsentlig rolle i forhold til den tidlige opsporing. Men tidlig opsporing kan ligeledes foregå på hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og ambulante forløb, og man skal her være opmærksomme på muligheden for henvisning til kommunale tilbud. Herudover kan tidlig indsats forudsætte hurtig adgang til specialistudredning på hospital eller hos praktiserende speciallæge. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Styrke det tværsektorielle samarbejde om tidlig opsporing og tidlig indsats ved at implementere redskaber, som er udviklet til formålet, og som så vidt muligt er evidensbaseret, 34

47 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del og derudover tage afsæt i en opsamling af erfaringerne med tidlig opsporing og tidlig indsats Akutte indsatser I de seneste aftaleperioder er mulighederne for at yde akut og kompleks pleje og behandling udvidet i det nære sundhedsvæsen. Akutte indsatser i den kommunale sygepleje kan være med til at mindske antallet af forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser og skabe tilbud om pleje, observation og behandling tæt på borgernes hverdagsliv og lokalmiljø. For borgere med psykisk sygdom vil en udbygget adgang til kommunale akutte indsatser ligeledes kunne være med til at forebygge indlæggelser og genindlæggelser. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Med udgangspunkt i eksisterende erfaringer udarbejdes aftaler for samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud. Aftalerne skal beskrive samarbejdet omkring og ansvarsfordelingen af det lægefaglige behandlingsansvar, tilgængelighed for lægefaglig rådgivning og vurdering af borgerens situation og samarbejde om understøttelse samt oplæring af medarbejdere. Aftalerne skal omfatte både psykiatri og somatik Genindlæggelser af nyfødte og arbejdsdeling omkring fødslen Der har i den forrige aftaleperiode været en omlægning på fødeområdet, som giver langt flere ambulante fødsler og tidlige udskrivelser efter fødsel. Samtidig er antallet af nyfødte, der genindlægges, steget markant. Der er primo 2014 udarbejdet en aftale om arbejdsdeling mellem parterne for alle typer fødsler. Aftalen skal sikre, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området samt de politiske aftaler i Region Hovedstaden følges. Herunder er der i aftalen særligt fokus på, at alle familier modtager tæt opfølgende kontakt i den første sårbare tid efter fødsel og især hjemkomst. Der er behov for, at der følges op på, om aftalen virker efter hensigten. Herunder er der særligt behov for at undersøge, om aftalen i tilstrækkelig grad indeholder indsatser, der kan medvirke til at reducere antallet af genindlæggelser af nyfødte. Vi i aftaleperioden gøre følgende: Analysere genindlæggelsesmønsteret for nyfødte med henblik på vurdering af, om der er behov for implementering af yderligere tværsektorielle indsatser. 35

48 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Den gode udskrivelse som forebyggelse af genindlæggelser Den gode udskrivelse vil for mange borgere forudsætte, at udskrivelsen forberedes allerede ved indlæggelse. Rettidig inddragelse af og information til kommuner og praktiserende læger samt en inddragende og helhedsorienteret vurdering af borgerens situation kan understøtte borgerens oplevelse af sammenhæng og kvalitet i indsatsen og forebygge genindlæggelser. I aftaleperioden ønsker vi at forbedre udskrivelsen for den enkelte borger på både det somatiske og psykiatriske område. Det vil vi bl.a. gøre ved at skabe overblik og koordinere de mange indsatser såsom forløbskoordination, regionale følgeordninger og kommunale opfølgningsindsatser. Ikke alle ordninger er implementeret i samme grad Forløbskoordination Sundhedskoordinationsudvalget har godkendt en model for fælles regional/kommunal forløbskoordination for særligt svækkede ældre medicinske patienter, som er under implementering. Vi vil aftaleperioden gøre følgende: For at skabe overblik og effektiv ressourceudnyttelse vil vi sikre koordinering og implementering i forhold til forløbskoordination og de regionale og kommunale følgeordninger: Følge hjem, ringe hjem og opfølgende hjemmebesøg samt øvrige kommunale ordninger, der følger op efter udskrivelse Behandlingsredskaber og hjælpemidler ved udskrivelsen Borgerne udskrives i dag tidligere og er ofte mere plejekrævende og mindre mobile og selvhjulpne ved udskrivelsen. Dette øger behovet for hjælpemidler. Det er vigtigt, at de hjælpemidler og behandlingsredskaber, som borgeren har behov for, er til rådighed ved udskrivelsen fra hospital, samt at borgeren har modtaget den nødvendige instruktion i brugen af hjælpemidlet og behandlingsredskabet. For at sikre en klar ansvarsfordeling mellem kommune, hospital eller borgeren selv er der udarbejdet et snitfladekatalog, som skal give klarhed over arbejdsdelingen vedrørende udlevering, afprøvning, instruktion, tilpasning og opfølgning på borgerens brug af behandlingsredskabet eller hjælpemidlet. Snitfladekataloget er et dynamisk aftaleredskab, som bygger på en fortolkning af afgrænsningscirkulæret, [1] og det vil løbende blive revideret Tværsektorielt samarbejde om medicin For at sikre at borgerne opnår rigtig og sikker medicinering og kontinuitet ved sektorovergange, skal borgerens medicinoplysninger være opdaterede og tilgængelige ved indlæggelse på og udskrivelse fra hospitalerne, ved behandling hos praktiserende læge og speciallæge samt i kommunerne. [1] Cirkulære nr 9079 af 22/02/

49 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Kommunikation om medicin foregår hovedsagelig via Fælles MedicinKort (FMK) og vil i takt med implementeringen af FMK være en forbedring af patientsikkerheden på medicinområdet. Det skal sikres, at alle sundhedsprofessionelle, der har borgeren i pleje og/eller behandling, udveksler og har let adgang til tidstro, opdateret og korrekt information om borgerens aktuelle medicinering. Det er desuden en forudsætning for korrekt medicin i sektorovergange, at der til enhver tid er klarhed over placeringen af det lægefaglige ansvar for den samlede medicinering af borgeren. Når borgeren afsluttes fra hospitalet videregives informationer i form af en epikrise til almen praksis eller til speciallæge. Informationerne skal sikre, at almen praksis eller speciallægepraksis rettidigt har relevante oplysninger om indlæggelsen/behandlingen med henblik på det videre forløb. Epikrisen er sammen med FMK et vigtigt redskab, der er med til at sikre, at der kan ske en hurtig opfølgning på en behandling. Ved særlige patientkategorier er det vigtigt, at epikrisen udsendes samtidig med, at borgeren udskrives af hensyn til den videre opfølgning på behandlingen i almen praksis eller hos speciallæge, herunder når opgaver skal videregives til kommunale funktioner. Vi vil aftaleperioden gøre følgende: Præcisere organiseringen og ansvarsfordelingen i samarbejdet mellem kommunerne, hospitalerne og praksissektoren med fokus på rettidig og korrekt medicinkommunikation. Der skal til enhver tid være aftale om placering af det lægefaglige ansvar for den samlede medicinering af borgeren. Implementere en tværsektoriel model for systematisk medicingennemgang og medicinafstemning. Afklare hvilke patientkategorier der kunne have særligt gavn af, at epikrisen udsendes samtidig med, at borgeren udskrives, og udarbejde tilhørende anbefalinger Særlige målgrupper Palliative patienter Der er behov for, at der sker en videndeling mellem det specialiserede palliative niveau på hospitalerne og hospices og det basale niveau i kommunerne, så de specialiserede palliative enheder i tiltagende grad varetager en rådgivnings-, undervisnings- og sparringsfunktion i forhold til det basale niveau. Patienterne skal tilbydes sammenhængende palliative forløb. Det er derfor vigtigt, at der er et godt tværsektorielt samarbejde mellem de udgående palliative teams/udgående hospiceteams, hjemmeplejen og almen praksis. Vi vil aftaleperioden gøre følgende: 37

50 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Vi har i 2014 udarbejdet en fælles plan for implementering af anbefalingerne i det nationale forløbsprogram for kræftrehabilitering og palliation, som vi vil følge. Borgere med erhvervet hjerneskade Der er behov for et særligt fokus på borgere med erhvervet hjerneskade med henblik på at sikre effektive og sammenhængende forløb og for at mindske følgerne af hjerneskaden og derigennem borgerens mulighed for at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv. Vi vil aftale perioden gøre følgende: Arbejde med implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for rehabilitering af børn og voksne med erhvervet hjerneskade. Etablere indsatser, som kan forebygge genindlæggelser og forværring af borgerens og familiens situation. Det kan eksempelvis handle om opretholdelse af en hjerneskadekoordinatorfunktion i kommunerne, gennem etablering af mulighed for revurdering/tilbageløb for borgere med særlige problemstillinger og gennem etablering af graduerede rehabiliteringstilbud både i kommunerne og på hospitaler. Borgere med demenssygdomme Borgere med demenssygdomme og deres pårørende er en særlig sårbar målgruppe. Det forventes, at der afledt af den aldrende befolkning i de kommende år vil komme en øget efterspørgsel efter tilbud til demente. Grundet kognitiv svækkelse har disse borgere svært ved at tage ansvar for eget forløb, hvorfor det er særligt vigtigt at sikre ordentlig overdragelse/ledsagelse af demente på tværs af sektorer. Det kan f.eks. være relevant i forbindelse med udredningsforløbet på hospitalet og den videre indsats i kommune og ved praktiserende læge eller i forbindelse med akut indlæggelse eller besøg i akutmodtagelse. Det er vigtigt at sikre et særligt fokus på de pårørende til demente, som kan være i særlig risiko for at udvikle sygdom på grund af overbelastning. Vi vil aftale perioden gøre følgende: Understøtte indsatser, der fremmer tidlig og kvalificeret opsporing, idet jo tidligere sygdommen opdages, des bedre er mulighederne for at vælge effektive behandlingsmetoder, planlægge den sociale indsats og inddrage borgeren og de pårørende som aktive samarbejdsparter. Tilrettelægge og gennemføre den videre implementering af forløbsprogrammets indsatser samt revisionen af forløbsprogrammet med afsæt i den gennemførte evaluering af forløbsprogrammet for demens. 38

51 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del 5.4 Genoptræning og rehabilitering I dette afsnit af sundhedsaftalen sættes fokus på vores opgaver, samarbejde og kommunikation i forbindelse med genoptræning og rehabilitering. Genoptræning har også været et indsatsområde i de to foregående sundhedsaftaler, men området er nu bredt ud til også at omfatte rehabilitering. Mens genoptræning handler om at generhverve funktionsevne og færdigheder ved at gennemføre Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger, og består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats. træning og specifikke øvelser, er rehabilitering rettet mod borgerens samlede funktionsevne og livssituation (se tekstboks). Den overordnede målsætning med indsatsområdet er, at borgere med nedsat funktionsevne, som er relateret til somatisk eller psykisk sygdom, tilbydes et sammenhængende forløb af høj faglig kvalitet, når de har behov for genoptræning og rehabilitering. Det er et fælles mål, at flest mulige borgere med tabte funktionsfærdigheder får mulighed for at vende tilbage til et selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv og tilknytning til arbejdsmarkedet trods de forandringer, som sygdom kan medføre. Det er afgørende for en vellykket genoptræning og rehabilitering, at indsatser sker koordineret mellem relevante parter på tværs af faggrupper, forvaltninger og sektorer, og at borgeren og eventuelle pårørende er aktive samarbejdsparter så tidligt som muligt i processen. Genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen skal være forventningsafstemt med borger og tilrettelagt individuelt efter den enkelte borgers samlede situation og ressourcer. For at understøtte lighed i sundhed skal der være opmærksomhed på særligt sårbare borgere. En væsentlig udfordring i det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde om rehabilitering er, at de fagprofessionelle ofte tillægger begreber som recovery, rehabilitering, habilitering og genoptræning forskellig betydning. På genoptræningsområdet er en af udfordringerne, at der kan være uens praksis for, hvad der defineres som henholdsvis træning, genoptræning og behandling. En gensidig og fælles forståelse af begreber og principper skal være bærende elementer i målsætningerne i dette afsnit Koordination og tidlig indsats Hvis genoptræning og rehabilitering for alvor skal have effekt, skal indsatserne koordineres tværsektorielt og påbegyndes tidligt i et forløb. Kommuner, hospital og almen praksis skal derfor tidligt 39

52 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del have fokus på udredning af funktionsevne, genoptrænings- og rehabiliteringsbehov samt på hvilke tidlige indsatser, der kan være med til at hindre, at patienten bliver svagere i løbet af behandlingsforløbet, eller at senere rehabiliteringsbehov kan begrænses før behandling eller planlagt operation. På hospitalerne skal personalet have fokus på patientens samlede forløb, og hvad der skal ske i det videre forløb med patienten, og at der henvises til relevant genoptræning og rehabilitering i kommunerne. I kommunerne er det vigtigt, at der er koordination af indsatser mellem social-, beskæftigelses-, undervisnings- og uddannelses-, børne- og sundhedsområdet organisatorisk samt i den enkelte borgers forløb. Rehabiliteringsområdet er i udvikling. Blandt andet har den nye førtidspensionsreform og sygedagpengereformen også betydning for arbejdet med rehabilitering på tværs af sektorerne. Det er derfor vigtigt at følge udviklingen på området og løbende forholde sig til, om der er behov for at samarbejde om nye indsatser, efterhånden som reformerne implementeres. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at sikre mindst mulig tab af funktionsevne under indlæggelse vil vi sikre, at hospitalerne har tilstrækkeligt fokus på hverdagsrehabilitering og genoptræning af ældre medicinske patienter Kommunikation Et centralt redskab til at sikre koordinationen er kommunikation gennem MedCom-standarderne Genoptræningsplan (GOP) og Henvisning (REF01). I dag anvender hospitalerne en Genoptræningsplan (GOP) til at henvise til genoptræning og en Henvisning (REF01) til rehabilitering. Mange borgere vil både have genoptrænings- og rehabiliteringsbehov og vil derfor med de eksisterende MedCom-standarder både skulle have en GOP og en REF01. Det medfører dobbelte arbejdsgange og uhensigtsmæssig ressourceudnyttelse, når der er kommunikation om den samme borger fra hospital til kommune gennem to forskellige meddelelsestyper. Der er derfor behov for at se på, hvordan henvisninger og arbejdsgange kan tilrettelægges bedst muligt for personalet, og for at sikre at borgerne henvises relevant og rettidigt. Som led heri er der også ønske om at inddrage krav til øvrige arbejdsgange såsom anvendelse af rehabiliteringsplan fra Den Danske KvalitetsModel (DDKM). Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at skabe mere smidige kommunikationsveje mellem hospital og kommune om borgere med samtidigt behov for genoptræning og rehabilitering vil vi bl.a. i takt med udviklingen af MedCom-standarderne arbejde for, at den samme MedCom-standard anvendes til både genoptrænings- og rehabiliteringsforløb, samt se på anvendelse af Rehabiliteringsplan fra 40

53 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del Den Danske KvalitetsModel og sammenhæng og snitflader til Genoptræningsplan og Henvisning Fokus på faglig kvalitet Der er behov for kontinuerligt at udbygge og udbrede evidens for de indsatser, der virker. I den foregående sundhedsaftale blev der arbejdet med brug af evidens dels gennem udarbejdelse af genoptræningsforløbsbeskrivelser og dels gennem fokus på evidens i forhold til testapparater mm. Et eksempel til efterfølgelse er Dokumentalistrapporten om anbefalinger til superviseret fysisk træning, som beskriver evidens for samtræning af diagnosegrupper (KOL, DM2 og hjertekar) samt forslag til ensretning af testapparat for de enkelte diagnosegrupper. Hermed sikres monitorering og mulighed for databasefællesskab i hele regionen. I den forbindelse vil Rehabiliteringsdatabasen, der er under udvikling, skulle anvendes. I denne aftaleperiode vil vi videreudvikle vores samarbejde om udbygning og udbredelse af evidens for genoptræningsindsatser. I den forbindelse vil vi indledningsvis aftale, hvordan tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser kan udarbejdes i et effektivt og gensidigt forpligtende samarbejde mellem kommuner og hospitaler og med et fælles ansvar for finansieringen. Disse opgaver er meget ressourcekrævende og derfor svære at løfte både for de enkelte kommuner og de enkelte hospitaler. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: For at skabe sammenhæng i genoptræningsforløb, der bygger på mest mulig evidens, skal allerede igangsat udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser færdiggøres og implementeres. Arbejdet med at udvikle nye tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser fortsættes ud fra en organisering af udviklingsarbejdet, der er ressourceeffektiv. Udvikle og implementere retningslinjer for træning før operation eller behandling indenfor udvalgte diagnosegrupper, hvor der er evidens for effekt (eksempelvis ryg, knæ og skulder). Fortsætte den fælles implementering af valide og pålidelige test og målinger for konkrete patientgrupper Arbejdsdeling og opgaveansvar Sundhedsstyrelsen har udviklet en model for stratificering af patienter med behov for genoptræning og rehabilitering. Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens notat Øget faglighed i genoptræning og rehabilitering efter udskrivelse fra sygehus 1 skal parterne implementere stratificeringsmodellen med tre specialiseringsniveauer: patienter med behov for 1) genoptræning på basalt 1 Øget faglighed i genoptræning og rehabilitering efter udskrivning fra sygehus stratificeringsmodel, specialiseringsniveauer og krav til genoptræningsplaner. Sundhedsstyrelsen 29. maj

54 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag Udkast 2 - Side august af Sundhedsaftale Administrative del niveau, 2) genoptræning på avanceret niveau og 3) genoptræning eller rehabilitering på specialiseret niveau. Desuden stilles der nye krav til indhold i genoptræningsplaner, og der arbejdes mod en forenkling for nogle patienter og udvidede genoptræningsplaner for patienter, som henvises til genoptræning på avanceret eller specialiseret niveau. Derudover kommer nye visitationsretningslinjer for personer med erhvervet hjerneskade, som parterne også er forpligtet til at implementere. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Gennemgå de eksisterende snitfladekataloger med henblik på revision som følge af den nye Bekendtgørelse og Vejledning om genoptræning og rehabilitering. Implementere nationale visitationsretningslinjer for personer med erhvervet hjerneskade Samarbejde på fysioterapiområdet Borgere, der modtager vederlagsfri fysioterapi, har varige og alvorlige lidelser, og vil derfor ofte have behov for en helhedsorienteret og sammenhængende tværfaglig indsats. I sundhedsaftalen skal der sættes fokus på sikring af faglig kvalitet i forhold til rehabilitering og/eller genoptræning, koordinering og opfølgning for gruppen af borgere, der samtidig modtager vederlagsfri fysioterapi. Det er i aftalen desuden oplagt at se på, hvordan man kan afdække gråzonen mellem de kommunale tilbud om rehabilitering og genoptræning og tilbud om vederlagsfri fysioterapi hos praktiserende fysioterapeuter med henblik på at sikre en hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne, således at borgerne sikres et dagligt tilfredsstillende funktionsniveau. Aftalerne fra sundhedsaftalen skal indarbejdes i praksisplan for fysioterapi med virkning fra Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Sikre løbende dialog mellem kommunen og praktiserende fysioterapeuter om gråzonen mellem de kommunale tilbud om rehabilitering og genoptræning og tilbud om vederlagsfri fysioterapi hos praktiserende fysioterapeuter med henblik på at sikre en hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne således, at borgerne sikres et dagligt tilfredsstillende funktionsniveau. 42

55 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -1 af 37af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Nr. Afsender Sammendrag af høringssvar (parentes omkring sidetal og målsætningernes numre, refererer til det sidetal eller nummer, som teksten havde det tidligere aftaleudkast) Administrationens bemærkninger 1 Albertslund kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at de opstillede visioner og mål er væsentlige og nødvendige for udvikling af det samlede sundhedsvæsen og for styrkelse af kvaliteten for særlige sårbare grupper og for mindskelse af ulighed i sundhed. Endvidere fremhæves, at der er klare signaler om, hvilke områder der særligt skal prioriteres i den kommende aftaleperiode, hvilket giver et godt grundlag for formulering af den administrative del af sundhedsaftalen. Bemærkninger til vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer: Kommunen er enig i, at der skal arbejdes med nye og bedre samarbejdsformer, men gør opmærksom på, at de i økonomiaftalen afsatte regionale og kommunale midler ikke kun kan anvendes til nye samarbejdsformer, men kan bringes i spil i forhold til de øvrige visioner og mål, altså til at understøtte hele sundhedsaftalekomplekset i overensstemmelse med intentionerne i økonomiaftalen. Det foreslås, at det brede perspektiv på anvendelsen af midler til sammenhængende løsninger indgår i forberedelserne af SKU s drøftelser af prioriterede midler til sammenhængende løsninger. 2 Allerød kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at det generelle indhold og de fire visioner relevante og rigtige. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Kommunen bemærker, at der skal være plads til at tænke visionært og anderledes, hvis den sociale ulighed i sundhed skal reduceres. Endvidere bemærkes, at der skal fokus på de praktiserende lægers nøglefunktion bredt, herunder også svangreområdet. Målsætning 8 (7): Kommunen bemærker, at det er vigtigt, at der fremadrettet arbejdes med en helhedsforståelse af psykiske vanskeligheder og misbrug, med særligt fokus på at minimere 1 Det vurderes, at bemærkningerne er tilgodeset i udkastet til den administrative aftaledel. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning og medtages i den videre proces

56 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -2 af 37af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version antallet af eksklusionskriterier for mulighed for at modtage psykiatrisk behandling. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Kommunen bemærker, at der fortsat vil være behov for kommunale politiske prioriteringer, der tager afsæt i den enkelte kommunes udfordringer. I arbejde med at udvikle de fælles indsatser foreslås fokus på muligheder og organisering, der sikrer kvaliteten, særligt i forhold til de akutte kommunale tilbud, hvor det vil være hensigtsmæssigt at øge muligheden for tilsyn fra behandlingssystemet. omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Målsætning 9 (1): Kommunen bemærker, at formuleringen om, at borgerne sikres samme høje kvalitet i forebyggelse, behandling og pleje samt rehabilitering uanset, hvor i sundhedsvæsenet opgaven løses, kan virke vanskelig at forstå, idet kompetencer, ressourcer, behandlingstilbud og muligheder reelt stadig er forskellige i sundhedsvæsenets sektorer. Kommunen bemærker, at samarbejdet mellem kommuner og almen praksis ønskes styrket, og det pointeres, at det er en forudsætning, at dette indskrives som en forpligtelse. Øvrige bemærkninger Kommunen bemærker, at krav om øget sygeplejefaglig kompetence i kommunerne, må understøttes af en proces og finansiering, der gør disse funktioner attraktive. Endvidere Det foreslås, at bemærkningen imødekommes, og at målsætning 9 ændres til: at borgerne sikres høj kvalitet og en koordineret indsats i forebyggelse, behandling og pleje samt rehabilitering uanset, hvor i sundhedsvæsenet opgaven løses. (I formuleringen er også forslag fra Gentofte Kommune indarbejdet se høringssvar nr. 12). Fastlæggelsen af vilkårene for almen praksis deltagelse i sundhedsaftalen sker via praksisplanen. På områder, der ikke er omfattet af overenskomsten, skal der indgås en underliggende aftale, der beskriver vilkår og rammer. Det vurderes, at afklaring heraf ikke kan ske i regi af sundhedsaftalen, hvorfor bemærkningerne 2

57 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -3 af 37af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version bemærkes, at udviklingen af det borgernære sundhedsvæsen forudsætter, at de nødvendige ressourcer og kompetencer er til stede. Kommunen bemærker, at der helt generelt er politisk bekymring for, at indhold og indsatser som udgangspunkt ikke er finansieret, og at aftalens økonomiske konsekvenser ikke er klarlagt. tages til efterretning. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. 3 Ballerup kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at de politiske mål og visioner er gode og yderst relevante. kommunen finder det endvidere positivt, at aftalen er mere målbar end tidligere. Endvidere fremhæves vigtigheden af ligestillingen af psykiatri og somatik. Kommunen bemærker, at der særligt er behov for en prioritering af børne- og ungdomspsykiatrien. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Kommunen bemærker, at kan være behov for nye samarbejdsformer for at sikre hensigtsmæssige overgange mellem sektorerne herunder håndtering accelererede patientforløb. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. 4 Bornholms Regionsko mmune Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Kommunen ønsker fokus på at nedbringe antallet af færdigbehandlede patienter og antallet af utilsigtede hændelser i både kommunen, på hospitalerne og i overgangen mellem sektorerne. Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at udkastet er et godt afsæt for den fortsatte udvikling af det nære sundhedsvæsen i kommunen og for en fortsat udbygning af samarbejdet med regionen. Kommunen bifalder endvidere det øgede fokus på psykiatrien. 3

58 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -4 af 37af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Brøndby kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at udkastets politiske visioner og målsætninger er et godt grundlag for sundhedsaftalen. Det fremhæves endvidere som positivt at den politiske aftale indeholder få, klare målsætninger. Dette fokus giver også en afgrænsning, der vurderes som væsentligt for at sætte retning på indsatserne og nå i mål med aftalens målsætninger. 6 Dragør kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at man kan tilslutte sig såvel politiske visioner som mål i udkastet til sundhedsaftalen. Det fremhæves, at det er vigtigt at huske det psykiatriske område, når målene under de andre visioner konkretiseres yderligere. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Kommunen bemærker, at det er positivt, at der er et selvstændigt fokus på borgere med psykisk sygdom under visionen Lighed i sundhed. Øvrige bemærkninger Kommunen bemærker, at det vigtigt for Dragør Kommune som en lille kommune, at der vil blive mulighed for at implementere de aftalte tiltag i forskellige tempi. Kommunen bemærker endvidere, at der skal være mulighed for at etablere samarbejdsprojekter og andre tiltag, som kan afprøves og gennemføres af og i de små kommuner. Derved sikres løsninger, som også er gangbare i små kommuner. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. Det vurderes at der skal være fokus på dette aspekt ved den konkrete tilrettelæggelser af udviklingsprojekter og lignende. 7 Egedal Kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at de er enig i de overordnede visioner i forslaget til den politiske del af sundhedsaftalen. 4

59 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -5 af 37af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Fredensborg Kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, man tilslutter sig udkastet, som fremstår gennemarbejdet. Det vurderes, at de fire visioner bedst muligt balancerer mellem politiske statements og de formelle krav til sundhedsaftalen. Øvrige bemærkninger: Fredensborg Seniorråd tilkendegiver ligeledes, at man kan tiltræde de politiske intentioner i det foreliggende dokument. 9 Frederiksberg kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at udkast til politiske visioner og mål for sundhedsaftalen er et godt udgangspunkt for den videre proces. Kommunen finder det positivt, at borgeren eksplicit er i centrum i de to første visioner og at samtlige målsætninger tager udgangspunkt i borgernes behov. Visionerne i forhold til lighed i sundhed og nye samarbejdsformer er også relevante og vigtige. Derudover vurderes, at aftaleudkastet afspejler ønsket om at styrke det psykiatriske område. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Kommunen bemærker, at borgeren som aktiv samarbejdspartner bør defineres, så det bliver mere tydeligt hvilket ansvar borgerne har i forhold til deres sundhed. Målsætning 1 (4): Kommunen finder, at formulering i det omfang de ønsker det ikke er i overensstemmelse med den kommunale virkelighed. Inden for det kommunale system arbejdes der med at motivere sårbare borgere, der ikke umiddelbart ønsker eller vil tage ansvar for egen sundhed, men som kan få stor gavn af en indsats. Desuden findes der en række skal ydelser ydelser inden for arbejdsmarkedsområdet, der stiller krav til borgerne. Da der ikke er andre høringsparter, som har efterspurgt en præcisering af borgernes ansvar, foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Da det er frivilligt for borgerne at modtage ydelser, der ydes i henhold til sundhedsloven, foreslås, at teksten ikke ændres. Dette gælder også selvom borgerne samtidig modtager tilbud efter anden lovgivning. 5

60 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -6 af 37af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Kommunen finder, at der i forbindelse med inddragelse af borgerne i forhold til udvikling af sundhedsvæsen bør være fokus på, hvordan sårbare og udsatte borgere tænkes ind i processen jf., at denne gruppe borgere har en særlig erfaring og viden. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Kommunen er enig i, at der bør sættes særligt fokus på borgere med psykisk sygdom og sårbare borgere. Kommunen bemærker, at der relevant at definere, hvad der menes med en sårbar borger. Kommunen ønsker fremhævet, at det er overordnede demografiske forskelle målt på uddannelsesniveau, social klasse, mv., der har betydning for sygelighed og dødelighed, og at dette adresseres i sundhedsaftalen. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Kommunen bemærker, at forskel mellem målsætning 4 (10) og 5 (11) bør tydeliggøres. Målsætning 5 (11): Kommunen bemærker, at det kan være uhensigtsmæssigt at begrænse sig til at udvikle én model. Det foreslås, at almen praksis nævnes jf. midler afsat i den nye overenskomst. Øvrige bemærkninger: Kommunen bemærker, at det er en tilbagevendende målsætning i aftaleudkastet at udvikle modeller fx for det aktive samarbejde med borgerne. Den administrative del af sundhedsaftalen bør forholde sig til den metodiske tilgang til modeludvikling. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning og medtages i den videre proces omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser. DAS har drøftet muligheden for en nærmere definition af sårbare borgere, men har fravalgt dette, da der ikke findes almen accepteret definition. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. Det foreslås, at bemærkningen imødekommes og, at teksten i målsætning 5 ændres til: At aftale en ramme for ( ). Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet ved ændring af teksten i målsætning 5 jf. foregående kommentar. Det vurderes, at bemærkningen delvist er imødekommet i den administrative aftaledel, hvor brugen af betegnelsen modeller er søgt minimeret. 6

61 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -7 af 37af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Frederikssund kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at de fire visioner for Sundhedsaftalen er meget relevante og støtter disse. Herunder fremhæves det som positivt, at somatik og psykiatri sidestilles, således at der kommer mere fokus på psykiatrien. Endvidere hilses velkomment, at sundhedsaftalen indeholder få klare politiske visioner og målsætninger. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Kommune finder det væsentligt, at der fokuseres på inddragelse af borger/pårørende i forløbet samt borgerperspektivet i oplevelsen af kvalitet. Der opfordres til, at sætningen laveste effektive omsorgsniveau udgår i beskrivelsen af udgangspunktet for det tværsektorielle samarbejde. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Det foreslås, at der tilføjes en målsætningen om en videreudvikling og implementering af nye modeller for fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af hospital og kommune målrettet borgere med psykisk sygdom. Øvrige bemærkninger: Kommunen ønsker at komme i dialog om mulighederne for udvikling af et Sundhedshus i kommunen i samarbejde med Nordsjællands Hospital og praksis. Det fremhæves, at samarbejde bør indledes hurtigst muligt. Det foreslås, at begrebet LEON ikke bruges i aftaleteksten, og at der i stedet skrives høj kvalitet, sammenhæng for borgeren og effektiv ressourceudnyttelse. Det bemærkes, at der ikke er andre høringsparter, der har ønsket, at beskrivelsen af LEON helt skal udgå. Men flere høringsparter har bemærket at brugen af LEON begrebet skaber uklarhed. Da vision og målsætninger tilgodeser, at der kan laves nye modeller for forskellige målgrupper foreslås, at forslaget ikke imødekommes, Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning. 7

62 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -8 af 37af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Furesø kommune Generelle bemærkninger Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Udvalget vurderer, at den sidste del af visionen er en urealistisk forventning og foreslår ordlyden ændret til "At borgeren oplever at være samarbejdspart." Øvrige bemærkninger: Kommunen fremhæver at hurtig udskrivelse af barselskvinder opfattes som problematisk og som en risiko for barnets trivsel. Udvalget ønsker endvidere at påpege, at det er en politisk forventning, at aftalen kan implementeres inden for de nuværende økonomiske rammer. Da der ikke er andre høringsparter, der har udtrykt ønske om at slette denne del af visionen f foreslås, at forslaget ikke imødekommes.. Det vurderes, at bemærkningerne er imødekommet i den administrative aftaledel. 12 Gentofte kommune Generelle bemærkninger Kommunen tilkendegiver, at man kan overordnet set tilslutter sig de fire politiske visioner og dertilhørende målsætninger i udkastet både hvad angår form og niveau. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Kommunen ønsker, at der tilføjes yderligere en målsætning "At alle borgerrettede indsatser i det samlede sundhedsvæsen sker ud fra en rehabiliterende tilgang". Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Side 9 (10), afsnit Forebyggelse og tidlig opsporing. Sårbare og udsatte borgere skal støttes gennem målrettede indsatser, der har fokus på at sikre adgang til og fastholdelse i forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering. Gentofte Kommune ønsker, at der efter ordet pleje tilføjes ordet recovery. Ud fra hensynet til det generelle ønske om få målsætninger foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Da det vurderes, at termen rehabilitering også dækker begrebet recovery, foreslås, at forslaget ikke imødekommes. 8

63 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -9 af 37af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Målsætning 7 (6): Kommunen ønsker, at vendingen gode leveår defineres samt, at dette beskrives klarere i det efterfølgende afsnit på s. 10 (9). Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Målsætning 4 (10): Kommunen ønsker, at der i slutningen af denne målsætning tilføjes med patienten i centrum. Det medgives, at målet ikke er præcist, men administrationen vurderer ikke, at vi på nuværende tidspunkt kan formulere en fælles og almen accepteret definition. Det foreslå derfor, at forslaget ikke imødekommes. Det foreslås, at forslaget imødekommes, og at målsætning 4 tilføjes teksten: "med borgeren i centrum". Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Målsætning 9 (1): Kommunen ønsker, at der tilføjes og koordineret indsats. Det foreslås, at forslaget imødekommes, og at målsætning 9 ændres til: At borgerne sikres høj kvalitet og en koordineret indsats i forebyggelse, behandling og pleje samt rehabilitering uanset, hvor i sundhedsvæsenet opgaven løses. (I formuleringen er også forslag fra Allerød Kommune indarbejdet (se høringssvar nr. 2 ). Målsætning 10 (2): Kommunen ønsker, at ordet indlægges erstattes af ordet (gen)indlægges. Det foreslås, at forslaget imødekommes, og at målsætning 10 ændres til: At færre borgere indlægges og genindlægges på hospital, hvor det kan forebygges gennem en tidlig og koordineret indsats. 9

64 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -10 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Gladsaxe kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at det er positivt, at sundhedsaftalen kommer til at bestå af færre politiske målsætninger, end det er tilfældet for den nuværende sundhedsaftale. Der er samtidig tale om en række visionære målsætninger, som dækker de drøftelser, der har været omkring sundhedsaftalen. Kommunen påpeger vigtigheden af, at der i den administrative del af sundhedsaftalen bliver sat fokus på udmøntningen af de politiske målsætninger i form af få konkrete mål. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Målsætning 2 (5): Kommunen bemærker, at det kræver en særlig støtte til sårbare borgere, hvis de skal kunne rummes i visionen om, at borgere skal være en aktiv samarbejdspart i eget forløb. Kommunen foreslår den alternative målsætning 17, At sårbare borgere får særlig støtte til at være en aktiv samarbejdspart i eget forløb bør indarbejdes i den politiske del af sundhedsaftalen. Alternativt foreslås, at målsætningen integreres i målsætning 2 og ændres til: At borgere understøttes i at mestre egen sygdom med udgangspunkt i egne ressourcer og behov i hele forløbet med mulighed for særlig støtte til sårbare borgere. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Kommunen bemærker, at for at kunne udvikle samarbejdet om de borgere, der er mest sårbare og udsatte, og dermed sikre, at de oplever en høj kvalitet og sammenhæng i sundhedsindsatsen, er det vigtigt at have fokus på beskæftigelsesrettet rehabilitering. Gladsaxe Kommune mener derfor, at den alternative målsætning 12 At flere borgere med komplekse og langvarige sygdomsforløb modtager en tidlig og helhedsorienteret indsats med henblik på, at de fastholdes på arbejdsmarkedet bør indarbejdes i den politiske del af Det foreslås, bemærkningen imødekommes, og at målsætning 2 ændres til: At borgere understøttes i at mestre egen sygdom med udgangspunkt i egne ressourcer og behov i hele forløbet med mulighed for særlig støtte til sårbare borgere. (Flere høringssvar påpeger behov for at understøtte sårbare borgeres muligheder for at aktiv deltagelse). Det vurderes, at bemærkningerne delvist er imødekommet i den administrative aftaledel. Det bemærkes desuden, at målsætning 12 er mere målgruppe specifik sammenlignet med de målsætninger, der i øvrigt indgår i udkastet til den politiske aftale. 10

65 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -11 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version sundhedsaftalen. 14 Glostrup kommune Generelle bemærkninger: Glostrup Kommune har følgende bemærkning til den politiske del: Glostrup Kommune ønsker en skærpelse af indsatsen i forhold til lighed i sundhed. Indsatsen i forhold til lighed i sundhed er udfoldet væsentligt i udkastet til den administrative aftaledel. 11

66 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -12 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Gribskov kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at der bakkes op om de politiske visioner i udkast til Sundhedsaftalen og vurderer, at udkastet fastsætter en konstruktiv ramme for det videre arbejde med aftalen, med henblik på at få udarbejdet en mere enkel og fokuseret sundhedsaftale. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Kommunen ønsker skærpet fokus på, at de eksisterende aftaler om kommunikation mellem sektorerne efterleves, så borgerne oplever en tryg udskrivelse og dermed en sikker overgang fra hospital til kommune, med et skærpet blik på borgerens helhedssituation. Kommunen foreslår at indføre praksis på hospitalerne om at ingen borgere udskrives uden tilbud om henvisning/folder til en patientforening eller tilsvarende. Alternativt kan der oprettes et bibliotek/område på hospitalerne med patientinformation/foldere fra patientforeninger. Kommunen anbefaler ligeledes, at kommunerne kan etablere fremskudt sagsbehandling på de psykiatriske hospitaler. Dette for at sikre hurtigere og smidigere patientforløb og nødvendig efterfølgende opfølgning hos borgere i kommunalt regi. Øvrige bemærkninger: Der efterlyses stillingtagen til, hvorledes det påtænkes aktivt at samarbejde med borgere med handicap, der indlægges. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning og medtages i den videre proces omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning og medtages i den videre proces omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser. Det foreslås, at teksten i afsnittet om lighed i sundhed i den administrative aftaledel foldes ud til også at rumme denne målgruppe. ( Konkret tekstforslag forligger endnu ikke. Der gives en mundtlig orientering på mødet). 12

67 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -13 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Halsnæs kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at udkast til den politiske del af sundhedsaftalen indeholder nogle gode, ambitiøse visioner, ideer og mål. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen: Kommunen bemærker, at deling af kvalitetsdata og fælles kvalitetsmål er et godt og nyttigt tiltag, og at det forventes, at der iværksættes en proces herom. Vedr. koordination i det sammenhængende forløb foreslår kommunen, at der i sundhedsaftalen indskrives, hvem der har ansvaret for den lægelige behandling f.eks. i forhold til kommunale akuttilbud. Kommunen foreslår, at den nye sundhedsaftale sikrer, at kommunen også modtager udskrivningsrapporter for de borgere, som kun er indlagt et døgn. Kommunen nævner desuden, at de har behov for at få rådgivning og vejledning om patientrettet forebyggelse med fra hospitalet, f.eks. i forhold til forebyggelse af genindlæggelse. Kommunen foreslår, at der iværksættes elektronisk kommunikation for hospice, speciallæger og psykiatriområdet. Det vurderes, at bemærkningen delvist er imødekommet i den administrative aftaledel. En del af den opgave ligger på nationalt niveau. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. Da der allerede er aftalt, at der sendes udskrivningsrapport, såfremt der er faglige oplysninger, der skal formidles til kommunen, foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. Det vurderes, at forslaget delvist er imødekommet i den administrative aftaledel, idet der her er taget højde for psykiatriområdet og speciallæger. Der arbejdes på, at der også iværksættes elektronisk kommunikation for hospiceområdet, men området er ikke specifikt beskrevet aftaleudkastet. 13

68 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -14 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Helsingør kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkender, at udkast til politisk mål og visioner for sundhedsaftalen hænger godt sammen med de igangværende indsatser på området. Kommunen hæfter sig særligt ved fokus på borgere med psykisk sygdom. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen: Kommunen påpeger, at visionen stiller sundhedsfaglige og sundhedspædagogiske krav til medarbejdere, og at kravene skal konkretiseres. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen: Kommunen påpeger, at visionen stiller krav til kompetenceudvikling blandt medarbejderne. Målsætning 6 (7) og 8 (9): Kommunen foreslår, at bytte om på rækkefølgen af målsætninger under visionen, således at målsætning 8 at flere sårbare borgere sikres en tidlig og forebyggende indsats rykkes op som målsætning 6. Dette for at signalere, at der er mange andre ressourcesvage målgrupper udover borgere med psykisk sygdom, der er behov for at sætte fokus på i forbindelse med ulighed i sundhed. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel, idet der i forbindelse med den årlige implementeringsplan skal tages stilling til behovet for kompetenceudvikling. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel, idet der i forbindelse med den årlige implementeringsplan skal tages stilling til behovet for kompetenceudvikling. Det foreslås, at forslaget imødekommes, og at målsætning 8: At flere sårbare borgere sikres en tidlig og forebyggende indsats rykkes op som målsætning

69 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -15 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Herlev Kommune Generelle bemærkninger: Kommune afgiver ikke på nuværende tidspunkt et høringssvar i forhold til den politiske del af sundhedsaftalen. Det relevante udvalg i Herlev Kommune er løbende blevet orienteret om processen med Sundhedsaftalen Hillerød kommune Hvidovre Kommune Kommune tilkendegiver, at den vil afgive samlet høringssvar når både den politiske og den administrative del af sundhedsaftalen foreligger. Generelle bemærkninger: Kommunen tilkender at udkast til politisk mål og visioner for sundhedsaftalen er godkendt. Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at de fire overordnede visioner og de tilhørende politiske målsætninger som udgangspunkt er relevante og dækkende for videreudviklingen af sundhedsområdet i den kommende aftaleperiode. Det er positivt, at der er stor fokus på borgeren samt på at inddrage borgere og pårørende. Det er ligeledes positivt, at der er fokus på lighed i sundhed. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Side 9 (10), afsnittet Sammenhæng mellem sundheds-, social- og beskæftigelsesområdet. Kommunen foreslår, at der udvikle en model, der kan styrke samarbejdet i forbindelse med sager til rehabiliteringsteam. Da der endnu er for få erfaringer til, at det er relevant at overveje en ny model på området, foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Målsætning 4 (10): Kommunen finder, at der med fordel skelnes mellem videreudvikling af driftsområder og udviklingsområder. Det vil ikke være lige relevant for alle kommuner at medvirke til nye 15 Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i udkastet til den administrative aftaledel.

70 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -16 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version organisatoriske modeller. Det vil som udgangspunkt afhænge af lokale ønsker og muligheder. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Side 11 (5), afsnittet Ensartet høj kvalitet. Kommunen foreslår præciseret, at kvalitetsarbejdet ikke igangsættes, men videreudvikles, samt at det koordineres med eksisterende nationale, regionale og kommunale initiativer. Side 12 (6), afsnittet Rådgivning på tværs af sektorer. Kommunen foreslår, at teksten og særligt på forebyggelsesområdet udgår. I stedet foreslås den efterfølgende sætning udvidet til Vi skal målrette regionens rådgivning i forhold til de forebyggende indsatser og behandling af syge borgere i kommunalt regi. Det foreslås, at forslaget imødekommes, og at anden linje i afsnittet erstattes med: Derfor vil vi videreudvikle et kvalitetsarbejde, der kan give fælles forståelse af kvalitetsbegrebet mellem kommuner, hospitaler og praksissektoren. Da det vurderes, at forslaget er tilgodeset i udkastet til den administrative aftaledel foreslås, at forslaget ikke imødekommes- 21 Høje- Tåstrup kommune Generelle bemærkninger: Kommunen finder, at visionerne og målsætninger i aftaleudkastet er yderst relevante. Kommunen finder det positivt, at der i højere grad end tidligere er fokus på at styrke borgerinddragelsesaspektet, udvikle nye samarbejdsformer og skabe mere lighed i sundhed. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Målsætning 11 (3): Kommunen foreslår, at målsætningen udvides til også at omfatte borgere der udelukkende har psykisk sygdom samt borgere med kognitive funktionsnedsættelser. Da borgere med psykisk sygdom er omfattet af målsætning 9: At borgerne sikres samme høje kvalitet i forebyggelse, behandling og pleje samt rehabilitering uanset, hvor i sundhedsvæsenet opgaven løses, foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Det bemærkes, at den oprindelige 16

71 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -17 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Hørsholm Kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at man er enig i en opbygning af en sundhedsaftale med få og klare mål. Ligeledes er kommunen enige i, at aftalen skal tage afsæt den forebyggende tilgang, herunder i, at indsatser i det samlede sundhedsvæsen tilrettelægges ud fra en rehabiliterende tilgang. Kommunen er ligeledes positiv overfor indholdet under de fire visionsområder. målformulering er udarbejdet for at tilgodese ønsket om et særligt fokus på borgere med dobbeltdiagnose. I udkastet til den administrative aftaledel er samarbejdet omkring mennesker med erhvervet hjerneskade beskrevet i afsnittet om særlige målgrupper. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Kommunen fremhæver, at der i målsætninger bør fokuseres på pleje og behandlingssamarbejdet mellem sektorerne, herunder specielt med almen praksis dette for at understøtte og uddybe praksissektorens rolle og forpligtelser i forhold til sundhedsaftalen. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning og medtages i den videre proces omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser. 23 Ishøj Kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at de fire visioner og er gode visioner. Det tilkendegives endvidere, at man er enig i de overordnede linjer og i udviklingen af sundhedsaftalen. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Kommunen fremhæver, at mere lighed i sundhed forudsætter, at borgeren skal i centrum og mødes i deres hverdagsliv med den opsporing, viden, og rehabilitering og behandling, som giver mening for dem. 17

72 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -18 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Kommunen bemærker endvidere, at der er behov for prioriterer ressourcerne derhen, hvor behovet er størst og, at der skal tages afsæt i en individuel og fleksible tilgang borgeren med udgangspunkt i deres behov. Det vurderes, at bemærkningerne er imødekommet i udkastet til den administrative aftaledel. 24 Københavns Kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at udkastet til den politiske sundhedsaftale er visionært og et godt grundlag for udarbejdelsen af den administrative sundhedsaftale. Kommunen forventer, at den samlede sundhedsaftale bliver et ambitiøst udgangspunkt for udviklingen af det sammenhængende sundhedsområde i regionen. Kommune er enig i, at sundhedsaftalen skal styres af få og klare mål. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Kommune ønsker, at visionen omkring borgerne som samarbejdsparter præciseres, så det understreges at borgerne både er og skal opleve at være samarbejdspart i eget forløb. Det foreslå, at ordlyden ændres til: At borgerne er og oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen. Det foreslås, at forslaget imødekommes, og at visionen ændres til: At borgerne er og oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen. (Se også forslag fra praksisplanudvalget, høringssvar nr. 30). Det bemærkes, at den oprindelige formuleringer afspejler de formuleringer, der anvendes i Den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Kommunen bemærker, at der er behov for et fokus på især udsatte og sårbare borgere, der i nogle tilfælde vil skulle klædes på for at kunne agere samarbejdspart i eget forløb. Det foreslås, at bemærkningen imødekommes. (Se forslag til ændret formulering af målsætning 2 under høringssvar Gladsaxe Kommune, høringssvar nr. 13). 18

73 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -19 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Kommunen bemærker, at udviklingen af nye samarbejds- og organisationsformer på tværs af sektorer er en visionær og spændende udfordring og en målsætning bør her være at sætte borgerens behov i centrum og ikke systemets behov. Kommunen bemærker, at der i arbejdet med at udvikle og udvælge de gode samarbejdsformer bør være fokus på de hidtidige erfaringer i regionen herunder eksempelvis erfaringerne om Tværsektoriel Udredningsenhed (TUE). Vi bør lære af erfaringerne ikke bare fra udlandet men også fra de øvrige regioner. Det foreslås, at bemærkningen imødekommes. (Se forslag til ændret formulering af målsætning 4 under høringssvar fra Gentofte Kommune, høringsvar nr. 12). Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i udkastet til den administrative aftaledel. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Kommunen bemærker, at der i afsnittet om sammenhæng og kvalitet er fokus på at gøre noget for borgeren, hvilket ikke stemmer overens med den efterfølgende vision om at gøre noget med borgeren. Det er vigtigt, at der er sammenhæng mellem visionerne, og at der er et gennemgående fokus på en borgerinddragende tilgang. Det foreslås, at linje 1 side 10 ændres til: "Et af de centrale mål med sundhedsaftalen er i samarbejde med borgerne at tilbyde den enkelte borger en indsats, der er sammenhængende og af høj kvalitet", og at linje 5 side 10 ændres til: "Vi skal derfor fokusere endnu mere på at udvikle det fælles ansvar for at skabe sammenhæng og kvalitet for og med borgerne". 25 Lyngby Tårbæk Kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at udkastet til den politiske sundhedsaftale balancerer godt mellem visioner og konkrete målsætninger, der konkret kan følges op på undervejs i og efter aftaleperioden. De er desuden tilfredse med borgerperspektivet, og at psykiatrien 19

74 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -20 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version foregår eksplicit. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Kommunen foreslår, at der i afsnittet indskrives, at opgaver ikke kan flyttes ukoordineret og ufinansieret. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i udkastet til den administrative aftaledel. 26 Rudersdal Kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at udkastet til den politiske sundhedsaftale rummer en række gode visioner, som fuldt implementeret vil være til gavn for borgerne. Herunder bemærkes, at det er positivt, at psykiatrien står mere ligeværdigt med somatiske lidelser, men at det kan balanceres yderligere. Kommunen gør opmærksom på en særlig problematik, der gælder for Rudersdal kommune, idet kommunen har planområde Nord på psykiatriområdet og planområde Midt på det somatiske område. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning, idet dette indgår i regionens arbejde med revision af HOPP Rødovre Kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at man har taget udkast til den politiske del af sundhedsaftalen til efterretning og har ikke yderligere bemærkninger. 28 Tårnby Kommune Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at udkastet til sundhedsaftalens mål og visioner er relevante, ambitiøse og udfordrende. Kommunen bakker op om forslaget med forbehold for at de politiske mål og visioner for sundhedsaftalen fortsat skal ses i sammenhæng med kommunens generelle økonomi. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i udkastet til den administrative aftaledel. 20

75 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -21 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Vallensbæk kommune 30 Region Hovedstaden (tværsekto rielt udvalg) Generelle bemærkninger: Kommunen tilkendegiver, at man har drøftet de politiske mål og visioner for Sundhedsaftalen og godkendt Sundhedsaftalens politiske del. Generelle bemærkninger: Udvalget kan tilslutte sig de fire visioner, som danner grundlag for den politiske del af sundhedsaftalen. Udvalget bemærker, at der også ønskes fokus på at styrke samarbejdet om ældre psykiatriske patienter. Endvidere ønskes, at forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation for kræftpatienter indarbejdes i den administrative del af sundhedsaftalen. Udvalget ønsker begrebet laveste effektive omkostningsniveau forklaret eller beskrevet med andre ord. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Udvalget ønsker, at der tilføjes følgende målsætning: At borgeren overdrages fra person til person ved sektorovergange. Side 11 (5), afsnittet Ensartet høj kvalitet. Udvalget savner en tydeliggørelse af, at dette skal være koordineret med eksisterende dataindsamling, så dokumentationsbyrden bliver så lille som muligt. 21 Ud fra hensynet til det generelle ønske om, at lave en aftale, som ikke er målgruppespecifik og samtidig har få målsætninger foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Det bemærkes, at forløbsprogrammet er indarbejdet i den administrative del af sundhedsaftalen. Se bemærkning under høringsvar 10. Det vurderes, at aftalen allerede har fokus på at understøtte en samtidig og integreret indsats for borgerne ved f.eks. nye samarbejdsformer foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i udkastet til den administrative aftaledel. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i

76 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -22 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version udkastet til den administrative aftaledel. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Udvalget savner en tydeliggørelse af, at det også drejer sig om pårørende. Det gælder både i overskriften og i den politiske målsætning 3 (6). Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Målsætning 6 (7): Udvalget foreslår, at målsætningen ændres til: At borgere med psykisk sygdom får tilbudt samme kvalitet i behandlingen af deres somatiske lidelser som borgere, der ikke er psykisk syge. Da der med borgere er tænkt på både patienter og pårørende forslås, at forslaget ikke imødekommes. Da forslaget er indeholdt i målsætning 9 foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Udvalget savner en fremhævelse af fælles sundhedshuse som et væsentligt initiativ. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i udkastet til den administrative aftaledel. 31 Praksisplanudvalget Generelle bemærkninger: Praksisplanudvalget tilkendegiver, at udvalget bakker op om de fire overordnede temaer for sundhedsaftalens politiske del. Udvalget bemærker, at det er vigtigt, at de politiske mål er rummelige i forhold til de temaer, der ønskes indarbejdet i praksisplanen for almen praksis. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Målsætning 1 (4): Udvalget foreslår, at der anvendes følgende formulering: "At borgere, herunder pårørende Det foreslås, at målsætning 1 ændres til: At 22

77 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -23 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version ikke alene er, men også oplever at være aktiv samarbejdspart i eget forløb i det omfang, de ønsker det". borgere, herunder pårørende er, og oplever at være aktiv samarbejdspart i eget forløb i det omfang, de ønsker det". (Se forslag til ændret formulering af visionen målsætning jf. høringssvar fra Københavns kommune, høringssvar 24). 32 Patientinddragelses udvalget Generelle bemærkninger: Udvalget tilkendegiver, at udvalgets medlemmer ikke har haft mulighed for samlet at drøfte udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen. Indledningsvis henvises derfor til de bagvedliggende organisationers indsendte bemærkninger. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Målsætning 6 (7): Udvalget foreslår målsætningen ændret til: at sårbare borgere med helbredsrelateret aktivitetsbegrænsning og fysisk funktionsnedsættelse samt psykisk sygdom får tilbudt samme kvalitet i behandlingen af deres somatiske lidelser som andre borgere. Side 9 (10), afsnit Forebyggelse og tidlig opsporing. Udvalget ønsker, at første sætning andet afsnit s. 9 ændres til: Særligt vil vi lægge vægt på forebyggelse og behandling af livsstilsygdomme hos borgere med helbredsrelateret aktivitetsbegrænsning og fysisk funktionsnedsættelse samt psykisk sygdom således, at disse borgere får samme adgang til forebyggelsestilbud og rehabilitering som andre borgere. Da forslaget er indeholdt i målsætning 9: At borgerne sikres samme høje kvalitet i forebyggelse, behandling og pleje samt rehabilitering uanset, hvor i sundhedsvæsenet opgaven løses foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Ud fra hensynet til det generelle ønske om at lave en aftale med fokus på borgere med psykisk sygdom foreslås, at forslaget ikke imødekommes. 23

78 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -24 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Side 9 (10), afsnittet Sammenhæng mellem sundheds-, social- og beskæftigelsesområdet. Udvalget anbefaler, at også undervisningsområdet inddrages. Det foreslås, at forslaget imødekommes, og at sidste linje i afsnittet vedr. sammenhæng mellem sundheds-, social- og beskæftigelsesområdet (s. 9) erstattes med: der sideløbende har behov for indsatser på tværs af sundheds-, social-, undervisnings- og uddannelses- samt beskæftigelsesområdet. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Målsætning 11(3): Målsætningen foreslås ændret til: At borgere med multisygdom eller samtidig psykisk og somatisk sygdom oplever en sammenhængende og koordineret indsats. Øvrige bemærkninger: Udvalget ønsker, at begrebet laveste effektive omkostningsniveau forklaret eller beskrevet med andre ord. Udvalget fremhæver endvidere, at der skal gøres en særlig indsats for at: At diagnose- og behandlingsgarantierne overholdes. At mindske antallet af utilsigtede hændelser væsentligt. At øge patienttilfredsheden (LUP) til mindst landsgennemsnittet. At mindske overbelægningen på Regionens hospitaler. At der er øget indsats mod selvmord blandt kronisk syge og ældre. Ud fra hensynet til det generelle ønske om at lave en aftale med fokus på målgruppen af borgere med samtidig psykisk og somatisk sygdom foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Se bemærkning under høringsvar 10. Det vurderes, at problemstillingerne delvist er imødekommet i udkastet til den administrative aftaledel, idet nogle forslag er håndteret i den administrative aftaledel, og nogle problemstillinger ligger uden for sundhedsaftalen. 24

79 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -25 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Udvalget finder det vigtigt, at forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation for kræftpatienter bliver udvidet til også at omfatte andre livstruende sygdomme ihht. WHO s definition og Sundhedsstyrelsens generiske forløbsprogram for kronisk sygdom. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning. 33 Dansk Handikap Forbund Generelle bemærkninger: DH vil indlede med at beklage, at der har været kort tid for det nye patientinddragelsesudvalg (PIU) til at behandle udkastet og i øvrigt deltage i det forberedende arbejde. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed DH fremhæver med reference til SIF rapporter, at borgere med handikap på stort set alle parametre inden for helbred, sundhedsadfærd, sociale relationer og kontakt med sundhedsvæsenet er personer med handicap dårligere stillet end personer uden. DH ønsker, at der i de mere konkrete mål og i den kommende administrative del skal være fokus på at mindske den handicaprelaterede ulighed. Side 9 (10), afsnittet Forebyggelse og tidlig opsporing. Efter sidste punktum foreslår DH tilføjet Vi vil prioritere systematisk forebyggelse og tidlig opsporing hos sårbare grupper, som har vanskeligt ved at selv at tage hånd om egen sundhed. Det gælder især personer med udviklingshæmning, alvorlig psykisk sygdom eller hjerneskade. DH foreslår desuden, at det efterfølgende afsnit ændres til: Særligt vil vi lægge vægt på forebyggelse og behandling af livsstilssygdomme hos borgere med helbredsrelateret og fysisk funktionsnedsættelse samt psykisk sygdom, således at disse borgere får samme adgang til forebyggelsestilbud og rehabilitering som andre borgere. Det foreslås, at teksten i afsnittet om forebyggelse i den administrative aftaledel foldes ud til også at rumme denne målgruppe, og at forslagene derfor ikke imødekommes i den politiske del af aftalen. (Konkret tekstforslag er ikke udarbejdet. Der gives en mundtlig orientering på mødet). 25

80 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -26 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Det foreslås, at der indsættes et nyt afsnit på side 11 (5) med overskriften Styrket sammenhæng og kvalitet i genoptræning og rehabilitering, der skal handle om kvalitet, samarbejde mellem aktørerne. Det foreslås, at teksten i afsnittet om genoptræning og rehabilitering foldes ud til også at rumme denne målgruppe, og at forslaget derfor ikke imødekommes i den politiske del af sundhedsaftalen. (Konkret tekstforslag er ikke udarbejdet. Der gives en mundtlig orientering på mødet). 34 Regionsældrerådet Generelle bemærkninger: Rådet tilkendegiver, at man finder visionerne målsætninger er relevante. Positivt med fokus på inddragelse af borgerne, udviklingen af nye samarbejdsformer og lighed i sundhed. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Rådet finder, at der er der for lidt fokus på de ressourcesvage borgere borgeres behov - herunder fremhæves, at fokus på rehabilitering ikke må skygge for ressourcesvage borgeres behov for pleje og omsorg må glemmes. Endvidere ønskes fokus selvmord blandt ældre borgere. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Det foreslås, at TUE udbredes til de øvrige områdehospitaler. Øvrige bemærkninger: Rådet fremhæver, at geriatrisk udredning og behandling bør sikres og forskning i geriatri og demens bør opprioriteres. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet. (Se de foreslåede ændringer under høringsvar nr. 13). Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning. Det foreslås, at forslaget tages til efterretning, idet det bemærkes, at forslaget om fokus på forskning i geriatri vurderes at være imødekommet i udkastet til den administrative aftaledel. 26

81 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -27 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Rådet finder, at målsætninger om sammenhæng og kvalitet kan kræve, at sygeplejen på hospitaler og i kommunerne både fagligt og personalemæssigt bør opprioriteres samt flere kommunale aflastnings- og rehabiliteringspladser og plejeboliger samt, at målsætninger om sammenhæng i forhold til mennesker med psykisk sygdom kræver udbygning af distriktspsykiatrien, socialpsykiatri og botilbud. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning. 35 Ældre sagen Region Hovedstad en Generelle bemærkninger: Ældresagen tilkendegiver, at man finder visionerne målsætninger er relevante. Fremhæves som positivt, at der er fokus på inddragelse af borgerne, sammenhæng og kvalitet samt lighed i sundhed. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Ældresagen fremhæver, at der skal være opmærksomhed på den enkelte patients og pårørendes ressourcer og behov - der skal sikres særlig støtte til patienter, der ikke har tilstedeværende pårørende. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Ældresagen ønsker, at geriatrien skal tænkes ind i løsninger for at sikre sammenhæng og kvalitet. Tilslutter sig endvidere med mål om datadeling men gør opmærksom på, at der skal tages hensyn til datasikkerhed og den enkeltes evne til at benytte it. Øvrige bemærkninger: Ældresagen opfordrer til, at den administrative aftale (omtalt som implementeringsaftalen) skal indeholde konkrete planer for at sikre af sammenhæng og kvalitet for den ældre medicinske patient. Herunder ønskes fokus på løsninger, der kan sikre genoptræning (og hjælpemidler) uden ventetid. 27 Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet. (Se de foreslåede ændringer under høringsvar nr. 13). Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning og medtages i den videre proces omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser.

82 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -28 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Endvidere fremhæver Ældresagen et generelt ønske om fokus på at sikre en høj kvalitet i det nære sundhedsvæsen, særligt set i forhold til udvikling med kortere indlæggelsestider og fokus på at forebygge indlæggelser. Det vurderes, at bemærkningerne er imødekommet i den administrative aftaledel. 36 Hjerteforeningen Generelle bemærkninger: Foreningen tilkendegiver, at sundhedsaftalen indeholder gode visioner hvor fokus er på patienten, ulighed og samarbejde. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Foreningen støtter visionen og målsætninger men fremhæver, at der særligt behov for et styrket fokus på sårbare borgere, der har svært ved at håndtere eget forløb. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Foreningen tilkendegiver, at mange sårbare patienter herunder mange hjertepatienter ikke tilbydes og/eller gennemfører relevant rehabilitering efter udskrivelse fra hospital. Foreningen påpeger, at der stort behov for særligt fokus på medicinområdet herunder at det sikres at kroniske patienter der dagligt modtager flere lægemidler sikres gennemgang og opfølgning på deres behandling f.eks. ved årlig medicin gennemgang hos egen læge. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet. (Se de foreslåede ændringer under høringsvar nr. 13). Det vurderes, at bemærkningerne er imødekommet i den administrative aftaledel. 37 Kræftens bekæmpelse Generelle bemærkninger: KB tilkendegiver, at det er positivt, at der er opstillet konkrete målsætninger, der muliggør evaluering af den nye sundhedsaftale. Ligeledes findes et positivt, at aftalens administrative del vil beskrive konkrete indsatser og, hvordan der måles og følges op på indsatsernes effekt og fremdrift. 28

83 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -29 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen KB opfordrer til, at det også skal fremgå af aftaleteksten, at pårørende har egne støttebehov. Endvidere efterlyses konkretisering af, hvordan det organisatoriske samarbejde med borgerne tænkes at ske, f.eks. både i forbindelse med revision af sundhedsaftalen eller ved tillægsaftaler samt i praksis på de enkelte hospitaler og i kommuner. Det vurderes, at bemærkningerne er imødekommet i den administrative aftaledel. KB foreslår, at der oprettes brugerpaneler i forhold til, at borgerne skal medvirke i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen. Brugerpaneler kan knyttes til afdelinger, hospitaler og kommuner. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed KB foreslår, at det tydeliggøres, hvilke specifikke målgrupper der i særlig høj grad har behov for en styrket sundhedsindsats for at fremme lighed i sundhed. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. Målsætning 10 (2): KB finder, at det vil styrke målsætningen, hvis det fremgår, hvor den tidlige og koordinerede indsats finder sted henne f.eks. i almen praksis og kommune. Det vurderes, at forslaget vil indsnævre indsatsen, hvorfor det foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Målsætninger s. 10 (4): KB anbefaler, at der sikres synlighed i data, så det er muligt at følge arbejdet med aftalens indsatsområder. Det vurderes, at bemærkningerne er imødekommet i den administrative aftaledel. 29

84 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -30 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Side 11 (5), afsnittet Koordination i det sammenhængende forløb. KB anbefaler, at borgere med komplekse genoptrænings- rehabiliterings- og palliative behov omfattes af arbejdet med at give lægefaglig rådgivning i kommunerne. 38 Dansk Alzheimerforening Generelle bemærkninger: Dansk Alzheimerforening tilkendegiver, at de er tilfredse med opstramning af rammerne for de regionale sundhedsaftaler, herunder beslutningen om, at der skal laves én aftale for alle kommuner i regionen. 39 Psykiatriens Fællesråd i Region Hovedstaden Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Foreningen foreslår, at der tilføjes en målsætning med ordlyden: At borgere, der bor på plejecentre, sikres samme høje kvalitet i forebyggelse, behandling og pleje samt rehabilitering, som regionens øvrige borgere. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Foreningen foreslår, at der tilføjes en målsætning med ordlyden: At borgere med en demenssygdom sikres en tidlig og forebyggende indsats samt behandling for andre sygdomme på lige fod med regionens øvrige borgere. Generelle bemærkninger: Psykiatriens Fællesråd i Region Hovedstaden tilkendegiver, at de overordnet set bakker op om visionerne og målene i aftaleudkastet. Fællesrådet savner imidlertid et stærkere fokus på en forebyggende og rehabiliterende indsats og behovet for en mere helhedsorienteret indsats. Ud fra hensynet til det generelle ønske om få målsætninger foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Ud fra hensynet til det generelle ønske om få målsætninger foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Det bemærkes, atborgerne med demens er medtaget som særlig målgruppe i den administrative aftaledel. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. 30

85 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -31 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Fællesrådet foreslår, at der arbejdes videre med resultaterne af de Landsdækkende Patientundersøgelse. Fra den seneste Landsdækkende Patientundersøgelse (LUP) fremgik det, at især og børn og unge oplever, at samarbejdet og brugerinddragelsen halter. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Fællesrådet foreslår, at Sundhedskoordinationsudvalget indgår et samarbejde om udarbejdelse, produktion og anvendelse af Guide til et godt hverdagsliv recovery på din måde. Guiden er en recovery-guide, der skal styrke borgere, der har en psykisk sygdom, til selv at arbejde aktivt for at komme sig og genskabe deres hverdag. Fællesrådet anbefaler, at der indgås aftale om systematisk brug af denne guide samt den eksisterende udskrivningsguide Når du skal udskrives Til dig der er indlagt på en psykiatrisk afdeling. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Fællesrådet foreslår, at der bliver taget hånd om både psykiske problemer, eventuelle samtidige somatiske og misbrugsproblemer, dårlige boligforhold, familiesituation, økonomi og geografisk afstand til behandlingssted. Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Fællesrådet foreslår, at de bliver repræsenteret i SKU. De foreslår samtidig, at der sker en bred inddragelse af psykiatriforeninger i forskellige samarbejdsfora. Fællesrådet foreslår desuden, at psykiatrien lader sig inspirere af følge-hjem-ordninger/ringop-ordninger i somatikken. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i den administrative aftaledel og i forhold til valg af indikatorer. Det foreslås, at forslaget tages til efterretning og medtages i den videre proces omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i den administrative aftaledel. Under henvisning til, at sammensætningen af SKU er givet af sundhedsloven foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Det bemærkes, at der skal være konkrete drøftelse mellem SKU og PIU om, hvordan den løbende inddragelse af PIU bedst understøttes. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i den administrative aftaledel. 31

86 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -32 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Målsætning 9 (1): Fællesrådet bemærker, at Region Hovedstadens Psykiatri har besluttet, at grundlaget for en recoveryskole skal undersøges. Recoveryskolen skal indeholder recovery-orienteret patientog pårørendeuddannelse og kompetenceudvikling for patienter, medarbejdere og ledere i RHP. Fællesrådet foreslår, at en sådan recoveryskole samarbejder med kommuner og almen praksis. Det foreslås, at forslaget tages til efterretning og medtages i den videre proces omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser. Målsætning 1 (4): 40 Danske Fysioterapeuter Fællesrådet bemærker, at behandlingsplanerne indtil videre har haft mest fokus på det videre forløb, uden helt at skele til patientens personlige mål med behandlingen. Region Hovedstadens Psykiatri har besluttet, at behandlingsplaner ALTID skal tage udgangspunkt i mindst et af patienternes egne må for behandlingen. Desuden er det besluttet, at patienten inviteres til at deltage i behandlingskonferencer. Fællesrådet foreslår at tilsvarende besluttes for somatiske patienter og i den kommunale sagsbehandling. Generelle bemærkninger: Danske Fysioterapeuter Region Hovedstaden tilkendegiver, at de ser særdeles positivt på målsætningerne i aftaleudkastet. De ser særligt positivt på, at forebyggelsesområdet, lighed i sundhed og psykiatrien har et stort fokus i sundhedsaftalen. Foreningen foreslår i den forbindelse, at fysisk aktivitet i højere grad indtænkes som en del af det psykiatriske tilbud, herunder at der indføres genoptræningsplaner på det psykiatriske område. Det foreslås, at forslaget tages til efterretning og medtages i den videre proces omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser. Det vurderes, at forslaget om indtænkning af fysisk aktivitet i det psykiatriske tilbud er imødekommet i den administrative aftaledel. Det foreslås, at forslaget om genoptræningsplaner på det psykiatriske område tages til efterretning og medtages i den videre proces omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser. 41 Dansk Sygepleje- Generelle bemærkninger: Danske Sygeplejeråd tilkendegiver, at sundhedsaftalen udgør en vigtig ramme for sygeplejerskerne arbejde, og rådet er derfor tilfredse med, at sundhedsaftalerne rummer 32

87 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -33 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version råd politiske visioner på området. Rådet er imidlertid også bekymrede for, at målsætningerne kan indfries i en travl hverdag. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Rådet er interesseret i, at nye kvalitetsværkstøjer ikke medfører yderligere dokumentation og bureaukrati for personalet, herunder at medarbejdere inddrages i udviklingen af itsystemer og brugerflader. Rådet foreslås, at kommunerne skal forpligtes til at implementere og optimere ordningerne følge-hjem, ringe-hjem og følge-op, og at kommuner og region styrker samarbejdet omkring udskrivelser. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Rådet bemærker, at visionen kræver en bedre fælles forståelse af, hvad patientinddragelse er. De nævner desuden, at man skal være opmærksom på, at man med et fokus på borgerens egne ressourcer, egenomsorg og mestring kan risikere at skabe mere ulighed i sundhed. Differentierede indsatser foreslås i den sammenhæng. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Rådet gør opmærksom på, at der er behov for, at alle kommuner ansætter sygeplejersker med en psykiatrisk specialfunktion, og som kan være koordinator og faglig sparringspart for de øvrige hjemmesygeplejesker. Rådet foreslås desuden, at der opstilles separate mål for sundhedsfremme. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i den administrative aftaledel. Det vurderes, at bemærkningen er imødekommet i den administrative aftaledel. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning. Det vurderes, at forslaget delvist er imødekommet i den administrative aftaledel. i afsnittet om Forebyggelse. Sundhedsfremme er primært en kommunal opgave, hvorfor emnet ikke vil fylde meget i sundhedsaftalen. 33

88 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -34 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Vedr. vision: At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer Rådet foreslår, at man tager udgangspunkt i erfaringer fra gode shared-care projekter bl.a. TUE på Bispebjerg Hospital. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i den administrative aftaledel. 42 Ergoterapeutforeningen Generelle bemærkninger: Foreningen tilkendegiver, at aftaleudkastet intention om at tilbyde borgerne indsatser af høj kvalitet, at styrke koordinering, kommunikation og udvikling af nye samarbejdsformer, er et skridt i den rigtige retning. Foreningen er desuden tilfredse med fokus på den rehabiliterende tankegang på tværs af sektorovergange. 43 Foreningen af Offentligt Ansatte Fag og Arbejde (FOA) Foreningen peger på, at de ser frem til, at der fremover også vil blive udarbejdet genoptræningsplaner på det psykiatriske område. Foreningen gør også opmærksom på, at fysio- og ergoterapeuter kan spille en væsentlig rolle i forhold til de udgående funktioner fra hospitalerne, og at der generelt set er behov for at medtænke en tilstrækkelig normering af disse faggrupper. Foreningen ønsker en forenkling af processerne med at indhente samtykke fra borgerne i forbindelse med sektorovergange. Generelle bemærkninger: Foreningen af Offentligt Ansatte og Fag og Arbejde tilkendegiver, at de er enige i både visioner, målsætninger og indsatser i aftaleudkastet og hæfter sig positivt ved særligt udkastets fokus på sårbare og udsatte borgere og lighed i sundhed. Foreningen foreslår, at fagpersoner med viden og praktisk erfaring er med til den eventuelle revidering af aftalen. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i 34 Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning og medtages i den videre proces omkring tilrettelæggelsen af konkrete indsatser. Det vurderes, at forslaget er imødekommet af den måde sundhedsaftalearbejdet er organiseret på.

89 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -35 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Foreningen foreslår, at visionen deles i to, så den første del at borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb får sit eget fokusområde. Udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen får også sit eget fokusområde, som ikke inddrager alle borgere, og hvor en række andre interessenter også skal inddrages, f.eks. patientforeninger. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i den administrative aftaledel. 44 PLO- Hovedstaden Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Foreningen foreslår en ny og selvstændig målsætning med fokus på, at borgerne oplever en sammenhængende koordinering i patientforløbet. Side 5, afsnittet Koordination i det sammenhængende forløb. Foreningen foreslår, at afsnittet udbygges med en tværfaglig tilgang til koordination. Side 6, afsnittet Systematisk kompetenceudvikling på tværs af sektorer. Foreningen foreslår, at der også indsættes et afsnit med fokus på systematisk udvikling af dialog og samarbejde på tværs af sektorer. Generelle bemærkninger: PLO-Hovedstaden tilkendegiver, at de er enige i de politiske visioner i aftaleudkastet og særligt i fokus på nye samarbejdsformer. PLO-Hovedstaden bemærker, at det er en forudsætning, at der i forbindelse med udarbejdelsen af praksisplanen indgås underliggende aftaler med PLO-Hovedstaden om sundhedsaftalen med mindre, der er tale om opgaver, der i forvejen er omfattet af overenskomsten for almen praksis. Det vurderes, at teksten allerede med den eksisterende ordlyd har fokus på det sammenhængende patientforløb, hvorfor det foreslås, at forslaget ikke imødekommes. Det foreslås, at forslagene ikke imødekommes, idet det vurderes, at teksten allerede med den eksisterende ordlyd har fokus herpå. 35

90 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -36 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version Dansk Socialrådgi verforening 46 Dansk Farmaceut forening Generelle bemærkninger: Dansk Socialrådgiverforening tilkendegiver, at de ser positivt på de udvalgte visioner. Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Foreningen anbefaler, at man i sundhedsaftalearbejdet er opmærksomme på socialrådgiveres kernekompetencer i forhold til at koordinere og etablere sammenhængende og forebyggende forløb. Vedr. vision: At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirker i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen Foreningen anbefaler, at der bliver kigget målrettet på den patientoplevede kvalitet og patienters copingstrategier i forhold til deres sygdoms- og livssituation, herunder også i et forebyggende perspektiv. Vedr. vision: At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed Foreningen gør opmærksom på, at socialrådgivere har en særlig ekspertise i tidlig opsporing af risikofaktorer i patientens liv samt behov for indsatser på tværs af sektorer. Generelle bemærkninger: Foreningen bemærker, at man i aftaleudkastet nævner borgere, der anvender mange slags medicin. Foreningen ser med tilfredshed herpå og håber at farmaceuter inddrages i tiltag over for disse borgere drøftes og iværksættes. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning. Det vurderes, at forslaget er imødekommet i den administrative aftaledel. Det foreslås, at bemærkningen tages til efterretning. 47 Kost og ernæringsforbundet Generelle bemærkninger: Forbundet tilkender at der overordnet støttes op omkring de fire politiske visioner med følgende kommentarer: Vedr. vision: At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen Forbundet anbefaler at kost-, ernærings- og sundhedsfaglige personale og kliniske diætister 36 Det foreslås, at bemærkningen tages til

91 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag: 3 Sammendrag - Side -37 af 37 af høringssvar til den politiske del af sundhedsaftalen version inddrages i en målrettet indsats omkring fejl- og underernæring både i regionen og i kommunerne, samtidig med at disse faggrupper indgår i organiseringen omkring udgående team og følge-hjem ordninger Endvidere opfordres til, at sundhed og forebyggelse omkring mad, ernæring og måltider får politisk fokus, således at der sker en ledelsesmæssig bevågenhed og prioritering i sundhedsaftalen. efterretning. Det vurderes, at forslaget delvist er imødekommet, idet der er fokus på kost og ernæring i den eksisterende kommunikationsaftale og i de eksisterende kvalitetsstandarder. 37

92 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 4 - Side -1 af 4 Eksempler til implementeringsplan for SAIII 10. juli 2014 Der udarbejdes årligt en implementeringsplan for de indsatser, der skal arbejdes med i det kommende kalenderår. Implementeringsplanen godkendes af Sundhedskoordinationsudvalget, der ligeledes tager stilling til behov for revision af sundhedsaftalen. For at understøtte den konkrete opfølgning på målsætningerne i sundhedsaftalen er der udvalgt en række specifikke indikatorer, der dels rummer de politiske visioner og dels de obligatoriske indsatsområder. Opfølgning på indikatorerne sker årligt i Sundhedskoordinationsudvalget og som en del af opfølgningen på implementeringsplanen for sundhedsaftalen. Det er ikke alle indsatserne, som spiller op til en eller flere af indikatorerne. Der er i sundhedsaftalen foreslået 74 indsatser. Nedenfor er indsat eksempler på beskrivelse af indsatser til implementering i Relevant indikator(er) Kapitel 5: Obligatoriske indsatsområder: Behandling og pleje Indikator: At andelen af udskrivninger, hvor der er en afsendt en rettidig elektronisk epikrise, øges. Kapitel 5: Obligatoriske indsatsområder: Behandling og pleje Indikator: At andelen af sårbare borgere, der fastholdes i forebyggelses og behandlingstilbud øges (kan først måles, når rehabilite- Indsats i SA3 Opgaven Ansvar for igangsættelse og gennemførelse Afklare hvilke patientkategorier, der kunne have særligt gavn af, at epikrisen udsendes samtidig med, at borgeren udskrives Arbejde med implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for rehabilitering At udvælge de relevante patientkategorier. At udarbejde forslag til aftale for samarbejde om disse kategorier At udarbejde forslag til implementering At implementere Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering af børn og voksne med erhvervet hjerneskade Fx en udviklingsgruppe hvor almen praksis er repræsenteret. Aftale for samarbejde om de udvalgte patientkategorier skal godkendes af DAS Implementeringsplan skal godkendes i DAS Implementeringsplan skal godkendes i DAS og SKU i 2014 Lokal implementering forankres i Samordningsudvalg Understøttende Tidplan Status Effekt Kompetenceudvikling 2015 Ikke igangsat At almen praksis for særlige målgrupper kan følge op på behandlingen umiddelbart efter at borgeren er udskrevet der undgås huller hvilket er med til at skabe bedre sammenhæng og kvalitet for borgeren Implementeringsplan under udvikling. Forventes afsluttet ultimo At understøtte høj kvalitet og god kommunikation og koordination i tværgående forløb på hjerneskadeområdet. Der igangsættes ikke særligt kompetenceudvikling målrettet denne indsats Der udarbejdes en kompetenceplan for den samlede opkvalificering af de faggrupper, der er direkte involveret i hjerneskaderehabilitering

93 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 4 - Side -2 af 4 Relevant indikator(er) ringsdatabasen er i drift og erhvervet hjerneskade er implementeret) Indsats i SA3 Opgaven Ansvar for igangsættelse og gennemførelse af børn og voksne implementeringsaktiviteter udvikles og med erhvervet iværksættes i samarbejde hjerneskade. mellem Region H og kommuner Der oprettes lokale tværsektorielle fora i hvert planområde, hvor samarbejdet mellem kommune og region løbende drøftes og planlægges 10. juli 2014 Tidplan Status Effekt Kompetenceudvikling Der arbejdes aktivt med udvikling af en læringskultur på det konkrete arbejdssted Der udvikles et e- learningsbaseret kompetenceudviklingsprogram til nyansat, tværfagligt personale, der enten er begyndt at arbejde med hjerneskaderehabilitering, eller har behov for at opdatere deres viden herom. Kapitel 5: Sammenhæng og kvalitet. Indikatorer: At andelen af borgere, der bliver genindlagt med en forebyggelig diagnose, reduceres At andelen af borgere, der optager en seng på hospital efter de er færdigbehandlet, reduceres At andelen af borgere, der oplever godt samarbejde Udarbejde og implementere Kommunikationsaftaler for: Ambulante forløb, børn og unge, det akutte område og på psykiatriområdet herunder også for børne- og ungdomspsykiatrien. At udarbejde kommunikationsaftaler på de udvalgte områder At udarbejde implementeringsplaner på de udvalgte områder Aftaledelen udarbejdes af ITudviklingsgruppen Implementering håndteres af samordningsudvalgene For alle aftaler gælder at de skal sendes i høring og endelig godkendes i DAS 2015/2016 Udkast til aftalegrundlag på det ambulante område forventes at kunne sendes i høring primo Analyse af og udarbejdelse af udkast til aftalegrundlag på børn og unge- området startes medio Analyse af og udarbejdelse af udkast til aftalegrundlag på det akutte område startes medio ITudviklingsgruppen fra SA2 er startet med at udrede det ambulante område og psykiatriske område Tidlig, sikker kommunikation på tværs af sektorerne. Større patienttilfredshed Færre UTH I forbindelse med udarbejdelse af implementeringsplanerne skal kompetenceudviklingsbehovet beskrives både i forhold til implementeringen og når de kører i drift.

94 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 4 - Side -3 af 4 Relevant indikator(er) og god kommunikation, stiger At anvendelsesgraden og rettidigheden af udvalgte indikatorer vedr. digital kommunikation øges Indsats i SA3 Opgaven Ansvar for igangsættelse og gennemførelse 10. juli 2014 Tidplan Status Effekt Kompetenceudvikling Udkast til aftale på psykiatriområdet udarbejdes når der foreligger en afklaring af de elektroniske muligheder. Formodentlig ultimo 2015 Kapitel 5: Sammenhæng og kvalitet. Indikatorer: Der er ingen indikatorer, der er direkte målrettet denne indsats 5.9 Fastlægge hvilke indikatorer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden og kvaliteten af forløbsprogrammerne, samt aftale hvilke konkrete mål for kvalitet i tilbuddene og videre implementering, der skal nås. 1.Udarbejde et forslag til, hvordan man meningsfuldt kan følge, hvordan det går med implementeringen af forløbsprogrammerne inden for hvert enkelt af de godkendte forløbsprogrammer. 2.Udarbejde et overblik over, hvilke tilbud der er i dag og hvad indholdet og kvaliteten i de udbudte indsatser er. 3.Ud fra arbejdet med revision af forløbsprogrammerne, faglig evidens og faglig konsensus define- I regi af DAS nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe. De lokale SOU inddrages i processen (eventuelt i høring). Ift. kvaliteten af de udbudte indsatser vil Sundhedsfaglige råd blive inddraget. Der kan blive tale om flere arbejdsgrupper eller underarbejdsgrupper. Fx opdelt på hvilket forløbsprogram, der er tale om. Arbejdsgruppen nedsættes efteråret 2014 og udarbejder hen over vinteren forslag til, hvordan og på hvilke indikatorer implementeringsgraden skal følges samt definerer, hvilke anbefalinger der skal være for kvaliteten/det konkrete indholdet af indsatserne ifm. forløbsprogrammerne. Første output fra arbejdsgruppen forventes at ligge klar foråret Ikke gået i gang Vedr. implementeringsgrad: Fokus på i hvilken grad forløbsprogrammerne er implementeret vil kunne bidrage til, at der sker en bedre implementering. Gennemført implementering er forudsætning for at opnå effekter for borgerne. Så indsatsen vil derfor kunne bidrage til, at der opnås mere sammenhæng og kvalitet i forløbene. Vedr. kvalitet og omfang af tilbud: Omfanget og kvaliteten af tilbuddene er i dag uensartet, så vurdering/måling af implementeringsgrad og opfølgning på Denne indsats er ikke umiddelbart direkte forbundet med behov for kompetenceudvikling. Der vil snarere være brug for en kommunikationsindsats

95 Punkt nr. 2 - Sundhedsaftalen Bilag 4 - Side -4 af 4 Relevant indikator(er) Indsats i SA3 Opgaven Ansvar for igangsættelse og gennemførelse re, hvilket konkret indhold et tilbud skal have. Der vil være indsatser hvor der ikke er evidens for, hvad virker og det skal indgå. 10. juli 2014 Tidplan Status Effekt Kompetenceudvikling kvaliteten vil bidrage til en større ensartet kvalitet. 4

96 Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -1 af 22 Rammeaftale 2015 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning Kommuner i hovedstadsregionen og Region Hovedstaden 2015 Fælleskommunalt sekretariat for det specialiserede socialområde

97 INDHOLDSFORTEGNELSE Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -2 af 22 Indledning... 3 Aftale om takstudvikling i Takstmodel... 4 Takstmodellens omkostningselementer... 4 Ens omkostningsmodeller... 5 Klar skelnen mellem forskellige omkostningselementer... 5 Fordeling af omkostningselementer i tilbud med flere takstgrupper... 7 Aftale om prisstruktur... 8 Beregningsgrundlaget... 8 Beregning af belægningsprocent i tilbud med flere takstgrupper... 8 Kendte og faste takster... 9 Efterregulering... 9 Beregning af efterregulering i tilbud med flere takstgrupper... 9 Forhøjelse af beregningsgrundlaget... 9 Særlige tilbud og ydelser... 9 Principper for samarbejde Styrings- og udviklingstiltag for Frister for afregning for brug af tilbud Opsigelsesvarsler Forlænget varsel ved opsigelse af flere pladser Opfølgningsmekanismer for borgeres placering i takstgrupper Aftale om etablering og lukning af tilbud og pladser Principper for etablering af tilbud Principper for lukning og omlægning af tilbud Kommuners overtagelse af regionale tilbud Tværregional koordination af de sikrede afdelinger Køb og salg af pladser uden for hovedstadsregionen Procedurer og tiltag i forhold til de mest specialiserede tilbud Nødbremse-modellen Task force Krav til de mest specialiserede tilbud Børnehuset og Socialtilsyn Bilagsliste

98 INDLEDNING Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -3 af 22 Kommunerne overtog med bekendtgørelsen fra marts 2011 ansvaret for koordineringen af det specialiserede socialområde. Koordineringen af området omfatter ansvaret for udarbejdelse af en årlig rammeaftale for det specialiserede socialområde, der består af en udviklingsstrategi og en styringsaftale. Med bekendtgørelsen fra april 2012 overtog kommunerne desuden ansvaret for koordinering af specialundervisningsområdet, hvilket ligeledes omfatter udarbejdelse af en årlig rammeaftale bestående af en udviklingsstrategi og en styringsaftale. Nærværende styringsaftale for 2015 omfatter således både det specialiserede socialområde og specialundervisningsområdet. Formålet er, at styringsaftalen skal være med til at lægge rammerne for kapacitets- og prisudviklingen i det kommende år for de omfattede tilbud i kommunerne i hovedstadsregionen og i Region Hovedstaden. Indførelsen af styringsaftaler har til formål at øge bevidstheden om og stillingtagen til de styringsmæssige konsekvenser af, at kommunerne på det specialiserede socialområde er afhængige af at købe og sælge pladser på sociale tilbud på tværs af kommunegrænserne og af Region Hovedstaden. Styringsaftalen skal indeholde følgende elementer: Aftaler om udvikling i taksterne for tilbud omfattet af aftalen Aftaler om prisstruktur for de omfattede tilbud Aftaler om frister for afregning for brug af tilbud Aftaler om oprettelse og lukning af tilbud og pladser Aftaler om principper for evt. indregning af driftsherrens udgifter ved oprettelse og lukning af tilbud og pladser aftalt i rammeaftaleregi Aftaler om frister for afregning for brug af tilbud Tilkendegivelse fra kommunalbestyrelserne om overtagelse af regionale tilbud og fastlæggelse af, i hvilket omfang overtagne tilbud skal stå til rådighed for de øvrige kommuner Angivelse af, hvilke konkrete tilbud der er omfattet af styringsaftalen. Styringsaftalen skal indgås årligt og senest den 15. oktober. Herefter har den virkning fra 1. januar det følgende år. Aftalen indgås mellem kommunalbestyrelserne i hovedstadsregionen og med Region Hovedstaden, for så vidt angår de tilbud, regionen driver. Alle kommuner i hovedstadsregionen og Region Hovedstaden er dermed aftalepart i styringsaftalen uden hensyn til omfanget af deres køb og salg af tilbud. Loven kræver, at aftalen bliver indgået i enighed. Denne aftale er baseret på den fælles takstmodel, som er udviklet af kommunerne i hovedstadsregionen. Styringsaftalen lægger sig dermed i forlængelse af tidligere drøftelser og aftaler mellem kommunerne. Region Hovedstaden kan løse opgaver for en kommune inden for rammeaftalens område mod fuld indtægtsdækning beregnet efter styringsaftalens principper. Takstberegningen for de regionsdrevne tilbud følger principperne i den fælleskommunale takstmodel. Dog er de indirekte omkostninger beregnet konkret og holder sig inden for rammerne af den kommunalt aftalte maksimale overhead-procent. Efterregulering vil ske fuldt ud, da regionen ikke må operere med over- eller underskud på det takstfinansierede driftsområde. Styringsaftalen er et redskab til at understøtte det kommunale samarbejde i hovedstadsregionen og samarbejdet mellem kommunerne og regionen. Der er tale om anbefalinger til kommunerne, som skal understøtte den individuelle dialog mellem brugerkommuner og driftsherrer om både kvalitet og pris, som er udgangspunktet for køb og salg af pladser. I forhold til angivelser af, hvilke tilbud der er omfattet af styringsaftalen samt taksterne for disse henvises til 3

99 AFTALE OM TAKSTUDVIKLING I 2015 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -4 af 22 KKR Hovedstaden har i perioden indgået aftaler om prisudviklingen på de takstbelagte tilbud inden for det specialiserede socialområde og specialundervisningen. Med henblik på indarbejdelse i Styringsaftale 2015 blev der i andet halvår af 2013 gennemført en analyse og kortlægning af forskellige styrings- og udviklingstiltag, som skal bidrage til at sikre et fokus på effektiv ressourceudnyttelse og innovativ udvikling af tilbud og indsatser på det specialiserede socialområde. Det overordnede formål med analysen var at udarbejde forslag til en flerårig strategi for takstudviklingen på det specialiserede socialområde gældende fra 2015 og to år frem for på denne måde at sikre mådehold i udgiftsudviklingen i kommunerne, regionen og på de enkelte tilbud. KKR Hovedstaden og Region Hovedstaden har indgået følgende flerårig strategi for takstudviklingen på det specialiserede socialområde og specialundervisning: At priserne i de takstbelagte tilbud på det specialiserede socialområde og specialundervisning til og med 2016 maksimalt må stige med pris- og lønfremskrivningen minus en procent i forhold til prisniveauet i Der foretages årlige analyser af takst- og udgiftsudviklingen i kommunerne, som drøftes i kommunaldirektørkredsen (K29) og i KKR. I forbindelse med udarbejdelse af de årlige analyser har KKR Hovedstaden godkendt følgende nye tiltag, som vil blive indarbejdet i kommende analyser: At takstudviklingen fra 2015 måles eksklusiv de beregnede omkostninger (forrentninger, afskrivninger og tjenestemandspensioner) samt efterreguleringer af over- og underskud fra tidligere år. At driftsherrernes indberetning af takster til den årlige takstanalyse fra 2015 opdeles på de enkelte elementer i takstberegningen, som er beskrevet i Styringsaftalen. At der i forbindelse med analyserne af takstudviklingen foretages en række selvstændige analyser af udviklingen i de beregnede omkostninger, omfanget af efterreguleringer samt udviklingen i de anvendte belægningsprocenter. TAKSTMODEL Takstmodellen anvendes til beregning af takster for 2015, og tager udgangspunkt i Bekendtgørelse om omkostningsbaserede takster for kommunale tilbud. Der forventes en ny takstbekendtgørelse per 1. januar Lovforslaget forventes fremsat i sensommeren Såfremt det, ved takstbekendtgørelsens offentliggørelse, vurderes nødvendigt, udarbejdes der et tillæg til Styringsaftalen 2015, der tilpasser nærværende styringsaftale til de nye takstregler. Takstmodellen omfatter alle de tilbud, som kommunerne og Region Hovedstaden har overtaget per 1. januar 2007 og andre, der efterfølgende er oprettet eller overtaget på lignende vilkår, og hvor der sker salg af pladser til kommuner. Grundprincippet for takstfastsættelsen er, at taksterne skal svare til de samlede omkostninger. TAKSTMODELLENS OMKOSTNINGSELEMENTER 4

100 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -5 af 22 KKR Hovedstaden anbefaler, at driftsherrerne anvender en fælles model til beregning af takster og efterregulering, der inddeler takstberegningen i de enkelte omkostningselementer, jf. den model, der fremgår af bilag 1 til Styringsaftale Anvendelse af denne model skal bidrage til at sikre, at alle centrale elementer af takstberegningen, indgår i kommunernes takstberegninger. Samtidig giver modellen en vis fleksibilitet i forhold til beregning af de direkte omkostninger, ligesom at den vil lette kommunernes indberetning af takstoplysninger i forbindelse med de årlige analyser af takstudviklingen. ENS OMKOSTNINGSMODELLER Der anvendes den samme omkostningsberegningsmetode på alle typer tilbud, medmindre andet er aftalt. Omkostningsberegningen baseres på budgettet for det år, taksten gælder. KLAR SKELNEN MELLEM FORSKELLIGE OMKOSTNINGSELEMENTER Der er en klar skelnen mellem direkte, indirekte og beregnede omkostninger. Nedenstående beskrivelse af omkostningselementerne er ikke udtømmende, men angiver retningslinjer for takstberegningen. DIREKTE OMKOSTNINGER De direkte omkostninger består af alle de udgifter og indtægter, der direkte knytter sig til den pågældende aktivitet. Det vil som udgangspunkt sige de udgifter og indtægter, der fremgår af tilbuddenes budget, men også den andel af budgetbeløbet, der entydigt kan henføres til tilbuddet. Direkte omkostninger omfatter således: Løn til personale ansat på tilbuddene (samtlige lønandele, fx pensionsbidrag, feriepenge, jubilæumsgratialer, atp, AER), samt andel af centrale lønpuljer, som ikke er udmøntet på budgetteringstidspunktet. Øvrige personaleudgifter til personale ansat på tilbuddene (uddannelse, udviklingsudgifter, tjenesterejser, befordring, forsikringer). Køb (leasing) af varer og tjenesteydelser, som foretages af tilbuddene og afholdes af tilbuddenes budget. Tilbuddenes ejendomsudgifter (husleje, varme, el, vand, skatter, afgifter, forsikringer, vedligeholdelse, snerydning, rengøring). Transport af brugere, det vil sige den del af brugertransport, der er omfattet af tilbuddenes transportforpligtelse og som er en del af tilbuddenes budget (fx udflugter og lignende). Befordring mellem hjem og tilbud afregnes direkte med den enkelte kommune og indgår således ikke i takstberegningen. Administrative udgifter som budgetmæssigt er henført direkte til tilbuddet, det vil sige både løn, øvrige personaleudgifter, samt køb af varer og tjenesteydelser. Det gælder også tilbuddets udgifter til konsulentbistand, supervision og rådgivning. Reparation og vedligeholdelse. Her kan budgettet tilpasses den enkelte tilbuds forhold, eller der kan anvendes en vejledende norm i budgetteringen svarende til 2 procent. INDIREKTE OMKOSTNINGER (ADMINISTRATION, TILSYN, UDVIKLING) De indirekte omkostninger består af de udgifter og indtægter, der er budgetteret i driftsherres budget og som er nødvendige for driften af tilbuddet, men som ikke direkte og entydigt kan fordeles på det enkelte tilbud. Indirekte omkostninger omfatter således: 5

101 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -6 af 22 Andel af løn og øvrige personaleudgifter til personale ansat i centrale støttefunktioner (visitation, rådgivning, personaleafdeling, økonomiafdeling, jura, kommunikation, politisk og administrativ ledelse m.m.). Hertil skal lægges øvrige udgifter der knytter sig til personalet ansat i centrale støttefunktioner (ITudstyr, IT-systemer, møbler, inventar, kontorhold, telefon, kantine, ejendomsudgifter - jf. eksempler på ejendomsudgifter under de direkte omkostninger). Andel af køb af varer og tjenesteydelser der indgår i driften af tilbuddet, men som foretages af driftsherre og afholdes på det centrale/fælles budget (fx andel i udviklingsomkostninger, i centrale IT-systemer og telefonanlæg, m.v.). Den vejledende norm for beregning af de indirekte udgifter, er 7 procent af de direkte udgifter. 1 Embedsmandsudvalget for Socialområdet og Specialundervisning følger årligt op på eventuelle afvigelser fra den vejledende norm for beregning af de indirekte udgifter. I forbindelse med opfølgningen vil driftsherrer, der har besluttet, at de indirekte udgifter skal udgøre en højere procent af de direkte udgifter end 7 procent, skulle fremvise dokumentation med forklaringer på og sandsynliggørelse af behovet for en højere procent. Udgifterne til det nye socialtilsyn skal fremover indgå i takstberegningen i de direkte omkostninger frem for de indirekte omkostninger. Som følge heraf anbefaler KL, at overheadprocenten reduceres. K29 og KKR Hovedstaden har dog besluttet at fastholde den vejledende norm for beregning af de indirekte udgifter på 7 procent i Dette betyder, at den særlige aftale om håndtering af udgifter til det nye socialtilsyn i takstberegningen, som blev indgået af K29 for 2014, også er gældende i Således skal udgifter til socialtilsynet i 2015 ikke indregnes i de direkte omkostninger, ligesom der ikke, som følge af socialtilsynet, foretages en nedjustering af overheadprocenten i Det er muligt for driftsherrer at foretage særskilt efterregulering i takstberegningen som følge af afholdte udgifter til socialtilsynet i Afholdte udgifter til socialtilsynet efterreguleres i takstberegningerne for Driftsherrer skal kunne fremvise dokumentation for behovet for at foretage særskilt efterregulering. Den særskilte efterregulering er undtaget de gældende principper i styringsaftalen om efterregulering af over- og underskud. Det vil sige, at den særskilte efterregulering kan foretages, selvom overskuddet er mindre end grænseværdien på fem procent. Tilbud drevet af Region Hovedstaden er ikke omfattet af denne særskilte efterregulering. BEREGNEDE OMKOSTNINGER Beregnede omkostninger består af de omkostninger, hvor der ikke er overensstemmelse mellem udgift og omkostning i budgetåret. Det betyder, at større anskaffelser og bygningsudgifter, der optages i driftsherres anlægskartotek kun indgår i takstberegningen med de efterfølgende års forrentning og afskrivning. De beregnede omkostninger omfatter således: Beregnede tjenestemandspensioner (hvis pensionerne er forsikringsmæssigt afdækket, skal den beregnede tjenestemandspension anvendes og ikke udgifterne til forsikringsdækningen). 1 KKR Hovedstaden har besluttet at iværksætte en nærmere afdækning af overheadprocenten, herunder udarbejdelse af principper for beregning af et fælles udgangspunkt for overheadprocenten på socialområdet. Afdækningen gennemføres af et uafhængigt revisionsfirma. 2 Håndtering af udgifter til det nye socialtilsyn i takstberegningen for 2014 og Udsendt via KL s Dialogportal den

102 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -7 af 22 - De fremtidige udgifter til tjenestemandspensioner for ansatte tjenestemænd indregnes i takstgrundlaget med en fast procentdel af lønsummen for de på tilbuddet ansatte tjenestemænd. Dette gælder uafhængigt af, om pensionerne er afdækket forsikringsmæssigt eller ej. - Der anvendes en procentsats på 20,3. - Det bemærkes, at det beregnede pensionsbidrag kun skal dække den del af pensionsforpligtelsen, som ligger efter 1. januar Pensionsrettigheder, som er opsparet før denne dato er udlignet ved overførslen af aktiver og passiver fra amt til kommuner og region. Forrentning og afskrivning af alle de aktiver, der medgår til driften af tilbuddet (der medtages ikke forrentning af likvide midler/driftskapital). Den enkelte driftsherres regnskabspraksis afgør værdiansættelse og afskrivningsprofil på de aktiver, der medgår til at levere ydelsen. Der er således ikke forskellige afskrivningsmetoder indenfor samme kommune/region. Det forudsættes til gengæld, at: - Ingen driftsherrer opskriver værdien af aktiver overført fra det tidligere amt, med mindre værdiforøgelsen kan begrundes i en værdiforøgende renovering eller lignende. - Ingen driftsherrer ændrer regnskabspraksis med det formål at øge takstniveauet. - Aktiver som anskaffes (straksafskrives) over tilbuddets driftsbudget kan ikke indgå i tilbuddets kapitaludgifter (gælder også forrentning). Det betyder, at: Renten på et 20-årigt fast forrentet lån i Kommunekredit anvendes til at beregne forrentningen af aktiverne. Rentesatsen opgøres per 1. april året forud for takstberegningsåret, så beregningen kan danne grundlag for den årlige rammeaftaleredegørelse og gælde for taksten det efterfølgende år. - Variationen i renteniveauet bliver opfanget med ca. et års forsinkelse, men medfører en øget prissikkerhed. - Det er restgælden, der forrentes. Det vil sige aktivets værdi primo året, før nedskrivningen med de afskrivninger, der foretages i takstberegningsåret. Fra summen af direkte, indirekte og beregnede omkostninger fratrækkes indtægter fra beboerbetaling og produktionsindtægter for at få takstgrundlaget. FORDELING AF OMKOSTNINGSELEMENTER I TILBUD MED FLERE TAKSTGRUPPER I tilbud med flere takstgrupper skal det omkostningsbaserede budget fordeles ud på de enkelte takstgrupper. Fordelingen af omkostningerne skal afspejle det reelle ressourceforbrug inden for de enkelte takstgrupper. Driftsherre kan enten fordele de direkte, indirekte og beregnede omkostninger ud fra konkrete vurderinger af ressourceforbruget inden for hver enkelt takstgruppe, eller forholdsmæssigt efter fordelingsnøgler fastsat af driftsherre. 7

103 AFTALE OM PRISSTRUKTUR Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -8 af 22 I forbindelse med takstfastsættelse refererer tilbud til et tilbud efter bestemmelserne i Serviceloven. Et fysisk tilbud kan indeholde flere tilbud efter bestemmelserne i Serviceloven. Således kan et fysisk tilbud for eksempel både indholde tilbud efter 104 og 108 i Serviceloven. Hvis et fysisk tilbud indeholder flere tilbud efter bestemmelserne i Serviceloven, skal der, jævnfør Takstbekendtgørelsen, fastsættes en takst for hvert af disse tilbud. Taksten beregnes i udgangspunktet som en enhedstakst for den gennemsnitlige ydelse (den ydelsespakke), som tilbuddet, efter bestemmelserne i Serviceloven, tilbyder. Enhedstaksten beregnes som en pris per dag eller en pris per time. Driftsherre kan vælge at inddele tilbuddet i to eller flere takstgrupper. Driftsherre skal tilstræbe at holde antallet af takstgrupper på et niveau, der sikrer gennemsigtighed i prisstrukturen. En inddeling i to eller flere takstgrupper skal foretages ud fra grupperinger af brugerne med udgangspunkt i brugernes funktionsniveau og behov for ydelser. Til hver takstgruppe skal der være tilknyttet en beskrivelse af brugergruppens funktionsniveau, der skal tage udgangspunkt i den terminologi og kategorisering af funktionsniveauer, der anvendes i Voksenudredningsmetoden eller i socialfaglige metoder som ICS-metoden for tilbud på henholdsvis voksenområdet og børne- og ungeområdet. Desuden skal der til hver takstgruppe tilknyttes en ydelsesbeskrivelse, der tydeligt angiver omfanget og tyngden af de leverede ydelser (fx socialpædagogisk støtte, terapi, pleje og omsorg m.v.). For tilbud, som er mulige at anvende i større eller mindre grad (fx dagtilbud), kan driftsherre indregne benyttelsesgraden som en procentvis afvigelse fra taksten. Betaling for tillægsydelser bør være en undtagelse, der særskilt skal begrundes. Som udgangspunkt anvendes der ikke abonnementsordninger. BEREGNINGSGRUNDLAGET Taksten beregnes på grundlag af en belægningsprocent i tilbuddet. Til beregning af takster anvendes gennemsnittet af belægningsprocenten 2 år forud for budgetåret. For 2015 anvendes eksempelvis gennemsnittet af den faktiske belægningsprocent i 2012 og Såfremt driftsherre har viden, der tilsiger, at belægningen vil blive højere end gennemsnittet af to forudgående år, kan driftsherre vælge at anvende en højere belægningsprocent. Har der været tale om en midlertidig overbelægning, kan denne udelades i beregning af belægningsprocenten. Der kan aldrig anvendes en belægningsprocent over 100. Ved takstberegning på krise- og misbrugsområdet vil det være naturligt at beregne en takst ud fra det forventede antal brugere (med udgangspunkt i antal brugere de to forudgående år), og betragte det som en belægningsprocent på 100 procent. BEREGNING AF BELÆGNINGSPROCENT I TILBUD MED FLERE TAKSTGRUPPER For tilbud med to eller flere takstgrupper beregnes belægningsprocenten på baggrund af tilbuddets samlede, gennemsnitlige belægning i 2 år forud for budgetåret, vægtet efter takstgruppernes andel af det samlede omkostningsbaserede budget. Den beregnede belægningsprocent anvendes på alle takstgrupper. Af bilag 2 fremgår et eksempel på en model til beregning af belægningsprocenten i tilbud med flere takstgrupper. Bilag 2 kan findes som særskilt dokument på 8

104 KENDTE OG FASTE TAKSTER Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -9 af 22 Taksterne skal være kendte på budgetlægningstidspunktet og kan ikke siden ændres. Risikoen for, at taksten er fejlbehæftet påhviler driftsherren. EFTERREGULERING Afvigelser inden for 5 procent af tilbuddets omkostningsbaserede budget, der ligger til grund for takstberegningen, afholdes af driftsherren. Afvigelser over +/- 5 procent af budgettet efterreguleres i taksten for tilbuddet senest 2 år efter. Efterreguleringen beregnes som nettoresultatets afvigelse (summen af afvigelser på udgifts- og indtægtssiden) fra det omkostningsbaserede budget. Efterreguleringen omfatter alene afvigelser i tilbuddets direkte omkostninger samt takstindtægterne, mens der ikke medregnes afvigelser på de indirekte og de beregnede omkostninger. Da taksten det første år skal fastsættes, inden det endelige regnskabsresultat foreligger, skal efterreguleringen det første år bero på den forventede afvigelse. Eventuelle forskelle mellem den forventede afvigelse og den faktiske afvigelse skal modregnes i efterreguleringen to år efter. Af bilag 1 fremgår et eksempel på en model til beregning af efterregulering. Modellen er illustreret med en simulering af efterregulering over en 3-årig periode. Bilag 1 kan findes som særskilt dokument på Driftsherrer, der i en overgangsperiode ændrer taksten, som følge af efterreguleringer af afvigelser +/- 5 procent af budgettet, skal ved forespørgsel kunne fremvise dokumentation for takstberegningen, herunder angivelse af, hvornår afvigelsen forventes dækket ind og taksten restabiliseret. BEREGNING AF EFTERREGULERING I TILBUD MED FLERE TAKSTGRUPPER For tilbud med to eller flere takstgrupper beregnes efterreguleringen af over- og underskud på baggrund af nettoresultatets afvigelse fra tilbuddets samlede omkostningsbaserede budget. Efterreguleringen fordeles forholdsmæssigt ud på takstgrupperne ud fra deres andel af det samlede omkostningsbaserede budget. Af bilag 2 fremgår et eksempel på en model til beregning af efterregulering ved anvendelse af flere takstgrupper. Modellen er illustreret med en simulering af efterregulering over en 3-årig periode. Bilag 2 kan findes som særskilt dokument på FORHØJELSE AF BEREGNINGSGRUNDLAGET Budgettet, der indgår i takstberegningen, kan alene reguleres som følge af p/l, lovændringer og tilpasninger i forhold til efterspørgslen (ændringer i belægningsprocenten eller justering af målgruppe). Det betyder, at hvis brugerkommunerne ændrer deres efterspørgsel, tilpasses driftsherres budget hertil. Ved væsentlige ændringer i tilbuddet, hvortil budgettet tilpasses såvel op som ned, skal driftsherre hurtigst muligt og senest ved budgetvedtagelsen varsle brugerkommunerne om ændringerne og begrundelserne herfor. SÆRLIGE TILBUD OG YDELSER Der er nogle tilbud, som har eller udvikler meget specialiserede ydelser, blandt andet landsdelsdækkende tilbud. Samtidig bliver nogle tilbud specielt tilpasset den enkelte bruger eller midlertidigt tilrettelagt i forbindelse med ventetid til tilbud. I forbindelse med rammeaftalen gives mulighed for at aftale andre betalingsmodeller end de anbefalede og indgå særaftaler mellem brugerkommuner og driftsherrer. 9

105 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -10 af 22 Særaftaler giver som udgangspunkt ikke driftsherrer ret til at træde ud af takstaftalen. Driftsherrer, der har indgået særaftaler, bør således fortsat tilstræbe at opfylde takstaftalen. En særaftale kan, dog ved fremvisning af dokumentation, bruges som forklaring på afvigelser fra den faktiske takstudvikling. 10

106 PRINCIPPER FOR SAMARBEJDE STYRINGS- OG UDVIKLINGSTILTAG FOR 2015 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -11 af 22 Med henblik på indarbejdelse i Styringsaftale 2015 blev der i andet halvår af 2013 gennemført en analyse og kortlægning af forskellige styrings- og udviklingstiltag, som skal bidrage til sikre, at hovedstadsregionens kommuner og Region Hovedstaden fastholder et stort fokus på effektiv ressourceudnyttelse og innovativ udvikling af tilbud og indsatser på det specialiserede socialområde og specialundervisningsområdet. KKR Hovedstaden opfordrer, på baggrund af analysearbejdet til, at kommunerne i hovedstadsregionen og Region Hovedstaden arbejder systematisk med følgende områder: At brugersiden har fokus på at gennemføre styringsmæssige tiltag, som sikrer effektiv ressourceudnyttelse, herunder grundig udredning og match af tilbud, systematisk opfølgning på sager i forhold til effekt og økonomi, aktiv anvendelse af kvalitetsstandarder m.v. At kommunerne har fokus på faglig metodeudvikling og kompetenceudvikling af medarbejderne på brugersiden. At driftsherrerne har fokus på udvikling og omlægning af tilbud, der imødekommer den fremtidige efterspørgsel efter fleksible tilbud og indsatser med fokus på borgerens udvikling. At driftsherrerne arbejder målrettet med anvendelse af differentierede takster inden for de eksisterende rammer i Styringsaftalen. At driftsherrerne har fokus på anvendelse af velfærdsteknologi i indsatserne. At driftsherrerne har fokus på at udvikle tilbuddene, så de kan dokumentere effekterne af indsatserne. At driftsherrerne har fokus på faglig metodeudvikling og kompetenceudvikling af medarbejderne på driftsherresiden. For at understøtte et stort fokus på ovenstående samt på den flerårige strategi for takstudviklingen, har KKR Hovedstaden godkendt følgende tiltag: At der i perioden 2014 til 2016 nedsættes en midlertidig implementeringsgruppe bestående af repræsentanter fra henholdsvis Embedsmandsudvalget for Socialområdet og Specialundervisning og K29 samt en repræsentant fra Region Hovedstaden. Implementeringsgruppen skal have ansvar for gennemførelsen og opfølgningen på aftaler og tiltag på området. At der nedsættes en permanent takstanalysegruppe bestående af centrale økonomipersoner fra udvalgte kommuner i hovedstadsregionen og Region Hovedstaden med Fælleskommunalt sekretariat som tovholder. Takstanalysegruppen skal have til opgave at udarbejde de årlige analyser af takstudviklingen samt understøtte løsningen af udviklingsopgaver og ad hoc problemstillinger i forhold til styringsaftalen. 11

107 FRISTER FOR AFREGNING FOR BRUG AF TILBUD Driftsherrerne afregner månedsvis forud, hver den 10. i måneden. Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -12 af 22 På forudbestilte aflastningspladser meldes afbud senest 14 dage før det aftalte tidspunkt. Afbud senere end 14 dage før medfører betaling for den bestilte aflastning. OPSIGELSESVARSLER Der er fastlagt opsigelsesvarsler for de forskellige tilbud. For alle tilbud gælder, at opsigelsesvarslet bortfalder, hvis en opsagt plads bliver besat med det samme. Sociale tilbud (botilbud, dagtilbud og beskyttet beskæftigelse): Løbende måned plus 30 dage. Akutpladser på børneområdet: Løbende måned plus 30 dage. Aflastning: Løbende måned plus 30 dage. Afbud for bestilt plads senest 14 dage før. Beskæftigelsescentre og erhvervsmæssig afklaring: Løbende måned plus 30 dage. Specialundervisning, børn: Løbende måned plus 90 dage. FORLÆNGET VARSEL VED OPSIGELSE AF FLERE PLADSER Når en brugerkommune på samme tilbud vælger at opsige tre eller flere pladser inden for en periode på 3 løbende måneder, eller pladser svarende til indtægter på 20 procent eller mere af tilbuddets takstbaserede indtægtsbudget, forlænges opsigelsesvarslerne til løbende måned plus 6 måneder. K29 kan aftale længere opsigelsesvarsler på enkelte, særligt sårbare tilbud. Der er for 2015 ikke aftalt længere varsler på konkrete tilbud. OPFØLGNINGSMEKANISMER FOR BORGERES PLACERING I TAKSTGRUPPER Handlekommune og driftsherre/tilbud har pligt til at rette henvendelse til hinanden, såfremt det vurderes, at en borger bør flyttes til enten en højere eller en lavere takstgruppe. Én gang årligt skal der i samarbejde mellem handlekommune og driftsherre/tilbud, for eksempel i forbindelse med opfølgning på handleplaner, foretages en vurdering af borgerens funktionsniveau og behov for ydelser med henblik på borgerens placering i takstgruppe. Handlekommune og driftsherre/tilbud kan ud fra en vurdering af borgerens funktionsniveau og behov for ydelser til enhver tid anmode om omplacering af en given borger fra én takstgruppe til en anden. Den modsatte part skal tilstræbe at oplyse, om man er enig i denne vurdering senest ti hverdage fra, at der foreligger et tilstrækkeligt oplyst grundlag til vurdering af sagen. For at sikre fremdrift i sagsbehandlingen skal den modsatte part ved modtagelse af anmodning om omplacering hurtigst muligt indhente de nødvendige oplysninger om sagen. I tilfælde af uenighed henstilles til, at handlekommune og driftsherre/tilbud i fællesskab, og i dialog med borgeren, hurtigst muligt finder alternative løsninger inden for samme tilbud under hensyntagen til borgerens rettigheder. Hvis der ikke kan findes en løsning inden for tilbuddet, er det handlekommunens forpligtelse at finde alternative tilbud til borgeren. Ved enighed om omplacering fastsættes tidspunktet for iværksættelse af omplaceringen efter konkret aftale mellem handlekommune og driftsherre/tilbud. 12

108 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -13 af 22 AFTALE OM ETABLERING OG LUKNING AF TILBUD OG PLADSER KKR Hovedstaden har ikke indgået konkrete tværkommunale aftaler eller aftale med Region Hovedstaden om oprettelse og lukning af tilbud og pladser i PRINCIPPER FOR ETABLERING AF TILBUD Ved etablering af et nyt tilbud, der forventes at være afhængigt af salg af pladser til andre kommuner, er det driftsherres ansvar at vurdere behovet for tilbuddet og dimensioneringen af det. Ved etablering af et nyt tilbud, som vil være afhængig af salg af pladser til andre kommuner, kan driftsherre vælge at anvende en lavere belægningsprocent i en opstartsperiode. Længden af opstartsperioden fastsættes af driftsherre, men må maksimalt være løbende år plus 12 måneder. Driftsherre skal informere brugerkommunerne om, hvorvidt der anvendes en lavere belægningsprocent i en opstartsperiode, inden brugerkommunerne visiterer borgere til tilbuddet. Ved anvendelse af lavere belægningsprocent i en opstartsperiode gælder følgende undtagelser fra det gældende princip om efterregulering af over- og underskud: Driftsherre må ikke efterregulere som følge af en negativ afvigelse fra det omkostningsbaserede budget i opstartsperioden. Positive afvigelser fra det omkostningsbaserede budget på mere end 5 procent skal efterreguleres over for de kommuner, der har anvendt tilbuddet i opstartsperioden. Efter opstartsperiodens ophør skal driftsherre anvende en estimeret belægningsprocent, der er fastsat ud fra belægningsprocenten i sammenlignelige tilbud. Denne beregningsmetode må maksimalt anvendes i 3 år efter opstartsperiodens ophør. Herefter skal driftsherre anvende det gældende princip for beregning af belægningsprocenten. PRINCIPPER FOR LUKNING OG OMLÆGNING AF TILBUD Driftsherre skal selv afholde alle udgifter forbundet med lukning af tilbud. Driftsherre kan indregne etableringsudgifterne ved omlægning af tilbud i taksterne fremadrettet fra næste budgetår efter gældende principper for forrentning og afskrivning, således at de takstændringer, dette måtte medføre, er kendte på forhånd. Ved lukning og omlægning af tilbud skal driftsherre i forbindelse med varsling af ændringerne inddrage brugerkommunerne med henblik på planlægning af overgangsperioden. Planlægningen kan blandt andet omfatte konkrete planer for ind- og udslusning af borgere. Ved lukning og omlægning af tilbud har handlekommunen ansvar for at finde alternative tilbud til borgere, som ikke længere kan rummes i tilbuddet. For at give driftsherre mulighed for at tilpasse kapacitet og indhold i tilbuddet skal brugerkommunerne varsle om forventede markante ændringer i efterspørgslen, så snart viden herom foreligger. KOMMUNERS OVERTAGELSE AF REGIONALE TILBUD Der er fremsat lovforslag, der forventeligt træder i kraft 1. juli 2014, der regulerer kommunernes mulighed for at overtage regionale tilbud. Med forbehold for eventuelle ændringer i det fremsatte lovforslag er følgende gældende: 13

109 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -14 af 22 Kommunalbestyrelsen kan én gang i hver valgperiode overtage regionale tilbud, der er beliggende i kommunen. I indeværende valgperiode betyder dette, at en kommunalbestyrelse/byråd, der ønsker at overtage et regionalt tilbud, skal meddele dette til Regionsrådet senest den 1. januar Overtagelse skal ske senest den 1. januar Når kommunen fremsætter en sådan anmodning påhviler det regionen i henhold til Social- og Integrationsministeriets bekendtgørelse nr. 782 af 6. juli 2006 at fremkomme med overtagelsesvilkårene. Af hensyn til overholdelse af varslingsreglerne i forhold til berørte medarbejdere, en hensigtsmæssig driftstilrettelæggelse og gennemførelse af en god overdragelsesproces er det i rammeaftalen fastlagt, at overtagelse normalt sker ved et årsskifte, og at kommunens anmodning om overtagelse senest fremsættes 1. januar året før overtagelsen, og gerne i forbindelse med kommunens godkendelse af rammeaftalen for året før overtagelsen. Anmodning til regionen om overtagelse af tilbud forudsætter behandling i kommunalbestyrelse/byråd, inden regionen udarbejder det konkrete overtagelsestilbud. Varsling af medarbejdere kan først bindende ske på grundlag af en endelig indgået aftale om overtagelsen mellem kommunalbestyrelse/byråd og Regionsrådet. Kommunerne i hovedstadsregionen har ikke planlagt overtagelse af regionale tilbud i TVÆRREGIONAL KOORDINATION AF DE SIKREDE AFDELINGER Kommunalbestyrelserne skal i dialog med Regionsrådene sikre tværregional koordination af de mest specialiserede lands- og landsdelsdækkende tilbud samt de sikrede afdelinger. Der er på den baggrund nedsat et kommunalt koordinationsforum bestående af repræsentanter fra de administrative styregrupper på det specialiserede socialområde i hvert af de fem KKR. Koordinationsforummet er ansvarlig for at udarbejde forslag til landsdækkende koordination af de berørte områder, som indgår i de enkelte rammeaftaler. Med henblik på en udmøntning i rammeaftalen for 2015 er koordinationsforum i gang med at forberede forslag til tværgående koordination af de sikrede institutioner. Forslaget vil blive baseret på en række hensyn, som bl.a. skal sikre gennemsigtighed, budgetsikkerhed, fleksibel kapacitetstilpasning samt kvalitetsudvikling. Arbejdet bygger på dialog med Danske Regioner, de regionale driftsherrer og Københavns Kommune. KØB OG SALG AF PLADSER UDEN FOR HOVEDSTADSREGIONEN Aftaler indgået i rammeaftaler kan kun binde rammeaftalens parter. Det betyder, at rammeaftalen alene regulerer køb og salg af pladser mellem brugerkommuner og driftsherrer med beliggenhed inden for samme region. I forhold til køb og salg af pladser mellem brugerkommuner og driftsherrer med beliggenhed i forskellige regioner anbefales det, at der ved hvert køb og salg af pladser udarbejdes konkrete og individuelle købskontrakter, der regulerer forpligtelsen for såvel brugerkommune som driftsherre. Købskontrakterne bør indeholde aftaler om forhold som underskudsdeling, takst, afregning m.v. 14

110 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -15 af 22 PROCEDURER OG TILTAG I FORHOLD TIL DE MEST SPECIALISEREDE TILBUD I Udviklingsstrategi 2015 er ni selvstændige tilbud blevet defineret som de mest specialiserede tilbud i hovedstadsregionen. Tilbuddene er målrettet målgrupper med helt særlige karakteristika og behov for specialiseret støtte og behandling og udgør en delmængde af de højt specialiserede tilbud omfattet af Udviklingsstrategien. 3 De mest specialiserede tilbud er underlagt en særlig samarbejdsmodel defineret som nødbremsemodellen. Formålet med modellen er at sikre, at de mest specialiserede kompetencer i disse tilbud bevares og udvikles. Modellen beskrives nedenfor. NØDBREMSE-MODELLEN Den særlige samarbejdsmodel til at understøtte de mest specialiserede tilbud er underlagt følgende forudsætninger: Modellen træder alene i kraft undtagelsesvist, det vil sige, at den ikke automatisk er gældende for alle tilbud defineret som mest specialiserede. Modellen er dynamisk og har løbende fokus på udviklingen på det specialiserede socialområde fagligt, metodemæssigt, behovsmæssigt og økonomisk. Modellen har fokus på incitamenter, herunder både for brugerkommuner og driftsherrer. Modellen understøtter en omkostningseffektiv drift og styring af tilbuddene. Modellen består af følgende overordnede elementer: 1. Driftsherre for et tilbud, der er defineret som mest specialiseret, har mulighed for at indstille tilbud, som driftsherre vurderer har behov for en særlig opmærksomhed, for eksempel hvis det vurderes at være lukningstruet. 2. På baggrund af indstillingen foretages en grundig afdækning af tilbuddets situation samt alternativer til tilbuddet. 3. På baggrund af den grundige afdækning foretages en vurdering af, om der er behov for særlige tværkommunale tiltag til bevarelse af tilbuddets viden og kompetencer. 4. Endelig træffes en beslutning om iværksættelse af særlige tiltag. Den tværkommunale samarbejdsmodel samt de særlige tiltag er nærmere beskrevet i bilag 3 til Styringsaftale Bilag 3 kan findes som særskilt dokument på den fælleskommunale hjemmeside TASK FORCE Til at understøtte samarbejdsmodellen er der nedsat en permanent task force, der har følgende opgaver: Årlig vurdering af alle tilbud i Udviklingsstrategien, herunder særligt de mest specialiserede tilbud med udgangspunkt i de opstillede kriterier for og krav til de mest specialiserede tilbud. Vurdering af tilbud, der nyindstilles af driftsherrer som værende mest specialiseret. Konkret afdækning og vurdering af behov for særlig opmærksomhed over for et tilbud defineret som mest specialiseret på baggrund af en indstilling fra en driftherre. Task forcen samles med en fast kadence på to på forhånd fastsatte datoer i løbet af året, således at driftsherrer ved, hvornår det vil være hensigtsmæssigt at indstille tilbud. Derudover vil task forcen kunne samles i forbindelse med akutte behov for vurdering af tilbud. 3 Kriterierne for udvælgelse af de mest specialiserede tilbud samt de udvalgte tilbud i 2015 kan findes på den fælleskommunale hjemmeside under menupunktet rammeaftale/task force de mest specialiserede tilbud. 15

111 Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -16 af 22 Task forcen består af centrale nøglepersoner på både børne- og ungeområdet og voksenområdet, herunder fagpersoner fra både myndigheds- og driftsherrekommuner samt Region Hovedstaden. Endelig skal task forcen hvert andet år foretage en vurdering af behov for og efterspørgsel efter de mest specialiserede tilbud blandt alle kommuner i hovedstadsregionen. Kommissorium for den permanente task force, herunder tidspunkter for de årlige møder, kan ses på den fælleskommunale hjemmeside under menupunktet rammeaftale/task force de mest specialiserede tilbud. KRAV TIL DE MEST SPECIALISEREDE TILBUD Der stilles følgende krav til de tilbud, som lever op til kriterierne for de mest specialiserede tilbud i hovedstadsregionen: Tilbuddet skal efterstræbe at være på forkant og løbende udvikle sig i forhold til målgruppernes behov, metoder, velfærdsteknologi, kommunernes efterspørgsel efter ydelser og pladser m.v. Tilbuddets viden, ekspertise og pladser skal være tilgængelig for alle kommuner i hovedstadsregionen, og der må ikke gives forrang til borgere fra driftsherres egen kommune eller geografiske nærområde. Tilbuddet skal levere synlig og offentlig tilgængelig dokumentation om bl.a. effekt af indsatserne i tilbuddet. Den nedsatte task force medtager ovenstående krav i de løbende og konkrete vurderinger af de mest specialiserede tilbud. BØRNEHUSET OG SOCIALTILSYN Minimum en gang årligt i forbindelse med indgåelse af styringsaftalen skal kommuner og region drøfte aktiviteter, drift og finansiering for det kommende år med Børnehuset i regionen, jf. 50 a i lov om social service og Socialtilsynet, som godkender og fører tilsyn med sociale tilbud i regionen, jf. 2, stk. 2 i lov om socialtilsyn. Fremadrettet vil drøftelserne med Socialtilsynet og Børnehuset finde sted i 3. kvartal, og vil foregå i regi af Embedsmandsudvalget for Socialområdet og Specialundervisning. Drøftelserne vil tage udgangspunkt i årsrapporterne fra henholdsvis Børnehuset og Socialtilsynet. Derudover vil Børnehuset og Socialtilsynet en gang årligt levere en status vedrørende aktiviteter, drift og finansiering til KKR Hovedstaden. 16

112 BILAGSLISTE Nedenfor fremgår en oversigt over bilag til Styringsaftale 2015: Styringsaftale for det specialiserede socialområde og specialundervisning 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -17 af 22 Bilag 1: Eksempel på model til beregning af efterregulering Bilag 2: Eksempel på model til beregning af efterregulering og belægningsprocent ved anvendelse af flere takstgrupper Bilag 3: Samarbejdsmodel vedrørende de mest specialiserede tilbud. Alle bilagene kan findes som særskilte dokumenter på 17

113 KKR Hovedstaden Rammeaftale 2015 Bilag 1: Eksempel på model til beregning af efterregulering af over /underskud ved Styringsaftalen anvendelse af enhedstakst Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -18 af 22 Nedenstående eksempel på model til beregning af efterregulering følger principperne i styringsaftalen og tjener som inspiration til driftsherrekommunerne til, hvordan beregningen af efterreguleringen kan udføres. Der er ikke pligt til at anvende præcis denne model. Princip for efterregulering i styringsaftalen Ifølge styringsaftalen skal afvigelser inden for 5 procent af tilbuddets omkostningsbaserede budget, der ligger til grund for takstberegningen, afholdes af driftsherren. Afvigelser over +/ 5 procent af budgettet efterreguleres i taksten for tilbuddet 2 år efter. Efterreguleringen beregnes som nettoresultatets afvigelse (summen af afvigelser på udgifts og indtægtssiden) fra det omkostningsbaserede budget.efterreguleringen omfatter alene afvigelser i tilbuddets direkte omkostninger samt takstindtægterne, mens der ikke medregnes afvigelser på de indirekte og de beregnede omkostninger. Vejledning til udfyldelse af model: Der skal alene indføres værdier i de hvide felter. Det vil sige de direkte og beregnede omkostninger, indtægter fra beboere m.v., efterreguleringen, det normerede antal pladser samt den budgetterede og faktiske belægningsprocent. Beregning af de direkte og beregnede omkostninger samt den budgetterede belægningsprocent skal følge principperne i styringsaftalen. Feltet "Til efterregulering" viser det beløb, som ligger ud over grænsen på 5 procent og dermed skal efterreguleres i taksten for tilbuddet to år efter. Feltet "Tab/gevinst for driftsherre" viser det beløb, som ligger inden for grænsen på 5 procent og dermed skal afholdes af driftsherre selv. Model til beregning af efterregulering Afvigelse (+=underskud/ = overskud) Omkostningsbaseret budget regnskab Direkte omkostninger Indirekte omkostninger (7 % af dir. omk.) Beregnede omkostninger Indtægter fra beboere m.v. Samlet før efterregulering Efterregulering af O/U skud Budgetteret takstgrundlag 0,0% Omkostningsbaseret budget Endeligt regnskab Afvigelse i procent Afvigelse Takstindtægt 0,0% Normerede pladser Belægningsprocent Takst pr. år Nettoresultat 0,0% +5 % grænse 5 % grænse Endeligt Afvigelse i procent Til efterregulering 0,0% Tab/gevinst for driftsherre 0,0% Bilag 1: Model til beregning af efterregulering af over /underskud Side 1

114 Bilag 2: Eksempel på model til beregning af efterregulering af over /underskud og belægningsprocent ved anvendelse af flere takstgrupper Nedenstående eksempel på model til beregning af efterregulering, når der anvendes flere takstgrupper i samme tilbud, følger principperne i styringsaftalen og tjener som inspiration til driftsherrekommunerne til, hvordan beregningen af efterreguleringen kan udføres. Der er ikke pligt til at anvende præcis denne model. Principper for efterregulering i styringsaftalen Ifølge styringsaftalen skal afvigelser inden for 5 procent af tilbuddets omkostningsbaserede budget, der ligger til grund for takstberegningen, afholdes af driftsherren. Afvigelser over +/ 5 procent af budgettet efterreguleres i taksten for tilbuddet senest 2 år efter. Efterreguleringen beregnes som nettoresultatets afvigelse (summen af afvigelser på udgifts og indtægtssiden) fra det omkostningsbaserede budget. Efterreguleringen omfatter alene afvigelser i tilbuddets direkte omkostninger samt takstindtægterne, mens der ikke medregnes afvigelser på de indirekte og de beregnede omkostninger. For tilbud med to eller flere takstgrupper beregnes efterreguleringen af over og underskud på baggrund af nettoresultatets afvigelse fra tilbuddets samlede omkostningsbaserede budget. Efterreguleringen fordeles forholdsmæssigt ud på takstgrupperne ud fra deres andel af det samlede omkostningsbaserede budget. Vejledning til udfyldelse af model Der skal alene indføres værdier i de hvide felter. Det vil sige de direkte og beregnede omkostninger, indtægter fra beboere m.v. og efterreguleringen. I hver takstgruppe angives det normerede antal pladser samt den budgetterede og faktiske belægningsprocent. Beregning af de direkte og beregnede omkostninger samt den budgetterede belægningsprocent skal følge principperne i styringsaftalen. I feltet "Andel af omk. Bas. Budget" anføres den pågældende takstgruppes andel af det omkostningsbaserede budget for tilbuddet. Takstgruppernes andel af det omkostningsbaserede budget kan enten beregnes ud fra en konkret fordeling eller vha. fordelingsnøgler. Der kan selvfølgelig anvendes færre eller flere takstgrupper end angivet i modellen. Feltet "Til efterregulering" viser det beløb, som ligger ud over grænsen på 5 procent og dermed skal efterreguleres i taksten for tilbuddet to år efter. Feltet "Tab/gevinst for driftsherre" viser det beløb, som ligger inden for grænsen på 5 procent og dermed tilfalder/skal afholdes af driftsherre selv. Model til beregning af efterregulering Afvigelse (+=underskud/ = overskud) Omkostningsbaseret budget regnskab Direkte omkostninger Indirekte omkostninger (7 % af dir. omk.) Beregnede omkostninger Indtægter fra beboere m.v. Samlet før efterregulering Efterregulering af O/U skud Budgetteret takstgrundlag 0,0% Takstgruppe 1 Andel af omk. Bas. Budget 0,2 Omkostningsbaseret budget Endeligt regnskab Afvigelse Afvigelse i procent Takstindtægt 0,0% Normerede pladser Belægningsprocent 0% 0% Takst pr. år Takstgruppe 2 Andel af omk. Bas. Budget 0,3 Omkostningsbaseret budget Endeligt Endeligt regnskab Afvigelse i procent Afvigelse i procent Afvigelse Takstindtægt 0,0% Normerede pladser Belægningsprocent 0% 0% Takst pr. år Takstgruppe 3 Andel af omk. Bas. Budget 0,2 Omkostningsbaseret budget Endeligt regnskab Afvigelse Afvigelse i procent Takstindtægt 0,0% Normerede pladser Belægningsprocent 0% 0% Takst pr. år Takstgruppe 4 Andel af omk. Bas. Budget 0,3 Omkostningsbaseret budget Endeligt regnskab Afvigelse Afvigelse i procent Takstindtægt 0,0% Normerede pladser Belægningsprocent 0% 0% Takst pr. år Takstindtægter samlet afvigelse 0,0% Nettoresultat 0,0% +5 % grænse 5 % grænse KKR Hovedstaden Rammeaftale 2015 Styringsaftalen Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag Eksempel 1 - på Side model -19 til beregning af 22af efterregulering af over /underskud ved anvendelse af flere takstgrupper Til efterregulering 0,0% Tab/gevinst for driftsherre 0,0% Bilag 2: Model til beregning af efterregulering af over /underskud og belægningsprocent ved anvendelse af flere takstgrupper Side 1

115 Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -20 af 22 Bilag 3 - Styringsaftale 2015 Samarbejdsmodel vedrørende de mest specialiserede tilbud Kommuner i hovedstadsregionen og Region Hovedstaden

116 Bilag 3 Styringsaftale 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -21 af 22 SAMARBEJDSMODEL OM DE MEST SPECIALISEREDE TILBUD I HOVEDSTADSREGIONEN I Styringsaftale i Rammeaftale 2015 indgår, som i 2014, en særlig samarbejdsmodel til understøttelse af tilbud i hovedstadsregionen, der er defineret som mest specialiserede tilbud. Modellen, der defineres som nødbremse-modellen, er nærmere beskrevet i nedenstående oversigt: Nødbremse-modellen - Samarbejdsmodel om de mest specialiserede tilbud Grundvilkår Målgruppe Udslagsgivende faktor Handling Vurdering Tilbud, der karakteriseres som mest specialiseret, får ikke automatisk tildelt særlige vilkår. Først når et tilbud er i vanskeligheder, og efter en grundig afdækning af problemstillingerne hos tilbuddet, vil det blive vurderet omtilbuddet skal tildeles særlige vilkår. De tilbud i hovedstadsregionen, der lever op til kriterierne for mest specialiserede tilbud, jf. Udviklingsstrategieni Rammeaftalen. Tilbud, der er omfattet af målgruppen, og hvor driftsherre har en særlig bekymring omkring tilbuddets eksistensgrundlag. Samarbejdsmodellen giver driftherre mulighed for at indstille tilbuddet til behandling i KKR Hovedstadens Embedsmandsudvalg for Social og Uddannelse. Indstillingen skal omfatte en detaljeret beskrivelse af den særlige problemstilling, som driftsherre vurderer, at tilbuddet er i, herunder beskrivelser af overordnede økonomiske data, bl.a. udvikling i belægningen m.v. På baggrund af driftherres indstilling foretages en vurdering af tilbuddet i forhold til efterspørgsel, alternativer inden- og uden for regionen, tilbuddets karakter m.v. Det forudsættes, at driftherre forinden selv har ageret som en økonomisk ansvarlig leverandør, herunder vurderet følgende muligheder for at løse tilbuddets økonomiske udfordringer: lukning af pladser, besparelser, organisatoriske ændringer, der kan nedbringe omkostninger fx samdrift med andre tilbud, fællesledelse m.m. Embedsmandsudvalget kan videresende en indstilling til den permanente task force, og angive særlige fokusområder og opmærksomhedspunkter, som skal indgå i task forcens grundige afdækning af tilbudets økonomi m.v. Task forcen igangsætter et afdækningsforløb, og har som led heri mulighed for at indhente yderligere dokumentation og data om det konkrete tilbud. På baggrund af den grundige afdækning vurderer task forcen, hvorvidt der er tale om et tilbud, der fremadrettet skal være til rådighed i hovedstadsregionen for at kunne tilgodese behov for behandling/tilbud til regionens borgere, og i givet fald, om der er behov for særlige tiltag. Task forcen indstiller vurderingen til Embedsmandsudvalget for Social og Uddannelse. Vurderes der at være behov for særlig opmærksomhed, kan task forcen (og Embedsmandsudvalget for Social og Uddannelse) trække på en liste med mulige tiltag, der kan iværksættes i forhold til det konkrete tilbud. Embedsmandsudvalget for Social og Uddannelse beslutter, om de vil tilslutte sig task forcens indstilling, herunder forslag til tiltag, eller om udvalget oplever behov for ydereligere afdækning i regi af task forcen. Embedsmandsudvalget for Social og Uddannelse indstiller beslutninger om særlige tværkommunale tiltag til KKR Hovedstaden, der træffer den endelig beslutning om handling i forhold til det konkrete tilbud. Ved tilbud, hvor Region Hovedstaden er driftsherre, skal Region Hovedstaden indgå i beslutningsprocessen. Særlige tiltag Særlige tiltag vurderes invividuelt i forhold til den konkrete sag og driftsherre. Inspiration til særlige tiltag kan findes i en værktøjskasse med mulige tiltag, som dog ikke er en udtømmende liste. Der kan derfor komme andre tiltag i spil. Se nedenfor. 2

117 VÆRKTØJSKASSE MED SÆRLIGE TILTAG Bilag 3 Styringsaftale 2015 KKR Hovedstaden Punkt nr. 3 - Rammeaftale 2015 på det sociale område og specialundervisning - styringsaftale Bilag 1 - Side -22 af 22 Nedenfor er oplistet eksempler på en række mulige særlige tiltag, der kan iværksættes for at sikre, at den særlige viden og kompetencer i et mest specialiseret tilbud bevares. Listen er ikke udtømmende, hvorfor der i konkrete sager kan forekomme andre tiltag. Tilbuddet lukker, men der indgås samarbejde mellem kommuner og eventuelt region om at sikre specialviden og kompetencer i andre tilbud eller tiltag Herunder omplacering af konkrete medarbejdere i andre tilbud eller tiltag i hovedstadsregionen Samarbejde mellem kommuner og eventuelt region om udvikling af indholdet i tilbuddet Herunder vidensdeling om særlige pædagogiske forhold, udskillelse af konsulentydelser, og ændre organisering af driften. Forlængede opsigelsesvarsler Vil kunne give en forlænget planlægningshorisont i forhold til tilbud til borgerne. Aktuelle brugerkommuner bør høres inden de pålægges forlængede opsigelsesvarsler. Lavere budgetteret belægningsprocent Dette indebærer reelt en takststigning for tilbuddet. Anden finansieringsmodel - takstfinansiering kombineret med objektiv finansiering En finansieringsmodel, hvor takstfinansiering kombineres med objektiv finansiering kender kommunerne fra finansieringen af pladser på de landsdækkende sikrede afdelinger. Modellen omfatter, at den ene del af omkostningerne i tilbuddet betales gennem en takst for kommunernes forbrug af pladser, mens den anden del dækkes af objektiv finansiering. Den objektive finansiering er typisk beregnet efter en fordelingsnøgle, eksempelvis antallet af borgere inden for målgruppen. Det er muligt at skrue modellen sammen på flere måder i forhold til vægtning af de to finansieringselementer i deres indbyrdes forhold. Fordelen ved denne model er, at den både indeholde et element af aktivitetsafhængig finansiering, hvilket giver tilbud incitamenter til at tilpasse sit forbrug til takstindtægterne, samt et element af grundfinansiering, der gør tilbuddet mindre sårbart over for store udsving i aktiviteten og derved bidrager til en vis driftssikkerhed. Der bør være stor opmærksomhed på at adskille de to finansieringskilder. Adskilles de ikke kan det give urealistisk budgetlægning eller manglende kapacitetstilpasning, hvilket kan føre til efterregulering af den objektive finansiering. Desuden kan der være en risiko for, at kommunerne, via den objektive finansiering, medfinansiere unødig kapacitet. 3

118 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 1 - Side -1 af 2

119 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 1 - Side -2 af 2

120 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 2 - Side -1 af 4 Region Hovedstaden att.: Stine Mieth-Waldorff stine.mieth.waldorff@regionh.dk Blekinge Boulevard Taastrup, Danmark Tlf.: Fax: dh@handicap.dk Taastrup den 28. juli 2014 Sag Dok /kp_dh DH høringssvar til høringsoplæg vedr. regionshandicapråd Tak for muligheden for at kommentere på høringsoplæg vedr. nyt regionshandicapråd i region Hovedstaden. DH vil gerne kvittere for, at region Hovedstaden tager dette prisværdige initiativ. Det er positivt, at der er fokus på brugerinddragelse i handicappolitiske spørgsmål på tværs af alle sektorer i regionen. Netop i disse år er der øget fokus på civilsamfundets inddragelse. I Charter for samspil mellem den frivillige verden og det offentlige (1.juli 2013) fremgår det bl.a., at det offentlige bør inddrage organisationerne, foreningerne og de frivillige i alle relevante spørgsmål og sammenhænge. Det er vigtigt, at der er en bevidsthed om, at den frivillige verden og det offentlige er med til at skabe og udfordre hinandens forskellige roller. Set i det lys er et regionshandicapråd et vigtigt initiativ, der netop kan bidrage til denne udvikling. Handicaporganisationerne ser sig selv som en vigtig del af civilsamfundet, som en ressource, der kan bidrage med både viden og ideudvikling. DH har erfaringer fra arbejdet i de kommunale handicapråd, men også på regionalt plan er der behov for en fælles platform, hvor dialogen og samarbejdet på tværs af sektorer kan udvikle sig. Rammen om et regionshandicapråd skal bidrage til at fremme dialogen, hvilket er omdrejningspunktet i DH s bemærkninger til de konkret foreslåede modeller. Formål med et regionshandicapråd DH mener, det er vigtigt, at det er formålet med et regionshandicapråd, der er styrende for valg af model for rådets organisering og sammensætning. Set med DH s øjne skal et regionshandicapråd tjene følgende formål: være en strategisk medspiller i løsningen af udviklingsopgaver på tværs af forskelige sektorer og på tværs af kommuner og region. DH s medlemsorganisationer: ADHD-foreningen Astma-Allergi Danmark Danmarks Bløderforening Danmarks Psoriasis Forening Dansk Blindesamfund Danske Døvblindes Fællesrepræsentation Dansk Epilepsiforening Dansk Fibromyalgi-Forening Dansk Handicap Forbund Dansk Landsforening for Laryngectomerede - Strubeløse Danske Døves Landsforbund Diabetesforeningen Foreningen af Stammere i Danmark Gigtforeningen Hjernesagen Hjerneskadeforeningen Høreforeningen Landsforeningen Autisme Landsforeningen LEV Landsforeningen Sind Landsforeningen til Bekæmpelse af Cystisk Fibrose LungePatient.dk Muskelsvindfonden Nyreforeningen Ordblinde/ Dysleksiforeningen i Danmark Osteoporoseforeningen Parkinsonforeningen PTU - Landsforeningen af Polio-, Trafik- og Ulykkesskadede Sammenslutningen af Unge Med Handicap Scleroseforeningen Spastikerforeningen Stomiforeningen COPA

121 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 2 - Side -2 af 4 medvirke til at fremme innovation i samarbejde og løsninger. være et forum for dialog og sparring mellem repræsentanter for borgere med handicap og regionsrådet. rådgive regionen i handicappolitiske spørgsmål bidrage til at sikre samspillet og koordinering i handicap sikre at handicap tænkes ind i alle regionens drifts- og udviklingsområder og i alle faser af initiativer, sager, aktiviteter (mainstreaming). formidle synspunkter om regionalpolitiske forhold, der vedrører mennesker med handicap styrke bruger- og borgerinddragelsen i løsningerne Derudover vil en del af opgaven for et regionshandicapråd også omhandle samspillet mellem kommuner og regionen. For eksempel har både kommuner og region en opgave i forhold til de nye kommunale rehabiliteringsteam, hvor regionen skal bidrage med den sundhedsfaglige ekspertise. Psykiatriområdet med koordinering mellem behandlingspsykiatri og socialpsykiatri er et andet eksempel. Men også på fx transportområdet er der oplagte tværgående indsatser og ansvarsområder. På specifikke områder er der i forvejen etableret råd og udvalg til at sikre brugerinddragelsen, det gælder fx de nye patientinddragelsesudvalg, hvor DH også har sæde. Et regionshandicapråd skal naturligt finde samarbejdsfladen mellem de respektive bruger- og handicapråd. Endelig kan regionen ved at inddrage et regionshandicapråd tidligt i beslutningsprocesser sikre hensigtsmæssige løsninger vedr. byggeri, trafik, hjemmeside, kommunikation, service mv., så de bliver tilgængelige for mennesker med handicap - i stedet for efterfølgende at skulle tilpasse løsninger i dyre domme. Samarbejdet i rådet Det er vigtigt, at rådet får etableret et godt samarbejde mellem medlemmerne. Det overordnede formål med rådets drøftelser er, at der etableres dialog og erfaringsudveksling mellem repræsentanter fra regionsrådet, forvaltningerne og handicaprepræsentanterne. Dermed kan regionsrådets beslutninger opkvalificeres på områder, der har betydning for borgere med handicap. Alle medlemmer skal komme på banen og tage ansvar for, at rådet får en nuanceret og saglig dialog om de handicappolitiske problemstillinger, som rådet tager op, og om de emner, som rådet får til høring. Det er ikke hensigtsmæssigt, hvis det fx kun er handicaprepræsentanterne, der engagerer sig i debatten, eller at det er de regionale repræsentanter, der fører ordet. Det er vigtigt, at der skabes tillid mellem rådets medlemmer. At der er tillid mellem medlemmerne betyder dog ikke nødvendigvis, at medlemmerne altid skal være enige om, hvad der er det rigtige svar på et givet handicappolitisk spørgsmål. 2

122 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 2 - Side -3 af 4 Dialogen og meningsudvekslingen mellem rådets medlemmer er set med DH s øjne et mål i sig selv. Konkrete bemærkninger til de 2 foreslåede modeller: Rådets sammensætning Set i lyset af ovenstående bemærkninger er det DH s vurdering, at dialog, erfaringsudveksling og sparing er afgørende i forbindelse med et regionshandicapråd. Derfor er det afgørende for DH, at et regionshandicapråd består af et næsten ligeligt antal repræsentanter fra handicaporganisationerne og regionsrådet/forvaltningen. Hvis rådet skal udvikle samspillet mellem regionen og handicaporganisationerne til at kunne skabe og udfordre hinandens forskellige roller, skal det være et fælles råd og ikke et rent brugerråd som foreslået i model 1. DH s og KL s erfaring fra årene med de kommunale handicapråd er netop, at det er dialogen og erfaringsudvekslingen, der er vigtig. DH anbefaler, at man etablerer et handicapråd, der består af ligelig repræsentation af handicaporganisationernes repræsentanter og regionens repræsentanter. Bred repræsentation af handicap DH mener, det er vigtigt at sikre bredden af forskellige handicap i et regionshandicapråd. Dette vil man ikke sikre ved at overlade udpegningen til de respektive kommunale handicapråd. I princippet kan det betyde, at der fx alene udpeges repræsentanter fra Dansk Blindesamfund eller at ganske få af DH s 33 medlemsorganisationer er repræsenteret. Selvom de under alle omstændigheder repræsenterer DH, vil det ikke være hensigtsmæssig med en meget smal repræsentation. Det hensyn kan DH sikre ved udpegning centralt, hvilket DH har stor erfaring med i de mange både regionale og centrale udpegninger. DH anbefaler, at DH får udpegningskompetencen til at udpege handicaporganisationernes repræsentanter frem for de respektive kommunale handicapråd. Rådets antal DH finder det uhensigtsmæssigt at etablere et meget stort organ med mange deltagere. Det bliver svært at få et så stort organ til at fungere som et dialogforum. I praksis vil det blive det nedsatte forretningsudvalg, hvor diskussioner foregår og beslutninger træffes. Et stort organ af den størrelse får karakter af en bureaukratisk mastodont. DH betragter ikke den geografiske repræsentation fra alle kommuner som vigtig i et regionshandicapråd. Tværtimod. 3

123 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 2 - Side -4 af 4 DH anbefaler, at der etableres et mindre råd med mellem 5-7 repræsentanter fra handicaporganisationerne og mellem 5-7 repræsentanter udpeget af regionsrådet, heraf et antal af dens medlemmer (svarende til sammensætningen af de kommunale handicapråd). DH håber, at de fremsatte bemærkninger vil indgå i beslutningen og etableringen af et kommende regionshandicapråd og skal endnu engang kvittere for initiativet. Vi står naturligvis til rådighed for uddybning af og dialog om synspunkterne. Med venlig hilsen Stig Langvad formand 4

124 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 3 - Side -1 af 2 Til Maja Holt Højgaard Formand for Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde 8. august 2014 Høringssvar vedr. forslag om etablering af et regionshandicapråd Det er med tilfredshed, at vi noterer os, at forslaget om oprettelse af et regionalt Handicapråd i er under overvejelse og endnu ikke besluttet. Det er en stor landvinding, at alle patientinteresser nu for første gang er blevet samlet i et patientinddragelsesudvalg (PIU) i Region Hovedstaden. PIU er et nystartet udvalg, nedsat i medfør af Bekendtgørelse om patientinddragelsesudvalg 24. marts Udvalget holdt sit første konstituerende møde den 20. juni Der er en stærk repræsentation fra Dansk Handicaporganisationer, der står for udpegning af 3 ud af udvalgets 8 medlemmer. Derudover er 3 medlemmer udpeget af Danske Patienter, 1 medlem af Regionsældrerådet og 1 medlem af Ældresagen. Da alle parter er omfattet i PIU, er det oplagt, at man søger løsninger, som er i fælles interesse og ikke kun gavner enkelte brugergrupper i regionen. PIU dækker ikke alene samarbejdet med Sundhedskoordinationsudvalgte og Praksisplanudvalget, men også emner, der er relevante for sammenhængen i patientforløb mellem hospitaler, speciallæger, praksissektor og kommunale tilbud. PIU er til forskel fra de lokale handicapråd ikke bemandet med politisk deltagelse i medfør af bekendtgørelse om patientinddragelsesudvalg, men er åbne overfor en fast politisk repræsentation i PIU. Vi mener ikke, at det vil være hensigtsmæssigt, at de samme sager indenfor forebyggelse, behandling og rehabilitering behandles i flere separate instanser. De områder, som et eventuelt regionshandicapråd skulle beskæftige sig med, vil oplagt kunne behandles i PIU. Med endnu et råd vil der udover dobbeltsagsbehandling være øgede omkostninger til drift af udvalg og råd, og det vil vanskeliggøre beslutningsprocessen i forhold til de aktuelle sager og svække PIU s indflydelse. Det vil desuden svække motivationen og opgavevaretagelsen i PIU, hvis der kommer et særskilt regionshandicapråd, som i værste fald kan medføre splittelse mellem de deltagende organisationer i PIU.

125 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 3 - Side -2 af 2 I tilfælde af, at man mod forventning alligevel beslutter at nedsætte et regionshandicapråd, finder vi det nødvendigt, at der kommer mere klarhed over opgavefordeling/samarbejde mellem rådet og PIU, samt at der etableres et fast samarbejdsforum. Det er ud fra høringsmaterialet uklart hvor mange medlemmer, der påtænkes at deltage i det regionale handicapråd og præcist hvilke opgaver, rådet skal varetage, men såfremt det etableres, anbefaler et flertal i PIU model 2. Med venlig hilsen Kai Nørrung Formand for Patientinddragelsesudvalget i Region Hovedstaden i Handicaprådet arbejder for at skabe lige muligheder for alle handicappede borgere og på alle politikområder

126 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 4 - Side -1 af 4 Psykiatriforeningernes Fællesråd i Region Hovedstaden Formand Kirsten Elise Hove Skovbrynet 7, 2880 Bagsværd Telefon: psykiatriforening.formand@gmail.com Hjemmeside: aug 2014 Maj Holt Højgaard Formand for Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde Høringssvar fra Psykiatriforeningernes Fællesråd i Region Hovedstaden til Høringoplæg til organisationerne vedr. regionshandicapråd. Psykiatriforeningernes Fællesråd i Region Hovedstaden (Fællesrådet) takker hermed for få mulighed for at kommentere forslag om oprettelse af et regionshandicapråd, jf. Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde, Sundhedsudvalget og Psykiatriudvalget fremsendte høringsoplæg af 19. juni 2014, journal.nr Vi beklager, at vi grundet ferie har overskredet tidsfristen for indsendelse af høringssvar. Psykiatriforeningernes Fællesråd i Region Hovedstaden høringssvar indeholder følgende punkter: Fællesrådet lægger stor vægt på, at Regionrådet fortsat opretholder de 3 Dialogfora for henholdvis Sundhed, Psykiatri og Handicap. Fællesrådet finder det lidt uklart hvilke opgaver og emner et Regionalt Handicapråd i givet fald skal varetage dels er det ikke beskrevet hvad der menes med handicappolitiske spørgsmål og hvordan Regionsrådet har afgrænset/forholder sig til handicap contra sygdom, samt psykosociale contra fysiske handicaps, samt psykiske contra somatiske sygdomme og dels peger vi på, at det kan være vanskeligt for vore repræsentanter og forbundet med en (for) stor arbejdsindsats at skulle forberede sig og forholde sig til en meget stor bredde i opgaver og emner, som skal behandles på Regionshandicaprådets møder. Fællesrådet finder det vanskeligt og lidt uklart, hvorledes Regionsrådet forestiller sig, at man kan udpege medlemmer, der repræsenterer 29 kommunale handicapråd, DH's 29 kommunale afdelinger og DH's 30 handicapprganisationer samt Fællesrådets 14 psykiatriforeninger. Fællesrådet har en organisation, der gør at vi kan udpege medlemmer, der repræsentere alle 14 psykiatriforeninger, men de kommunale handicapråd og DHs kommunale afdelinger har ikke en organisation, der gør at man kan repræsentere hinanden på tværs. Fællesrådet vurderer, at det vil være mere hensigtmæssigt, at Regionsrådet og regionens stående udvalg inklusiv Udvalget vedrørende tværsektorielt samarbejde med henblik på dialog om udvalgte emner inviterer til et fællesmøde med de tre dialogfora for Sundhed, Psykiatri og Handicap eller sender de tværgående sager, de har in mente, til drøftelse i tre dialogfora for Sundhed, Psykiatri og Handicap. De relevante udvalgsformænd og/eller udvalgsmedlemmer vil ligeledes efter behov og interesse kunne deltage som gæster i de pågældende dialogfora. 1

127 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 4 - Side -2 af 4 Hvis Regionsrådet beslutter sig for at nedsætte et Regionshandicapråd når opgave- og emnefeltet og udpegelsesmetoden er præciseret - finder Fællesrådet, at model 2 er den mest hensigtsmæssige model. Fællesrådet vurderer, at det er væsentligt, at der er udpegede medlemmer af regionsrådet, der er faste medlemmer af Regionshandicaprådet, således at de er lige så ansvarlige på hele Regionshandicapråd arbejde på samme måde som de medlemmer, der er udpegede af kommunale handicapråd/kommunale DH-afdelinger (repræsenterende alle DH-handicaporganisationer og alle kommuner) og Fællesrådets psykiatriforeninger. Punkterne uddybes i det følgende. 1. Om Dialogforum for henholdvis Sundhed, Psykiatri og Handicap og Region Hovedtadens vedtagene Bruger-, patient og pårørendepolitik. For Psykiatriforeningernes Fællesråd i Region Hovedstaden er det væsentlig at slå fast, at vi har sat stor pris på det samarbejde, vi i den forløbne valgperiode har haft med medlemmer af Regionsrådet i Dialogforum for Psykiatri. Vi er af den opfattelse, at tilfredsheden med samarbejdet har været gensidigt. Vi har således - brugere-og pårørendeorganisationer og regionsrådmedlememrne - kunnet drøfte mange emner af fælles interesse, givet gensidig inspiration og viden, samt på mange områder været enige om udviklingsretningen og visionerne for den regionens opgaver vedr. psykiatriske diagnostisering, medicinsk og terapeutiske behandling og rehabilitering. Vi har også været uenige om nogle punkter ikke mindst om de økonomiske og personalemæssige rammer - men såden er det jo. Vi håber og ser frem til, at vi kan fortsætte det gode samarbejde i Dialogforum for Psykiatri med de nyvalgte regionsrådsmedlememr og efterspørger indkaldelse til første møde. Vi har forgæves rykket flere for indkaldelse til første møde til det nykonstituerede Dialogforum for Psykiatri. Fællesrådet har fremsendt navnene på Fællesrådets medlemmer af Dialogforum for Psykiatri, samt fremsendt forslag til punkter til dagsorden til førstkommende møde men er fortsat endnu ikke blevet indkaldt. Det finder vi dybt beklageligt - og ser frem til en snarlig indkaldelse. Fællesrådet ønsker således ikke at det foreslåede Regionshandicapråd under nogen omstændigheder skal ersatte de tre Dialogfora for henholdvis Sundhed, Psykiatri og Handicap. Af Region Hovedstadens Hjemmeside fremgår følgende om de tre dialogfora for henholdvis Sundhed, Psykiatri og Handicap jf. grab_id=0&page_id=117604&query=dialogfora&hiword=dialogforaene%20dialogforas %20dialogfora%20 Nye tiltag for at inddrage brugerne Dialogfora og online vidensbank er nogle af regionens nyeste tiltag for at inddrage brugeres, patienters og pårørendes viden i regionens arbejde. Inddrage for at højne behandling Region Hovedstaden arbejder målrettet med at inddrage brugeres, patienters og pårørendes viden i regionens arbejde. Formålet er at højne behandlingen på regionens hospitaler, psykiatriske centre og tilbud på handicapområdet. Tre dialogfora Et af de nye tiltag, der er taget for at inddrage brugere, patienter og pårørende, er tre nye dialogfora for henholdsvis: Sundhed 2

128 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 4 - Side -3 af 4 Psykiatri Handicap Med til at påvirke udviklingen Ved at mødes i de rådgivende og debatskabende dialogfora er borgerne med til at påvirke udviklingen for regionens hospitaler, psykiatri og tilbud på handicapområdet. De tre dialogfora består hver af 6 regionsrådspolitikere og 8-10 repræsentanter fra forskellige bruger-, patient- og pårørendeforeninger. Mødes to gange årligt De tre dialogfora mødes hver to gange årligt. Vidensbank for inddragelse Et andet konkret tiltag er en webbaseret videns- og idébank, der henvender sig til sundhedsprofessionelle, der leder efter eller selv har idéer og tiltag, der kan inddrage viden og ekspertise fra brugere, patienter, og pårørende. Besøg regionens online videns- og idébank Fællesrådet forventer ligeledes, at det nyvalgte Regionsråd fortsat vil tage udgangspunkt i Regionsrådets vedtagne Bruger, patient og pårørendepolitik, som det fremgår af Region Hovedstadens Hjemmeside. Bruger, patient og pårørendepolitik Region Hovedstaden har en bruger-, patient og pårørendepolitik. Politikken dækker hele sundhedsområdet, psykiatri- og handicapområdet. Sundhedsområdet er både hospitaler og praksissektoren. Politikken blev vedtaget i regionsrådet 24. juni Politikken er bygget op om 4 værdier, som lyder: Vi tager hensyn til, hvem du er. Vi træffer ingen beslutning om dig uden dig. Vi spørger dig, fordi vi har brug for din viden. Vi tager ansvar for sammenhæng i dit forløb. 2. Hvilke opgaver tiltænkes det foreslåede Regionshåndicapråd at have? Psykiatriforeningernes Fællesråd i Region Hovedstaden finder ikke, at det klart fremgår, hvilke opgaver og sagsområder, de forslåede Regionshandicapråd skal varetage. Det fremgår at Regionshandicaprådet skal være rådgivende overfor regionsrådet og alle regionens stående udvalg om alle generelle og overordnede sager vedrørende handicappolitiske spørgsmål på tværs af sektorer i regionen altså på tværs af kommunerne i regionen og regionen. Men hvad indbærer det?: Er det den sundhedsfaglige somatiske og psykiatriske dialognostisering, behandling og rehablititering som alle borgere med et fysisk eller psykoscialt handicap kan have behov for? Er det sammenhængen mellem somatiske og psykiatrisk sundhed/sygdom? Er det forholdet mellem fysisk eller psykoscialt handicap og/eller somatiske og psykiatrisk sundhed/sygdom? Er det specifikt sager vedr. sektorovergang for borgerne altså borgerens brug af kommunernes og regionens ydelser og indsats og er det i givet fald overgange inden for og mellem såvel sundheds- som socialområdet? Er de de sager, der behandles i kommunekontaktrådet? 3

129 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 4 - Side -4 af 4 Er det de emner, der indgår i sundhedsaftalerne? Er det teknik og miljøspørgsmål herunder handicapkørsel? eller hvad? Det er vores vurdering, at emneområdet kan blive voldsom bredt og vi stiller os tvivlende overfor om vi har bruger- og pårørenderepræsentanter fra vore foreninger, der kan favne og dække så bredt. Det vil mulighvis også kræve en uforholdmæssig stor arbejdsindsats for det enkelte medlem at sætte sig ind i og være forberedt på et så bredt spektrum af sager til det enkelte møde. Der er også en stor risiko for at mange sager på enkelte møde kun har interesse for et eller meget få af de tilstedeværende repræsentanter. Blot i relation til Region Hovedstadens Psykiatri synes vi fra Psykiatriforeningernes Fællesråd i Region Hovedstaden, at vi må sætte os ind i mange forskelligeartede emner og behandlingsog rehabiliteringsspørgsmål for at dække hele virksomheden område og som er på dagordenen i Dialog Psykiatri fra medicin, terapi, rehablitering, tvang, ambulant og stationære forløb osv.osv. i forhold til et meget bredt spektrum af dialgnoser. Vi vil nok have vanskeligheder ved at fagne endnu bredere. Vi tænker, at det vil være mere hensigtmæssigt, at Regionsrådet og regionens stående udvalg inklusiv Udvalget vedrørende tværsektorielt samarbejde med henblik på dialog om udvalgte emner inviterer til et fællesmøde med de tre dialogfora for Sundhed, Psykiatri og Handicap eller sender de tværgående sager, de har in mente, til drøftelse i tre dialogfora for Sundhed, Psykiatri og Handicap. De relevante udvalgsformænd og/eller udvalgsmedlemmer vil ligeledes efter behov og interesse kunne deltage som gæster i de pågældende dialogfora. 3 Model 2 foretrækkes. Hvis Regionsrådet beslutter sig for at nedsætte et Regionshandicapråd når opgave- og emnefeltet og udpegelsesmetoden er præciseret - finder Fællesrådet, at model 2 er den mest hensigtsmæssige model. Fællesrådet vurderer, at det er væsentligt, at der er udpegede medlemmer af regionsrådet, der er faste medlemmer af Regionshandicaprådet, således at de er lige så ansvarlige på hele Regionshandicaprådets arbejde på samme måde som de medlemmer, der er udpegede af kommunale handicapråd/kommunale DHafdelinger (repræsenterende alle DH-handicaporganisationer og alle kommuner) og Fællesrådets psykiatriforeninger. 4 Om Psykiatriforeningernes Fællesråd i Region Hovedstaden Psykiatriforeningernes Fællesråd i Region Hovedstaden er en paraplyorganisation for alle bruger- og pårørendeorganisationer inden for psykiatriområdet i Region Hovedstaden. Fællesrådet har som medlemmer de lokale og regionale afdelinger, kredse eller netværk af Bedre Psykiatri, LAP (Landsforeningen af nuværende og tidligere psykiatribrugere), SIND, OCD-, Depressions- og Angstforeningen, ADHD-foreningen og Landsforeningen for Autisme, LMS (Landsforeningen mod Selvskade og Spiseforstyrrelser), PS-Landsforeningen (Landsforeningen Pårørende til Spiseforstyrrede), Landsforeningen for efterladte efter Selvmord, HSP-foreningen for Særligt Sensitive Mennesker, Skizofreniforeningen og foreningen Outsideren. I kommunerne er en del af Fællesrådets foreninger repræsenteret i de kommunale handicapråd via DH. Det gælder SIND, ADHD-foreningen og Landsforeningen Autisme. Fællesrådet arbejder for at få den brede dækning af psykiatriforeningerne til også at være gældende på kommunalt niveau. Fællesrådet har pt. 96 aktive tillidsfolk fra de forskellige foreninger i dialogfora, komiteer og udvalg i regionen. Med ønsket om et godt samarbejde. Venlig hilsen Kirsten Elise Hove 4

130 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 5 - Side -1 af 2 Stine Mieth-Waldorff Fra: Stine Mieth-Waldorff Sendt: 11. august :59 Til: Claes Videbæk Cc: 'Malene Madsen' Emne: SV: Lis Videbæk, Tværsektoriel Udvikling. Kategorier: Obs Kære Lis Videbæk, Tak for det tilsendte høringssvar. Jeg havde forstået det sådan, at Nyreforeningens udtalelse var til Patientinddragelsesudvalget, som er høringspart i denne sammenhæng. Vi har modtaget svar fra Patientinddragelsesudvalget, men Nyreforeningens udtalelse vil blive vedlagt sagen til orientering ved behandling af sagen i Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde i Region Hovedstaden. Med venlig hilsen Stine Mieth-Waldorff Specialkonsulent Direkte: Mail: stine.mieth-waldorff@regionh.dk Region Hovedstaden Center for Sundhed Enhed for Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge 2, blok D 3400 Hillerød Tlf: Denne indeholder fortrolig information. Hvis du ikke er den rette modtager af denne eller hvis du modtager den ved en fejltagelse, beder vi dig venligst informere afsender om fejlen ved at bruge svarfunktionen. Samtidig bedes du slette en med det samme uden at videresende eller kopiere den. Fra: Claes Videbæk [mailto:cv.flong@webspeed.dk] Sendt: 6. august :54 Til: Stine Mieth-Waldorff Cc: 'Malene Madsen' Emne: Lis Videbæk, Tværsektoriel Udvikling. Kære Stine Mieth-Waldorff Hermed følger Nyreforeningens Regionaludvalg Hovedstadens svar med hensyn til Høring vedrørende Regionshandicapråd Efter samtale med dig, fik vi lov til at sende vores konklusion den 6. august. 1

131 Punkt nr. 4 - Regionshandicapråd Bilag 5 - Side -2 af 2 Vi har den 5. august haft møde i Nyreforeningens regionaludvalg Hovedstaden, hvor vi har drøftet Høringsoplæg til organisationerne vedrørende Regionshandikapråd. Der er ikke, på baggrund af det udsendte materiale, opnået enighed om, hvilken model, der er den bedste. Det fremgår ikke af materialet, hvor mange medlemmer rådet tænkes at få. Der er 24 kommuner under region Hovedstaden, og hvis alle kommuner skal repræsenteres, vil det ikke blive effektivt. Det, taget i betragtning gør, at vi har haft svært ved at gennemskue effektiviteten af sådan et Handicapråd og hvilken model, der vil været den bedste. Venlig hilsen Lis Videbæk Formand for Regionaludvalg Hovedstaden Nyreforeningen. Denne indeholder fortrolig information. Hvis du ikke er den rette modtager af denne eller hvis du modtager den ved en fejltagelse, beder vi dig venligst informere afsender om fejlen ved at bruge svarfunktionen. Samtidig bedes du slette en med det samme uden at videresende eller kopiere den. 2

132 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 1 - Side -1 af 6

133 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 1 - Side -2 af 6

134 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 1 - Side -3 af 6

135 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 1 - Side -4 af 6

136 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 1 - Side -5 af 6

137 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 1 - Side -6 af 6

138 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 2 - Side -1 af 6

139 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 2 - Side -2 af 6

140 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 2 - Side -3 af 6

141 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 2 - Side -4 af 6

142 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 2 - Side -5 af 6

143 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 2 - Side -6 af 6

144 Punkt nr. 5 - Ændringer til sundhedsloven, der vedrører almen praksis Bilag 3 - Side -1 af 1 Center for Sundhed Vicedirektør Kongens Vænge Hillerød Opgang Blok D, stuen Telefon Direkte Fax Dato: 22. august 2014 Flytteretningslinjer: Ansøgning om flytning inden for samme planlægningsområde vil umiddelbart kunne finde sted, såfremt der sikres bedre eller mindst samme tilgængelighed til praksis som før flytningen i relation til handicapegnethed og til tilgængelighed med såvel offentlig som privat transport. Opfyldes disse krav ikke, forelægges sagen for udvalget. Ansøgning om flytning fra et planlægningsområde til et andet område behandles efter en konkret vurdering, hvor der tages udgangspunkt i den seneste lægedækningsberegning. Sker der en uhensigtsmæssig forskydning i lægedækningen, forelægges sagen for udvalget. Af hensyn til ensrettet sagsbehandling af samtlige ydere i regionen foreslås det, at ansøgning om flytning skal ledsages af oplysninger om adgangsforholdene for personer med funktionsnedsættelse, jf. spørgeskema vedlagt som bilag 1 og 2.[Tekst]

145 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -1 af 80 Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Albertslund Allerød Ballerup Bornholm Brøndby Dragør Egedal Fredensborg Frederiksberg Frederikssund Furesø Gentofte Gladsaxe Glostrup Gribskov Halsnæs Helsingør Herlev Hillerød Hvidovre Høje-Taastrup Hørsholm Ishøj København Lyngby-Taarbæk Rudersdal Rødovre Tårnby Vallensbæk Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

146 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -2 af 80 2 Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

147 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -3 af 80 3 SUNDHEDSAFTALE GENEREL DEL Indledning Politiske mål for Sundhedsaftalen Tværgående poliske målsætninger Indsatsområder Forløbsunderstøttende indsatsområder Beslutningsstruktur Sundhedsaftalens opbygning SUNDHEDSAFTALE OPERATIONEL DEL FORLØBSORIENTEREDE INDSATSOMRÅDER Patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme Mål Samarbejdsfora Driftssamarbejde Udviklingssamarbejde Sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb Forebyggelse af indlæggelser Mål Samarbejdsfora Driftssamarbejde Udviklingsprojekter Indlæggelser og udskrivninger Mål Samarbejdsfora Driftssamarbejde Udviklingsprojekter Forebyggelse af genindlæggelser Mål Driftssamarbejde Udviklingsprojekter Hjælpemidler Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

148 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -4 af Mål Samarbejdsfora Driftssamarbejde Udviklingstiltag Genoptræningsområdet Mål Samarbejdsfora Driftssamarbejde Udviklingssamarbejde Indsatsen for mennesker med sindslidelser Mål Driftssamarbejdet Udviklingssamarbejde Særlige målgrupper Svangreomsorg Mål Udviklingssamarbejde Børn Mål Udviklingssamarbejde Komplekse udredningsforløb Mål Udviklingssamarbejde FORLØBSUNDERSTØTTENDE INDSATSOMRÅDER Planlægning, styring og opfølgning Sammenhæng og koordinering af indsatsen Driftssamarbejde Opfølgning på udviklingsprojekter IT, elektronisk kommunikation og teknologi Mål Samarbejdsfora Driftssamarbejde Udviklingssamarbejde Hygiejne Mål Udviklingssamarbejde Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

149 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -5 af Opfølgning på utilsigtede hændelser patientsikkerhed ved sektorovergange Mål Samarbejdsfora Driftssamarbejde Udviklingssamarbejde Medicinering Mål Samarbejdsfora Driftssamarbejde Udviklingsopgaver SÆRLIGE INDSATSOMRÅDER Ulighed i sundhed Mål Forskning Mål Organisering af udviklingsopgaverne Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

150 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -6 af 80 6 Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

151 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -7 af 80 7 Sundhedsaftale Generel del 1. Indledning Denne Sundhedsaftale er gældende for perioden 1. januar december Sundhedsaftalen består af en grundaftale og en tillægsaftale, der er indgået mellem Region Hovedstaden og den enkelte kommune. Grundaftalen, der er fælles for alle kommuner, består af en generel del og en operationel del. I den generelle del er de politiske mål samt de gensidige forpligtelser, som parterne har aftalt, beskrevet. I den operationelle del er de politiske mål konkretiseret og samarbejdet mellem hospitaler, almen praksis og kommuner beskrevet. Sundhedsaftalens opbygning med tilhørende læsevejledning er nærmere beskrevet under punkt 4 side Politiske mål for Sundhedsaftalen Det er en fælles opgave for regionen og kommunerne at udvikle et sammenhængende sundhedsvæsen i regionen. I denne udvikling spiller almen praksis en central rolle. Sundhedsaftalen opstiller fælles mål for denne opgave. Sundhedsaftalen fokuserer på samarbejde og snitflader mellem det specialiserede hospitalsvæsen, almen praksis og kommunerne. Sundhedsaftalen skal understøtte, at borgeren oplever sammenhæng og kvalitet i det samlede sundhedsvæsen. Sundhedsaftalen skal sikre kvalitet, sammenhæng og effektivitet i forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering af borgere/patienter, der har behov for en indsats fra både hospital, kommune og almen praksis. Derfor aftales partnernes gensidige forpligtigelser og samspil. Samarbejdet om sundhedsaftalen for har udviklet parternes samspil markant. Sundhedsaftalen bygger på de opnåede resultater, som yderligere skal konsolideres og monitoreres samtidig med, at der skal igangsættes nye udviklingsopgaver. 2.1 Tværgående poliske målsætninger Politisk samarbejde Sundhedsaftale har som mål at styrke det politiske samarbejde mellem kommunalbestyrelser og regionsråd. Det politiske lederskab fra kommuner og region står centralt i den sundhedsmæssige indsats i aftaleperioden. Ligeledes fremhæver parterne i Sundhedsaftale betydningen af inddragelsen af almen praksis i løsningen af de sammenhængende sundhedsopgaver. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

152 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -8 af 80 8 Det politiske samarbejde styrkes gennem: Årlig politisk drøftelse i Sundhedskoordinationsudvalget af relevante temaer i Sundhedsaftalen for Politisk drøftelse i Sundhedskoordinationsudvalget af midtvejsstatus for sundhedsaftalerne i efteråret 2012 Sundhedskoordinationsudvalget afholder en politisk perspektivkonference på grundlag af ovennævnte midtvejsstatus med deltagelse af regionsråd, kommunalbestyrelser og praksissektor primo 2013 Et sammenhængende sundhedsvæsen Borgere med sygdom skal tilbydes en sammenhængende sundhedsindsats kendetegnet ved høj faglig kvalitet, patientsikkerhed samt effektiv kommunikation. Særlig opmærksomhed rettes mod borgere med kronisk sygdom, ældre medicinske patienter, mennesker med sindslidelser samt sårbare personer og børn. Sundhedsaftalen understøtter koordineret og aftalt arbejdsdeling, opgaveløsning og opgaveudvikling i det samlede sundhedsvæsen. Fokus er på styrkelse og udvikling af den tværsektorielle indsats samt planlagt og styret opgaveoverdragelse under hensyntagen til fleksibilitet og den løbende faglige udvikling mellem sundhedsvæsenets parter. Mål: At opgaverne løses på lavest, effektive omkostningsniveau med fokus på faglig kvalitet og kompetenceudvikling Inden for rammerne af de gældende ansvars- og opgaveområder inddrager hospital, kommuner og almen praksis hinanden som samarbejdsparter tidligt i planforløb, hvor planarbejdet har betydning for den samlede tværsektorielle indsats på sundhedsområdet At der udvikles en fælles ramme for tværsektorielt samarbejde vedrørende rehabilitering i forhold til en række indsatsområder, primært målrettet borgere med kronisk sygdom, kræft, psykisk syge og erhvervet hjerneskade. Rammen skal ud over sundhedsindsatser indtænke indsatser fra andre relevante områder, herunder socialområdet, beskæftigelse og specialundervisning At styrke en sammenhængende indsats over for ældre medicinske patienter, med fokus på indlæggelser, der kan forebygges og velkoordinerede udskrivningsforløb Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

153 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -9 af 80 9 Forpligtende samarbejde Almen praksis, hospitaler og kommuner indgår i et ligeværdigt og forpligtende samarbejde om den eksisterende og fremtidige sundhedsindsats. Der videreføres en sammenhængende og meningsfuld samarbejdsstruktur. Udfordringen er, at sikre klare prioriterede mål, opfølgning og incitamenter, der understøtter dialogen og samarbejdet mellem alle aktørerne. De gensidige forpligtelser på de prioriterede områder, herunder opfølgning på resultaterne af monitorering, skal aftales. Der er behov for en intensiveret og formaliseret inddragelse af de praktiserende læger i sundhedsaftalens implementering. Mål: At samarbejdet sker gennem klare aftaler ud fra mål, opfølgning og incitamenter At der udarbejdes og etableres fælles principper for sikring af kvalitet i indlæggelses- og udskrivningsforløb med udgangspunkt i hurtig og korrekt udveksling af oplysninger mellem parterne At samarbejdet med de praktiserende læger om implementering af sundhedsaftalen bliver formaliseret bl.a. gennem udarbejdelse af en årlig plan for de udviklingsopgaver, der forventes løftet i fællesskab. Regionen indgår i en koordinerende funktion i forhold til samordning af lokalaftaler, som den enkelte kommune ønsker at indgå med lægerne i kommunen At kommunernes adgang til regional specialistviden præciseres gennem udarbejdelse af en aftale, der fastlægger rammerne herfor Opgaveoverdragelse Sundhedslovens opgavedeling og udviklingen i hospitalernes behandlingsformer med accelererede forløb, hurtigere udskrivninger og mere ambulant behandling betyder, at kommunerne i stigende grad overtager opgaver, der tidligere har ligget i hospitalsregi. Sundhedsaftalen skal under hensynstagen til fleksibilitet og den løbende faglige udvikling sikre, at overdragelse af opgaver fra hospitaler til kommuner og praksissektor finder sted planlagt, aftalt og styret. Mål: At der i aftaleperioden vil blive udarbejdet en ramme for opgaveoverdragelse. Rammen vil indeholde overvejelser om volumen og karakter af opgaven, organisering, kompetencer og økonomi At Sundhedskoordinationsudvalget, den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler og de enkelte samordningsudvalg mindst én gang årligt drøfter kapacitetsudviklingen på hospitalerne, herunder på det ambulante om- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

154 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -10 af råde, samt udviklingen i den kommunale varetagelse af fælles sundhedsopgaver At anvendelsesområdet for samfinansiering mellem regionen og kommunerne, i henhold til Sundhedslovens 239 om regional medfinansiering af opgaveløsning i primærsektoren, skal vurderes i aftaleperioden. Vurderingen vil ske på basis af fælles analyser af omkostninger og effekt af indsats for borgere med kronisk sygdom, samt indsats i relation til tidlig opsporing og forebyggelse af indlæggelser af ældre medicinske patienter 2.2 Indsatsområder Sundhedsaftalen retter sig mod alle borgere med behov for indsats fra hospitaler, almen praksis og kommuner. Det konkrete samarbejde i forhold til bestemte grupper af borgere / patienter er beskrevet under de enkelte indsatsområder. Sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientrettet forebyggelse Gennem de nuværende sundhedsaftaler er der etableret et godt samarbejde om forløbsprogrammer for borgere med kronisk sygdom. Der er etableret et samarbejde om sundhedsfremme og forebyggelse, som drøftes med henblik på videreudvikling i den kommende aftaleperiode. Forløbsprogrammerne beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats overfor en specifik sygdom. Indsatsen skal bygge på evidens (den bedst tilgængelige viden). Regionen og kommunerne er enige om, at den konkrete udmøntning af forløbsprogrammernes arbejdsdeling skal bygge på en gradueret indsats mellem hospital, almen praksis og kommune, som beskrevet i forløbsprogrammernes minimumsmodel. Det er parternes fælles forståelse, at størstedelen af indsatsen for kronisk syge i et fremtidigt sundhedsvæsen må forventes løst i et samarbejde mellem kommunerne og almen praksis, og kun en lille del i det specialiserede sundhedsvæsen på hospitalerne. Arbejdet med udarbejdelse af forløbsprogrammer har taget fat i de diagnosegrupper, hvor volumen og potentiale for samarbejdet vurderes størst. I sundhedsaftale er det aftalt at fokusere på implementering og konsolidering af allerede udviklede forløbsprogrammer, færdiggørelse og aftale om implementering af yderligere programmer samt evaluering af programmerne. Regionen og kommunerne er enige om, at de implementerede forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes evalueres i efteråret 2012 med fokus på omkostninger og effekt med henblik på aftaler om udvikling og implementering af yderligere forløbsprogrammer. I tillægsaftalen mellem regionen og den enkelte kommune fastlægges hvordan og hvornår forløbsprogrammerne vedrørende KOL og type-2 diabetes implementeres. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

155 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -11 af Inden udgangen af 2012 justeres tillægsaftalen mellem region og den enkelte kommune med henblik på at aftale implementeringstakten for kommunens deltagelse i de øvrige forløbsprogrammer. Mål: Implementering af forløbsprogrammerne vedrørende KOL og Type 2 diabetes, som er udviklet ved aftaleperiodens start Implementering af forløbsprogrammerne for hjertekarsygdomme og demens, som ligeledes er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af 2012 Forløbsprogrammet for muskel-skelet sygdomme (patienter med lænde/ryglidelser) forventes færdigudviklet i løbet af 2011 og er klar til implementering i Plan for den konkrete implementering aftales Region og kommuner udvikler i fællesskab med almen praksis kompetenceudviklingsprogrammer, der understøtter implementering af forløbsprogrammerne i hospital, kommuner og almen praksis Styringsindikatorer: At aftaler om implementering af forløbsprogrammer indgås inden for de angivne tidsrammer At forløbsprogrammerne evalueres med fokus på omkostninger og effekten på adfærd, helbred og livskvalitet At der på hospitaler, i almen praksis og i kommunerne monitoreres på antal borgere, der er inkluderet i forløbsprogrammerne, når der er udviklet de nødvendige redskaber til at opsamle data At der på hospitaler, i almen praksis og i kommunerne monitoreres på anvendelsen af stratificering i forløbsprogrammerne, når der er udviklet de nødvendige redskaber til at opsamle data At der udvikles fælles indikatorer til at måle kvaliteten i forløbsprogrammer i alle tre sektorer Sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb En sammenhængende og effektiv indsats i forhold til ældre medicinske patienter forudsætter en yderligere intensivering og koordinering af det tværsektorielle samarbejde, idet de ofte har behov for sundhedsydelser i sundhedstrekanten af hospitaler, kommuner og almen praksis (herunder lægevagt). Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

156 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -12 af Gennem de nuværende sundhedsaftaler er der etableret et konstruktivt samarbejde om udskrivningsforløb for ældre medicinske patienter. Herunder udvikling af samarbejdet om varsling af færdigbehandling og udvikling af følgeordninger. Udfordringen i sundhedsaftalen består i videreudvikling af samarbejdet i sundhedstrekanten og i at sikre konsolidering og videreudvikling af hele området omkring den ældre medicinske patient. Aftalerne gælder alle, men der er særligt fokus på ældre medicinske patienter og de særlige karakteristika for denne gruppe. I tillægsaftalen mellem region og den enkelte kommune fastlægges rammerne for kommunens deltagelse i følge op - ordningen. Mål: At der udarbejdes og etableres en fælles model for, hvordan indlæggelser og genindlæggelser forebygges ved tidlig opsporing At de relevante informationer er til rådighed på hospitalet ved indlæggelse og i kommune og almen praksis ved udskrivning At varslingsregler og udskrivningskonferencer anvendes, så antallet af færdigbehandlede patienter, der er indlagt på hospital, nedbringes yderligere At almen praksis inddrages i indsatsen for at forebygge behov for indlæggelser og genindlæggelser At der iværksættes opfølgningsordninger i forhold til ældre medicinske patienter. At understøtte implementering af elektroniske kommunikationsstandarder på området Styringsindikatorer: Andel af forløb hvor varslingsreglerne overholdes Udvikling i antal færdigbehandlede patienter Udvikling i antal og variation i indlæggelser og genindlæggelser, aktuelt monitoreret på 8 udvalgte diagnoser Udviklingen i anvendelsen af tidlig dialog mellem de udskrivningsansvarlige på hospitalet og kommunerne ved udskrivninger af patienter med væsentlige eller markant nedsat funktionsevne Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

157 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -13 af Hjælpemidler Fokus for indsatsområdet er på konsolidering og videreudvikling af det gode samarbejde, der er skabt i den første aftaleperiode. Mål: At konsolidere og videreudvikle samarbejde mellem hospital og kommuner om rettidig og relevant forsyning med hjælpemidler og behandlingsredskaber til borgere med behov herfor Styringsindikatorer: Andelen af borgere som tilkendegiver at være tilfreds eller meget tilfreds med hjælpemiddelforsyningen i forbindelse med udskrivning Genoptræningsområdet Gennem de nuværende sundhedsaftaler er der etableret et tæt samarbejde om genoptræning for patienter, der efter udskrivning har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning. I sundhedsaftalen for rettes fokus på voksenområdet mod konsolidering og videreudvikling af sammenhængende genoptræningsforløbsbeskrivelser og etablering af en tværsektoriel ramme for rehabilitering. Fokus på børneområdet vil fortsat være rettet mod implementering af snitfladekataloget, der foreskriver opgavefordelingen på området. På hjerneskadeområdet vil fokus være på implementering af den aftalte arbejdsdeling mellem hospitaler og kommuner. Endelig skal der være fokus på at privathospitalerne efterlever bestemmelserne om udarbejdelse af genoptræningsplaner. Mål: At samarbejdet konsolideres og videreudvikles med tværfaglige og tværsektorielle forløbsbeskrivelser At variationen mellem hospitaler i omfanget af genoptræningsplaner på forskellige diagnoser og i fordelingen mellem almen og specialiseret genoptræning er mindst mulig ved udgangen af 2012 Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

158 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -14 af At samarbejdet vedrørende børnegenoptræning understøttes med fokus på implementering af snitfladekataloget At der udarbejdes en samlet kapacitetsplan for hospitaler, kommuner og praksissektoren herunder genoptræning for indlagte patienter At genoptræning indgår i den kommende ramme for rehabilitering Styringsindikatorer: Fordelingen af almene og specialiserede genoptræningsplaner Variationen i omfanget af almen og specialiseret genoptræning mellem hospitalerne på udvalgte sammenlignelige diagnoser Mennesker med sindslidelser Sundhedsaftalen skal sikre, at mennesker med sindslidelser oplever sammenhæng og helhed i indsatsen. Fokus er på gode indlæggelses- og udskrivningsforløb, der bygger på en velbeskrevet arbejdsdeling og tæt samarbejde og kommunikation mellem kommune, almen praksis og psykiatrisk center. Der skal arbejdes med videreudvikling og implementering af samarbejdsaftalerne på det psykiatriske område. Der sættes fokus på monitorering af samarbejdsaftalens indhold og udvikling af en sammenhængende rehabiliteringsindsats. Mål: At styrke samarbejde, dialog og kompetenceudvikling mellem de psykiatriske centre, kommunerne og almen praksis, således at samarbejdsaftalerne bruges i det daglige arbejde At etablere et forpligtende samarbejde mellem region og kommuner om rehabilitering af borgere med sindslidelser Styringsindikatorer: Udvikling i antal færdigbehandlede patienter Udvikling i antal indlæggelser og genindlæggelser Udvikling i indlæggelsestiden Der udvikles en indikator, der kan belyse sammenhæng i indsatsen gennem anvendelse af samarbejdsaftalerne i det daglige arbejde Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

159 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -15 af Svangreomsorg I Region Hovedstaden har et tværsektorielt og tværfagligt fødeplanudvalg, med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om svangreomsorg fra 2009, udarbejdet et forslag til en ny fødeplan. Med fødeplanen, som opfylder Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger for svangreomsorgen, lægges der op til et intensiveret samarbejde mellem fødested, kommune og almen praksis. Mål: At der inden for aftaleperioden fastlægges en klar arbejdsfordeling mellem fødestedet, almen praksis og fødestedets optagekommuner i forhold til fødsler At der skabes et tæt samarbejde mellem fødesteder, jordemødre og den kommunale sundhedspleje for at styrke indsatsen rettet mod gravide / barslende kvinder med sociale, medicinske eller psykologiske problemstillinger. Styringsindikatorer: Andelen af genindlæggelser i barnets første leveuge Børn Der er behov for en videreudvikling af det tværsektorielle samarbejde i forhold til børns sundhedstilstand og trivsel, herunder især i relation til børn af misbrugere, psykisk syge og indlæggelser/udskrivninger af børn med særlige sundhedsmæssige problemer. Mål: At der skal udvikles og implementeres en samarbejdsmodel med henblik på en mere koordineret indsats mellem hospital, almen praksis og kommuner i forbindelse med indlæggelse og udskrivning af børn med særlige sundhedsrelaterede trivselsproblemer Styringsindikatorer: Det er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i forbindelse med implementering af samarbejdsmodellen blive udarbejdet indikatorer med fokus på antallet af børn, der indlægges på hospital for livsstilsrelaterede sygdomme Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

160 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -16 af Komplekse udredningsforløb En række borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer gennemgår ofte en langvarig, kompliceret og ukoordineret udredningsproces, inden der stilles en diagnose og indledes en behandling. Sådan en proces øger bl.a. risikoen for forlængede sygedagpengeperioder og for udstødelse fra arbejdsmarkedet. Samarbejdet mellem hospitaler, almen praksis og kommuner i forhold til borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer skal styrkes. Mål: I forhold til borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer skal der udvikles et styrket samarbejde mellem hospitalerne, praksissektor og kommunerne om effektiv diagnosticering, så der hurtigst muligt kan stilles en diagnose og igangsættes en konkret behandling Styringsindikatorer: Komplekse udredningsforløb er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i aftaleperioden blive udarbejdet indikatorer for området med særlig fokus på ventetider i komplekse udredningsforløb. 2.3 Forløbsunderstøttende indsatsområder Planlægning, styring og opfølgning Planlægning og styring af indsatsen mellem de 3 aktører i sundhedstrekanten skal sikre en sammenhængende, koordineret og hensigtsmæssig fordeling af opgaverne samt kvalitet i de enkelte patientforløb, der går på tværs af sektorgrænser. Planlægning og styring skal endvidere sikre samstemt kapacitetsudvikling og sikre, at de samlede ressourcer udnyttes optimalt. Der skal være en klar opgavefordeling, så overdragelse af opgaver, der medfører forandringer i sektorovergangene, sker planlagt. Monitorering og opfølgning er centralt for at understøtte god dialog og samarbejde om fælles planlægning og styring. Det gælder både driftsopgaver og udviklingsprojekter. Mål: At der udarbejdes relevant ledelsesinformation på det somatiske område, det psykiatriske område og vedrørende anvendelsen af elektronisk kommunikation At der sker systematisk opfølgning på monitoreringsresultater At der foregår en systematisk drøftelse i samordningsudvalgene af ændringer i kapacitet på områder af fælles betydning Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

161 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -17 af Styringsindikatorer: Under de enkelte indsatsområder er beskrevet en række konkrete styringsindikatorer af betydning for planlægning og styring. Der skal tidligt i aftaleperioden fastlægges indikatorer med henblik på løbende opfølgning af fordelingen mellem stationær og ambulant aktivitet samt for indlæggelsestid og udskrivning i de nye fælles akutte modtageafsnit. IT, elektronisk kommunikation og teknologi Et sammenhængende og borgernært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Målsætningen i sundhedsaftalen for om, at kommunikationen mellem hospital, kommune og almen praksis hurtigst muligt og i videst muligt omfang skal være elektronisk og baseret på fælles standarder opretholdes i sundhedsaftalen for Mål: Samarbejdet om den elektroniske kommunikation baserer sig på en tydelig og fælles afstemt planlægning og implementering på IT-området i hele sundhedstrekanten Ved sundhedsaftaleperiodens udløb i 2014 foregår kommunikationen mellem hospitaler, psykiatriske centre, kommuner og praksissektoren helt overvejende elektronisk At forløbsprogrammerne for kronisk sygdom skal IT - understøttes At der formuleres en tværsektoriel strategi for udnyttelse af mulighederne i telemedicin, hjemmebehandling og velfærdsteknologi, og at der gennemføres tværsektorielle forsøg med anvendelse af nye teknologiske løsninger At der sker indkredsning af de telemedicinske projekter, der er egnet til generel udbredelse Styringindikatorer: Udvikling i anvendelsen af MedCom - standarder i kommunikationen Hygiejne Der er i kommunernes egne organisationer et stigende behov for rådgivning om multiresistente mikroorganismer og infektionshygiejnisk rådgivning i relation hertil. Her- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

162 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -18 af under rådgivning om konkret håndtering af borgere/patienter, der skal isoleres på grund af smittefare. Mål: Regionen yder generel vejledning om hygiejne til kommunerne At der senest i 2012 indgås samarbejdsaftaler på hygiejneområdet mellem regionen og de enkelte kommuner i regionen Styringsindikatorer: Hygiejne er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i aftaleperioden blive udarbejdet indikatorer for området. Patientsikkerhed opfølgning på utilsigtede hændelser Med udvidelsen af Sundhedsloven forpligtes sundhedspersoner i kommuner, praksissektor, apoteker og det præ-hospitale område til at rapportere utilsigtede hændelser. Da bekendtgørelsen om kravene til kommunernes håndtering endnu ikke foreligger, vil den endelige fastlæggelse af samarbejdet om utilsigtede hændelser ved sektorovergange senere skulle justeres. Rapporteringerne skal danne baggrund for identificering af risici og kvalitetsbrist med henblik på at forbedre kvalitet og sikkerhed i tværsektorielle patientforløb. Til anvendelse for kategorisering af hændelser efter alvorlighedsgrad og hyppighed anvendes Sundhedsstyrelsens vejledning. Mål: Der skal i aftaleperioden etableres en ramme for samarbejdet om håndtering af utilsigtede hændelser ved sektorovergange At sikre, at denne ramme implementeres i alle tre sektorer med henblik på at forbedre patientsikkerheden i sektorovergange gennem en systematisk registrering, analyse, videndeling, opfølgning på samt læring af fejl og utilsigtede hændelser Styringsindikatorer: Patientsikkerhed er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i aftaleperioden blive udviklet indikatorer med særlig fokus på antal rapporterede hændelser og antal dybdegående analyser (kerneårsagsanalyser) om utilsigtede hændelser inden for fald, medicin og sektorovergang. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

163 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -19 af Medicinering Der er behov for at styrke det tværsektorielle samarbejde om medicinhåndtering i forbindelse med sektorovergange, så det sikres, at patienten får de korrekte lægemidler og at utilsigtede hændelser ved medicinering i forbindelse med sektorovergange forebygges. Målsætningen er, at medicininformation altid skal følge borgeren ved indlæggelse, udskrivning og behandling hos almen praktiserende læge, speciallæge og lægevagten, samt ambulant behandling på ambulatorier og skadestuer. Det elektroniske fælles medicinkort implementeres i begrænset omfang fra Mål: At der i 2011 skal udarbejdes en tværsektoriel kommunikations- og samarbejdsmodel på medicinområdet mellem hospitaler, psykiatriske centre, kommuner, almen praksis og apoteker med fokus på at sikre opdateret og korrekt information om borgerens aktuelle receptpligtige medicinering. Samarbejdsmodellen skal være med til at sikre en hensigtsmæssig overgang til implementeringen af Det Fælles Medicinkort (FMK) At understøtte implementering af Det Fælles Medicinkort (FMK) Styringsindikatorer: Andel af patientforløb, hvor der er ajourførte medicinlister ved udskrivninger Ulighed i sundhed Sundhedsprofil 2008 viser en markant ulighed i sundhed i hovedstadsregionen samt store forskelle mellem de enkelte kommuner. Der er ønske om, at denne ulighed reduceres. En vigtig del i det at tænke forebyggelse af ulighed i sundhed er at sikre, at der skabes lighed i adgangen til og brugen af de sundheds- og serviceydelser, der leveres af såvel region som kommune. Mål: At den sociale ulighed i adgang til og brug af forløbsprogrammer skal begrænses mest muligt At der med udgangspunkt i analyse af Sundhedsprofil 2010 udvikles metoder, der kan understøtte sårbare gruppers adgang til og brug af forebyggelses- og behandlingstilbud Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

164 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -20 af At der i aftaleperioden iværksættes yderligere tværsektorielle forskningsaktiviteter med henblik på opnåelse af viden, der kan anvendes til at mindske den sociale ulighed i sundhed Styringsindikatorer: Ulighed i sundhed er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i aftaleperioden blive udviklet indikatorer for området med særlig fokus på inklusion af socialt sårbare borgere i forløbsprogrammerne. Forskning Kommunerne igangsætter i disse år nye initiativer på sundhedsområdet bl.a. som følge af, at der overtages opgaver fra hospitalerne. Samtidig etableres nye samarbejdsformer mellem hospitaler, kommuner og almen praksis. Disse initiativer skal evalueres og formidles således, at der skabes basis for videndeling, kompetenceudvikling og dermed for udvikling af best practice (bedst tilgængelig viden). Der er derfor behov for at styrke det regionale forskningssamarbejde mellem hospitaler, forskningsinstitutioner, praksissektoren og kommunerne inden for den fælles virksomhed på sundhedsområdet. Mål: At der i aftaleperioden fokuseres på evaluering og forskning vedrørende organisering af sundhedsindsatser, adgang til og/eller brug af forløbsprogrammer, også for sårbare grupper, samt effekt af forebyggelses-, behandlings- og genoptræningstilbud At der senest per 1. januar 2012 er udviklet og implementeret en ramme for organisering og finansiering af forsknings- og evalueringssamarbejdet mellem hospitaler, forskningsinstitutioner, praksissektoren og kommunerne inden for sundhedsaftalens område Styringsindikatorer: Forskning er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i løbet af aftaleperioden blive udviklet indikatorer for området 3. Beslutningsstruktur Samarbejdsstrukturen for sundhedsaftalerne består både af en politisk og en administrativ struktur. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

165 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -21 af Bilag 0.1 Samarbejdsstruktur Sundhedskoordinationsudvalget Sundhedskoordinationsudvalget er et politisk udvalg, der har til hovedopgave at udarbejde det generelle udkast til de sundhedsaftaler, der indgås mellem regionen og de enkelte kommuner, at følge aftalernes implementering samt stille sine vurderinger heraf til rådighed for aftaleparterne. Den administrative styregruppe Den administrative styregruppe er det overordnede administrative strategiske forum for udvikling og implementering af sundhedsaftalen. Styregruppen består af ledelsesrepræsentanter fra kommunerne og regionen. Styregruppen holder jævnligt møder med repræsentanter fra praksissektoren. Den administrative styregruppe nedsætter de nødvendige tværsektorielle udviklingsog arbejdsgrupper til udvikling af sundhedsaftalen. Grupperne arbejder efter et godkendt kommissorium og skal årligt have godkendt en arbejdsplan af den administrative styregruppe. Grupperne har delt kommunalt / regionalt formandskab, og den kommunale deltagelse bygger på en klyngerepræsentation. Den administrative styregruppe følger op på den i sundhedsaftalen indeholdte monitorering. Styregruppen fastlægger det nærmere indhold i styringsindikatorer og aftaler ansvarsfordelingen vedrørende monitoreringen af indikatorerne. Samordningsudvalg For at sikre implementering af sundhedsaftalerne og gennemførelse af lokalt forankrede udviklingsprojekter er der etableret en samordningsstruktur mellem hospitalerne/de psykiatriske centre, kommunerne og almen praksis i hospitalernes optageområde. Samordningsudvalget er et forpligtende samarbejde med ansvar for implementering af sundhedsaftalen og de strategiske indsatser, der besluttes. Deltagerne forpligter sig til i egen organisation at arbejde for realisering af de fælles beslutninger. Det er aftalt, at der i 2011 skal gennemføres en evaluering af samordningsudvalgsstrukturen i lyset af hospitals- og psykiatriplanen, opgavefordelingen mellem hospitalerne og udviklingen i retning af øget ambulant aktivitet. Heri indgår også spørgsmålet om koordinering på tværs af psykiatri og somatik. Bilag 0.4 Standardkommissorium for samordningsudvalg Bilag 0.5 Kommissorium for de lokale samordningsudvalg psykiatrien voksne Bilag 0.6 Kommissorium for de lokale samordningsudvalg psykiatrien børn og unge Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

166 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -22 af Sundhedsaftalens opbygning. Den fælles grundaftale indeholder en generel del og en operationel del. I den generelle del af sundhedsaftalen er de politiske mål beskrevet samt de forpligtelser, parterne gensidigt har aftalt. I sundhedsaftalens operationelle del er målene konkretiseret gennem beskrivelse af driftssamarbejde og udviklingsopgaver. Endvidere er der redegjort for, hvordan parterne vil følge op på de forskellige dele af aftalen ved brug af målbare indikatorer. Der er i tilknytning til den operationelle del af sundhedsaftalen udarbejdet en bilagsdel, som indeholder en række værktøjer og vejledninger, der skal anvendes i samarbejdet på de enkelte områder. Sundhedskoordinationsudvalget har besluttet, at bilagsdelen skal ses som en dynamisk konkretisering af aftalens operationelle del. Den administrative styregruppe er ansvarlig for, at bilagene holder sig inden for aftalens rammer. Sundhedskoordinationsudvalget forelægges en årlig status over bilagsdelens aktuelle sammensætning. Tillægsaftalen beskriver de særlige aftaler mellem kommune og region på områder, hvor der er individuelle rammer for samarbejdet i perioden Det drejer sig om samarbejde vedrørende implementering af forløbsprogrammer for kronisk sygdom, initiativer i relation til den ældre medicinske patient, udgående funktioner, hygiejne og patientsikkerhed. Herudover indeholder tillægsaftalen de individuelle aftaler om projekter, som er aftalt mellem parterne for perioden Den samlede sundhedsaftale er udformet, så den lever op til kravene i bekendtgørelse nr. 778 af 13. august 2009 og vejledning nr af 21. august 2009 for udarbejdelse og indhold i sundhedsaftalen for perioden Såvel den generelle del som den operationelle del af aftalen kan læses som selvstændige dokumenter, idet de to dele har fokus rettet mod forskellige målgrupper. Den primære målgruppe for den generelle del af sundhedsaftalen er politikere og direktioner. Målgrupperne for den operationelle del og bilagsdelen er sundhedsfagligt og administrativt personale i region, kommuner samt i almen praksis. De politiske målsætninger fremgår derfor både af den generelle del og af den operationelle del. Målsætninger i den operationelle del er suppleret med konkrete beskrivelser af, hvordan målsætningerne vil blive implementeret gennem driftssamarbejde, monitorering og igangsættelse af udviklingsprojekter. Termen hospital i denne sundhedsaftale benyttes som fælles betegnelse for både somatiske hospitaler i Region Hovedstaden og Regionens psykiatriske centre. Hvor aftaler alene omfatter enten de somatiske hospitaler eller de psykiatriske centre vil det fremgå af aftaleteksten. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

167 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -23 af Sundhedsaftale Operationel del Forløbsorienterede indsatsområder. De politiske mål er markeret med kursiv. 1. Patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme 1.1 Mål Implementering af forløbsprogrammerne vedrørende KOL og Type 2 diabetes, som er udviklet ved aftaleperiodens start Implementering af forløbsprogram for hjerte- karsygdomme og demens, som ligeledes er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af 2012 Forløbsprogrammet for muskel-skelet sygdomme (patienter med lænde/ryglidelser) forventes færdigudviklet i løbet af 2011 og er klar til implementering i Plan for den konkrete implementering aftales Region og kommuner udvikler i fællesskab kompetenceudviklingsprogrammer, der understøtter implementeringen af forløbsprogrammerne i hospital, kommuner og almen praksis At forløbsprogrammerne for kronisk sygdom skal IT - understøttes At der sker en indkredsning af de telemedicinske projekter, der er egnet til generel udbredelse Der skal i aftaleperioden udvikles en patientportal for mennesker med en eller flere kroniske sygdomme på Region Hovedstadens hjemmeside Der skal i aftaleperioden igangsættes initiativer med henblik på udvikling af tiltag, som kan understøtte en tværgående og systematisk indsats i forhold til tidlig opsporing af risikofaktorer for udvikling af kronisk sygdom Formål Der blev med sundhedsaftalen igangsat et stort udviklingsarbejde med at skabe bæredygtige forbedringer i indsatsen for kronisk syge. Der er i samarbejde mellem kommuner, hospitaler og almen praksis udviklet forløbsprogrammer for: KOL og Type 2 diabetes, som er under implementering Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

168 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -24 af Hjerte-karsygdomme, som er klar til implementering Demens, som er klar til implementering Muskel-skelet lidelser (patienter med lænde/ryglidelser), som forventes færdig i løbet af 2011 Det er en grundlæggende forudsætning for en succesfuld indsats over for kronisk sygdom, at sundhedsvæsenet ser sig selv som en samarbejdende organisation. Den enkelte aktør skal se det som en del af løsningen af sin egen opgave, at der er sammenhæng til de øvrige aktørers indsats. Implementeringen af forløbsprogrammerne forstået som drift og anvendelse af den aftalte stratificering og minimumstilbud - skaber netop det nødvendige fokus på den integrerede indsats på tværs af sektorerne. Størstedelen af indsatsen for kronisk syge forventes løst i et samarbejde mellem kommunerne og almen praksis, og kun en lille del i det specialiserede sundhedsvæsen på hospitalerne. For at sikre en effektiv, velkoordineret og sammenhængende forebyggelsesindsats med høj faglig kvalitet skal der fortsat arbejdes med kompetenceudvikling, øget videndeling og videreudvikling af den tværsektorielle organisering af forebyggelses- og sundhedsfremmeindsatsen. Det er et overordnet princip, at indsatsen er evidensbaseret og bygger på viden om befolkningens sundhedsvaner, risikofaktorer og sygdomme. Den samlede sundhedsprofil for regionen og kommunerne, som forelå i 2008, og er gentaget i 2010 er det centrale værktøj til at målrette indsatsen og understøtte en populationsbaseret tilgang. Ud over indsatser over for hele gruppen af borgere/patienter, som region og kommuner har ansvar for, skal der udarbejdes særlige indsatser målrettet sårbare grupper. 1.2 Samarbejdsfora For at sikre den overordnede sammenhæng mellem den regionale og kommunale forebyggelse samt en forankring af de nye udviklingsprojekter videreføres Udviklingsforum vedrørende patientrettet forebyggelse. Udviklingsforum består af repræsentanter fra kommuner, hospitaler, almen praksis og regionsadministrationen. Udviklingsforum har til opgave: At forestå de udviklingsopgaver, der er beskrevet i den relevante del af sundhedsaftalen At følge den faglige udvikling på området At løse de opgaver, som fremgår af gruppens årlige arbejdsplan Bilag 0.2 Standardkommissorium for Udviklingsgrupper Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

169 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -25 af Driftssamarbejde Forløbsprogrammer Regionen og kommunerne har i sundhedsaftalen aftalt arbejdsdelingen i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmende indsats. Regionen og kommunerne er enige om, at den konkrete udmøntning af Sundhedslovens arbejdsdeling skal bygge på en gradueret indsats, baseret på en stratificeringstankegang. Arbejdsdelingen mellem regionen og kommunerne er konkretiseret i de sygdomsspecifikke forløbsprogrammer. I forløbsprogrammerne er stratificeringen defineret samt hvilke indsatser, der som minimum skal ydes for, at regionen og kommunerne opfylder forløbsprogrammets beskrivelse af arbejdsdeling. Forløbsprogrammerne skal sikre, at sundhedsvæsenet med patienten i centrum og på tværs af sektorer tilgodeser relevante sundhedsfaglige behov i forløbet af en kronisk sygdom gennem et tværfagligt, tværsektorielt og integreret samarbejde og skaber dermed en effektiv og koordineret indsats over for den enkelte patient. Bilag 1.1 Forløbsprogram for KOL Bilag 1.2 Forløbsprogram for Type 2 diabetes Bilag 1.4 Forløbsprogram for demens De konkrete aftaler om den praktiske implementering indgås i samordningsudvalgene. Her aftales hvem, der har ansvar for at varetage de enkelte indsatser i det specifikke forløbsprogram. Med regionale puljemidler til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse bliver der i udviklet en evaluerings- og analysemodel til løbende kvalitetsvurdering og udvikling af forløbsprogrammer og patientuddannelser. Målet er at udvikle en simpel, valid og forståelig model, der afspejler omkostningerne ved og effekten af kliniske indsatser og samtidig vurderer om disse indsatser tilbydes programmernes målgrupper. Regionen og kommunerne er enige om, at forløbsprogrammerne for KOL og Type 2 diabetes evalueres med særlig fokus på arbejdsdeling, koordination, antallet af forløb samt omkostninger og effekten af forløbsprogrammerne inden der træffes beslutning om udvikling af flere forløbsprogrammer end de allerede igangsatte. Patientuddannelse Regionen og kommunerne er enige om, at begge parter har ansvar for at løfte opgaven med patientuddannelse. Forløbsprogrammerne danner grundlaget for arbejdsdelingen mellem region og kommuner, hvorfor implementering af patientuddannelse indgår i tidsplanen for implementering af de enkelte programmer. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

170 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -26 af Regional portal for sundheds- og forebyggelsestilbud På baggrund af en national skabelon er der udviklet en fælles kommunal/regional portal for sundheds- og forebyggelsestilbud på Sundhed.dk. Den skal give de praktiserende læger samt de sundhedsprofessionelle på hospitalerne, i psykiatrien i kommunerne nem adgang til et overblik over eksisterende sundheds- og forebyggelsestilbud i kommunerne og på hospitalerne og i psykiatrien. Regionen og kommunerne er enige om, at kommunerne, hospitalerne og psykiatrien skal informere om deres aktuelle tilbud på sundheds- og forebyggelsesportalen. MedCom-standarder KL er i samarbejde med MedCom ved at udvikle en standard for elektronisk henvisning til kommunale forebyggelsestilbud. Regionen, almen praksis og kommunerne er enige om, at parterne forpligter sig til at anvende MedCom-standarden, når den er færdigudviklet. Regionens rådgivningsforpligtelse Region Hovedstaden har en rådgivningsforpligtigelse over for kommunerne vedrørende hele den kommunale forebyggelsesindsats, dvs. både rammetiltag for sund levevis og de forebyggende tilbud til borgere og patienter. Regionens rådgivning omfatter en række faglige områder: Forebyggelse til borgere med kronisk sygdom I forløbsprogrammerne beskrives den viden som regionens rådgivning bygger på. Der er fokus på at formidle den viden, der genereres i det regionale kronikerprogram, og på nationalt niveau via Sundhedsstyrelsen. Rådgivning baseret på overvågning af sundhedstilstanden Området er centralt for regionens rådgivende funktion og foretages med udgangspunkt i Sundhedsprofil I Sundhedsprofil 2010 gives en detaljeret beskrivelse af befolkningens sundhedsadfærd og helbred i de enkelte kommuner. Resultaterne præsenteres for kommunerne og sammenlignes på tværs af regionens kommuner samt med nationale tal. De enkelte kommuner rådgives om sundhedstilstanden i deres kommune, og om hvilke særlige forhold, der eventuelt findes. Målet med denne rådgivning er at kvalificere kommunernes valg af indsatsområder for deres forebyggende indsatser. Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed i Region Hovedstaden har i samarbejde med kommunerne udarbejdet en model for en sundhedsprofil på børneområdet. Det videre arbejde med børnesundhedsprofiler afventer en afklaring af finansieringen. Der anvendes i kommunerne forskellige måder at registrere data på. 14 kommuner, hvoraf de 11 er beliggende i Region Hovedstaden, er tilsluttet den kliniske database Børns Sundhed. Formålet med en database på børneområdet er, at det bliver muligt at tegne profiler på børnesundheden, monitorere og følge indsatsområder og foretage sammenligninger på tværs af kommuner. Det anbefales, at der arbejdes for en ensartet indsamling af data på børneområdet på regionalt plan og på sigt på nationalt plan. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

171 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -27 af Hygiejne Regionens tilbud om rådgivning inden for hygiejneområdet (herunder MRSA) er beskrevet i kapitel 9. Kvalitet og forskning Det indgår som et separat indsatsområde at øge forskningssamarbejdet mellem region og kommuner. Sigtet hermed er at genere ny viden inden for de fælles regionale og kommunale sundhedsopgaver samt at udvikle forskningsindsatsen i kommunerne. Regionen kan rådgive kommunerne med ønske om at indgå i forskningssamarbejder og bidrage til at kvalificere evalueringsarbejde i kommunerne af forebyggelsesindsatser. Det vil tage udgangspunkt i udviklingen af en evalueringsmodel i kronikerprogrammet. Den regionale rådgivning af kommunerne vedrørende forebyggelse vil primært blive givet gennem kompetenceudvikling i relation til forløbsprogrammer og i et vist omfang gennem kurser, temamøder og eventuelt elektroniske nyhedsbreve. I løbet af aftaleperioden vil regionen undersøge mulighederne for at udvikle et tilbud til kommunerne om konsulentbistand i forbindelse med valg af metode til borgerrettede forebyggelsesindsatser. Kompetenceudvikling Målet med kompetenceudviklingen er, at personalet får de kliniske kompetencer, der skal sikre høj faglig kvalitet i behandlingen og personalets forståelse for hinandens arbejdsområder. Region Hovedstaden udvikler i samarbejde med kommuner og almen praksis en model for tværsektoriel kompetenceudvikling i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer. Samordningsudvalgene på hospitaler igangsætter og gennemfører kompetenceudviklingstilbuddene. Tilbuddene finansieres af tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i Aftale I forbindelse med implementering af forløbsprogrammerne for KOL, type 2 diabetes og hjerte- karsygdomme udbyder regionen fælles, tværsektoriel kompetenceudvikling i perioden frem til udgangen af 2012 Der skal aftales håndtering af behovet for fælles tværsektoriel kompetenceudvikling fra 2013 Monitering Løbende opfølgning på antal brugere af og indholdet af antal tilbud på Sundhedsog forebyggelsesportalen fordelt på kategorier fra henholdsvis kommuner, hospitaler og psykiatri Kvalitetsvurdering og -udvikling af forløbsprogrammerne for KOL, diabetes type 2 og hjerte- karsygdomme på baggrund af regionens analyse- og evalueringsmodel Når det nødvendige værktøj er udviklet, opsamles data i forhold til stratificering af patienterne med KOL, diabetes type 2 og hjerte- karsygdomme. Det skal monito- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

172 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -28 af reres om patienterne bliver stratificeret, samt om de bliver fulgt det rigtige sted i forhold til forløbsprogrammernes kriterier om arbejdsdeling 1.4 Udviklingssamarbejde Parterne er enige om, at følgende udviklingsopgaver i relation til forløbsprogrammerne skal prioriteres i aftaleperioden: Monitoreringsredskab til forløbsprogrammer Der igangsættes et udviklingsprojekt med henblik på at udvikle et værktøj til dataopsamling af stratificeringsdata fra almen praksis og hospitalerne. Patientportal For puljemidler fra Ministeriet for sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med en kronisk sygdom i udvikles en patientportal for mennesker med en eller flere kroniske sygdomme på Region Hovedstadens hjemmeside. Portalen skal give kronisk syge information om indhold og anvendelse af forløbsprogrammer og understøtte dem i at indgå som en aktiv medspillere i forhold til eget forløb sammen med egen læge, hospital og kommune. Tidlig opsporing af risikofaktorer Tidlig opsporing af risikofaktorer med henblik på at skabe mulighed for tidlig intervention, således at sygdomsudvikling kan undgås eller udskydes, indgår ikke i implementering af forløbsprogrammerne. Tidlig opsporing prioriteres som et udviklingsområde med fokus på en tværgående og systematisk indsats. Almen praksis er i samarbejde med kommunerne ansvarlig for tidlig opsporing, identifikation, registrering og opfølgning på patientens risikofaktorer. Almen praksis har en særlig opgave i at koordinere indsatsen i tæt samarbejde med kommune og hospital. Telemedicin For puljemidler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med en kronisk sygdom i iværksættes et analyse og demonstrationsprojekt med henblik på at identificere relevante og cost-effektive telemedicinske løsninger, der allerede er afprøvet i regionen og vurdere hvilke løsninger, der med fordel kan udbredes. Aftaler: Regionen og kommunerne er enige om, at der på grundlag af erfaringerne med dette projekt skal aftales en plan for, hvordan den tværsektorielle anvendelsen af telemedicin til hjemmemonitorering og hjemmebehandling kan udvikles og udbredes. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

173 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -29 af Sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb Borgerne skal tilbydes et effektivt og sammenhængende forløb i det samlede udrednings-, behandlings- og plejeforløb, hvor region, kommuner og praksissektor ser sig som sammenhængende samarbejdende organisationer. Sundhedsaftalen omfatter alle borgere, som har behov for en indsats fra aktører i region, kommune og praksissektor, med særligt fokus på den store gruppe af ældre, medicinske patienter og borgere med kroniske sygdomme. Der er særlige aftaler for mennesker med sindslidelser. Aftalen omfatter både patienter, som modtager behandling på offentligt hospital, og patienter, der har modtaget offentligt finansieret behandling på privatklinik/-sygehus, som led i det udvidede frie sygehusvalg. Aftalen skal medvirke til at undgå hospitalsindlæggelser og genindlæggelser, der kan forebygges ved rettidig og effektiv opsporing, behandling, pleje og træning i kommuner og almen praksis, eventuelt i samarbejde med ambulatorierne på hospitalerne. Aftalen skal medvirke til at sikre, at de involverede aktører i et behandlings- og plejeforløb har de informationer, der er relevante for opgavevaretagelsen på ethvert tidspunkt i forløbet. Dette gælder både ved indlæggelse og ved udskrivning. Tilsvarende skal aftalen medvirke til at sikre, at relevante informationer formidles til borgeren og eventuelt til pårørende, og at borgeren ved hvem, der kan kontaktes ved spørgsmål. Aftalen skal endvidere medvirke til at sikre en rettidig afklaring af patientens behov efter udskrivelse samt koordination af udskrivningsforløbet mellem de involverede aktører, herunder varsling af udskrivningstidspunktet og ydelser, der er behov for efter udskrivning. Afsnittet om sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb består af tre elementer: 1. Forebyggelse af indlæggelser 2. Indlæggelser og udskrivninger 3. Forebyggelse af genindlæggelser Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

174 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -30 af Forebyggelse af indlæggelser 2.1 Mål At der udarbejdes og etableres en fælles model for, hvordan indlæggelser kan forebygges ved tidlig opsporing At almen praksis inddrages i indsatsen for at forebygge behov for indlæggelser og genindlæggelser At der udvikles de nødvendige redskaber og gennemføres en fælles kompetenceudvikling til brug for forebyggelse af indlæggelser At indlæggelse af patienter med hyppige og forudsigelige indlæggelsesforløb, så vidt muligt konverteres fra akutte indlæggelser til planlagte indlæggelser eller ambulante besøg At forskelle i indlæggelseshyppighed for de forebyggelige diagnoser mellem kommuner analyseres med henblik på reduktion i aftaleperioden Formål Målgruppen for indsatsområdet er primært ældre medicinske patienter, der allerede er i berøring med den kommunale hjemmepleje og/eller den praktiserende læge, samt kronisk syge med hyppige indlæggelser. Hospitalsindlæggelser kan være en belastning for mange ældre patienter, som i forvejen har et omfattende pleje- og omsorgsbehov. Det vil derfor gavne de pågældende, hvis indlæggelser kan forebygges via en proaktiv indsats i et samarbejde mellem kommune og almen praksis. Hvor indlæggelser kan forudses, bør de så vidt muligt gennemføres som planlagte indlæggelser. Forudsætningen for, at akutte indlæggelser kan forebygges, er en øget opmærksomhed på og opsporing af begyndende sygdomsudvikling. Håndteringen sker primært i kommunen med inddragelse af praktiserende læge og hospital. Praktiserende læger og hospitaler skal understøtte den kommunale indsats. Realiseringen af målene kræver fælles kompetenceudvikling og redskaber til i tide at kunne identificere de relevante borgere med begyndende sygdomsudvikling. Derudover kræver realiseringen aktiv medvirken fra almen praksis og tilgængelighed af de nødvendige støttefunktioner på hospitalerne, i form af rådgivning og hurtigere tider til ambulant udredning. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

175 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -31 af Samarbejdsfora Opgaverne på området henlægges til en arbejdsgruppe vedrørende indlæggelses- og udskrivningsforløb, som nedsættes med reference til den administrative styregruppe for sundhedsaftaler. Bilag 0.3 Standardkommissorium for ad hoc arbejdsgrupper Driftssamarbejde Aftaler Følgende aftaler indgås med sundhedsaftale : Der sættes fokus på registrering af begyndende sygdomsudvikling, herunder udvikling af modeller og redskaber til registreringen Der skal aftales model for fælles kompetenceudvikling ud fra erfaringerne på kroniker området og den ældre medicinske patient Der etableres lokalt samarbejde om tiltag, der kan tage reducere omfanget af indlæggelser. Tiltagene fastlægges i dialog mellem den enkelte kommune, hospitalet og almen praksis Regionsadministrationen monitorerer området og stiller resultaterne til rådighed for kommuner, hospitaler og samordningsudvalg, der følger op på resultaterne Monitorering Den administrative styregruppe for sundhedsaftaler udvælger et antal diagnoser, hvor antal indlæggelser af borgere over 65 år følges. For 2011 er valgt 8 diagnoser: Dehydrering, lungebetændelse, blærebetændelse, forstoppelse, blodmangel, brud som følge af fald, mave-tarmproblemer og tryksår. Antal og type af diagnoser kan efter behov justeres i aftaleperioden. Monitoreringsresultaterne formidles og stilles til rådighed for kommuner, hospitaler og samordningsudvalg. I samordningsudvalgene drøftes niveauet for indlæggelser indenfor de pågældende diagnoser og initiativer, der kan håndtere afvigelse fra regionsgennemsnit og best practice. Større og længerevarende afvigelser fra regionsgennemsnittet drøftes i den administrative styregruppe Udviklingsprojekter Der foreslås gennemført følgende tværsektorielle udviklingsprojekter på området: Udvikling af fælles modeller og redskaber til ensartet observation og registrering af begyndende sygdomsudvikling til brug ved dialogen mellem kommunens hjemmepleje, almen praksis og hospital om relevant indsats Fastlæggelse af ramme for fælles kompetenceudvikling vedrørende forebyggelse af indlæggelser Udvikling af fælles retningslinjer for håndtering af afvigelser fra gennemsnittet af antal indlæggelser (jf. monitorering) Udvikling af modeller for udgående funktioner, herunder palliative teams, der kan medvirke til at forebygge indlæggelser Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

176 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -32 af Indlæggelser og udskrivninger Mål At de relevante informationer er til rådighed på hospitalet ved indlæggelse og i kommune og almen praksis ved udskrivning At varslingsaftaler og udskrivningskonferencer anvendes, så antallet af færdigbehandlede patienter, der er indlagt på hospital, nedbringes yderligere At sikre rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra hospital, herunder koordinering af færdigbehandlingstidspunkt og behov for ydelser efter udskrivning At sikre formidling af relevante informationer til patienten og eventuelt pårørende, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten At der udarbejdes aftaler for støtte til patienter (børn og voksne) med svære kommunikationsvanskeligheder, der indlægges fra socialt botilbud til udredning og behandling på hospital Udvikling af ind- og udskrivningsforløb med de akutte modtageafdelinger. Der er en række forudsætninger for opnåelse af sammenhængende patientforløb ved sektorovergange. De væsentligste er: At kommune, almen praksis og hospital i forbindelse med indlæggelse og udskrivning udveksler aktuelle oplysninger vedrørende patienten, herunder om medicinering og funktionsniveau At hospitalet tidligt ved hospitalsindlæggelse orienterer kommunen om, at de har modtaget en borger tilknyttet kommunal hjemmepleje At hospitalet tidligt i indlæggelsesforløbet vurderer og varsler relevante parter om patientens forventede funktionsniveau og behov efter udskrivelse, samt forventet tidspunkt for færdigbehandling At der ved behov afholdes tværsektoriel udskrivningskonference At hospitalet informerer kommunen, når patienten er færdigbehandlet Samarbejdsfora Opgaverne på området, der konkretiseres af den administrative styregruppe for sundhedsaftaler, henlægges til arbejdsgruppen vedrørende indlæggelses- og udskrivningsforløb. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

177 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -33 af Driftssamarbejde Aftalerne indgået i sundhedsaftale under indsatsområderne indlæggelsesforløb og udskrivningsforløb for svage, ældre patienter danner udgangspunkt for aftalerne under indsatsområdet indlæggelser og udskrivninger i Sundhedsaftale I Sundhedsaftale ønskes disse aftaler videreført, udviklet og monitoreringen styrket. De videreførte aftaler gælder alle patienter/borgere med behov for ydelser fra hospitaler, kommuner og almen praksis. Aftalerne videreudvikles for så vidt angår indlæggelser under 24 timer og komplekse forløb. For indlæggelser og udskrivninger er der fokus på det sammenhængende patientforløb og særlige varslingsforløb. Der er på hospitalerne aftalt retningslinjer for indsatsen i forhold til terminale patienter. Retningslinjerne lægger vægt på inddragelse af patienten og de pårørende i planlægning af den individuelle indsats samt en fleksibel og respektfuld opfyldelse af patientens og pårørendes ønsker. Retningslinjerne drøftes i samordningsudvalgene som grundlag for udvikling af en fælles praksis. Kommunikation og koordination mellem hospital, kommune, praktiserende læger, herunder vagtlæger. Det er afgørende for at sikre det sammenhængende patientforløb, at der ikke på noget tidspunkt i patientforløbet er tvivl om: Hvilken instans, der har ansvar for ydelserne På hvilket tidspunkt, ydelserne skal leveres For at sikre dette, er en enkel og entydig adgang til kommunikation mellem hospitalet, kommunen og den praktiserende læge af stor betydning, således at: Der er en entydig kontaktadgang til såvel hospitalet som kommunen Der er enkel adgang til ajourførte kontaktoplysninger for hospitalet og kommunen, fx telefonnumre Kommunen er tilgængelig for dialog døgnet rundt: o På hverdage i dagarbejdstiden (kl. 8-15) for henvendelser vedrørende o indlæggelser og udskrivelser aften, nat og weekend for akutte henvendelser vedrørende indlæggelser og udskrivninger fra akutmodtagelserne Den praktiserende læge/dennes stedfortræder er tilgængelig i dagtimerne/åbningstiderne. Formidling af relevante oplysninger om patientens indlæggelsesforløb sker elektronisk gennem MedCom standarder. Nødvendig dialog om udskrivning sker telefonisk. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

178 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -34 af Koordinerende funktioner på hospitalet og i kommunen For at sikre en entydig og enkel kommunikationsadgang og koordination af alle henvendelser mellem parterne er der etableret en koordinatorfunktion. Koordinatorfunktionen sikrer formidling af information og samarbejde mellem hospital og kommune i forbindelse med udskrivningsforløb. Ansvar for udformning af koordinatorfunktionen er forankret i de lokale samordningsudvalg. Oplysninger om koordinatorfunktionen skal gøres elektronisk tilgængelige for alle hospitaler og kommuner. Region og kommuner har ansvar for opdatering af egne oplysninger. Patientens mulighed for dialog med hospitalet, kommunen og andre relevante parter efter udskrivelse fra hospital I forbindelse med udskrivelsen skal patienten have udleveret skriftlig information med navn, telefonnumre og træffetider til en eller flere kontaktpersoner på hospitalet og i kommunen. Dermed sikres det, at patienten og eventuelt pårørende har mulighed for videre dialog med relevante parter om konkrete problemstillinger efter udskrivelsen. Varsling af forventet færdigbehandlingstidspunkt Alle forløb, hvor der er brug for kommunal indsat efter udskrivning, varsles efter de aftalte regler. Sundhedsstyrelsens definition af en færdigbehandlet patient og regler for registrering af en patient som færdigbehandlet ligger til grund for samarbejdet om varsling og udskrivning. Patienter, der i indlæggelsesforløbet flyttes mellem hospitalsafdelinger må således ikke registreres som færdigbehandlede, hvis de skal under videre behandling på anden afdeling eller andet hospital. Varslingsreglerne gælder ikke terminale patienter, da de ikke skal meldes færdigbehandlede. Deres forløb tilrettelægges individuelt og på baggrund af en tæt dialog mellem parterne og patienten og dennes pårørende. Særlige varslingsforløb Håndtering af indlæggelser under 24 timer Med etablering af regionens nye akutmodtagelser vil mange patienter blive udredt og udskrevet indenfor 24 timer. Disse patienters funktionsniveau forudsættes som udgangspunkt uændret. Varsling foretages på baggrund af de generelle regler, men følges med en målrettet dialog med kommunen, når der er klarhed over det forventede færdigbehandlingstidspunkt. Kommunen orienteres elektronisk om indlæggelsen via indlæggelses-advis. Hospitalet meddeler kommunen elektronisk om udskrivelse samtidig med melding om færdigbehandling. For patienter tilknyttet den kommunale hjemmepleje er direkte dialog mellem hospital og kommune fortsat nødvendig. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

179 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -35 af Håndtering af vanskelige varslingsforløb Hospitalerne skal tidligt i indlæggelsesforløbet vurdere patientens plejebehov efter udskrivelsen og varsle kommunen om det forventede funktionsniveau og plejebehov. Herudover oplyser hospitalet kommunen om forventet færdigbehandlingstidspunkt. For visse patienter er korrekt varsling vanskelig. Det drejer sig om: a) Patienter, der responderer på behandlingen hurtigere end forventet b) Patienter, der afventer afklaring af diagnose og dermed beslutning om eventuel behandling. c) Patienter, der får uforudsete tilbagefald eller rammes af nye sygdomme. I sådanne forløb er det nødvendigt med et intensiveret samarbejde mellem hospitalet og kommunen. Aftaler De aftalte varslingsregler anvendes ved alle udskrivningsforløb, hvor der er brug for kommunal indsats. Ved indlæggelser under 24 timer gives kommunen meddelelse om udskrivelse samtidig med melding om færdigbehandling. Der gennemføres udskrivningsdialog i forhold til borgere med behov for særlig indsats i forbindelse med udskrivning Varslingen i vanskelige udskrivningsforløb monitoreres og gøres til et udviklingsområde Aftalerne er udmøntet i bilagene. Bilag 2.1 Ansvarsfordeling vedrørende udveksling af oplysninger mellem kommuner, almen praksis og hospital i forbindelse med indlæggelser, udskrivninger og ambulant konsultation Bilag 2.2 Varslingsregler Bilag 2.3 Færdigmeldingsregler Bilag 2.6 Særlige tiltag ved udskrivning Monitorering Indlæggelser under 1 døgn følges via registreringerne i de eksisterende patientadministrative systemer Andel af forløb hvor varslingsreglerne overholdes Tidstro registrering af udskrivninger De forløb, hvor korrekt varsling er vanskelig, identificeres og følges med henblik på undersøgelse af karakter og volumen Udvikling i anvendelse af tidlig dialog mellem de udskrivningsansvarlige på hospitalet og i kommunerne ved udskrivning af patienter med væsentlig eller markant nedsat funktionsevne (kategori C og D) Andelen af færdigbehandlede patienter på hospitalerne Lokale aftaler om monitorering kan aftales i samordningsudvalgene. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

180 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -36 af Udviklingsprojekter Der gennemføres følgende udviklingsprojekter: Der udarbejdes en fælles varslingsvejledning for at harmonisere udøvelsen af varslingen på regionens hospitaler. Der udarbejdes modeller for samspillet mellem hospitalernes akutte modtagelser og den kommunale indsats for indlæggelser under 24 timer Samordning og ensretning af hospitalernes tilbagemeldinger til kommunerne om færdigbehandlede patienter Fælles tværsektorielle retningslinjer for den terminale og palliative indsats Forbedring af dialogen om de vanskelige varslingsforløb mellem hospital og kommuner om disse forløb På baggrund af en analyse af de identificerede komplekse varslingsforløb videreudvikles varslingsregler for disse forløb Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

181 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -37 af Forebyggelse af genindlæggelser Mål At der iværksættes opfølgningsordninger i forhold til den ældre medicinske patient At reducere omfanget af genindlæggelser, der kunne have været forebygget ved en tidligere indsats fra hospital, kommune eller praktiserende læge, hver især eller i fællesskab Driftssamarbejde Forebyggelse af genindlæggelser indgår i regionens plan om den ældre medicinske patient. Der iværksættes 3 ordninger: Følge hjem, hvor patienten følges hjem af hospitalspersonalet med eventuel deltagelse af kommunalt personale Følge op, hvor egen læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på patienten i hjemmet. Implementering af denne ordning aftales med den enkelte kommune Ringe hjem, hvor hospitalspersonalet ringer hjem til borgeren efter udskrivelsen Fælles for ordningerne er, at de er med til at skabe sammenhængende forløb og tryghed for patienten i forbindelse med udskrivelse efter et hospitalsophold samt at forebygge genindlæggelser. Følge hjem ordningen finansieres af regionen og er under implementering på hospitalerne. Ringe hjem ordningen er under udvikling gennem forsøgsordninger. Tilslutning til implementering af følge op ordningen er frivillig for den enkelte kommune og aftales i tillægsaftalen. Internt på hospitalerne skal der være styrket fokus på tiltag, der forebygger genindlæggelse. Aftaler Følge hjem ordning: Med udgangspunkt i udskrivningsdialogen aftaler hospital og kommune/hjemmesygeplejen iværksættelse af følge hjem-ordning ud fra en helhedsvurdering af patientens behov. For følge hjem ordningen aftales om og i givet fald hvem fra kommunen, der deltager i hjemmet under hjemfølgningen, der foretages af hospitalspersonalet. Nærmere aftaler om arbejdsgange mellem parterne aftales i det enkelte samordningsudvalg. Følge op ordning: Med udgangspunkt i udskrivningsdialogen aftaler hospital, kommune/hjemmesygeplejen og borgerens praktiserende læge hos hvilke patien- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

182 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -38 af ter, der aflægges et opfølgende hjemmebesøg. Det aftales således under udskrivningsdialogen, hvilke patienter, der er relevante at tilbyde et opfølgende besøg. Hjemmesygeplejen/visitationen er herefter ansvarlig for kontakt til den praktiserende læge og herefter til patienten for at tilbyde det opfølgende besøg. Nærmere aftaler om arbejdsgange mellem parterne aftales i det lokale samordningsudvalg.. Deltagelsen i følge op ordningen fra almen praksis vil blive reguleret i en særlig 2 aftale. Monitorering Der foretages registrering af omfanget af genindlæggelser indenfor 30 dage for personer omfattet af ordningerne via de eksisterende patientadministrative systemer Udviklingsprojekter Ringe hjem ordning: Ordningen iværksættes som projekter, der udvælges ved en ansøgningsrunde, hvor hospitalsafdelingerne kan søge om finansiering. Projektbeskrivelserne skal inkludere en evaluering, der kan danne grundlag for beslutninger om eventuel videreførelse af en ordning på regionalt niveau. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

183 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -39 af Hjælpemidler 3.1 Mål At konsolidere og videreudvikle samarbejde mellem hospital og kommuner om rettidig og relevant forsyning med hjælpemidler og behandlingsredskaber til borgere med behov herfor At udvikle og vedligeholde en klar arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug At sikre, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra hospital samt sikre den nødvendige instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber Formål Det overordnede formål med indsatsområdet hjælpemidler er at sikre at alle borgere, der har behov for et behandlingsredskab eller et hjælpemiddel, får tilbudt dette uden unødig ventetid og med fornøden, kvalificeret instruktion og tilpasning. Aftalen skal medvirke til at sikre klarhed over, hvem der er ansvarlig for tilvejebringelse af behandlingsredskaber og hjælpemidler til den enkelte borger. Aftalen skal sikre klarhed over arbejdsdelingen vedrørende afprøvning, instruktion, tilpasning og opfølgning på borgerens brug af behandlingsredskabet eller hjælpemidlet. Aftalen skal endvidere sikre, at borgeren efterfølgende har let adgang til at få svar på spørgsmål vedrørende anvendelse, reparation og udskiftning af det konkrete behandlingsredskab og/eller hjælpemiddel. Aftalen skal ligeledes medvirke til, at der sker en afklaring af borgerens behov for hjælpemidler/behandlingsredskaber, således at disse er til rådighed ved udskrivelsen. Indsatsområdets fokus er på konsolidering og videreudvikling af den sikre drift, der med casekatalog og samarbejdsorganisation er skabt i den første aftaleperiode. 3.2 Samarbejdsfora Udviklingsgruppe vedrørende hjælpemidler Under den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler er nedsat en permanent tværsektoriel udviklingsgruppe vedrørende hjælpemidler. Gruppens opgaver er: følge udviklingen på hjælpemiddelområdet at fortolke problemstillinger fra praksis og herudfra udarbejde cases til afklaring af ansvarsfordelingen mellem region og kommuner at revidere casekataloget en gang årligt Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

184 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -40 af Bilag 0.2 Standardkommissorium for Udviklingsgrupper Fagligt hjælpemiddelforum Der er nedsat faglige hjælpemiddelfora med deltagelse af repræsentanter fra hjælpemiddelområderne på det enkelte hospital og kommunerne i hospitalets optageområde. De faglige hjælpemiddelfora refererer til de lokale samordningsudvalg, og der følges op på sundhedsaftalens indsatsområde vedrørende hjælpemidler minimum en gang årligt. Endvidere skal fælles kompetenceudvikling fremmes. 3.3 Driftssamarbejde Afgrænsningen mellem hjælpemidler og hjælperedskaber er reguleret i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber (2006), jf. Sundhedsloven. Indsatsområdet vedrører desuden hjælpemidler, som ydes af kommunerne efter Indenrigs- og Socialministeriets bekendtgørelse om ydelser af hjælpemidler og forbrugsgoder, jf. Serviceloven. Aftaler indgået i Sundhedsaftale vedrørende hjælpemiddelområdet videreføres i Sundhedsaftale I Sundhedsaftale ønskes disse aftaler videreudviklet, så gråzoneproblematikker i afgrænsningscirkulæret minimeres og monitoreringen styrkes. Sundhedsaftalen har fokus på: Konsolidering og videreudvikling af arbejdsdeling beskrevet i case-kataloget Kommunikation og samarbejde over sektorgrænserne Høreapparatområdet Velfærdsteknologi Arbejdsdeling Aftalegrundlaget for arbejdsdelingen mellem regionen og kommunerne er beskrevet i et casekatalog med eksempler på og beskrivelser af ansvarsfordelingen i forhold til hjælpemidler, behandlingsredskaber og arbejdsredskaber, således at snitfladen fremstår tydelig og anvendelig. Med bevilling/forsyning af hjælpemidlet følger også ansvaret for instruktion i brugen og ansvaret for at afklare spørgsmål i forbindelse med brugen af hjælpemidlet. Indstilling og individuel tilpasning til behandlingsredskabet eller hjælpemidlet påhviler den bevilligende myndighed. Instruktionen i korrekt anvendelse af hjælpemidlet samt vedligeholdelse og reparation hører ligeledes med i forsyningsansvaret. Ansvaret for at følge og leve op til casekataloget ligger i samordningsudvalgene. Hospital og kommune har hver især ansvar for implementeringen i egen organisation. Implementeringen af casekataloget har indtil nu fulgt afgrænsningscirkulæret. Aftales der lokalt eller regionsdækkende ændrede snitflader i forhold til afgrænsningscirkulæ- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

185 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -41 af re og regler på området, skal de omkostningsmæssige konsekvenser mellem hospital/region og kommuner afklares mellem parterne. Casekataloget er et dynamisk redskab, som udbygges i takt med udviklingen på området. Arbejdsgruppen vedrørende hjælpemidler reviderer og udarbejder nye cases til casekataloget en gang årligt. Det er den administrative styregruppe, der godkender casekataloget efter høring i de faglige baglande. Kommunikation og samarbejde over sektorgrænserne Ved indlæggelse på hospitalet sker en sundhedsfaglig vurdering af behovet for hjælpemidler og behandlingsredskaber som led i undersøgelses- og behandlingsforløbet. Udskrivning til eget hjem planlægges med en rettidig dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler, behandlingsredskaber og/eller boligændringer, således at patienten har sikkerhed for, at de hjælpemidler/behandlingsredskaber, der er nødvendige for udskrivelsen, er til stede i hjemmet, når patienten udskrives. Hvis det vurderes, at patienten ved udskrivelsen har behov for hjælpemidler og / eller boligændringer, beskrives den forventede funktionsevne ved udskrivelsen i varsling om udskrivelse, som sendes til kommunen. I udskrivningsrapporten indgår en vurdering af patientens funktionsevne ved udskrivelsen. Det skal beskrives hvilke udskrivningsbetingede hjælpemidler, hospitalet medgiver, og om der er søgt hjælpemidler i kommunen. Aftaler, der videreføres fra sundhedsaftale : Aftalerne er beskrevet i bilagene. Bilag 3.1 Arbejdsdeling i forhold til behandlingsredskaber, hjælpemidler, træningsredskaber og boligændringer Bilag 3.2 Casekatalog - Ansvarsfordeling mellem regionen og kommunerne i forhold til behandlingsredskaber og hjælpemidler Bilag 3.3 Samarbejdsaftale vedrørende kropsbårne hjælpemidler til varigt brug efter 112 i lov om social service Bilag 3.4 Pjece - Her kan du henvende dig, hvis du får brug for hjælpemidler Bilag 3.5 Retningslinjer for aflæggelse af hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning fra hospital Høreapparatområdet Kommunerne har ansvaret for bevilling og finansieringen af høreapparater. Udredning af høretab foretages af en privatpraktiserende speciallæge i øre- næse- halssygdomme eller på hospitalernes audiologiske afdelinger. Udlevering af høreapparater foregår enten fra hospitalernes audiologiske afdelinger eller fra en godkendt privat høreklinik. Den administrative styregruppe nedsatte i efteråret 2009 en arbejdsgruppe under arbejdsgruppen vedrørende hjælpemidler. Arbejdsgruppen har i sommeren 2010 færdig- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

186 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -42 af gjort en rapport med en udredning af sagsgange og samarbejde på høreapparatområdet. Aftaler om tiltag på området afventer færdiggørelse af rapporten. Velfærdsteknologi Der vil i aftaleperioden blive et voksende behov for nye velfærdteknologiske løsninger også på hjælpemiddelområdet. Opgaven er nærmere beskrevet under kapitel 8 om IT, kommunikation og velfærdsteknologi. Tvister vedrørende hjælpemidler Tvivlsspørgsmål og tvister om betalingsspørgsmålet parterne imellem må ikke medføre forsinkelse i udlevering af hjælpemidler til borgeren. Opstår der tvivl om, hvilken myndighed der er ansvarlig for betaling af et nødvendigt behandlingsredskab eller hjælpemiddel, skal den myndighed, der har tættest kontakt med borgeren, umiddelbart levere det nødvendige behandlingsredskab eller hjælpemiddel til borgeren. Betalingsspørgsmålet må afklares efterfølgende mellem de involverede myndigheder. Tvister mellem region og kommune om håndtering af sager på hjælpemiddelområdet søges først løst via dialog mellem det faglige personale på hospitalet og relevante samarbejdspartnere i kommunen eller i Fagligt Hjælpemiddelforum nedsat under samordningsudvalgene. Hvis dette ikke er muligt, behandles sagen i det lokale samordningsudvalg. Tvister af mere principiel karakter drøftes i samordningsudvalgene og videreformidles i fornødent omfang til den administrative styregruppe. Monitorering Der monitoreres på; At borgerne i tilfredshedsundersøgelser tilkendegiver tilfredshed med hjælpemiddelforsyningen i forbindelse med udskrivning Fagligt Hjælpemiddelforum følger op på sundhedsaftalens indsatsområde vedrørende hjælpemidler i forhold til: Hjælpemidler/behandlingsredskaber/boligændringer er til rådighed for borgeren, når behovet er aktuelt og er tilpasset borgerens behov Sagsbehandlings- og leveringstider Opfølgningen skal i størst muligt omfang bygge på eksisterende og allerede registrerede data. Opfølgningen forelægges samordningsudvalget. 3.4 Udviklingstiltag På hjælpemiddelområdet vil der blive arbejdet med følgende udviklingsområder: Samarbejde om hjælpemidler til barriatriske (meget store) patienter Samordning af casekatalog på landsplan Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

187 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -43 af Indgåelse, implementering og opfølgning af aftaler vedrørende høreapparatområdet Sikring af en tæt forbindelse mellem udviklingen på hjælpemiddelområdet og området vedrørende telemedicin og velfærdsteknologi. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

188 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -44 af Genoptræningsområdet 4.1 Mål At samarbejdet konsolideres og videreudvikles med tværfaglige og tværsektorielle forløbsbeskrivelser At variationen mellem hospitaler i omfanget af genoptræningsplaner på forskellige diagnoser og i fordelingen mellem almen og specialiseret genoptræning er mindst mulig ved udgangen af 2012 At samarbejdet vedrørende børnegenoptræning understøttes med fokus på implementering af snitfladekataloget At der udarbejdes en samlet kapacitetsplan for hospitaler, kommuner og praksissektoren herunder genoptræning for indlagte patienter At genoptræning indgår i den kommende ramme for rehabilitering At de tværsektorielle og tværfaglige genoptræningsforløbsbeskrivelser vedrørende skulderopererede og apopleksi vil være færdigudviklet ved aftaleperiodens start og kan implementeres umiddelbart herefter. Efterfølgende udarbejdes der i aftaleperioden to tværsektorielle og tværfaglige genoptræningsforløbsbeskrivelser om året Fortsat at sikre korrekt og rettidig kommunikation mellem kommunen, almen praksis og hospitalet i forbindelse med udskrivning fra hospital for patienter med et genoptræningsbehov, herunder at følge udviklingen af kontaktpersonordningen Fortsat at sikre tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted Formål Det overordnede formål er at sikre effektive og sammenhængende genoptræningsforløb af høj kvalitet og koordination af kapaciteten, så genoptræning kan ske uden unødig ventetid. Aftalen medvirker desuden til at sikre klarhed over, hvem der er ansvarlig for at levere genoptræningen. Samtidig skal aftalen medvirke til, at der skabes ensartet praksis inden for området på tværs af regionen. Sammenhængende genoptræningsforløb kræver en effektiv elektronisk understøttet kommunikation mellem hospital, kommune og praksis, på tværs af sektorgrænser. Ligeledes skal patientens mulighed for dialog med de forskellige aktører sikres. Der er behov for at udvikle en fælles ramme for tværsektorielt samarbejde vedrørende rehabilitering i forhold til en række områder. Rammen er primært målrettet kronikerindsats, kræft, psykisk syge og erhvervet hjerneskade. Udviklingen af rammen skal ske inden for Sundhedslovens bestemmelser på genoptræningsområdet (jf. 84, 140 Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

189 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -45 af og 251). Rammen skal ud over sundhedsindsatser omfatte indsatser fra andre relevante områder, herunder socialområdet, beskæftigelse og specialundervisning. Aftalen om genoptræning omfatter alle patienter (både børn og voksne), der efter udskrivning fra hospital har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning. Aftalen omfatter patienter, som har modtaget behandling på et offentligt hospital, og patienter, som har modtaget offentligt finansieret behandling på privatklinik/privathospital, f.eks. som led i det udvidede frie sygehusvalg, samt patienter, der har modtaget behandling for egen regning og derefter er henvist til et offentligt hospital til vurdering af genoptræningsbehov. 4.2 Samarbejdsfora Den tværsektorielle udviklingsgruppe vedrørende genoptræning Under den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler er der nedsat en permanent tværfaglig og tværsektoriel udviklingsgruppe vedrørende genoptræning. Udviklingsgruppen skal medvirke til at sikre sammenhængende genoptræningsforløb for borgere, der har behov for genoptræning efter udskrivelse fra hospital. Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning skal: Udarbejde og udvikle tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser Revidere snitfladekataloget ud fra de gældende retningslinjer Følge udviklingen på genoptræningsområdet, herunder genoptræning af børn Udviklingsgruppens opgaver fastlægges i en årlig arbejdsplan. Bilag 0.2 Standardkommissorium for udviklingsgrupper 4.3 Driftssamarbejde Aftalerne indgået i sundhedsaftale under indsatsområdet træning videreføres i Sundhedsaftalen Aftalerne videreudvikles og monitoreringen styrkes. Sundhedsaftalen har fokus på: Fordelingen mellem almene og specialiserede genoptræningsplaner Snitfladekatalog på voksenområdet og tilhørende værktøjer Snitfladekatalog på børneområdet og Samarbejdsmodel på børneområdet Erhvervet hjerneskade Elektronisk kommunikation Kontaktpersonordning og understøttelse af koordination mellem hospitaler og i kommuner Ventetidsoplysninger Tværsektorielle og tværfaglige genoptræningsforløbsbeskrivelser Privathospitaler og sammenhængende genoptræningsforløb Fordelingen mellem almene og specialiserede genoptræningsplaner Variationen i omfanget af almen og specialiseret genoptræning / antal genoptræningsplaner skal på sammenlignelige områder være mindst mulig ved udgangen af Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

190 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -46 af Monitoreringsindikatorer Udviklingen i antal almene og specialiserede genoptræningsplaner for voksne og for børn, samt fordelingen heraf Variationen i omfanget af almene og specialiserede genoptræningsplaner inden for de 3-5 hyppigste diagnoser Rettidighed og kvalitet / korrekt udfyldelse af genoptræningsplaner monitoreres gennem audits. Snitfladekataloget, voksenområdet Snitfladekataloget og tilhørende værktøjer på voksenområdet er implementeret. I takt med, at der opstår ny viden og nye behandlingsformer inden for området, vil der løbende være behov for opfølgning af snitfladekataloget. Den administrative styregruppe fastlægger retningslinjer for opfølgningen. Arbejdet hermed er forankret i udviklingsgruppen vedrørende genoptræning. Revideret snitfladekatalog og implementering heraf godkendes af den administrative styregruppe. Bilag 4.1 Snitfladekataloget genoptræning - voksne. Bilag 4.3 LæsevejledningSnitfladekatalogVoksne Snitfladekataloget og samarbejdsmodel, børneområdet Snitfladekataloget og tilhørende samarbejdsmodel på børneområdet implementeres. I takt med at der opstår ny viden og nye behandlingsformer inden for området, vil der løbende være behov for opfølgning af snitfladekataloget. Den administrative styregruppe fastlægger retningslinjer for opfølgning af snitfladekataloget og af tilhørende værktøjer. Arbejdet hermed er forankret i udviklingsgruppen vedrørende genoptræning. Revideret snitfladekatalog og implementering heraf godkendes i den administrative styregruppe. Bilag 4.2 Snitfladekataloget genoptræning - børn Bilag 4.4 LæsevejledningSnitfladekatalogBørn Bilag 4.5 Samarbejdsmodel for genoptræningsmodel på børneområdet Erhvervet hjerneskade Personer med erhvervet hjerneskade er et særligt fokusområde, på grund af områdets mange samtidigt gældende lovgivninger. For at sikre sammenhæng i indsatsen og dialogen mellem hospitaler og kommuner over for voksne personer med erhvervet hjerneskade og apopleksi, er der fastlagt kriterier for færdigbehandling i hospitalsregi og udskrivning til videre genoptræning/rehabilitering. Kriterierne skal også implementeres i forhold til private aktører. Bilag 4.12 Kriterier for færdigbehandling af personer med erhvervet hjerneskade Det er aftalt, at udskrivningsansvarlige og genoptræningsansvarlige på hospitalet og i kommunen skal samarbejde tæt om at sikre sammenhæng mellem udskrivning og videre genoptræning / rehabilitering. Genoptræningsplanen med tilhørende supplerende oplysninger bruges som kommunikationsredskab. Den skal indeholde alle nødvendige oplysninger for at sikre en dækkende genoptræning/rehabilitering, herunder oplysninger om behov for kognitiv og kommunikationsmæssig genoptræning. Bilag 4.12 Rapport fra arbejdsgruppen for erhvervet hjerneskade. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

191 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -47 af Elektronisk kommunikation Den elektroniske genoptræningsplan, udviklet på nationalt plan, er implementeret på hospitaler, kommuner og almen praksis i Region Hovedstaden. Der er fokus på konsolidering, opfølgning samt monitorering af anvendelsen. Der henvises til kapitel 8 om elektronisk kommunikation. Bilag 4.8 Genoptræningsplaner. Inden udgangen af 2010 er der implementeret kommunikationsstandarder for kommunikation mellem hospital, kommuner og almen praksis i forbindelse med afslutning af et genoptræningsforløb. Kommunikationsstandarderne følger retningslinjerne i Med- Com standarderne for den elektroniske genoptræningsplan. Kontaktpersonordning og understøttelse af koordination mellem hospitaler og i kommuner Der er etableret en kontaktpersonordning for hver kommune og for hvert hospital. På genoptræningsplanen er anført den kommunale og regionale kontaktperson for den enkelte borgers genoptræningsforløb. Kommunerne og hospitalerne i regionen har en gensidig forpligtelse til at sikre let tilgængelig adgang til oplysninger om kontaktpersoner. Overgangen i et træningsforløb fra hospital til kommune skal være sammenhængende, og let forståeligt for patienten/borgeren. Derfor er der etableret én entydig kommunikationsindgang til den enkelte kommune og til det enkelte hospital for at sikre samarbejde og formidling af information mellem hospital og kommune, bl.a. så genoptræningsplaner kun sendes til ét sted (én myndighedsfunktion). Ventetidsoplysninger Regionen og kommunerne opdaterer løbende oplysninger om faktiske ventetider til egne ambulante tilbud. Ved udgangen af 2013 skal faktiske ventetider til genoptræningstilbud (dvs. tid fra udskrivning til faktisk tilbudt træning) opgøres ens hos alle leverandører og være tilgængelige på internettet, når IT-understøttelse er etableret. Monitoreringsindikator Faktiske ventetidsoplysninger fra 2014 Tværsektorielle og tværfaglige genoptræningsforløbsbeskrivelser Ved starten af 2011 er der implementeret tværfaglige og tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser på diagnosegrupperne apopleksi og skulderlidelser. Der udarbejdes og implementeres to genoptræningsforløbsbeskrivelser om året i perioden Genoptræningsforløbsbeskrivelserne udarbejdes ud fra evidens og fælles kvalitetskrav. Bilag 4.9 Tværsektorielle og tværfaglige genoptræningsforløbsbeskrivelser. Privathospitaler og sammenhængende genoptræningsforløb. Hvor en patient bliver udskrevet fra et privat hospital efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer det private hospital behovet for en genoptræning og udarbejder på det grundlag eventuelt en sådan plan. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

192 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -48 af Patienter, der udskrives fra et privat hospital efter egenfinansieret behandling, kan af det private hospital henvises til et hospital i bopælsregionen med henblik på vurdering af behov for en genoptræningsplan og efterfølgende vederlagsfri genoptræning. Tilsvarende gælder hvor en patient bliver udskrevet fra et af de i Sundhedslovens 79 omtalte private specialsygehuse. Såfremt genoptræningsbehovet er omfattet af kriterierne for almen genoptræning, sendes genoptræningsplanen direkte til kommunen. Der følges op på, at privathospitalerne efterlever bestemmelserne om udarbejdelse af genoptræningsplaner ud fra gældende snitfladekatalog. 4.4 Udviklingssamarbejde Der skal fastlægges vejledende differentierede måltal på diagnosegrupper for fordelingen mellem andelen af almen og specialiseret genoptræning samt andelen af almene og specialiserede genoptræningsplaner For at sikre ensartet kvalitet af genoptræningsplaner ønskes der i tillæg til den elektroniske genoptræningsplan, udvikling af standardiserede genoptræningsnotater fælles for alle hospitaler. Notaterne skal indeholde en uddybende, kvalitativ vejledning til udfyldelse af den elektroniske genoptræningsplan Den elektroniske genoptræningsplan søges implementeret på alle privathospitaler Børn er et særligt fokusområde på grund af områdets juridiske, organisatoriske, faglige og økonomiske kompleksitet. Områdets udvikling skal følges løbende Der skal udarbejdes en samlet kapacitetsplan på hospitaler og kommuner, herunder indlagte patienters træning, for at sikre den tværsektorielle indsats på området Der igangsættes konkrete forskningsprojekter på genoptræningsområdet. Formålet er at skabe større evidens med hensyn til genoptræningens organisatoriske og faglige tilrettelæggelse. Der henvises til indsatsområdet vedrørende forskning Der udarbejdes to tværsektorielle og tværfaglige genoptræningsforløbsbeskrivelser om året, som efterfølgende implementeres. Beskrivelserne skal være med til at understøtte ensartet kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløb I takt med implementering af genoptræningsforløbsbeskrivelser udvikles der auditundersøgelser af genoptræningsplaner I aftaleperioden vil der være behov for nærmere at få fastlagt indholdet i og udviklet en ramme for samarbejde vedrørende rehabilitering især målrettet kronikerindsats, kræft, psykisk syge og erhvervet hjerneskade. Rammen skal ud over sundhedsindsatser indtænke indsatser fra andre relevante områder, herunder socialområdet, beskæftigelse og specialundervisning Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

193 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -49 af Indsatsen for mennesker med sindslidelser 5.1 Mål At styrke samarbejde, dialog og kompetenceudvikling mellem de psykiatriske centre, kommunerne og almen praksis således, at samarbejdsaftalerne bruges i det daglige arbejde At etablere et forpligtende samarbejde mellem region og kommuner om rehabilitering af borgere med psykiatriske lidelse Udvikling af samarbejdet og samarbejdsformerne for det gode ind- og udskrivningsforløb mellem de psykiatriske centre, kommunerne og almen praksis for at styrke en helhedsorienteret og sammenhængende indsats i forhold til mennesker med sindslidelse Udvikle samarbejde og samarbejdsformer om de ambulante forløb mellem de psykiatriske centre og kommunerne Formål Sundhedsaftalen skal medvirke til, at mennesker med sindslidelser oplever sammenhæng og helhed i indsatsen. Det kræver, at kommuner, psykiatrien og almen praksis arbejder tæt sammen i det enkelte forløb og har kendskab til og respekt for hinandens kerneområder, samt inddrager og udnytter hinandens kompetencer optimalt. Alle mennesker med sindslidelse skal have lige adgang til sundhed og behandling uanset bopæl, social status og personlige ressourcer. Der skal være fokus på opsporing og tidlig indsats i forhold til mennesker med sindslidelser, herunder mennesker med ikkepsykotiske lidelser, mennesker med dobbeltdiagnoser, hjemløse med sindslidelser, ældre med sindslidelser m.fl. Kommuner, almen praksis og Region Hovedstadens Psykiatri arbejder efter et fælles mål om, at mennesker med sindslidelser skal leve et liv så tæt på det normale som muligt og inkluderes i samfundet. Alle parter i sundhedsaftalen arbejder derfor efter, at mennesker med sindslidelser skal have det mindst indgribende, men effektive tilbud om behandling og kommunal indsats. Der er således fokus på, at behandling af mennesker med sindslidelser skal ske hos egen læge, når det kan lade sig gøre eller ambulant i psykiatrien. Desuden skal mennesker med sindslidelse så vidt muligt bevare egen bolig og tilknytningen til nærmiljøet. Det vil medvirke til at begrænse stigmatisering af mennesker med sindslidelser. Endelig skal mennesker med sindslidelser opleve tilgængelighed i såvel psykiatrien, kommunerne og hos almen praksis. Der skal være nem adgang til information både i Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

194 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -50 af forhold til sygdom, behandling og kommunale ydelser. Tilgængelighed i psykiatrien forudsætter nem tilgængelighed myndighederne imellem. Styrkelse af koordination og tilgængelighed imellem myndighederne er et centralt fokusområde, så adgang til råd, vejledning, supervision mv. lettes som del af den almindelige daglige samarbejdsform. 5.2 Driftssamarbejdet Det gode indlæggelses - og udskrivningsforløb Samarbejde og god kommunikation omkring indlæggelse og udskrivning i forbindelse med psykiatrisk behandling er afgørende for, at mennesker med sindslidelser oplever en sammenhængende indsats ydet af kommune, almen praksis og psykiatrisk center. En velbeskrevet arbejdsdeling og tæt samarbejde og kommunikation mellem parterne, herunder varsling af færdigbehandling og udskrivning af mennesker med sindslidelse efter endt behandling, er afgørende for, at målet om en fælles rehabiliteringsindsatsen kan opnås. Samarbejdet og kommunikationen er beskrevet i samarbejdsaftaler mellem de enkelte kommuner og de enkelte psykiatriske centre. Samarbejdsaftaler grundlaget for det daglige samarbejde Kommunerne i regionen og Region Hovedstadens Psykiatri indgik i forbindelse med de første sundhedsaftaler bilaterale konkrete samarbejdsaftaler mellem samtlige kommuner og de psykiatriske centre i Region Hovedstaden på både voksenområdet og børne- og ungeområdet. Samarbejdsaftalerne er revideret som grundlag for samarbejde og kommunikation i aftaleperioden Samarbejdsaftalerne er forløbsbaserede og udmønter de krav til samarbejde myndighederne imellem, der er stillet i bekendtgørelse og vejledning til sundhedsaftalerne. Samarbejdsaftalerne indeholder aftaler om: Ansvars- og arbejdsdeling mellem region og kommuner på både voksenområdet og børne- og ungeområdet samt for mennesker med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser) og andre særlige problemstillinger Koordinering og opfølgning af den sundhedsfaglige indsats og den socialfaglige indsats, samt fastlæggelse af, hvem der er ansvarlig for at tage initiativ til dialog Indlæggelse og udskrivning, herunder formidling af relevant information mellem parterne og tilgængelighed for videre dialog og spørgsmål Ved udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af pågældendes samlede behov, og der varsles i forbindelse med udskrivning for at sikre, at der er taget stilling til eventuelle støttebehov ved udskrivningen Særligt fokus på børn i familier med sindslidende Bilag 5.1 Samarbejdsaftaler Børn og Unge Bilag 5.2 Samarbejdsaftale - Voksne Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

195 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -51 af Implementering og monitorering af samarbejdsaftalerne Det er en væsentlig forudsætning for, at mennesket med sindslidelse får en oplevelse af helhed og sammenhæng, at det personale, der møder den pågældende i det daglige arbejde kender og bruger sundhedsaftalerne/samarbejdsaftalerne. Både kommuner og de psykiatriske centre oplever, at der skal gøres en indsats for, at aftalerne anvendes i det daglige arbejde. Psykiatriens samordningsudvalg vil i aftaleperioden monitorere samarbejdet mellem region og kommuner via løbende Ledelsesinformation på centrale områder for psykiatrien Psykiatriens samordningsudvalg vil i aftaleperioden tage initiativ til at gennemføre monitorering af, i hvilket omfang de konkrete samarbejdsaftaler bliver brugt i det daglige arbejde. På baggrund heraf igangsættes der i aftaleperioden forbedringsinitiativer efter behov Psykiatriens samordningsudvalg vil i aftaleperioden udarbejde en beskrivelse af opgavedelingen mellem henholdsvis kommuner og almen praksis/privat praktiserende speciallæger samt mellem Region Hovedstadens Psykiatri og almen praksis/privatpraktiserende speciallæger Bilag 0.5 Kommissorium for de lokale samordningsudvalg Psykiatrien Voksne Bilag 0.6 Kommissorium for de lokale samordningsudvalg Psykiatrien Børn og Unge 5.3 Udviklingssamarbejde Rehabilitering af mennesker med sindslidelse Ud over fokus på den gode udskrivning, skal der sættes fokus på den langsigtede indsats for behandlingen af den pågældendes sindslidelse og den kommunale indsats efter udskrivningen. Det kræver, at behandlingsplanen i henhold til sundhedsloven, en social handleplan efter serviceloven og jobplanen efter beskæftigelseslovgivningen bringes til at spille sammen i forhold til mennesker med sindslidelser. Som led i at realisere målet om en sammenhængende og helhedsorienteret indsats for mennesker med sindslidelse, vil kommuner og Region Hovedstadens Psykiatri sætte fokus på fælles rehabilitering af denne målgruppe. Forudsætningen for dette er en rettidig og dækkende kommunikation, som fastlagt i samarbejdsaftalerne. Målet for en rehabiliteringsindsats er, at alle involverede arbejder efter samme mål. Psykiatriens samordningsudvalg vil med afsæt i de erfaringer, der udspringer fra forskningsenheden om psykiatrisk rehabilitering på Psykiatrisk Center Ballerup igangsætte relevante pilotprojekter om rehabilitering af mennesker med sindslidelser i aftaleperioden. Pilotprojekterne skal sikre udvikling af fælles sprog, fælles metoder og fælles patientundervisning. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

196 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -52 af Medicinering Samarbejdet på medicinområdet er beskrevet under indsatsområdet medicin. Det her beskrevne samarbejde og udviklingsprojekter, navnlig vedrørende medicinoplysninger ved indlæggelse og udskrivning samt det fælles medicinkort (FMK), gælder også på det psykiatriske område. Herudover er der på det psykiatriske område følgende særlige fokuspunkter vedrørende medicin: Medicineringen skal være korrekt og koordineret mellem de relevante aktører, og unødig polyfarmaci skal undgås. Det kræver udvikling af samarbejdet mellem kommuner, Region Hovedstadens Psykiatri og almen praksis både i forhold til udveksling af viden om rationel medicinanvendelse, bivirkninger og korrekt medicinadministration. Psykiatriens samordningsudvalg vil udbrede resultaterne fra Ringbo-projektet til de øvrige psykiatriske centre, kommunerne og almen praksis for at kvalitetsudvikle både ordinering og administration af medicin samt samarbejdet herom Psykiatriens samordningsudvalg vil sætte fokus på behovet for efteruddannelse af de relevante medarbejdere i forhold til observation af eventuelle bivirkninger og en effektiv og korrekt medicinadministration Særligt udsatte patienter Der er en gruppe særligt udsatte mennesker med sindslidelser, hvor der er behov for at udvikle samarbejdet mellem kommunerne, Region Hovedstadens Psykiatri og almen praksis for at sikre relevant behandling og kommunal indsats. Det drejer sig om: Sindslidende med misbrug Sindslidende med kriminalitet/dom til behandling Sindslidende, som er svære at fastholde i behandling Hjemløse med sindslidelser Psykiatriens samordningsudvalg vil i aftaleperioden: Udvikle samarbejdet mellem region, kommuner og eventuelt almen praksis i forhold til behandlingen af mennesker med misbrug og sindslidelse, således at pågældende bliver behandlet for begge lidelser, og at opgavefordelingen er klar Sætte fokus på at udvikle PSP-samarbejdet (obligatorisk samarbejde mellem psykiatri socialforvaltning politi om mennesker med sindslidelse) med henblik på at reducere kriminalitet og tilbagefald til kriminalitet Styrke samarbejdet om udskrivningsaftaler og koordinationsplaner for, at disse i højere grad bliver anvendt i samarbejdet mellem region, kommuner og almen praksis for at fastholde mennesker med sindslidelse i behandling Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

197 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -53 af Beskæftigelsesindsatsen Der har gennem de senere år været en stærk stigning i tilkendelser af førtidspension på psykiatrisk indikation. Ca. halvdelen af de psykiatriske diagnoser, der ligger til grund for tilkendelse af førtidspension findes indenfor de såkaldt ikke-psykotiske lidelser. Alment praktiserende læge er ofte den første kontakt i forhold til mennesker med sindslidelser. Et godt og relevant samarbejde mellem pågældendes egen læge og kommunen om opsporing og behandling af mennesker med sindslidelser med henblik på arbejdsfastholdelse er det primære omdrejningspunkt. Psykiatriens samordningsudvalg vil i aftaleperioden igangsætte drøftelser i de lokale samordningsudvalg af, hvordan mennesker med sindslidelser kan fastholdes i beskæftigelse, eller hvordan etablering af beskæftigelse kan etableres via tidlig indsats Tidlig opsporing og behandling af mennesker med sindslidelse Der vil i aftaleperioden blive igangsat et samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og almen praksis med henblik på at aftale og implementere et samarbejde efter princippet om shared care i Region Hovedstaden. Når en shared-care model bliver implementeret i samarbejdet mellem Region Hovedstadens Psykiatri og almen praksis, vil det medføre et løft i behandlingen af mennesker med sindslidelser. Det vil desuden kunne forventes, at almen praksis vil få et tættere samarbejde med kommunerne i forhold til de mennesker med sindslidelse, der som følge af shared care modellen, ikke fremover vil have direkte kontakt til Region Hovedstadens Psykiatri, herunder et samarbejde i forhold til at fastholde deres tilknytning til arbejdsmarkedet. Psykiatriens samordningsudvalg vil sætte fokus på, at Forebyggelsesportalen bliver udvidet til også at omfatte tilbud til mennesker med sindslidelser Fælles videndeling og kompetenceudvikling Såvel kommuner, almen praksis og Region Hovedstadens Psykiatri arbejder kontinuerligt med at udvikle og anvende ny og evidensbaseret viden i arbejdet med mennesker med sindslidelser. Fælles videndeling og kompetenceudvikling er således et væsentligt omdrejningspunkt i samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og Region Hovedstadens Psykiatri. Psykiatriens samordningsudvalg vil i aftaleperioden sætte fokus på fælles udviklingsinitiativer, der omsætter og implementerer den nyeste evidensbaserede viden om behandling og socialfaglige metoder til anvendelse i daglig praksis. Psykiatriens samordningsudvalg vil inddrage de lokale samordningsudvalg heri Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

198 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -54 af Fysisk sundhed for psykisk syge Mange mennesker med alvorlige og langvarige sindslidelser lider også af en række somatiske sygdomme, bl.a. det metaboliske syndrom, diabetes og hjertekarsygdomme. En del af de fysiske lidelser vil kunne afhjælpes ved øget fysisk aktivitet. Psykiatriens samordningsudvalg vil i aftaleperioden igangsætte initiativer for at sikre god sundhedsadfærd og fastholdelse af fysisk aktivitet efter udskrivning/afslutning fra Region Hovedstadens Psykiatri Elektronisk kommunikation Psykiatrien adskiller sig ikke væsentligt fra somatikken i forhold til krav om og behov for elektronisk kommunikation mellem sundhedsaftalens parter. Der henvises derfor til afsnittet i den generelle sundhedsaftale vedrørende IT-understøttelse af tværsektoriel kommunikation. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

199 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -55 af Særlige målgrupper 6.1 Svangreomsorg Mål At der inden for aftaleperioden fastlægges en klar arbejdsfordeling mellem fødestedet, almen praksis og fødestedets optagekommuner i forhold til fødsler At der skabes et tæt samarbejde mellem fødesteder, jordemødre og den kommunale sundhedspleje for at styrke indsatsen rettet mod gravide / barslende kvinder med sociale, medicinske eller psykologiske problemstillinger Regionen og kommunerne aftaler senest i 2011, hvordan MedComstandarden vedrørende fødselsanmeldelser skal anvendes til kommunikation mellem hospital og kommune Region og kommuner igangsætter i efteråret 2010 et arbejde med udarbejdelse af informationsmateriale til den gravide og hendes partner om regionens og kommunens tilbud Formål I Region Hovedstaden har et tværsektorielt og tværfagligt Fødeplanudvalg med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning om svangreomsorg fra 2009 udarbejdet et forslag til en fødeplan, der behandles politisk i efteråret Med de initiativer der foreslås i Fødeplanen, opfyldes Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen. I Fødeplanen fremhæves, at der bl.a. som følge af et stigende antal ambulante fødsler er behov for en videreudvikling og konkretisering af det tværsektorielle samarbejde mellem fødested, almen praksis og kommune, så det sikres, at der i alle tilfælde sker den fornødne opfølgning fra jordemoder, sundhedsplejerske og almen praksis. Inden for aftaleperioden skal der udarbejdes en konkret operationel ramme for arbejdsdelingen mellem fødestedet og fødestedets optagekommuner for alle typer fødsler, herunder hjemmefødsler og ambulante fødsler. Det er afgørende, at ITkommunikationen videreudvikles således, at alle aktørerne har elektronisk adgang til Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

200 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -56 af relevante oplysninger. Fokus skal rettes både mod implementering af ny MedComstandard for fødselsanmeldelse og på udvikling af en elektronisk vandrejournal. Der skal endvidere fokuseres på en yderligere udvikling af et samarbejde mellem fødesteder og den kommunale sundhedspleje for at styrke den faglige synergi generelt og i særlig grad i forhold til fortsat udvikling af den indsats, som rettes mod gravide / barslende kvinder med sociale, medicinske eller psykologiske problemstillinger. Monitorering Der monitoreres på andelen af genindlægelser i barnets første leveuge. Det permanente Fødeplanudvalg og IT-udviklingsgruppen udarbejder i aftaleperioden yderligere forslag til monitoreringsindikatorer i forhold til svangreomsorgen Udviklingssamarbejde Arbejdet med udarbejdelse af udkast til en operationel ramme for opgavefordelingen mellem fødested, almen praksis og kommuner samt opgaven vedrørende udarbejdelse af informationsmateriale henlægges til det permanente Fødeplanudvalg, der i denne sammenhæng vil referere til den administrative styregruppe. Opgaverne vedrørende elektronisk kommunikation varetages af den permanente IT- Udviklingsgruppe. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

201 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -57 af Børn Mål At der skal udvikles og implementeres en samarbejdsmodel med henblik på en mere koordineret indsats mellem hospital, almen praksis og kommuner i forbindelse med indlæggelse og udskrivning af børn med særlige sundhedsrelaterede trivselsproblemer Formål Mange børn har livsstilsrelaterede sygdomme såsom luftvejsinfektioner og lungesygdomme som følge af rygning i barnets familie eller følgesygdomme relateret til svær overvægt. En vis andel af disse børn har symptomer med en sværhedsgrad, som kræver behandling, herunder indlæggelse og genindlæggelser, på hospital. Der er ikke indgået samarbejdsaftaler mellem hospital, almen praksis og kommuner om koordinering af indsatsen med henblik på at koordinere forebyggelses- og behandlingsindsatsen for børn med livsstilsrelaterede sygdomme. Med udgangspunkt i en dataanalyse af forekomsten af livsstilsrelaterede sygdomme hos børn vil der i aftaleperioden blive udarbejdet en tværsektoriel samarbejdsmodel mellem hospitaler, almen praksis og kommuner om forebyggelse, behandling og genoptræning af børn med livsstilsrelaterede sygdomme. Monitorering Det er nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i forbindelse med implementeringen af samarbejdsmodellen blive udarbejdet indikatorer med fokus på antallet af børn, der indlæggges på hospital med livsstilsrelaterede sygdomme Udviklingssamarbejde Under den administrative styregruppe for sundhedsaftaler nedsættes en tværfaglig og tværsektoriel arbejdsgruppe, der skal forestå dataanalyse og udarbejde forslag til samarbejdsmodel om forebyggelse, behandling og genoptræning af børn med livstilsrelaterede sygdomme. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

202 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -58 af Komplekse udredningsforløb Mål I forhold til borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer skal der udvikles et styrket samarbejde mellem hospitalerne, praksissektor og kommunerne om effektiv diagnosticering, så der hurtigst muligt kan stilles en diagnose og igangsættes en konkret behandling Formål For mange borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer vil forløbsprogrammerne inden for få år betyde mere strømlinede udredningsforløb. Der vil imidlertid fortsat være mange borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer, som ikke vil være omfattet af forløbsprogrammerne. Det gælder f.eks. borgere med whiplash (piskesmæld), fybromyalgi og andre svært diagnosticerbare sygdomme. For disse grupper af borgere gælder, at de ofte gennemgår en langvarig, kompliceret og til tider ukoordineret udredningsproces inden der stilles en diagnose og indledes en behandling. Det øger risikoen for forlængelse af sygedagpengeperioder og for hel eller delvis udstødelse fra arbejdsmarked. Udfordringen er at få praksissektor, hospitaler og kommuner til at spille effektivt sammen også i forhold til disse grupper. Monitorering Det er nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i aftaleperioden blive udviklet styringsindikatorer med særlig fokus på ventetider i komplekse udredningsforløb Udviklingssamarbejde Der skal i aftaleperioden igangsættes et eller flere projekter med henblik på at styrke samarbejdet mellem hospitalerne, praksissektor og kommunerne om effektiv diagnosticering i forhold til borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer. I projekterne skal erfaringerne fra det landsdækkende tilbage-til- arbejde projekt (TTA) inddrages. Arbejdet koordineres af den administrative styregruppe for sundhedsaftalen. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

203 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -59 af Forløbsunderstøttende indsatsområder 7. Planlægning, styring og opfølgning 7.1 Sammenhæng og koordinering af indsatsen Planlægning og styring af indsatsen mellem de tre aktører i sundhedstrekanten skal sikre en sammenhængende, koordineret og hensigtsmæssig fordeling af opgaverne og kvalitet i de enkelte patientforløb, der går på tværs af sektorgrænser. Planlægningen og styringen skal endvidere sikre, at de samlede ressourcer udnyttes optimalt. Der skal være en klar opgavefordeling, så overdragelse af opgaver, der medfører forandringer i sektorovergangene, sker planlagt. Monitorering og opfølgning er centralt for at understøtte god dialog og samarbejde om fælles planlægning og styring. Der skelnes mellem driftsmonitorering og opfølgning på udviklingsprojekter. Den administrative styregruppe følger implementeringen af sundhedsaftalen og følger op på monitoreringsresultater, der afviger fra det aftalte og forventede. Målet er, at monitoreringen omsættes til en handlingsorienteret ledelsesinformation, der umiddelbart kan bruges af hospitaler, kommuner og almen praksis. Det er en ledelsesopgave i de organisationer, hvor afvigelsen fremkommer at gennemføre de nødvendige tiltag for at opnå de aftalte resultater. Med det øgede fokus på monitorering i sundhedsaftale etableres en tættere dialog mellem arbejdsgruppen vedrørende økonomi og data, den administrative styregruppe og de øvrige grupper, der løser udviklingsopgaver i forbindelse med sundhedsaftalen. De enkelte samordningsudvalg følger løbende monitoreringen via ledelsesinformationssystemet og via lokalt igangsatte monitoreringer. Det er i første omgang samordningsudvalgene, der gennem dialogen i udvalget følger op på de resultater, der mangfoldiggøres i ledelsesinformationssystemet. Samordningsudvalget sætter fokus på monitoreringsresultater indenfor eget område og er forpligtede til at følge op på afvigende monitoreringsresultater samt på fremdriften i implementeringen af besluttede tiltag. 7.2 Driftssamarbejde Monitorering Aftaleperioden har fokus på implementering, konsolidering og videreførelse af allerede udviklede tiltag og produkter. Driftsmonitoreringen er central for op- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

204 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -60 af følgning og overvågning af fremdriften som grundlag for dialogen mellem de tre aktører i sundhedstrekanten. Sammenhæng og koordinering af indsatsen de tre aktører imellem struktureres i tre niveauer: 1. Planlægning og styring af kapaciteten på regionalt niveau (den administrative styregruppe) a. Planlægning og styring af opgavefordelingen mellem aktørerne b. Kapacitetsudviklingen på hospitalerne, herunder det ambulante område, og udviklingen i den kommunale varetagelse af fælles sundhedsopgaver. c. Organisatoriske ændringer på hospitalerne er tilgængelige på 2. Planlægning og styring af kapaciteten på lokalt niveau (samordningsudvalg) a. Aftaler vedrørende indlæggelse og udskrivning. b. Drøftelse mellem hospital, kommuner og praksissektor vedrørende lokale organisatoriske og kapacitetsmæssige ændringer. c. Drøftelse af organisatoriske ændringer, der medfører forandringer i sektorovergange, fx. fødsler, accelererede patientforløb 3. Daglig, patient-/borgernær koordination af kapacitet (driftsenheder) a. Drøftelse mellem hospital, kommuner og praksissektor af planlagte driftsændringer i de enkelte sektorer b. Aftaler i forbindelse med forsøgsordninger og særlige målrettede indsatser c. Oversigtsskema over behandlingssteder er tilgængeligt i matrix på Monitoreringsværktøjer Monitorering med henblik på opfølgning og overvågning af implementering og igangsatte driftsområder involverer: Datagrundlag, aktivitet og kvalitet Indikatorer Analyse og audit Formidling Datagrundlag, aktivitet Al fælles monitorering udføres på basis af eksisterende datakilder. Der anvendes betalingssystemet for kommunal medfinansiering og Landspatientregisteret (LPR). For praksissektoren anvendes ydelsesregister og Dansk Almen Medicinsk Database, som er en godkendt national specialespecifik klinisk kvalitetsdatabase for almen praksis. Datagrundlag, kvalitet Hospitalsvirksomhederne er omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel, Kommunerne er indtil videre ikke omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel. Kvalitetsmodellen rummer flere standarder, der involverer snitflader mellem hospitaler og Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

205 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -61 af kommune, samt hospitaler og praksisområdet. Hospitalerne vil blive akkrediteret for disse standarder, som er følgende: : Aftaler om samarbejde med primærsektor: Der er etableret aftale om overdragelse af patienter mellem institutionen, almen praksis, speciallæger og kommuner : Information til praktiserende læge ved udskrivelse af patient: Når patienten udskrives, videregives information i form af epikrise til alment praktiserende læge eller speciallæge : Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution: Udskrivelse fra institution og modtagelse af patient i kommunalt regi sker med udgangspunkt i indgåede sundhedsaftaler mellem region og kommune : Information ved overflytning mellem enheder og institutioner: Når en patient overflyttes til en anden enhed på samme eller en anden institution, videregives relevant og dækkende information : Rehabilitering: Patienters rehabiliteringsbehov vurderes, og ved behov tilbydes en rehabiliteringsindsats Der er til hver standard knyttet en række indikatorer, som danner grundlag for vurdering af, om et hospital lever op til den pågældende standard. Indikatorerne fastsættes, så de matcher sundhedsaftalen. Den første akkrediteringsrunde for hospitalerne i Region Hovedstaden finder sted i 2012, og resultaterne for akkrediteringen vil blive offentligt tilgængelige. Samordningsudvalgene er forpligtede til at drøfte resultaterne af monitoreringen af de nævnte standarder og iværksætte de initiativer, som resultaterne giver anledning til. Når kvalitetsdata for monitoreringen af forløbsprogrammer og genoptræning / rehabilitering foreligger, skal de ligeledes drøftes i samordningsudvalgene. Ledelsesinformationens målepunkter Der opstilles målsætninger for hvert indsatsområde med tilhørende målepunkter. I bilaget er gengivet den aftalte matrix for driftsmonitorering af sundhedsaftale Der måles løbende på de vedtagne målepunkter. Områder under implementering monitoreres med angivne milepæle og tidsintervaller, således at ikke blot indsatsområdet, men også implementeringsprocessen kan monitoreres. Bilag 7.1 Matrix for driftsmonitorering af sundhedsaftale. Ledelsesinformation: Den eksisterende ledelsesinformation indeholder følgende monitoreringsområder: Genoptræningsplaner, specialiserede og almene 0-dages indlæggelser Genindlæggelser Færdigbehandlede patienter på hospitalerne Forebyggelige indlæggelser / genindlæggelser fordelt på diagnoser Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

206 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -62 af Ledelsesinformationen indeholder overblik per kommune, per hospital og per samordningsudvalg. Ledelsesinformationen udsendes én gang månedligt af Region Hovedstaden til samtlige kommuner og hospitaler i hovedstadsregionen. Data vedrørende forebyggelige indlæggelser udarbejdes kun kvartalsvis. Data ligger tilgængelig på Monitoreringen kan løbende tilpasses nye behov og fokusområder. Følgende monitoreringsområder i ledelsesinformationssystemet er under udvikling: Elektronisk kommunikation med anvendelse af MedCom-standarder Det psykiatriske område Ledelsesinformationen på disse områder vil blive leveret senest fra 1. januar I den administrative styregruppe aftales behovet for og mulighederne for at inddrage yderligere områder under den løbende ledelsesinformation. Audit Ved audit udføres en kvalitativ analyse af foreliggende indikatorresultater, og analysen afsluttes med udarbejdelse af faglige anbefalinger til forbedringer for de pågældende områder. Audit kan afholdes ad hoc ved udsving og forandringer indenfor et givet område, eller de kan fastlægges som en tilbagevendende opfølgning på monitorering af et eller flere områder. Da audit er en ressourcekrævende opgave, skal anvendelsen nøje afvejes med den forventede nytteværdi. Regionsdækkende audit aftales i den administrative styregruppe. Lokale audit aftales i det enkelte samordningsudvalg. Formidling Monitoreringsresultaterne formidles på følgende måde: Afrapportering ved det somatiske ledelsesinformationssystem tilgår alle ledelsessystemer på det somatiske område i regionen og kommunerne Afrapportering ved det psykiatriske ledelsesinformationssystem tilgår ledere i det psykiatriske område i regionen og kommunerne Afrapportering ved den elektroniske kommunikation tilgår alle ledelsessystemer i regionen og kommunerne Afrapportering fra audits tilgår den administrative styregruppe. Afrapportering tilgår endvidere de relevante ledelsessystemer og samordningsudvalg Afvigende resultater drøftes i det enkelte samordningsudvalg. Ledelsesrepræsentanter fra de deltagende organisationer skal håndtere afvigende resultater i egen organisation 7.3 Opfølgning på udviklingsprojekter Udviklingsindsatser for indeværende aftaleperiode planlægges, styres og prioriteres af den administrative styregruppe, så der skabes sammenhæng med de indsatser, der er i drift. Den administrative styregruppe beslutter prioritering af den samlede udviklings- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

207 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -63 af indsats, så anvendelsen af udviklingsressourcer optimeres. Den administrative styregruppe udarbejder en årlig status over afsluttede og igangværende udviklingsprojekter. Udviklingsindsatser underlægges en tydelig projektorganisation med en klar projektledelse og projektbeskrivelse, hvoraf klare mål for indsatsen tydeligt fremgår koblet med kvantificerbare indikatorer. I projektbeskrivelsen skal også være en begrundet procesbeskrivelse med stillingtagen og beskrivelse af en eventuel hørings- og godkendelsesfase. Ved igangsættelse af et udviklingsprojekt skal der i projektbeskrivelse tages til stilling til en foreløbig implementeringsplan. Det skal ligeledes fremgå, hvem der har mandat til at godkende den endelige implementering af et udviklingsprojekt. Oversigt over permanente udviklingsgrupper Den administrative styregruppe Udviklingsgruppernes kommissorier Patientrettet forebyggelse Hjælpemidler Genoptræning Patientsikkerhed Medicin IT og information Data om økonomi og aktivitet Bilag 0.2 Standardkommissorier for udviklingsgrupper godkendes i den administrative styregruppe Udviklingsgrupperne udarbejder årlige arbejdsplaner, der godkendes af den administrative styregruppe Udviklingsgrupperne afrapporterer løbende (kvartalsvis) til den administrative styregruppe efter en fast skabelon Udviklingsgrupperne har en klyngerepræsentation fra kommunerne, fælles kommunalt/regionalt formandskab og sammensættes med repræsentation for både fag og ledelse Udviklingsgruppen for økonomi- og data samarbejder med de øvrige udviklings- og arbejdsgrupper om at udarbejde grundlag for monitorering af gruppernes produkter Ad hoc arbejdsgrupper Den administrative styregruppe kan nedsætte ad hoc arbejdsgrupper. Disse arbejdsgrupper sammensættes og fungerer efter de samme principper som de permanente udviklingsgrupper med hensyn til formandskab, sammensætning m.v. Styregruppen tager stilling til kommissorium, tidshorisont og forankring af den enkelte arbejdsgruppe. Forankringen kan være som undergruppe under en af de permanente udviklingsgrupper eller direkte under den administrative styregruppe. Bilag 0.3 Standardkommissorier for ad hoc arbejdsgrupper Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

208 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -64 af Kobling af udviklingsprojekter til drift Når den administrative styregruppe har godkendt et produkt fra en udviklings- eller arbejdsgruppe tager styregruppen stilling til forslag til den endelige implementeringsplan. Udviklingstiltag og implementeringsplan forelægges ledelsessystemerne i kommuner og region til endelig godkendelse og iværksættelse. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

209 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -65 af IT, elektronisk kommunikation og teknologi 8.1 Mål Samarbejdet om den elektroniske kommunikation baserer sig på en tydelig og fælles afstemt planlægning og implementering på IT-området i hele sundhedstrekanten Ved Sundhedsaftalens udløb i 2014 foregår kommunikationen mellem hospitaler, psykiatriske centre, kommuner og praksissektoren helt overvejende elektronisk At der formuleres en tværsektoriel strategi for udnyttelse af mulighederne i telemedicin, hjemmebehandling samt velfærdsteknologi og gennemføres forsøg med anvendelse af nye teknologiske løsninger At sikre, at eksisterende og kommende MedCom-standarder implementeres og anvendes som grundlag for den elektroniske kommunikation i hele sundhedstrekanten At konsolidere nuværende aktiviteter herunder monitorering af fremdrift At styrke elektronisk kommunikation i psykiatrien At sikre den tværsektorielle implementering af det Fælles Medicin Kort (anvendelsen håndteres særskilt i afsnittet vedrørende Medicin) At implementere elektroniske fødselsanmeldelser og vandrejournal Formål Det overordnede formål er at sikre, at kommunikationen i forhold til alle patientgrupper mellem hospital, kommune og almen praksis hurtigst muligt og i videst muligt omfang sker elektronisk baseret på fælles MedCom-standarder. MedCom-standarder er standardiserede elektroniske meddelelser, der udveksles mellem IT-systemer hos alle tre sundhedsaktører. De enkelte meddelelsestyper, der udveksles mellem de forskellige sektorer, er beskrevet i bilag til aftalen. Sundhedsaftalen skal endvidere styrke det telemedicinske område og sikre øget inddragelse af patienterne i forhold til egenomsorg. Bilag 8.1 Meddelelsestyper mellem de forskellige sektorer. Region Hovedstaden følger den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet. Nytænkning af informationsudveksling skal ske i en national kontekst. Regionen er i stigende grad afhængig af og forbundet med mange sundhedsaktører. Region Ho- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

210 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -66 af vedstaden vil forsøge at løfte diskussionen i relevante fora for at bidrage til fælles nationale løsninger. 8.2 Samarbejdsfora For at sikre kontinuitet, koordinering og vidensflow i arbejdet med elektronisk kommunikation mellem kommuner, hospitaler og almen praksis, er der nedsat en ITudviklingsgruppe, som består af kommunale repræsentanter, repræsentanter fra regionen samt repræsentanter fra almen praksis. IT-udviklingsgruppen refererer til den administrative styregruppe og arbejder ud fra en årlig fastlagt arbejdsplan. Bilag 0.2 Standardkommissorium for udviklingsgrupper. IT-udviklingsgruppen sikrer overblik over og koordinere IT-understøttelsen af det tværsektorielle område. Hvert år i løbet af september og oktober formulerer ITudviklingsgruppen ønsker til nyinvesteringer, ændringer og projekter på IT-området i det næstkommende budgetår, dvs. ønsker der skal fremmes i 2012 skal formuleres i 2010 af hensyn til budgetlægningen. IT-udviklingsgruppens forslag til prioriterede ITinitiativer under Sundhedsaftalen behandles i den administrative styregruppe i januar. Styregruppens anbefalinger videregives til kommuner og region, med henblik på at de kan indgå i parternes budgetarbejde. Der skal i Sundhedsaftalen ske en stærkere og mere direkte kobling mellem IT-udviklingen og samordningsudvalgene. De enkelte samordningsudvalg planlægger implementeringsprocesserne for optageområdet med inddragelse af hospitalernes IT-chefer/implementeringsansvarlige samt den kommunale klyngeformand på ITområdet. 8.3 Driftssamarbejde Den elektroniske kommunikation baseres på MedCom-standarder. Der indgås aftaler for, hvornår en meddelelse senest skal afsendes, og hvilke typer af informationer den som minimum skal indeholde. Korrespondancemeddelelsen, der kan sendes mellem alle tre parter som klinisk udelukkende til fritekst, kræver en særlig aftale, der beskriver, hvad meddelelsen må indeholde, hvornår der senest skal gives svar tilbage og hvilke retningslinjer der i øvrigt gælder for anvendelsen. Forslag til sådan aftale er under udarbejdelse. Erfaringen fra første generation Sundhedsaftale viser, at der skal skelnes skarpt mellem teknisk og organisatorisk implementering. Den tekniske implementering betyder, at IT-systemer i de relevante sektorer kan afsende og modtage meddelelser i forhold til kravspecifikationer. Den organisatoriske implementering omfatter, at nødvendige ændringer i samarbejdsstrukturer og arbejdsgange gennemføres og forankres i de involverede organisationer. Der er et stort og fortsat arbejde med at involvere alle parter i, hvad der skal kommunikeres om, og hvornår informationer er relevante (tidstro og retvisende). Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

211 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -67 af Der udarbejdes som minimum årlige implementeringsplaner for hvert samordningsudvalg for såvel den tekniske som den organisatoriske udrulning af IT-anvendelsen, der bl.a. indeholder datoer for implementeringsstart og driftsstart på de forskellige projekter i hospitaler, kommuner og almen praksis samt de indbyrdes afhængigheder. Planerne præciseres i samarbejde mellem kommuner og hospital/region under samordningsstrukturen decentralt med bistand fra det regionale implementeringsteam for tværsektoriel elektronisk kommunikation. Håndtering af afvigelser i forbindelse med implementeringsplaner Årsagen til afvigelser kan være af teknisk eller systemteknisk karakter, eller kan skyldes afventning af nationale initiativer og beslutninger. De afvigelser, der forårsages af manglende beslutninger, udeblivende lokale initiativer eller uklarheder i samarbejdsstrukturer, tydeliggøres overfor den administrative styregruppe via kvartalsvise afrapporteringer, hvad enten de opstår på hospitalssiden, i kommunerne eller i almen praksis. De enkelte samordningsudvalg indmelder en kvartalsstatus på baggrund af et fælles afrapporteringsskema, så det er muligt at følge fremdriften for de enkelte optageområder og øge fokus på de hospitaler, kommuner eller praksis, der afviger fra overordnede implementeringsplaner. Den kvartalsvise afrapportering sammenholdes med de kvantitative data, der løbende indsamles og monitoreres på meddelelsesniveau. Statusrapporterne tilgår den administrative styregruppe med henblik på at afhjælpe organisatoriske og tekniske problemer samt sikre fortsat fremdrift. Akut opståede barrierer af væsentlig betydning for fremdriften af den fælles aftalte implementering meddeles de berørte samarbejdsparterne og den administrative styregruppe. Håndtering af IT teknisk nedbrud Den omfattende udvidelse af elektroniske kommunikation mellem sektorer medfører større sårbarhed som følge af evtentuelle IT teknisk nedbrud. Nedbrud kan forekomme som planlagte nedbrud og utilsigtede nedbrud. Der skal i aftaleperioden i tværsektorielt regi, udarbejdes en politik for og håndtering af, planlagte og akutte nedbrud i regionsregi, forsendelsessystemet (VANS) og i kommuneregi. Monitorering af meddelelsestyper mellem de forskellige sektorer Der monitoreres allerede på fire af de elektroniske meddelelsestyper (tidstro registrering af kommune-advis, rettidig afsendelse af elektronisk genoptræningsplan, elektroniske henvisninger samt rettidig afsendelse af epikriser). I 2011 opsættes krav til målopfyldelse for de øvrige meddelelsestyper Det forventes, at alle tre sektorer identificerer relevante og målbare indikatorer, der kan monitoreres på Monitoreringen af de elektroniske meddelelser behandles af de lokale ledelser på hospitaler, i kommuner og i praksis, som har ansvaret for at iværksætte hensigts- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

212 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -68 af Når det afklares, hvor de elektroniske meddelelser ikke anvendes, kan indsatsen målrettes og håndtere lokale problemstillinger i samarbejde med personale og ledelse under hensyntagen til vante arbejdsgange. Der kan være behov for at tilpasse og ændre arbejdsgange, tilpasse opsætningen i systemet eller undervise personale i brugen af meddelelser 8.4 Udviklingssamarbejde Konsolidering, udbredelse og ibrugtagning af eksisterende teknik og meddelelsestyper I denne aftaleperiode fokuseres på konsolidering, udbredelse og ibrugtagning af allerede eksisterende teknik og meddelelsestyper. Der er tale om en radikal omlægning af arbejdsprocesser for hele sundhedssamarbejdet. Det er både tidskrævende og vanskeligt at få systemerne, meddelelserne og arbejdsgangene til at virke. Forsendelsesmåde Udviklingen er, at der bliver et stadigt stigende behov for at dele og videregive informationer på tværs af hospitaler (region til region) og mellem hospitaler, kommuner og alment og specialiserede privat praktiserende læger samt for at kunne justere indholdet i meddelelsestyperne (fx på baggrund af nye retningslinjer fra de centrale sundhedsmyndigheder (Sundhedsfagligt Råd m.v.). I denne aftaleperiode ønsker kommuner og region at arbejde for en national nytænkning af den nuværende forsendelsesmåde, som med sine mange postkasser ofte er en kompleks og langvarig proces, der giver anledning til store problemer. Velfærdsteknologi Der vil i aftaleperioden blive et voksende behov for at fokusere på teknologiske løsninger, der kan bidrage til at udvikle servicen på en række velfærdsområder. Teknologier giver løbende nye muligheder for det tværsektorielle samarbejde og opgavedeling mellem hospitaler, kommuner og de praktiserende læger. Velfærdsteknologien vil give patienterne nye og bedre muligheder for at tage kvalificeret del i deres egen behandling. Borgernær velfærdsteknologi herunder bl.a. telemedicinske initiativer, vil kunne understøtte en effektiv og omkostningsbevidst opgaveløsning. Indførelse af ny teknologi vil på mange måder betyde et opgør med traditionelle behandlingsmetoder samt den nuværende organisering af sundhedsvæsnet. En mere udbredt anvendelse vil kræve erhvervelse af nye kompetencer. Udviklingen på området vil følge den regionale strategi for telemedicin. Velfærdsteknologi er et nyt og bredt indsatsområde. Der er behov for at målrette og koordinere området med inddragelse af relevante parter. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

213 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -69 af Hygiejne 9.1 Mål Regionen yder generel vejledning om hygiejne til kommunerne Der indgås senest i 2012 samarbejdsaftaler på hygiejneområdet mellem regionen og de enkelte kommuner i regionen Der nedsættes i 2011 en tværsektoriel arbejdsgruppe, som skal udarbejde forslag til kompetenceudviklingsprogrammer, målrettet nøglepersoner i de kommunale hygiejneorganisationer Der skal i løbet af aftaleperioden ske en harmonisering af de ydelser som regionens MRSA-videncenter tilbyder kommunerne i relation til bekæmpelse af MRSA 1 Formål Der er i kommunernes egne organisationer et stigende behov for rådgivning om multiresistente mikroorganismer, infektionshygiejnisk rådgivning og rådgivning om konkret håndtering af borgere/patienter, der skal isoleres på grund af smittefare. Som følge heraf rettes et stort antal henvendelser til hygiejneorganisationerne i de klinisk mikrobiologiske afdelinger på regionens hospitaler. Henvendelserne kommer ofte direkte fra kommunale dag- eller døgntilbud og er dermed ikke koordineret i den enkelte kommune. En særskilt udfordring er at få skabt et samlet overblik over behovet for konkret rådgivning og generel kompetenceudvikling i de enkelte kommuner. Der er på nuværende tidspunkt ikke indgået formaliserede aftaler mellem kommunerne og regionen inden fra hygiejneområdet. Der foreligger derfor ingen aftale om rådgivningens indhold og omfang eller finansieringen heraf. Der er således et væsentligt behov for at få formaliseret samarbejdet mellem regionen og den enkelte kommune både i forhold til konkret infektionshygiejnisk rådgivning og i forhold til generel kompetenceudvikling på hygiejneområdet. Formaliseringen af samarbejdet omkring en rådgivningsfunktion kan ske på forskellig vis. En model kan være, at kommunerne i de enkelte klynger sammen finansierer aflønning af en hygiejnesygeplejerske, som organisatorisk tilknyttes den klinisk mikrobiologiske afdeling. En anden model kan være aftale om honorering per ydelse kombineret med et fast grundbidrag. 1 Methicillin Resistente Staphylococcus aureus Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

214 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -70 af Udover konkret rådgivning om håndtering af specifikke hygiejnerelaterede problemstillinger, er der i mange kommuner et ønske om opkvalificering af personale i dag- og døgntilbud samt i plejesektoren i forhold til generel viden om hygiejne og forebyggelse af smitsomme sygdomme. Der vil aftaleperioden blive udarbejdet forslag til kompetenceudviklingsprogrammer, der er målrettet kommunale nøglemedarbejdere inden for hygiejneområdet. I forhold til MRSA ydes rådgivning til kommunerne fra regionens MRSAvidencenter, som er beliggende på Hvidovre Hospital. Tilbuddet er imidlertid ikke ensartet over for kommunerne i regionen, idet centeret har udgående funktioner til nogle kommune men kun telefonisk rådgivning til andre kommuner. Fremadrettet er det afgørende, at alle kommuner tilbydes service på samme niveau. Videncenterets hjemmeside er Monitorering Hygiejneområdet er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i aftaleperioden blive udarbejdet styringsindikatorer for området. 9.2 Udviklingssamarbejde Under den regionale Komite for Infektionskontrol og Hygiejne nedsættes en tværfaglig og tværsektoriel arbejdsgruppe, der skal udarbejde forslag til samarbejdsmodeller om rådgivning og kompetenceudvikling på hygiejneområdet. Arbejdsgruppen skal herunder udarbejde forslag til kursusprogram målrettet kommunale nøglepersoner på hygiejneområdet. Arbejdsgruppens forslag skal godkendes af den administrative styregruppe. Bilag 0.3 Standardkommissorium for ad hoc arbejdsgrupper Arbejdet vedrørende harmonisering af regionens tilbud i forhold til MRSA er forankret i Komiteen for Infektionskontrol og Hygiejne. Komiteens forslag fremlægges til drøftelse i den administrative styregruppe Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

215 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -71 af Opfølgning på utilsigtede hændelser patientsikkerhed ved sektorovergange Aftalen er med forbehold for kravene i den kommende bekendtgørelse om kommunernes opfølgning på utilsigtede hændelser Mål Der skal i aftaleperioden etableres en ramme for samarbejdet om håndtering af utilsigtede hændelser ved sektorovergange At sikre, at denne ramme implementeres i alle tre sektorer med henblik på at forbedre patientsikkerheden i sektorovergange gennem en systematisk registrering, analyse, videndeling, opfølgning på samt læring af fejl og utilsigtede hændelser At sikre, at regionens erfaringer fra arbejdet med utilsigtede hændelser anvendes som grundlag for en fælles kompetenceudvikling i alle sektorer Formål I sundhedsloven (Lov nr. 913 af den 13. juli 2010) forpligtes sundhedspersoner i kommuner, praksissektor, apoteker og det præhospitale område til at rapportere utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Rapporteringerne skal danne baggrund for identificering af risici og kvalitetsbrist med henblik på at forbedre patientsikkerheden og øge kvaliteten af patientforløb. I sundhedsaftalen skal aftales håndtering af den rapportering, der vedrører fejl og utilsigtede hændelser ved sektorovergange. Sundhedsaftalen skal beskrive: Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD) Hvordan parterne sikrer en koordineret læring af tværsektorielle utilsigtede hændelser herunder opfølgning på de resultater, som måtte opstå på baggrund af analysearbejdet Hvordan parterne sikrer, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehus, praksissektoren og kommunen samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren og det præhospitale område Parterne er enige om, at der i arbejdet med patientsikkerhed anlægges et lærende systemperspektiv, hvor fejl og utilsigtede hændelser ses som resultater af menneskers arbejde i komplekse systemer, og der fokuseres på at skabe videndeling og læring mel- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

216 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -72 af lem aktørerne i de forskellige dele af systemet med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser. I løbet af aftaleperioden skal der aftales rammer for, hvordan dette læringspotentiale kan udmøntes, herunder aftales de økonomiske og organisatoriske rammer. I sundhedsaftalen fastlægges hvem der har ansvaret for at analysere og følge op på utilsigtede hændelser Samarbejdsfora Med reference til den administrative styregruppe for sundhedsaftaler nedsættes en udviklingsgruppe vedrørende opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorovergangene. Udviklingsgruppens sammensætning og arbejdsopgaver defineres, når sundhedsstyrelsens vejledning for områder foreligger. Bilag 0.2 Standardkommissorier for udviklingsgrupper 10.3 Driftssamarbejde Rapportering og analyse af tværsektorielle utilsigtede hændelser Rapportering af tværsektorielle hændelser Sundhedspersoners rapportering af utilsigtede hændelser er fastsat i sundhedsloven, herunder at rapporteringen sker til regionen henholdsvis kommunen. Rapporteringen af hændelser sker i DPSD ( som stilles til rådighed af Sundhedsstyrelsen. Parterne anvender Sundhedsstyrelsens vejledning på området til at definere og sagsbehandle utilsigtede hændelser, der forekommer i det tværsektorielle samarbejde. Sagsbehandling af tværsektorielle hændelser Der etableres et enstrenget system for sagsbehandling af tværsektorielle hændelser. Den regionale enhed for patientsikkerhed varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle utilsigtede hændelser på vegne af regionens virksomheder. Den enkelte kommune definerer én indgang til kommunen i forbindelse med sagsbehandling af tværsektorielle utilsigtede hændelser. Den indledende sagsbehandling af tværsektorielle utilsigtede hændelser foretages af den part, hvor hændelsen er konstateret og rapporteret til DPSD. Utilsigtede hændelser, der ikke har relation til sektorskiftet, betragtes ikke som tværsektorielle hændelser og behandles i den sektor, hvor hændelsen er forekommet. Dybdegående analyser (kerneårsagsanalyser) Den gensidige advisering om tværsektorielle utilsigtede hændelser foretages mellem den regionale enhed for patientsikkerhed og den pågældende kommunes kontaktperson. Der træffes i fællesskab beslutning om indstilling til ledelsessystemet om iværksættelse af en tværsektoriel dybdegående analyse (kerneårsagsanalyse). Ledelsessystemet i den pågældende kommune og den relevante ledelse på hospitalet træffer i enighed beslutning om at analysere en tværsektoriel hændelse. Hvis der ikke kan opnås enighed herom, skal baggrunden herfor dokumenteres. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

217 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -73 af Ved beslutning om at gennemføre en dybdegående analyse af en tværsektoriel hændelse forpligter de involverede parter sig til at afsætte de nødvendige ressourcer til gennemførelse af analysen, herunder at begge ledelsessystemer er repræsenterede i analyseteamet på tilstrækkeligt højt niveau. Når den dybdegående analyse er gennemført, godkendes konklusioner og de opstillede handlingsplaner af den kommunale ledelse og den relevante ledelse i regionen. På baggrund af de afdækkede kerneårsager udmønter den lokale ledelse herefter læringspotentialet i egen organisation gennem konkret forandring af procedurer og arbejdsgange, samt kommunikation, handlingsanvisning, opfølgning og evaluering. Regionen vil i sin vurdering af behovet for at gennemføre dybdegående analyser score hændelserne. Hændelser vil blive drøftet mellem kommune og region med henblik på iværksættelse af en dybdegående analyse. Hændelser, der ikke kvalificerer sig til en dybdegående analyse, kan eventuelt analyseres enkeltvis eller indgå i aggregerede analyser. Bilag 10.1 Håndtering af tværsektorielle utilsigtede hændelser Læring og videndeling Sundhedsaftalen skal medvirke til at sikre, at viden formidles til aktører i egen organisation og til andre aktører, det være sig hospitaler, ydere i praksissektoren og kommuner. Samordningsudvalgene er de centrale fora til information og videndeling om tværsektorielle utilsigtede hændelser. Samordningsudvalget forelægges på hvert møde de tværgående dybdegående analyser, der er gennemført i optageområdet siden sidste møde, til orientering og drøftelse. Endvidere kan andre relevante hændelser og analyser præsenteres og drøftes. En gang årligt forelægges samordningsudvalgene en oversigt over alle tværgående dybdegående analyser i hele regionen til orientering og drøftelse. Tværsektorielle analyser, der vedrører praksissektoren, forelægges de relevante samarbejdsudvalg en gang årligt. Det regionale kvalitetsråd forelægges alle tværgående dybdegående analyser mellem hospitaler, praksissektor og kommuner. Monitorering Utilsigtede hændelser er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i aftaleperioden blive udviklet indikatorer med særligt fokus på antal rapporterede og antal dybdegående analyser (kerneårsagsanalyser) om utilsigtede hændelser inden for fald, medicin og sektorovergange Udviklingssamarbejde I løbet af aftaleperioden foretages en evaluering af opfølgningen på utilsigtede tværsektorielle hændelser, herunder af: Organisering og ansvarsfordeling Videndeling og kompetenceudvikling Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

218 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -74 af Medicinering 11.1 Mål At der i 2011 skal udarbejdes en tværsektoriel kommunikations- og samarbejdsmodel på medicinområdet mellem hospitaler, psykiatriske centre, kommuner, almen praksis og apoteker med fokus på at sikre opdateret og korrekt information om borgerens aktuelle receptpligtige medicinering. Samarbejdsmodellen skal være med til at sikre en hensigtsmæssig overgang til implementeringen af Det Fælles Medicinkort (FMK) At understøtte implementering af Det Fælles Medicinkort (FMK) At sikre kontinuerlig og korrekt medicinering af borgeren ved sektorskift At forebygge utilsigtede hændelser (UTH) og unødvendige genindlæggelser som følge af medicineringsfejl At alle sundhedsprofessionelle, der har borgeren i behandling, udveksler og har let adgang til tidstro opdateret og korrekt information om borgerens aktuelle receptpligtige medicinering Formål Indsatsområdet vedrørende medicinhåndtering er nyt som selvstændigt område i sundhedsaftalen. For at sikre kontinuerlig og korrekt medicinering af borgeren ved sektorskift er den overordnede målsætning, at informationen følger patienten ved indlæggelse, udskrivning og behandling hos alment praktiserende læge, speciallæge og lægevagten, samt ambulant behandling på ambulatorier og skadestue. Det skal sikres, at de gældende regler om kommunikation, koordination og kontinuitet i medicinhåndtering ved sektorovergange fra sundhedsaftale videreføres og anvendelsen konsolideres indtil det Fælles Medicin Kort er implementeret i hele sundhedstrekanten. Det fremtidige, fælles elektroniske medie er Det Fælles Medicinkort (FMK), som i begrænset udgave udrulles på hospitalerne og i almen praksis fra Senere hen bliver Det Fælles Medicinkort (FMK) tilgængeligt for sundhedspersonale i kommunerne. Medicinhåndtering har snitflader til andre områder i sundhedsaftalen. Det gælder især områderne vedrørende indlæggelse og udskrivninger samt utilsigtede hændelser. Der vil her alene blive beskrevet de konkrete ansvarsområder og opgaver, der vedrører medicinhåndtering i forhold til snitfladerne. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

219 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -75 af Aftalen gælder for alle borgere med behov for receptpligtig medicin ved sektorovergange Samarbejdsfora Tværsektoriel arbejdsgruppe vedrørende medicinhåndtering For at udvikle samarbejdet og arbejdsdelingen i forbindelse med medicinering ved sektorovergange nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe vedrørende medicinering. Arbejdsgruppen skal fremme kontinuerlig og korrekt medicinering af borgere ved sektorskift samt fremme forebyggelse af utilsigtede hændelser og unødvendige genindlæggelser, som følge af medicineringsfejl. Arbejdsgruppen nedsættes under den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler. I arbejdsgruppen deltager repræsentanter fra hospitaler, kommuner, almen praksis, apoteker og repræsentanter fra regionsadministrationen. Der vil pågå en tæt kommunikation og koordination med det tværsektorielle udvalg under den Regionale Lægemiddelkomite, It-udviklingsgruppen samt udviklingsgruppen vedrørende utilsigtede hændelser. Arbejdsgruppens fokus vil være: Medicinhåndtering Sammenhængende medicinforløb ved sektorovergange Understøtte implementering og anvendelse af Det Fælles Medicinkort (FMK) Bilag 0.3 Standardkommissorium for ad hoc arbejdsgrupper 11.3 Driftssamarbejde Medicinhåndtering ved sektorovergange Medicininformationen skal følge patienten ved indlæggelse, udskrivning og behandling hos alment praktiserende læge og speciallæge, samt ved ambulant behandling på ambulatorier og skadestue. Derved sikres, at patienten får de korrekte lægemidler og at utilsigtede hændelser ved medicinering i forbindelse med sektorovergange forebygges. De gældende regler om kommunikation, koordination og kontinuitet i medicinhåndtering ved sektorovergange fra sundhedsaftale videreføres indtil det Fælles Medicin Kort er implementeret i hele sundhedstrekanten. Aftalen er udmøntet i bilaget: om medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet. Bilag 11.1 Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Bilag 11.2 Medicinvejledning nr. 5 Dosisdispensering håndtering ved indlæggelse og udskrivning. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

220 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -76 af I Sundhedsaftalen igangsættes udvikling af aftaler mellem hospitaler, kommuner og almen praktiserende læger om parternes indsats for at sikre bedst mulig kommunikation, koordination og kontinuitet i patientens medicinering ved sektorovergange. I dette arbejde inddrages erfaringerne med anvendelse af de 6 tværsektorielle medicinvejledninger på hospitalerne. Disse medicinvejledninger lægger vægt på hospitalernes indsats i det tværsektorielle samarbejde om at sikre kontinuitet i patientens medicinering ved overgange mellem sektorer, særligt i forbindelse med indlæggelse og udskrivning. Ansvars- og arbejdsfordeling i forbindelse med dosisdispensering er et særligt fokusområde i medicinvejledningerne. Det Fælles Medicinkort (FMK) Det Fælles Medicinkort (FMK) er et nationalt projekt iværksat af Lægemiddelstyrelsen. Den fælles medicinkortløsning skal indeholde alle gældende ordinationer af lægemidler og skal på afstemt vis kunne tilgås fra hospitaler, almen praksis og kommunerne. Projektets formål er, at understøtte regeringens, KL s og Danske Regioners erklærede mål på medicinområdet om, at patienter altid skal modtage rigtig og dermed sikker lægemiddelbehandling i det danske sundhedsvæsen. Region Hovedstaden er forpligtigede til at sikre udvikling og ibrugtagning af fælles medicin kort i Region Hovedstaden. Den nationale fremdrift i udviklingen vurderes primo Den tværsektorielle arbejdsgruppe skal følge udviklingen og indgå i udviklingen af den tværsektorielle anvendelse af FMK. Monitorering Der monitoreres på nuværende tidspunkt kun på medicineringssikkerheden på hospitalerne. Monitoreringen foretages af følgende indikatorer: Om der er foretaget medicinafstemning ved indlæggelsen Om der er foretaget medicinafstemning ved udskrivelse eller overflytning Om fanebladet Medicin ved udskrivelsen er udfyldt Om epikrisen indeholder oversigt over den medicin, patienten blev udskrevet med (kun frem til FMK er implementeret) Der bør udvikles indikatorer til brug for monitorering af medicineringshåndtering i almen praksis og i kommunerne Udviklingsopgaver Der er aftalt følgende udviklingsopgaver i aftaleperioden: Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

221 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -77 af Forslag til en samarbejdsmodel mellem hospitaler, kommuner, almen praksis og apoteker, der tydeliggør organisering og ansvarsfordelinger mellem parterne, med fokus på rettidig og korrekt kommunikation mellem parterne. Forslag til retningslinjer og tidsplan for implementering af det Fælles Medicin Kort Forslag til en fælles tværsektoriel vejledning for lægers udfyldning af recepter Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

222 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -78 af Særlige indsatsområder 12. Ulighed i sundhed 12.1 Mål At den sociale ulighed i adgang til og brug af forløbsprogrammer skal begrænses mest muligt At der med udgangspunkt i analyse af Sundhedsprofil 2010 udvikles metoder, der kan understøtte sårbare gruppers adgang til og brug af forebyggelses- og behandlingstilbud At der i aftaleperioden søges iværksat tværsektorielle forskningsaktiviteter med henblik på opnåelse af viden, der kan anvendes til at mindske den sociale ulighed i sundhed Formål Sundhedsprofil 2008 viser en markant ulighed i sundhed i hovedstadsregionen. Der er ønske om, at denne ulighed reduceres. For at det skal kunne lykkes, er det nødvendigt at både forebyggelsesindsats samt udredning, behandling, pleje og genoptræning tilrettelægges således, at sociale og kulturelle forskelle ikke får betydning for anvendelsen. Der skal således skabes lighed i adgangen til og brugen af de sundheds- og serviceydelser, der leveres af såvel region som kommune. Tilbud om sundheds-og serviceydelser skal ske med udgangspunkt i den enkelte borgers/patients individuelle ressourcer. En særlig udfordring er at få udviklet og implementeret forebyggelsestiltag, der benyttes og fører til sundere livsstil hos sårbare grupper med sundhedsrelateret risikoadfærd. Der skal etableres et tættere samarbejde med forsknings- og vidensinstitutioner på området. Monitorering Det er et nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i aftaleperioden blive udviklet indikatorer for området med særlig fokus på inklusion af socialt sårbare borgere i forløbsprogrammerne. Endvidere skal der ske monitorering af social lighed i brug af forløbsprogrammer og afdækning af behov for målrettede tilbud til grupper, der ikke tilstrækkeligt profiterer af de brede tilbud. Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

223 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -79 af Forskning 13.1 Mål At der i aftaleperioden fokuseres på evaluering og forskning vedrørende organisering af sundhedsindsatser, adgang til og/eller brug af forløbsprogrammer, også for sårbare grupper, samt effekt af forebyggelses- behandlings- og gentræningstilbud At der senest per 1. januar 2012 er udviklet og implementeret en ramme for organisering og finansiering af forsknings- og evalueringssamarbejdet mellem hospitaler, forskningsinstitutioner, praksissektoren og kommunerne inden for sundhedsaftalens område Formål I følge sundhedslovens 194 er regionen forpligtiget til at sikre forsknings- og udviklingsarbejde inden for alle sundhedslovens områder og kommunerne er forpligtigede til at medvirke hertil. Kommunerne igangsætter i disse år nye initiativer til løsning af de nye opgaver på sundhedsområdet, og der etableres nye samarbejdsformer mellem hospitaler, kommuner og almen praksis. Disse initiativer skal evalueres og formidles således, at der skabes basis for systematisk videndeling, kompetenceudvikling og dermed for udvikling af best practice (bedst tilgængelig viden). Der er derfor behov for at styrke forskningssamarbejdet mellem hospitaler, forsknings- og vidensinstitutioner, praksissektoren og kommunerne inden for den fælles virksomhed på sundhedsområdet. Der skal i aftaleperioden udvikles og implementeres en ramme for organisering og finansiering af forsknings- og evalueringssamarbejdet mellem hospitaler, forsknings- og vidensinstitutioner, praksissektoren og kommunerne inden for sundhedsområdet. Monitorering Det er nyt indsatsområde i sundhedsaftalen. Der vil i aftaleperioden blive udviklet styringsindikatorer for området Organisering af udviklingsopgaverne Der nedsættes en tværfaglig og tværsektoriel arbejdsgruppe med reference til den administrative styregruppe, som senest medio 2011 skal have udarbejdet et forslag til or- Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

224 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 1 - Side -80 af ganisering og finansiering på forskningsområdet med henblik på implementering per 1. januar Bilag 0.2 Standardkommissorium for ad hoc arbejdsgrupper Sundhedsaftale Grundaftale Godkendt af Sundhedsstyrelsen 31. marts 2011

225 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -1 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Godkendt af Sundhedskoordinations udvalget 27. november 2012

226 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -2 af 44

227 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -3 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Indholdsfortegnelse 1. Indledning Statusbeskrivelse Sundhedsaftalens generelle del Sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientrettet forebyggelse Sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb Forebyggelse af indlæggelser Indlæggelser og udskrivninger Forebyggelse af genindlæggelser Hjælpemidler Genoptræning Indsatsen for mennesker med sindslidelser Svangreomsorg Børn Komplekse udredningsforløb It, elektronisk kommunikation og teknologi Hygiejne Patientsikkerhed Medicinering Ulighed i Sundhed Forskning Fremtidige fokusområder

228 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -4 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Indledning Sundhedsaftalen er et nøgleredskab i Region Hovedstadens, kommunernes og almen praksis arbejde med at skabe sammenhæng og kvalitet i det samlede sundhedsvæsen. Sundhedsaftalen skal sikre kvalitet, sammenhæng og effektivitet i forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering af borgere/patienter, der har behov for en indsats fra både hospital, kommune og almen praksis. Fokus i sundhedsaftalen er derfor på faglig udvikling, koordination og kommunikation mellem parterne. Den nuværende sundhedsaftale gælder i perioden Aftalen bygger videre på de positive erfaringer, der siden 2007 er opnået gennem samarbejdet om udvikling, konkretisering og implementering af sundhedsaftalens målsætninger. Sundhedsaftalen for er baseret på ambitiøse målsætninger med fokus på at sikre den fortsatte udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. Alle parter har gennem de seneste to år lagt meget energi i at sikre aftalens implementering i praksis, og vi er kommet langt med den faktiske implementering af sundhedsaftalen. På det overordnede plan er der etableret en robust struktur for samarbejdet mellem regionen, kommunerne og almen praksis. Fundamentet for en tættere koordination med almen praksis er styrket gennem udarbejdelse af Plan for Sundhedsaftalens fælles udviklingsopgaver mellem kommuner, hospitaler og almen praksis. Inden for de enkelte indsatsområder er der arbejdet målrettet med en lang række af temaer. Der har i aftaleperioden været stort fokus på den tværsektorielle elektroniske kommunikation. Et andet væsentligt fokusområde har været arbejdet med udarbejdelse af en kommunikationsaftale, der skal sikre en hurtigere og bedre kommunikation i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger. Hospitalerne, kommunerne og almen praksis er kommet meget langt med implementeringen af de godkendte forløbsprogrammer for mennesker med kronisk sygdom, og flere nye programmer er under udvikling. Mange fælles kompetenceudviklingsprojekter er igangsat, og rammerne for det fremtidige samarbejde er på en række udviklingsområder fastlagt. Halvvejs gennem aftaleperioden er der naturligt også dele af sundhedsaftalen, der endnu ikke er arbejdet systematisk med på regionalt niveau. Det gælder blandt andet målsætninger om udarbejdelse af en ramme for opgaveoverdragelse og kommunernes adgang til specialistviden. Denne midtvejsstatus er aftalt som en af de politiske målsætninger for Sundhedsaftale Der redegøres for, hvor langt parterne er kommet med konkretisering og implementering af Sundhedsaftalen. Der sættes således fokus på de områder, som parterne har arbejdet med gennem de seneste to år, men også på de dele af sundhedsaftalen, hvor der er behov for en fokuseret indsats fra 2013 og frem. Afslutningsvis rettes blikket mod den næste generation af sundhedsaftalen. Med afsæt i statusbeskrivelsen sættes fokus på nogle af de store emner, der skal håndteres i den kommende sundhedsaftale, hvis aftalen skal kunne fungere som et effektivt redskab til at sikre mere sammenhæng og tættere koordination mellem de indsatser, der ydes af det specialiserede hospitalsvæsen og det borgernære sundhedstilbud i kommuner og almen praksis. 4

229 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -5 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Statusbeskrivelse Det har siden 2007 været et krav, at regioner og kommuner skal indgå bindende sundhedsaftaler. Sundhedsaftaler indgås for en fireårig periode. Den nuværende aftale dækker perioden Sundhedsaftalen mellem Region Hovedstaden og de 29 kommuner i regionen består af en grundaftale, der er fælles for regionen og alle 29 kommuner samt individuelle sundhedsaftaler indgået mellem regionen og de enkelte kommuner. De individuelle aftaler beskriver blandt andet bilaterale udviklingsprojekter og kommunernes tilslutning til forløbsprogrammer og forskellige følgeordninger. Grundaftalen er godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget. Grundaftalen består af en generel del med tværgående politiske målsætninger og en operationel del med specifikke målsætninger inden for de enkelte indsatsområder. Der er i tilknytning til den operationelle del udarbejdet en lang række bilag med handlingsanvisende programmer, vejledninger og instrukser. Bilagene justeres løbende, i takt med at der opstår behov for revision f.eks. som følge af nye nationale retningslinjer eller lignende. Bilagene understøtter den faktiske implementering af sundhedsaftalen. I denne midtvejsstatus er målene under den operationelle del tildelt et tal. På den måde er det muligt at følge, hvad der er gjort for hvert af målene. I selve statusbeskrivelsen er der i underoverskrifterne henvist til disse tal i parentes. Denne metode er valgt, fordi mange indsatser ikke nødvendigvis kun relaterer sig til ét mål. 5

230 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -6 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Sundhedsaftalens generelle del Målsætninger Sundhedsaftalen for indeholder en række overordnede og gennemgående målsætninger, der har fokus på den fælles opgave som Region Hovedstaden og kommunerne har med at sikre, at borgerne skal opleve kvalitet og sammenhæng mellem det specialiserede sundhedsvæsen, almen praksis og kommunerne. Målsætningerne har derfor fokus rettet mod udvikling, der understøtter kvalitet, kompetenceudvikling, effektivitet og tydeliggørelse af parternes gensidige forpligtelser og samspil. Herudover er der fokus på rammerne for opgaveoverdragelse. Sundhedsaftalen skal således under hensyntagen til fleksibilitet og den løbende faglige udvikling sikre, at overdragelse af opgaver fra hospital til kommuner og praksissektor finder sted planlagt, styret og aftalt. Status Arbejdet med konkretisering og implementering af sundhedsaftalens bærende målsætninger om sammenhæng, forpligtende samarbejde og rammer for opgaveoverdragelse tager afsæt i de positive erfaringer, der siden 2007 er opnået gennem samarbejdet om udvikling, konkretisering og implementering af sundhedsaftalens målsætninger. Mange af opgaverne løses af de udviklings- og arbejdsgrupper, der er nedsat i relation til de enkelte indsatsområder, mens andre målsætninger og indsatser går på tværs af indsatsområderne. Almen praksis er formelt set ikke aftalepart i sundhedsaftalerne, men almen praksis er en helt central nøglespiller, idet et sammenhængende sundhedsvæsen fordrer et forpligtende samarbejde mellem region, kommuner og almen praksis. Organisatorisk er der på administrativt niveau arbejdet med tiltag, der understøtter tættere og mere koordineret inddragelse af almen praksis. Herunder er der gennemført en ændring i sammensætningen af den administrative styregruppe, således at denne nu er sammensat af repræsentanter fra alle tre aktører i sundhedstrekanten, herunder også repræsentanter fra psykiatrien. Der er endvidere iværksat flere tiltag, der har betydet forbedrede politiske og administrative styringsmuligheder. Eksempler herpå er beslutning om brug af standardskabeloner for udviklings- og arbejdsgruppernes kommissorier, arbejdsplaner og afrapporteringer. Der er i aftaleperioden nedsat nye udviklings- og arbejdsgrupper i relation til indsatsområderne: Indlæggelser og udskrivninger Patientsikkerhed Psykiatri Medicin Fødeområdet 6

231 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -7 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Herudover er der fra sidste aftaleperiode videreført udviklingsgrupper inden for indsatsområderne: Patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme Genoptræning Hjælpemidler IT og information Data om økonomi og aktivitet De tværfaglige og tværsektorielle udviklings- og arbejdsgrupper bidrager gennem deres opgaveløsning til udvikling og konsolidering af samarbejdet på regionalt niveau. Lokalt har samordningsudvalgene en væsentlig opgave i forhold til implementering og opfølgning på sundhedsaftalens målsætninger. Der er gennemført en ændring i samordningsudvalgsstrukturen. Den nye struktur afspejler de samarbejdsflader, der er opstået bl.a. som følge af Region Hovedstadens nye hospitalsstruktur og inden for psykiatrien. Organisationsdiagram for samarbejdsstrukturen vedrørende sundhedsaftalen. Sundhedskoordinationsudvalget Den administrative styregruppe for sundhedsaftaler Udviklingsgruppe om patientrettet forebyggelse Udviklingsgruppe vedr. hjælpemidler Udviklingsgruppe vedr. genoptræning Udviklingsgruppe vedr. patientsikkerhed Udviklingsgruppe vedr. medicin Udviklingsgruppe om IT og information Udviklingsgruppe vedr. data om økonomi og aktivitet Udviklingsgruppe vedr. psykiatri Arbejdsgruppe om Indlæggelser og udskrivninger Samordningsudvalg på hospitalerne Somatiske samordningsudvalg: Bornholms Hospital Rigshospitalet Planområde Byen Planområde Nord Planområde Midt Planområde Syd Koordinerende samordningsudvalg København Psykiatriens samordningsudvalg: Bornholm Planområde Byen Planområde Nord Planområde Midt Planområde Syd Samtidig har ændringen betydet en stærkere ledelsesmæssig forankring og også almen praksis rolle er tydeliggjort i samordningsudvalgene (delt formandskab). Ændringerne understøtter dermed det lokale arbejde med at sikre sammenhæng, blandt andet gennem tidlig inddragelse, hvor planlægningsarbejdet har betydning for den samlede tværsektorielle indsats. I forhold til de politiske målsætninger om et forpligtende samarbejde er der på tværs af de enkelte indsatsområder arbejdet med formalisering af samarbejdet med almen praksis gennem udarbejdelse af en udviklingsplan. 7

232 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -8 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden I planen er de gennemgående emner, der skal arbejdes med i hele sundhedsaftaleperioden; forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser, forløbsprogrammer, tidlig opsporing og behandling af mennesker med sindslidelser, medicin, elektronisk kommunikation og utilsigtede hændelser. Status på de enkelte opgaver vil være at finde under indsatsområderne nedenfor, da håndteringen af opgaver er udlagt til de ansvarlige udviklings- og arbejdsgrupper. Fokusområder i 2013 og frem Emner som udvikling af en ramme for opgaveoverdragelse, vurdering af anvendelse af området for samfinansiering, og udvikling af en samlet ramme for rehabilitering er endnu ikke blevet drøftet. Der vil derfor være fokus på disse områder i anden halvdel af aftaleperioden. 8

233 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -9 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientrettet forebyggelse Mål 1. Implementering af forløbsprogrammerne vedrørende KOL og Type 2 diabetes, som er udviklet ved aftaleperiodens start 2. Implementering af forløbsprogram for hjerte-karsygdomme og demens, som ligeledes er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af Forløbsprogrammet for muskel-skelet sygdomme (patienter med lænde/ryglidelser) forventes færdigudviklet i løbet af 2011 og er klar til implementering i Plan for den konkrete implementering aftales 4. Region og kommuner udvikler i fællesskab kompetenceudviklingsprogrammer, der understøtter implementeringen af forløbsprogrammerne i hospital, kommuner og almen praksis 5. At forløbsprogrammerne for kronisk sygdom skal IT understøttes 6. At der sker en indkredsning af de telemedicinske projekter, der er egnet til generel udbredelse 7. Der skal i aftaleperioden udvikles en patientportal for mennesker med en eller flere kroniske sygdomme på Region Hovedstadens hjemmeside 8. Der skal i aftaleperioden igangsættes initiativer med henblik på udvikling af tiltag, som kan understøtte en tværgående og systematisk indsats i forhold til tidlig opsporing af risikofaktorer for udvikling af kronisk sygdom Udviklingsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse har ansvaret for arbejdet med målsætningerne under dette indsatsområde, og der er i aftaleperioden arbejdet målrettet på at sikre udvikling og implementering af forløbsprogrammer. Forløbsprogrammer (mål 1,2,3) KOL og type 2 diabetes Implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes er generelt nået langt i Region Hovedstaden, og stadigt flere patienter henvises til et sammenhængende rehabiliteringstilbud. Forløbsprogrammet for KOL er implementeret i 90 % af kommunerne og på alle hospitalerne. Forløbsprogrammet for Type 2 diabetes er implementeret på 72 % af hospitalerne og ligeledes i 72 % af kommunerne. Demens Målet for forløbsprogrammet for demens er, at implementering er aftalt i aftaleperioden. Forløbsprogrammet for demens er imidlertid allerede langt i implementeringsfasen, idet langt de fleste kommuner har ordninger vedr. information om tilbud til pårørende, forløbskoordinatorer og vejledning om sociale tilbud. Regionens demensenheder er ligeledes langt med implementeringen af minimumsstandarder i forløbsprogrammet, herunder opfølgende udredning af personer med mulig demenssygdom, udpegning af lægefaglig tovholder og information og rådgivning 9

234 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -10 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden til både patienter og pårørende. Men implementering af forløbsprogrammet afhænger i høj grad også af implementering i almen praksis. Aftalen omkring implementering af aktiviteter målrettet almen praksis blev indgået i juni 2012 og er præsenteret på fyraftensmøder med almen praksis. Hjerte-kar Målet for forløbsprogrammet for hjerte-kar sygdomme er ligeledes, at der i aftaleperioden er indgået aftale om implementering. Forløbsprogrammet for hjerte-kar sygdomme er implementeret på 91 % af hospitalerne. Andelen af kommuner, der har etableret et sammenhængende rehabiliteringstilbud, er 17 %. Den seneste opgørelse viser, at der i 2011 blev henvist 410 patienter med hjerte-kar sygdomme til et kommunalt rehabiliteringstilbud. Aftale om implementering af forløbsprogrammet forventes på plads i Lænderyglidelser Forløbsprogrammet for lænderyglidelser er færdigudviklet i Der er nedsat en implementeringsgruppe for forløbsprogram vedrørende lænderyglidelser. Implementeringsgruppens opgave er at udarbejde en overordnet implementeringsplan, igangsætte implementeringsplanens aktiviteter og følge op på, om de igangsatte aktiviteter er koordineret med andre relevante indsatser. Kræft I 2012 har udviklingsgruppen også fået ansvaret for at implementere Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Udviklingsgruppen har nedsat en arbejdsgruppe, der skal komme med forslag til implementeringsaktiviteter og en implementeringsplan medio Status Tabellen nedenfor viser den overordnede status for hvert forløbsprogram under udviklingsgruppen for patientrettet forebyggelse. Forløbsprogram KOL rehabilitering Type 2 diabetes rehabilitering Demens Hjerte-kar sygdomme rehabilitering Lænderyglidelser Rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Status Implementering Implementering Implementering Aftale om implementering skal indgås Planlægningsfase for implementeringsplan Planlægningsfase for implementeringsplan Fælles kompetenceudvikling (mål 4) I regi af Region Hovedstadens kronikerprogram er der igangsat kompetenceudviklingstiltag og kursusforløb. Kursusforløbene fortsætter også efter Kronikerprogrammets afslutning ved udgangen af Facilitator-ordningen bidrager til indsatsen over for kronisk syge ved at understøtte organisations- og kompetenceudvikling i almen praksis. Projektets facilitatorer har i perioden gennemført flere end 900 praksisbesøg med henblik på at indarbejde og optimere klinikkens rutiner omkring opsporing, diagnosticering, stratificering og behandling af patienter med kronisk sygdom med udgangspunkt i forløbsprogrammernes anbefalinger. I den kommende periode skal der arbejdes på at anvende metoder og erfaringer fra projektet med henblik på fortsat at understøtte brugen af forløbsprogrammer i almen praksis. 10

235 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -11 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Fælles Skolebænk er et kursusforløb, hvor der undervises i de enkelte forløbsprogrammer. Her deltager personale fra alle tre sektorer, hvorved der ud over selve kursusindholdet sker en understøttelse af det tværsektorielle samarbejde. Frem til efteråret 2012 har ca. 600 klinikere været på Fælles Skolebænk. Erfaringerne har generelt været gode, men der har også vist sig at være behov for at revidere konceptet bl.a. for at sikre, at det faglige niveau favner forskellige faggrupper, herunder også almen praksis, og at der er sammenhæng til øvrige igangværende initiativer. Endvidere vil ca. 350 patientundervisere have deltaget i et sundhedspædagogisk kompetenceudviklingskursus inden udgangen af Dertil er der planlagt lokale kurser med et sygdomsspecifikt indhold også rettet mod patientundervisere. It-understøttelse, patientportal og telemedicin (mål 5,6,7) Der er gennem de seneste to år arbejdet målrettet på at sikre it-understøttelse af forløbsprogrammerne. Implementeringen af den elektroniske henvisning (Ref01) er et væsentligt element heri, idet brugen af den elektroniske henvisning vil lette arbejdsgangene og sikre en bedre kommunikation. Både hospitaler og almen praksis vil kunne benytte den elektroniske henvisning. Almen praksis har en helt central rolle i arbejdet med forløbsprogrammerne og ikke mindst i forhold til at sikre en tidlig indsats i forhold til borgere, der har risiko for at udvikle kronisk sygdom. I regionens kronikerprogram er der derfor sat fokus på datafangst i almen praksis. Datafangst giver f.eks. mulighed for at indsamle kvalitetsdata om behandlingen og vurdere denne med henblik på forbedring af kvaliteten. I regi af Kronikerprogrammet er en rehabiliteringsdatabase under udvikling. Rehabiliteringsdatabasen skal bidrage til at sikre videndeling og kvalitet på tværs samt til at monitorere implementering og effekt af rehabiliteringsindsatser. Det er tanken at rehabiliteringsdatabasen også vil kunne udvides til at omfatte andre forløbsprogrammer. En vellykket rehabilitering forudsætter at borgere med en kronisk sygdom får indsigt i egen sygdom, hvorfor patientportalen Grib om Livet er udviklet med egen hjemmeside. På portalen vises nu film rettet mod patienter med KOL og Type 2-diabetes. Offentliggørelsen af film for patienter med demens og deres pårørende sker i november 2012, og i efteråret 2012 produceres der ligeledes film for patienter med hjerte-kar sygdomme og lænderyglidelser. Region Hovedstaden er i gang med at etablere et Center for Telemedicin. En af centrets første opgaver er at foretage en systematisk tværsektoriel kortlægning over telemedicinske løsninger og projekter i regionen. Der skal aftales en samarbejdsform, som sikrer inddragelse af kommunerne i den videre proces. Tidlig opsporing (mål 8) Lokalt er der, bl.a. med støtte fra Forebyggelsespuljen og Region Hovedstadens pulje til styrket indsats for udsatte borgere (50 mio. kr.), iværksat en række projekter, der har fokus på tidlig opsporing af borgere, der har eller er i risiko for at udvikle kronisk sygdom. Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital samarbejder om tidlig opsporing af borgere, der er i risiko for at udvikle hjerte-kar sygdomme. På regionalt niveau er der endnu ikke arbejdet med målsætningen om at udvikle initiativer, der kan understøtte en tværgående og systematisk indsats i forhold til en tidlig opsporing af risikofaktorer for udvikling af kronisk sygdom. Der vil i udviklingsarbejdet, som påbegyndes i 2013, blive lagt vægt på at sikre koordination i forhold til initiativer, der iværksættes inden for rammerne af Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. 11

236 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -12 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Fokusområder i 2013 og frem Det er væsentligt, at der også fremadrettet sættes fokus på tidlig opsporing af borgere i særlig risiko for udvikling af kronisk sygdom. Almen praksis er i den sammenhæng en central aktør, f.eks. skal der sættes fokus på praktiserende lægers mulighed for at henvise relevante borgere til kommunale patienttilbud. Derudover tager forløbsprogrammerne i dag ikke i tilstrækkeligt omfang højde for, at flere patienter lever med mere end en kronisk sygdom. Derfor er det nødvendigt fremover at fokusere på, hvordan koordinering af forløb samt tilrettelæggelse af rehabiliteringsindsatser i højere grad målrettes patienter med multisygdom og øvrige sårbare patienter. Den fremadrettede indsats vil tage afsæt i de kommende evalueringer på området. 12

237 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -13 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Sammenhængende indlæggelses- og udskrivningsforløb Arbejdsgruppen om indlæggelser og udskrivninger er nedsat som en midlertidig tværsektoriel arbejdsgruppe i Arbejdsgruppen har haft fokus på at videreudvikle samarbejdet i sundhedstrekanten, særligt omkring den ældre medicinske patient, med henblik på tværsektorielt samarbejde omkring forebyggelse af indlæggelser, indlæggelser og udskrivninger samt forebyggelse af genindlæggelser Forebyggelse af indlæggelser Mål 1. At almen praksis inddrages i indsatsen for at forebygge behov for indlæggelser og genindlæggelser 2. At der udvikles de nødvendige redskaber og gennemføres en fælles kompetenceudvikling til brug for forebyggelse af indlæggelser 3. At indlæggelse af patienter med hyppige og forudsigelige indlæggelsesforløb, så vidt muligt konverteres fra akutte indlæggelser til planlagte indlæggelser eller ambulante besøg 4. At forskelle i indlæggelseshyppighed for de forebyggelige diagnoser mellem kommuner analyseres med henblik på reduktion i aftaleperioden 5. At der udarbejdes og etableres en fælles model for, hvordan indlæggelser kan forebygges ved tidlig opsporing Inddragelse af almen praksis (mål 1) De praktiserende læger har kontakt til næste alle borgere. De praktiserende læger har derfor en afgørende rolle, når det gælder indsatser, der kan forebygge indlæggelser og genindlæggelser. I Plan for sundhedsaftalens fælles udviklingsopgaver mellem hospitaler, kommuner og almen praksis 2012, der blev godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget i januar 2012, er et af indsatsområderne forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. Planen indebærer, at der skal arbejdes med: 13

238 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -14 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Fælles indsatser At udarbejde og formidle information til almen praksis, herunder lægevagten om kommunernes alternativer til eventuel indlæggelse At afdække udbredelsen og erfaringerne med anvendelsen af følgeordningerne bl.a. gennem de kommunalt lægelige udvalg (KLU) At indsamle best practice med henblik på formulering af udviklingsprojekter i 2013 vedr.: 1. Fælles sprog med henblik på sikker og klar kommunikation om observationer på begyndende sygdomsudvikling til brug i den tværfaglige og tværsektorielle dialog 2. Specialistrådgivning fra hospitaler til kommuner og almen praksis 3. Subakutte tider til udredning på hospitalerne 4. Eksempler på lægefaglig bistand fra almen praksis til kommunerne Status Opgaven placeres i arbejdsgruppen om indlæggelser og udskrivninger. Der arbejdes med følgeordningerne og der er i 2011 indgået aftale med PLO-Hovedstaden om de praktiserende lægers deltagelse i opfølgende hjemmebesøg. For uddybende beskrivelse af følgeordningerne se afsnit 5.3. Opgaven placeres i arbejdsgruppen om indlæggelser og udskrivninger. Der er etableret fire diagnostiske enheder i 2012, hvor der bl.a. er etableret en rådgivningsfunktion/ telefon ved hver af enhederne Alle afdelinger har subakutte udredningstider. Opgaven placeres i arbejdsgruppen om indlæggelser og udskrivninger. Kompetenceudvikling og tidlig opsporing (mål 2) Det kommunale plejepersonale spiller i mange tilfælde en stor rolle, når der skal iværksættes en tidlig indsats, der kan forebygge en indlæggelse. Derfor er der både lokalt og regionalt iværksat projekter, der har fokus på kompetenceudviklingen af det kommunale plejepersonale. Frederiksberg Kommune og Region Hovedstaden er gået sammen om udvikling af et uddannelsesprogram, hvor fokus rettes mod bl.a. observationer af funktionsnedsættelse hos ældre borgere og andre udsatte grupper. Det er tanken, at uddannelsesprogrammet på sigt skal tilbydes til alle kommunerne. Programmet kan derigennem blive et væsentligt input til den fælles model, der skal udvikles for at forebygge indlæggelser gennem tidlig opsporing. Det tætte og koordinerede samarbejde mellem hospitaler, almen praksis og kommunerne er helt centralt for forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. De fleste samordningsudvalg har taget initiativ til projekter om forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. Blandt andet har Allerød, Hillerød, Gribskov, Frederikssund og Halsnæs kommuner sammen med Hillerød og Frederikssund hospitaler gennemført et projekt om forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser i Planområde Nord. Der er blandt andet udviklet en triage-model for borgere i hjemmeplejen. Projektet har været støttet af forebyggelsespuljen. Konklusionerne rummer positive perspektiver for en fremtidig indsats om tidlig opsporing og triagemodellen er efterfølgende implementeret i de fleste af projektkommunerne. Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital har etableret et 2 årigt samarbejdsprojekt, som har til formål at give sårbare ældre medicinske patienter over 65 år et hurtigt, sammenhængende og målrettet patientforløb, som alternativ til indlæggelse. 14

239 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -15 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Forskelle i indlæggelseshyppighed (mål 4) Samordningsudvalgene modtager kvartalsvis ledelsesinformation omkring indlæggelseshyppighed og variationer mellem planområderne. Samordningsudvalgene modtager endvidere ledelsesinformation om udviklingen i indlæggelserne på de områder, der er defineret som forebyggelige. Samordningsudvalgene anvender ledelsesinformationen til tematiserede drøftelser om fælles indsatser med henblik på at nedbringe antallet af forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser. Fokusområder i 2013 og frem De mange lokale erfaringer omkring kompetenceudviklingsprojekter og samarbejdsprojekter omkring forebyggelse af indlæggelser skal indsamles, så erfaringerne kan indgå i arbejdet med udvikling en fælles model for, hvordan indlæggelser kan forebygges ved tidlig opsporing (5). Herudover vil særligt videreudviklingen af samarbejdet med almen praksis være et højt prioriteret indsatsområde og samtidig et område, som vil kræve et fortsat fokus også i de kommende sundhedsaftaler. Målsætningen, om at indlæggelser af patienter med hyppige og forudsigelige indlæggelsesforløb så vidt muligt konverteres fra akutte indlæggelser til planlagte indlæggelser eller ambulante besøg (3), er der ikke arbejdet systematisk med. Der er behov for en drøftelse af, hvordan der kan arbejdes med målsætningen Indlæggelser og udskrivninger Mål 1. At de relevante informationer er til rådighed på hospitalet ved indlæggelse og i kommune og almen praksis ved udskrivning 2. At varslingsaftaler og udskrivningskonferencer anvendes, så antallet af færdigbehandlede patienter, der er indlagt på hospital, nedbringes yderligere 3. At sikre rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra hospital, herunder koordinering af færdigbehandlingstidspunkt og behov for ydelser efter udskrivning 4. At sikre formidling af relevante informationer til patienten og eventuelt pårørende, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten 5. At der udarbejdes aftaler for støtte til patienter (børn og voksne) med svære kommunikationsvanskeligheder, der indlægges fra socialt botilbud til udredning og behandling på hospital 6. Udvikling af ind- og udskrivningsforløb med de akutte modtageafdelinger Kommunikation omkring indlæggelser og udskrivninger (mål 1,2,4) Region Hovedstaden, kommunerne og almen praksis er i gang med et stort projekt med implementering af elektronisk kommunikation i form af 4 nye MedCom-standarder. Projektet betyder, at informationer mellem kommuner, hospitaler og almen praksis i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger bliver hurtigere og mere sikker. De nye MedCom-standarder understøtter samtidig aftalen om tværsektoriel kommunikation om indlæggelser og udskrivninger, der nu er under implementering. Den nye Kommunikationsaftale erstatter de nuværende varslingsaftaler. Med aftalen understøttes en hurtig og korrekt udveksling af oplysninger mellem hospitaler og kommuner i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløb. 15

240 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -16 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Der er desuden aftalt arbejdsgange med henblik på, at der tidligt i indlæggelsesforløbet skabes dialog med kommunen for at sikre et sikkert og godt udskrivningsforløb. I Kommunikationsaftalen er det desuden aftalt, hvordan patientens behov efter udskrivning formidles til og koordineres med kommunen. Formidling til patienten sikres ved, at patienten får en udskrift af udskrivningsrapporten med hjem, hvoraf også kontaktadresser fremgår. Færdigbehandling (mål 3) Et ophold på hospital skal, både af hensyn til den enkelte borgere og af hensyn den samlede ressourceudnyttelse, afsluttes, når patienten er færdigbehandlet. Der er derfor i kommunerne et stort fokus på at sikre en hurtig hjemtagelse af borgere. Nedenstående tabel viser, at antallet af dage, hvor der betales for færdigbehandling, er faldet markant og der har været stort fokus i kommunerne på at nedbringe antallet. Bl.a. har mange kommuner etableret ordninger med koordinerende sygeplejersker, som dagligt er på hospitalerne og er i dialog med indlagte borgere og hospitalets personale for at sikre hurtige og velplanlagte udskrivninger. Aftalen om tværsektoriel kommunikation vil kunne bidrage til yderligere understøttelse af denne udvikling. Diagrammet nedenfor viser udviklingen i Region Hovedstaden fra Figur 1. Udvikling i antal dage/patienter hvor der betales for færdigbehandling Antal dage hvor der betales for færdigbehandling Antal patienter med færdigbehandlingsdage Kommunikationsvanskeligheder (mål 5) Grundet det store fokus på udarbejdelse og implementering af Kommunikationsaftalen, er der endnu ikke arbejdet med aftaler for støtte til patienter med svære kommunikationsvanskeligheder. Dog har nogle kommuner indgået aftale med hospitaler om, at kommunen kan vælge at sende personale med, når en borger med svære kommunikationsvanskeligheder skal indlægges. 16

241 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -17 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Fokusområder i 2013 og frem Implementeringen af Kommunikationsaftalen forventes at være fuldført i april Men også herefter vil der være behov for at følge op på aftalen. Det er derfor aftalt, at der skal gennemføres en evaluering af aftalen. Evalueringsprocessen begynder i Evalueringen skal blandt vise, om der er behov for justeringer af aftalen, og om aftalen understøtter hensigten i forhold til gode indlæggelses- og udskrivningsforløb for borgeren. Der skal endvidere igangsættes et arbejde med henblik på udarbejdelse af aftaler om støtte til patienter (børn og voksne) med svære kommunikationsvanskeligheder, der indlægges fra socialt botilbud til udredning og behandling på hospital Forebyggelse af genindlæggelser Mål 1. At der iværksættes opfølgningsordninger i forhold til den ældre medicinske patient 2. At reducere omfanget af genindlæggelser, der kunne have været forebygget ved en tidligere indsats fra hospital, kommune eller praktiserende læge, hver især eller i fællesskab Opfølgningsordninger (mål 1) For at forebygge genindlæggelser arbejdes der på hospitaler og i kommuner med tre opfølgningsordninger i forhold til den ældre medicinske patient: 1. Følge hjem en ordning, hvor patienten følges hjem af hospitalspersonalet, eventuelt med deltagelse af kommunalt personale. Følge hjem ordningen er implementeret som driftsopgave på alle hospitalerne og er stadig under opbygning og udvikling. Der er i 2011 foretaget ca hjemfølgninger, og det forventes, at der i 2012 bliver hjemfølgninger. Der er alle steder etableret et godt samarbejde med kommunerne om ordningen. Ordningen drøftes løbende i samordningsudvalgene. Nogle kommuner ønsker at deltage i hjemfølgningen. 2. Ringe hjem en ordning, hvor hospitalspersonalet ringer hjem til borgeren efter udskrivelsen. På seks hospitaler er der fra slutningen af 2011 gennemført pilotprojekter vedr. ringe hjem ordninger for forskellige patientgrupper og med forskellig organisering. De seks projekter er næsten alle afsluttet og evalueret. En samlet opgørelse af erfaringerne fra de seks projekter forventes færdig ved udgangen af De foreløbige konklusioner tyder på, at ringe-hjem tilbuddet bidrager med et kvalitetsløft, og at tilbuddet har en positiv betydning for patienternes oplevelse af efterforløbet. 3. Følge op en ordning, hvor egen læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på patienten i hjemmet. Ordningen med opfølgende hjemmebesøg er indskrevet i Sundhedsaftale Der er i 2011 indgået aftale med PLO-Hovedstaden om de praktiserende lægers deltagelse i opfølgende hjemmebesøg. 22 kommuner har medio 2012 tilsluttet sig aftalen. Enkelte kommuner startede ordningen op i 2011, og flere har igangsat ordningen i

242 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -18 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Antal genindlæggelser (mål 2) Indsatsen for at forebygge genindlæggelser, hænger tæt sammen med indsatsen for at forebygge indlæggelser. Der er både lokalt og regionalt iværksat projekter, der har fokus på kompetenceudvikling af det kommunale plejepersonale. For beskrivelse af projekter, se afsnit om kompetenceudvikling og tidlig opsporing s. 13. Fokusområder i 2013 og frem I 2013 og frem vil der være fokus på at sikre, at de allerede iværksatte regionale initiativer og initiativer under den nationale handleplan for den ældre medicinske patient koordineres. I hovedstadsregionen er der med den regionale plan for den ældre medicinske patient, kronikerprogrammet og den kommende fælles regionale tryksårsindsats således allerede mange erfaringer at bygge videre på i forbindelse med den nationale udmøntningsplan. De mange lokale erfaringer omkring kompetenceudviklingsprojekter og samarbejdsprojekter omkring forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser skal indsamles, så erfaringerne kan indgå i arbejdet med udviklingen af nye tiltag og projekter. 18

243 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -19 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Hjælpemidler Mål 1. At konsolidere og videreudvikle samarbejde mellem hospital og kommuner om rettidig og relevant forsyning med hjælpemidler og behandlingsredskaber til borgere med behov herfor 2. At udvikle og vedligeholde en klar arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug 3. At sikre, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra hospital samt sikre den nødvendige instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber Tværsektorielt samarbejde og snitflader (mål 1,2) I november 2008 besluttede Den administrative Styregruppe, at der under hvert samordningsudvalg skulle nedsættes et Fagligt hjælpemiddelforum, for at sikre samarbejdet lokalt mellem hospital og kommuner. Fagligt hjælpemiddelforum har blandt andet til opgave at arbejde med og rapportere til samordningsudvalgene om kontaktpersonsordningen på hjælpemiddelområdet, sagsbehandlings- og leveringstider, samt oplysninger vedr. de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. Udviklingsgruppen vedrørende hjælpemidler er i færd med at planlægge en evaluering af arbejdet i de lokale faglige hjælpemiddelfora. Udviklingsgruppen vedrørende hjælpemidler har udarbejdet et snitfladekatalog om behandlingsredskaber og hjælpemidler, der erstatter det Casekatalog, der blev udarbejdet i forbindelse med første generations sundhedsaftaler. Snitfladekataloget beskriver de overordnede principper for samarbejdet om formidlingen af behandlingsredskaber og hjælpemidler samt de konkrete snitflader i forhold til et udvalgt antal produkter. Udviklingsgruppen arbejder på en revision af Snitfladekataloget i løbet af efteråret 2012 med henblik på en udgivelse af version 2 foråret Udlevering af hjælpemidler (mål 3) I forbindelse med udskrivning fra hospital udleveres pjecen Her kan du henvende dig, hvis du får brug for hjælpemidler til de patienter, hvor det er relevant at overveje hjælpemidler. Får patienten hjælpemidler med fra hospitalet ved udskrivelsen, vil personalet på hospitalet sikre, at patienten har fået instruktion i brugen af hjælpemidlet. For hjælpemidler, der efterfølgende bevilliges af kommunen, er det kommunen, der vil instruere. Velfærdsteknologi Udviklingsgruppen vedrørende hjælpemidler har udover de konkrete opgaver i relation til målene også haft til opgave at følge den faglige udvikling på området. Udviklingsgruppen har afholdt en temadag om velfærdsteknologi i samarbejde med udviklingsgruppen for genoptræning og udviklingsgruppen for IT med fokus på udviklingen indenfor velfærdsteknologi og på snitfladen mellem kommuner og region. I november 19

244 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -20 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden afholdes en national temadag om behandlingsredskaber og hjælpemidler. Temadagen er blevet til i et tværsektorielt samarbejde på nationalt plan. Temadagen vil sætte fokus de nuværende regler for behandlingsredskabs- og hjælpemiddelområdet. Fokusområder i 2013 og frem Der vil i 2013 være fokus på det praktiske samarbejde omkring håndtering af hjælpemiddelområdet. En analyse af hjælpemiddelområdet med henblik på at generere viden om kvalitet, som kan stilles til rådighed for kommunerne, vil også være i fokus i Desuden skal analysen behandle snittet mellem regionale og kommunale opgaver på området og anvise sømløse overgange. Der er i Region Hovedstadens budget for 2013 afsat midler til gennemførelse af analysen. 20

245 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -21 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Genoptræning Mål 1. At samarbejdet konsolideres og videreudvikles med tværfaglige og tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser 2. At variationen mellem hospitaler i omfanget af genoptræningsplaner på forskellige diagnoser og i fordelingen mellem almen og specialiseret genoptræning er mindst mulig ved udgangen af At samarbejdet vedrørende børnegenoptræning understøttes med fokus på implementering af snitfladekataloget 4. At der udarbejdes en samlet kapacitetsplan for hospitaler og kommuner i praksissektoren herunder genoptræning for indlagte patienter 5. At genoptræning indgår i den kommende ramme for rehabilitering Tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser (mål 1) Udviklingsgruppen vedr. genoptræning arbejder målrettet på at udarbejde tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser. Den første vedrørende skulderopererede er udarbejdet og er i godkendelsesproces, og der er sat yderligere fire i gang. De kommende genoptræningsforløbsbeskrivelser omhandler benamputationer, botoxbehandling for CP børn og unge, hoftenære frakturer og total knæalloplastik. Desuden arbejder udviklingsgruppen på at udpege, på hvilke områder de efterfølgende genoptræningsforløbsbeskrivelser skal udarbejdes. Der har været afholdt en temadag for ledere i kommuner og på hospitaler om tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser. Formålet er at sikre en fælles forståelse af værdien af at afsætte ressourcer til udvikling af de tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser. Netop ressourcer lokalt på hospitaler og i kommuner har været med til at forsinke målsætningen om at udarbejde to genoptræningsforløbsbeskrivelser årligt. Mulighederne for at løfte udarbejdelsen af de tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser til nationalt niveau har derfor også været drøftet i udviklingsgruppen. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen for skulderopererede har givet anledning til at drøfte variation i behandlingsforløb på hospitaler og i kommuner på et evidensbaseret grundlag. Den tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelse bidrager således til, at der på et kvalificeret grundlag er mulighed for at mindske variationer mellem behandlingsforløb for samme diagnose. Genoptræningsplaner (mål 2) Der har siden 2007 været stort fokus på udviklingen inden for genoptræningsplaner. Nedenstående diagram viser, at antallet af udarbejdede genoptræningsplaner er steget over årene. Endvidere fremgår det, at antallet af almene genoptræningsplaner er stigende og specialiserede genoptræningsplaner er faldende. 21

246 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -22 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Figur 2. Udvikling i antal genoptræningsplaner fordelt på type af genoptræning Egen Almen Specialiserede Der er fortsat et potentiale i at harmonisere behandling på tværs af hospitaler og kommuner inden for samme diagnoser. Dog skyldes nogle af forskellene i antal specialiserede genoptræningsplaner specialefordelingen mellem hospitaler. En harmonisering bør derfor kun ske inden for sammenlignelige diagnosegrupper. Børnegenoptræning (mål 3) Snitfladekataloget for genoptræning vedr. børn er blevet implementeret, og det er udviklingsgruppens opfattelse, at samarbejdet på børneområdet fungerer godt. Kapacitetsplan og ramme for rehabilitering (mål 4,5) Der er ikke arbejdet med at udvikle en samlet kapacitetsplan for hospitaler, kommuner og praksissektoren i aftaleperioden. Udviklingsgruppen vil på et møde ultimo 2012 drøfte, om målet fortsat ses som relevant i forhold til udviklingen på genoptræningsområdet i øvrigt. Arbejdet med at udvikle en fælles ramme vedrørende rehabilitering er sat i bero, idet Den Administrative Styregruppe har vurderet, at der er behov for en generel drøftelse af, hvorvidt der skal prioriteres at udvikle en samlet ramme for rehabilitering eller en proces, hvor der fokuseres på enkelte delområder, som fx. børn og voksne med erhvervet hjerneskade, forløbsprogrammer og psykiatri. Fokusområder i 2013 og frem Der vil i resten af aftaleperioden være fokus på udviklingen af og implementering af de tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser, som bidrager til at sikre fælles evidensbaserede genoptræningsforløb i region og kommuner. 22

247 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -23 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Indsatsen for mennesker med sindslidelser Mål 1. At styrke samarbejde, dialog og kompetenceudvikling mellem de psykiatriske centre, kommunerne og almen praksis således, at samarbejdsaftalerne bruges i det daglige arbejde 2. At etablere et forpligtende samarbejde mellem region og kommuner om rehabilitering af borgere med psykiatriske lidelser 3. Udvikle samarbejdet og samarbejdsformerne for det gode ind- og udskrivningsforløb mellem de psykiatriske centre, kommunerne og almen praksis for at styrke en helhedsorienteret og sammenhængende indsats i forhold til mennesker med sindslidelse 4. Udvikle samarbejde og samarbejdsformer om de ambulante forløb mellem de psykiatriske centre og kommunerne. Samarbejdsstruktur Der er i aftaleperioden sket en revision af samordningsudvalgsstrukturen på psykiatriområdet. Den tidligere struktur med ét koordinerende samordningsudvalg samt lokale samordningsudvalg er ophørt og erstattet af fire psykiatriske samordningsudvalg for planområderne, der både dækker voksenområdet og børne- og ungeområdet. Der er desuden repræsentanter fra almen praksis samt repræsentanter udpeget af Praksisudvalget i Region Hovedstaden i samordningsudvalgene. Region Hovedstadens Psykiatri deltager desuden i møderne i Den administrative Styregruppe på vicedirektørniveau. De psykiatriske samordningsudvalg for planområderne er netop etableret og de fire udvalg har holdt konstituerende møder i september I forhold til samarbejdet mellem Region Hovedstadens Psykiatri og praksisområdet er der etableret et PKO samarbejde (praksiskonsulentordning), hvor praksiskoordinator og lægefaglig vicedirektør i Region Hovedstadens Psykiatri afholder ugentlige møder. Der er desuden ansat praksiskonsulenter på de psykiatriske centre. Der er i dette regi fokus på at styrke samarbejdet mellem almen praksis og Region Hovedstadens Psykiatri. Der er bl.a. udarbejdet forløbsbeskrivelser for det konkrete samarbejde mellem almen praksis og Region Hovedstadens Psykiatri i forhold til psykiske lidelser, f.eks. depression. Der er efteråret 2012 nedsat en tværgående udviklingsgruppe på psykiatriområdet. Det forventes, at gruppen afholder sit første møde inden udgangen af Udviklingsgruppen vil blive ansvarlig for at arbejde systematisk med målene i sundhedsaftalen. Under de overordnede målsætninger er der også defineret en række indsatsområder; implementering og monitorering af samarbejdsaftalerne mellem kommunerne og regionen, rehabilitering, medicinering, særligt udsatte patienter, beskæftigelsesindsats, tidlig opsporing og behandling, samt fysisk sundhed for psykisk syge. Udviklingsgruppen vil også blive ansvarlig for arbejdet med disse, og der har allerede lokalt været arbejdet med projekter på mange af indsatsområderne. Projekter og initiativer på de enkelte områder gennemgås nedenfor. De nye samordningsudvalg vil på de kommende møder skulle drøfte status på disse initiativer og projekter. Endelig er der udarbejdet ledelsesinformation, som giver overblik over udviklingen i antallet af færdigbehandlede patienter, udviklingen i antal indlæggelser og genindlæggelser samt udvikling i indlæggelsestiden, jf. figur 3, 4 og 5. 23

248 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -24 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Figur 3. Antal dage/indlæggelser med afregning for færdigbehandling i psykiatrien Antal dage hvor der betales for færdigbehandling Antal indlæggelser med færdigbehandlingsdage Figur 4. Genindlæggelser i psykiatrien Antal unikke cpr nr som er blevet genindlagt Antal genindlæggelser i alt Antal indlæggelser i alt 24

249 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -25 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Figur 5. Procentvis fordeling af patienter på indlæggelsestider i psykiatrien % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % måneder og derover 1 uge - 1 måned 3-6 måneder 3-7 dage 1-3 måneder 2 dage 1 dag Implementering og monitorering af samarbejdsaftalerne (mål 1) Det tidligere Psykiatriens samordningsudvalg har drøftet behovet for at gennemføre audits i forhold til anvendelsen af samarbejdsaftalerne i det daglige arbejde i hhv. kommuner og psykiatriske centre. Til brug for dette arbejde er der forslag om at udarbejde en auditguide - en opgave, der fortsat udestår, men som vil kunne varetages af den kommende tværsektorielle udviklingsgruppe vedr. psykiatri. Der skal desuden udarbejdes en beskrivelse af opgavefordelingen mellem hhv. kommuner/almen praksis/privatpraktiserende speciallæger og Region Hovedstadens Psykiatri. Denne opgave udestår fortsat, men vil med fordel kunne varetages af den kommende udviklingsgruppe vedr. psykiatri. Rehabilitering af mennesker med sindslidelse (mål 2) Psykiatrisk Center København og Københavns Kommune evaluerer aktuelt et pilotprojekt om IMR (Illness Management and Recovery). IMR er et struktureret og systematiseret undervisningsbaseret rehabiliteringsprogram, der er udviklet til at hjælpe mennesker med alvorlige sindslidelser med at erhverve sig viden om og udvikle strategier til at mestre den psykiske lidelse samt opsætte individuelle og meningsfulde mål for tilværelsen. Når der foreligger resultater, vil disse blive drøftet i samordningsudvalgene i planområderne og vurderet med henblik på beslutning om en generel implementering. Særligt udsatte patienter Særligt udsatte patienter dækker over følgende undergrupper; sindslidende med misbrug, sindslidende med kriminalitet/dom til behandling, sindslidende som er svære at fastholde i behandling og hjemløse med sindslidelser. 25

250 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -26 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Der er iværksat en række konkrete projekter i forhold til disse målgrupper, herunder flere projekter med fokus på dobbeltdiagnoser, gadeplansteam til hjemløse i Københavns Kommune, psp-samarbejder (politi-sociale myndigheder-psykiatri) mv. Når der foreligger resultater for projekterne, vil de blive drøftet i samordningsudvalgene i planområderne og vurderet med henblik på beslutning om en generel implementering. Beskæftigelsesindsatsen Region Hovedstadens Psykiatri og Beskæftigelsesregion Hovedstaden og Sjælland, der er en myndighed under Beskæftigelsesministeriet, har indgået en samarbejdsaftale med henblik på at styrke samarbejdet mellem psykiatrien og jobcentrene. Der har været afholdt en fælles konference, og der udarbejdes aktuelt et koncept for undervisningsmoduler for medarbejdere i jobcentre og psykiatrien med henblik på gensidig opkvalificering af viden om begge systemer samt netværksdannelse. Der er desuden iværksat konkrete projekter med henblik på at styrke samarbejdet mellem jobcentre og Region Hovedstadens Psykiatri, herunder et projekt med støtte fra 50 mio. kr. puljen vedr. tidlig opsporing af unge med tilknytning til jobcentre, hvor der samtidig er mistanke om psykisk lidelse. Tidlig opsporing og behandling af mennesker med sindslidelse Der er indsendt ansøgning om midler til et projekt, der skal tilvejebringe evidens for, om shared care i form af collaborative care kan anvendes med effekt i dansk kontekst i forhold til patienter med angst og depression. Der er også iværksat telefonrådgivning fra psykiatriske centre til praktiserende læger i forhold til patienter med spiseforstyrrelser og dobbeltdiagnoser. Endelig er der et projekt i gang om tidlig opsporing i et samarbejde mellem Rigshospitalet, Københavns Kommune og Ballerup Kommune om på et tidligt tidspunkt at spotte adfærd, der giver mistanke om en psykisk lidelse samt at få iværksat behandling så tidligt som muligt i forløbet. Når der foreligger resultater, vil disse blive drøftet i samordningsudvalgene i planområderne og vurderet med henblik på beslutning i Den administrative Styregruppe om generel implementering. Fælles videndeling og kompetenceudvikling Der udestår en opgave med at sætte fokus på videndeling. Denne vil med fordel kunne varetages af den tværgående udviklingsgruppe. Opgaven omfatter afdækning af det konkrete behov for fælles videndeling og kompetenceudvikling og på den baggrund iværksættelse af tværgående initiativer, f.eks. fælles skolebænk på psykiatriområdet, temadage mv. Fysisk sundhed for psykisk syge Region Hovedstadens Psykiatri har sat fokus på arbejdet med fysisk sundhed hos psykisk syge og vil bl.a. styrke den somatiske udredning i akutmodtagelserne, under indlæggelse og i den ambulante psykiatri. Der arbejdes med planer i forhold til KRAM faktorer og det metaboliske syndrom. Udviklingen af den tværsektorielle indsats i forhold til denne målsætning vil blive drøftet i samordningsudvalgene i planområderne. Medicinering Som supplement til indsatsområdet medicin, der varetages i udviklingsgruppen vedr. medicin, er der på psykiatriområdet behov for at udvikle samarbejdet mellem kommuner, Region Hovedstadens Psykiatri og almen praksis, i forhold til udveksling af viden om rationel medicinanvendelse, bivirkninger og korrekt medicinadministration. 26

251 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -27 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Der er generelt et meget skærpet fokus på medicinering af mennesker med psykisk sygdom, herunder i forhold til patienter med ophold i botilbud. Der vil være et afledet behov for at styrke samarbejdet mellem Region Hovedstadens Psykiatri og personalet på botilbud om medicinadministration. Konkretisering af et eventuelt undervisningsbehov vedr. medicinering udestår fortsat men vil kunne varetages af udviklingsgruppen, da der er tale om et generelt og regionsdækkende behov. Fokusområder i 2013 og frem Når udviklingsgruppen vedr. psykiatri er nedsat, bør gruppen gennemgå målene med henblik på at tilrettelægge indsatser, der understøtter målsætningerne. Et oplagt indsatsområde for resten af aftaleperioden vil være, at se på hvordan en helhedsorienteret indsats omkring det gode indlæggelses- og udskrivningsforløb fremmes (3,4), samt hvordan fysisk træning og sundhedsfremme kan indarbejdes i en helhedsorienteret strategi. Et andet potentielt indsatsområde vil være at sætte fokus på behandling og udredning af borgere med lettere psykiske lidelser, med henblik på at undgå udstødelse fra arbejdsmarkedet. 27

252 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -28 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Svangreomsorg Mål 1. At der inden for aftaleperioden fastlægges en klar arbejdsfordeling mellem fødestedet, almen praksis og fødestedets optagekommuner i forhold til fødsler 2. At der skabes et tæt samarbejde mellem fødesteder, jordemødre og den kommunale sundhedspleje for at styrke indsatsen rettet mod gravide / barslende kvinder med sociale, medicinske eller psykologiske problemstillinger Arbejdsdeling (mål 1) Der blev i efteråret 2011 nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, som fik til opgave at udarbejde en konkret operationel ramme for arbejdsdelingen mellem parterne for alle typer fødsler, herunder hjemmefødsler og ambulante fødsler, så det sikres, at der i alle tilfælde sker den fornødne opfølgning fra jordemoder, sundhedsplejerske og almen praksis. Arbejdsgruppen skal komme med forslag til videreudvikling af samarbejdet mellem fødestedet, den kommunale sundhedspleje og almen praksis for at styrke den faglige synergi generelt og i særlig grad i forhold til fortsat udvikling af den indsats, som rettes mod sårbare gravide, dvs. gravide/barslende kvinder med medicinske, sociale eller psykologiske problemstillinger. Arbejdsgruppen afventer i øjeblikket, at Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger for svangreomsorgen bliver offentliggjort, da disse sandsynligvis har en karakter, som gør yderligere konkretisering overflødig. Der er i efteråret 2011 udgivet en pjece, som for første gang samler alle relevante oplysninger og tilbud under graviditet, fødsel og barsel på tværs af regionen. Styrket indsats for udsatte grupper (mål 2) I er der afsat midler fra 50 mio. kr. puljen til opfølgende hjemmebesøg efter fødslen hos socialt udsatte kvinder i gruppe 3 og 4. I Region Hovedstadens budget for 2013 er der afsat midler til at gennemføre de sidste anbefalinger i fødeplanen, hvilket også kommer de sårbare grupper til gode. Herudover er der afsat 4,5 mio. kr. til fødselsforberedelse i mindre hold til alle gravide. Fokusområder i 2013 og frem Der vil i de kommende år være relevant at følge udviklingen på hele fødeområdet og samarbejdet mellem parterne på området, herunder udviklingen i antal af genindlæggelser af nyfødte. Såfremt Sundhedsstyrelsens nye anbefalinger giver anledning til yderligere indsatser, vil arbejdsgruppen tage fat på dette. 28

253 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -29 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Børn Mål 1. At der skal udvikles og implementeres en samarbejdsmodel med henblik på en mere koordineret indsats mellem hospital, almen praksis og kommuner i forbindelse med indlæggelse og udskrivning af børn med særlige sundhedsrelaterede trivselsproblemer Udvikling af samarbejdsmodel (mål 1) Der er i foråret 2012 nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe under udviklingsgruppen vedr. data om økonomi og aktivitet, som har arbejdet med at udvikle og udarbejde en dataanalyse af forekomsten af livsstilsrelaterede sygdomme hos børn. Herudover har gruppen haft fokus på at opstille indikatorer med fokus på antallet af børn, der indlægges på hospitalerne for livsstilsrelaterede sygdomme. Resultatet af gruppens arbejde forventes at kunne samles i en rapport ultimo På lokalt plan er der blandt andet med støtte fra Forebyggelsespuljen gennemført et tværsektorielt projekt om samarbejdsmodel vedr. overvægtige skolebørn mellem Hillerød Hospital og Rudersdal og Helsingør Kommuner. Projektet udvides nu til også at omfatte Frederiksberg Kommune. Fokusområder i 2013 og frem Der vil med afsæt i resultaterne af arbejdsgruppens dataanalyse og ud fra erfaringer med de igangværende projekter være fokus på udvikling af en samarbejdsmodel vedrørende børn. 29

254 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -30 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Komplekse udredningsforløb Mål 1. I forhold til borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer skal der udvikles et styrket samarbejde mellem hospitalerne, praksissektor og kommunerne om effektiv diagnosticering, så der hurtigst muligt kan stilles en diagnose og igangsættes en konkret behandling Komplekse udredninger (mål 1) For mange borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer vil forløbsprogrammerne inden for få år betyde mere strømlinede udredningsforløb. Der vil imidlertid fortsat være mange borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer, som ikke vil være omfattet af forløbsprogrammerne. Det gælder f.eks. borgere med whiplash (piskesmæld), fibromyalgi eller andre svært diagnosticerbare sygdomme. For disse grupper af borgere gælder, at de ofte gennemgår en langvarig, kompliceret og til tider ukoordineret udredningsproces, inden der stilles en korrekt diagnose og indledes relevant behandling. I Sundhedsaftalen er det derfor aftalt, at der skal igangsættes et eller flere projekter med henblik på at styrke samarbejdet mellem hospitalerne, praksissektor og kommunerne om effektiv diagnosticering i forhold til borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer, så der hurtigst muligt kan stilles en diagnose og igangsættes en konkret behandling. Fokusområder 2013 og frem Arbejdet med målsætningen forventes i at blive igangsat i Det indledende arbejde på dette nye område i sundhedsaftalen har vist, at der er behov for en kortlægning af eksisterende viden og tilbud. Det forventes derfor, at der i foråret 2013 gennemføres et pilotprojekt, der skal skabe grundlag for at iværksætte relevante, gennemførlige og virksomme initiativer i forhold til at afkorte komplekse, langvarige udredningsforløb. 30

255 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -31 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden IT, elektronisk kommunikation og teknologi Mål 1. Samarbejdet om den elektroniske kommunikation baserer sig på en tydelig og fælles afstemt planlægning og implementering på IT-området i hele sundhedstrekanten 2. Ved sundhedsaftaleperiodens udløb i 2014 foregår kommunikationen mellem hospitaler, psykiatriske centre, kommuner og praksissektoren helt overvejende elektronisk 3. At forløbsprogrammerne for kronisk sygdom skal IT-understøttes 4. At der formuleres en tværsektoriel strategi for udnyttelse af mulighederne i telemedicin, hjemmebehandling og velfærdsteknologi, og at der gennemføres tværsektorielle forsøg med anvendelse af nye teknologiske løsninger 5. At der sker indkredsning af de telemedicinske projekter, der er egnet til generel udbredelse 6. At sikre, at eksisterende og kommende MedCom-standarder implementeres og anvendes som grundlag for den elektroniske kommunikation i hele sundhedstrekanten 7. At konsolidere nuværende aktiviteter herunder monitorering af fremdrift 8. At styrke elektronisk kommunikation i psykiatrien 9. At sikre den tværsektorielle implementering af det Fælles Medicin Kort (anvendelsen håndteres særskilt i afsnittet vedrørende Medicin) 10. At implementere elektroniske fødselsanmeldelser og vandrejournal Samarbejdsstruktur (mål 1) Udviklingsgruppen for IT og informationsudveksling varetager det overordnede samarbejde om den elektroniske kommunikation i hele sundhedstrekanten. IT-udviklingsgruppen har som sit primære formål at sikre, at de nationale MedCom standarder til kommunikation mellem parterne i sundhedstrekanten implementeres og anvendes som grundlag for den elektroniske kommunikation. IT-udviklingsgruppen står for udarbejdelse af årlige forslag til en samlet tids- og handleplan for implementering af den IT-baserede kommunikation mellem parterne. For at styrke implementeringen af tværsektoriel elektronisk kommunikation på de enkelte hospitaler, i de enkelte optagekommuner og i almen praksis, er der nedsat et IT-samordningsudvalg (IT-SOU) for hvert af de 4 planområder samt for psykiatrien. ITsamordningsudvalgene refererer til samordningsudvalgene under Den administrative Styregruppe. Elektronisk kommunikation (mål 2,3,6,9,10) Allerede i dag sker en stor del af kommunikationen mellem hospitaler, kommuner og praksis sektoren elektronisk. Således sendes godt 90 % af henvisningerne fra de praktiserende læger til hospitalerne elektronisk. Fra hospitalerne fremsendes 84 % af epikriserne til de praktiserende læger elektronisk. Den elektroniske genoptræningsplan (GOP) er indført i hele sundhedstrekanten. Kommunerne modtager således genoptræningsplanerne elektronisk fra hospitalerne, og de alment praktiserende læger har læseadgang til disse. 31

256 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -32 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden De alment praktiserende læger kan sende elektroniske henvisninger (Ref01) til kommunale forebyggelsestilbud, og de fleste kommuner kan modtage disse. Også hospitalerne kan sende elektroniske henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud. Efteråret 2012 er de fire elektroniske MedCom standarder (fælles nationale standarder) omkring tværsektoriel kommunikation ved indlæggelse og udskrivning samt korrespondance meddelelsen ved at blive udrullet på regionens hospitaler og kommunerne i hovedstadsregionen. Der er tale om følgende tværsektorielle kommunikationsredskaber: indlæggelsesrapport fra kommuner til hospital plejeforløbsplan fra hospital til kommune melding om færdigbehandling fra hospital til kommune udskrivningsrapport fra hospital til kommune korrespondancemeddelelsen til patientrelateret kommunikation, der ikke dækkes af de øvrige standarder mellem hospital, kommuner og almen praksis Region Hovedstaden har implementeret det Fælles Medicin Kort (FMK) på samtlige hospitaler, men grundet tekniske problemer med FMK er anvendelsen pt. sat i bero. Ca. 1/3 af de praktiserende læger har ibrugtaget FMK. Der er udarbejdet en MedCom standard Den Gode fødselsanmeldelse til fremsendelse af elektroniske fødselsanmeldelser fra hospitaler til kommuner. Samtlige kommuner i hovedstadsregionen er teknisk og organisatorisk klar til at modtage den elektroniske fødselsanmeldelse. Regionen forventer at opstarte den tekniske implementering i slutningen af 2012 og pilotteste primo I regi af MedCom arbejder kommuner, regioner og praksissektor sammen om at udvikle og implementere en national standard for deling af kronikerdata. Lokalt arbejdes der med udvikling af en tværsektoriel klinisk kvalitetsdatabase (rehabiliteringsdatabase), som kvalitetsmonitorerer den tværsektorielle rehabiliteringsindsats blandt borgere med kronisk sygdom. Der er også i regi af MedCom nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, som skal kortlægge kommunikationsbehovet i psykiatrien, samt de opgaver der er forbundet med udbredelse og anvendelse på psykiatriens område, såvel regionalt som kommunalt. Herunder er det også målet at få klarhed over evt. ændringsbehov af eksisterende Med- Com standarder, så de bliver anvendelige på psykiatriens område. Region Hovedstaden og 3 kommuner fra hovedstadsregionen deltager i dette arbejde. Telemedicin (mål 4,5) Region Hovedstaden er ved at etablere et Center for Telemedicin. Foruden kortlægning og dokumentation af de organisatorisk og sundhedsfaglige effekter af telemedicin, skal centeret tillige stå for opgaven med en systematisk tværsektoriel kortlægning over telemedicinske løsninger og projekter i hovedstadsregionen. Det er også dette center, der i samarbejde med de øvrige parter i sundhedstrekanten, vil stå for at udarbejde en tværsektoriel strategi for udnyttelse af muligheder i telemedicin, hjemmebehandling og velfærdsteknologi samt tværsektorielle forsøg med anvendelse af ny teknologiske muligheder. Monitorering (mål 7) For at sikre fremdrift og konsolidere indsatserne med indførelse af elektronisk kommunikation i sundhedstrekanten monitorerer Region Hovedstaden i dag på anvendelse af elektronisk kommunikation inden for: epikriser fremsendt til praktiserende læger - andel og rettidighed udskrivelses-adviser fra hospital til kommuner - andel og rettidighed henvisninger fra praktiserende læger til hospitaler - andel 32

257 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -33 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Det er planlagt, at der også skal monitoreres på elektroniske genoptræningsplaner og bookingsvar fra hospitaler til praktiserende læger. I forbindelse med udrulning af de 4 MedCom standarder vedrørende indlæggelser og udskrivning samt korrespondance meddelelsen, er det mellem regionen og kommunerne aftalt, at der ligeledes skal monitoreres på anvendelse og rettidighed. I regi af Danske Regioner, er der udarbejdet én fælles regional skabelon for monitorering af anvendelsen af Det Fælles Medicin kort på regionalt niveau. Region Hovedstaden er klar til at anvende denne skabelon til monitorering, så snart Det Fælles Medicin kort startes op igen. Fokusområder i 2013 og frem Det vil være et fokusområde at sikre evalueringen af implementering af Kommunikationsaftalen og de nye MedCom-standarder til elektronisk kommunikation ved indlæggelser og udskrivninger af borgere. Det er i den sammenhæng vigtigt, at der fokuseres på konsolidering og monitorering af fremdrift i anvendelsen på det somatiske område, inden der arbejdes videre med implementering på det psykiatriske område (8). I forhold til Det Fælles Medicinkort vil der i 2013 og frem være fokus på at følge udviklingen omkring ibrugtagning. Et andet oplagt fokusområde kunne være, at der i tværsektorielle projekter om anvendelse af nye teknologiske løsninger er fokus på, hvordan overdragelse af opgaver fra hospital til kommuner og praksissektor planlægges, styres og aftales. 33

258 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -34 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Hygiejne Mål 1. Regionen yder generel vejledning om hygiejne til kommunerne 2. Der indgås senest i 2012 samarbejdsaftaler på hygiejneområdet mellem regionen og de enkelte kommuner i regionen Hygiejnerådgivning (mål 1) Regionsadministrationen har udarbejdet et forslag vedr. konkretisering af den rådgivning, som regionen vederlagsfrit kan tilbyde kommunerne på hygiejneområdet (minimumsmodellen). Forslaget blev godkendt af Den Administrative Styregruppe i september Formålet med rådgivningen er, at understøtte kompetenceudviklingen i kommunerne i relation til en hensigtsmæssig håndtering af det infektionshygiejniske område. Rådgivningen fokuseres omkring infektionshygiejne og multiresistente mikroorganismer - og vil helt overvejende blive ydet gennem netværksmøder og korte kursusforløb. Rådgivningen er målrettet centrale aktører i de kommunale hygiejneorganisationer og kommunerne kan stille med to personer, så der er mulighed for at dække såvel børn som ældre og handicapområdet. Det er afgørende, at der er ledelsesmæssig opbakning til at bruge tid på at videreformidle den indhøstede viden i egen organisation. I efteråret 2012 er der gjort status over rådgivningen. Data er indsamlet gennem en drøftelse med netværkspersoner fra hospitalerne og en online spørgeskema-undersøgelse blandt social- og sundhedschefer i kommunerne. 20 ud af 29 kommuner deltog i undersøgelsen, som viser, at regionens vederlagsfri rådgivning understøtter kompetenceudviklingen i kommunerne på det infektionshygiejniske område. Evalueringen peger dog også på nogle udviklingstiltag. Der er således en del kommuner, som ikke deltager i netværksmøderne med aktører fra både børneområdet og ældre-/handicapområdet. Der er ligeledes flere kommuner, der ikke har en fast procedure for videreformidling af ny viden fra hygiejnenetværkene. Evalueringen peger endvidere på, at der er behov for fokus på hospitalernes formidling af oplysninger omkring håndtering af smitsom sygdom i forbindelse med udskrivninger. Endelig giver flere kommuner og hospitaler udtryk for, at der kan være behov for rådgivning, der rækker ud over minimumsmodellen. Fokusområder i 2013 og frem Der vil være fokus på konsolidering af samarbejdet på hygiejneområdet. Herudover skal det drøftes, om der skal ske udvikling af rådgivningsmodellen, som giver mulighed for, at kommunerne kan tilkøbe ydelser. 34

259 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -35 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Patientsikkerhed Mål 1. Der skal i aftaleperioden etableres en ramme for samarbejdet om håndtering af utilsigtede hændelser ved sektorovergange 2. At sikre, at denne ramme implementeres i alle tre sektorer med henblik på at forbedre patientsikkerheden i sektorovergange gennem en systematisk registrering, analyse, videndeling, opfølgning på samt læring af fejl og utilsigtede hændelser 3. At sikre, at regionens erfaringer fra arbejdet med utilsigtede hændelser anvendes som grundlag for en fælles kompetenceudvikling i alle sektorer Arbejdet med patientsikkerhed er forankret i udviklingsgruppen for utilsigtede hændelser. Udviklingsgruppen blev nedsat i 2011 med det formål at sikre koordineret læring og erfaringsopsamling vedrørende utilsigtede hændelser. Ramme for samarbejdet (mål 1,2) Udviklingsgruppen har udarbejdet en ramme for samarbejdet om håndtering af utilsigtede hændelser ved sektorovergange. Rammen for samarbejdet blev godkendt i marts 2012 og er i store træk implementeret. Tilbagemeldingerne omkring udbyttet af dialog omkring tværsektorielle utilsigtede hændelser generelt og dialog om de mere lavpraktiske udfordringer er positive. Og det er den generelle vurdering, at organiseringen af samarbejdet danner en god ramme for identificering af risici og forbedring af kvalitet og sikkerhed. Samarbejdet med almen praksis blev ikke medtaget i den ovennævnte ramme. I stedet blev det aftalt, at der skulle arbejdes videre med et tillæg til rammen vedrørende almen praksis. Udviklingsgruppen har på den baggrund udarbejdet et forslag til en organisering, hvor de tværsektorielle patientsikkerhedsfora, der skal nedsættes under hvert samordningsudvalg tænkes en central rolle. Etableringen af disse fora er imidlertid ikke endeligt på plads under alle samordningsudvalg, og udviklingsgruppen har derfor indstillet at konsolidere den allerede aftalte organisation, inden den udvides med almen praksis. Kompetenceudvikling (mål 3) Der er afholdt to workshops for risikomanagere i region og kommuner og efterfølgende etableret et tværsektorielt netværk, som har haft første møde. De to workshops var præget af problemer med rapporteringsdatabasen. Men netværksmødet, som initierede erfaringsudveksling af konkrete problemer, fik meget fin evaluering. Udvalgte risikomanagere fra kommunerne har desuden været inviteret til et todages seminar om kerneårsagsanalysemetoden med henblik på, at kommuner og region i fællesskab videreudvikler metoden til tværsektoriel brug. 35

260 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -36 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Fokusområder i 2013 og frem Der vil i 2013 være fokus på at konsolidere organiseringen af det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde samt i projektform at afprøve forskellige former for samarbejde om utilsigtede hændelser mellem almen praksis og kommuner. De afprøvede projekter vil derefter skulle bruges som erfaringsgrundlag til en beslutning om organisering af patientsikkerhedsarbejdet mellem kommune og almen praksis samt i forhold til utilsigtede hændelser, hvor alle tre sektorer er involveret. 36

261 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -37 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Medicinering Mål 1. At der i 2011 skal udarbejdes en tværsektoriel kommunikations- og samarbejdsmodel på medicinområdet mellem hospitaler, psykiatriske centre, kommuner, almen praksis og apoteker med fokus på at sikre opdateret og korrekt information om borgerens aktuelle receptpligtige medicinering. Samarbejdsmodellen skal være med til at sikre en hensigtsmæssig overgang til implementeringen af Det Fælles Medicinkort (FMK) 2. At understøtte implementering af Det Fælles Medicinkort (FMK) 3. At sikre kontinuerlig og korrekt medicinering af borgeren ved sektorskift 4. At forebygge utilsigtede hændelser (UTH) og unødvendige genindlæggelser som følge af medicineringsfejl 5. At alle sundhedsprofessionelle, der har borgeren i behandling, udveksler og har let adgang til tidstro opdateret og korrekt information om borgerens aktuelle receptpligtige medicinering Samarbejdsmodel på medicinområdet (mål 1) Der er i sommeren 2012 nedsat en tværsektoriel udviklingsgruppe, som skal udvikle og understøtte medicinområdet i et tværsektorielt perspektiv. Udviklingsgruppens opgaver er: At beskrive arbejdsgange og bidrage til udvikling af aftaler vedr. dosisdispensering, evt. som et supplement til kommunikationsaftalen vedr. indlæggelser og udskrivninger At skabe overblik over eksisterende metoder til medicingennemgang og medicinsanering, både hos borgere, som bor i eget hjem og hos borgere i kommunale botilbud At præcisere organiseringen og ansvarsfordelingen i samarbejdet mellem hospitalerne, praksissektoren og kommunerne med fokus på rettidig og korrekt medicinkommunikation At beskrive regionens generelle rådgivningsforpligtelse Det fælles medicinkort (mål 2) Udviklingsgruppen har ikke aktuelt en opgave i forhold til Fælles Medicinkort (FMK), men kan ifølge kommissoriet få det på bestilling fra Den Administrative Styregruppe, når FMK udrulles i I øjeblikket har udviklingsgruppen for it og informationsudveksling denne opgave. For beskrivelse af status se kapitel 12. Medicinering og utilsigtede hændelser (mål 3,4,5) Der er nedsat to underarbejdsgrupper, som skal udarbejde oplæg vedr. opgaverne relateret til dosisdispensering og medicingennemgang. Udviklingsgruppen forventer at formulere indstillinger vedr. potentielle indsatser på medicinområdet i maj

262 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -38 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Fokusområder i 2013 og frem Der vil i resten af aftaleperioden være fokus på, at udviklingsgruppen generelt får taget fat på arbejdet med målsætningerne på medicinområdet samt koordinere viden og indsats i forhold til implementering af Fælles Medicin Kort, idet fælles viden om patienter og borgeres medicin er en forudsætning for gode og sikre forløb. Implementering af Fælles Medicin Kort samt at følge udviklingen er et prioriteret indsatsområde. 38

263 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -39 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Ulighed i Sundhed Mål 1. At den sociale ulighed i adgang til og brug af forløbsprogrammer skal begrænses mest muligt 2. At der med udgangspunkt i analyse af Sundhedsprofil 2010 udvikles metoder, der kan understøtte sårbare gruppers adgang til og brug af forebyggelses- og behandlingstilbud 3. At der i aftaleperioden iværksættes yderligere tværsektorielle forskningsaktiviteter med henblik på opnåelse af viden, der kan anvendes til at mindske den sociale ulighed i sundhed Sundhedsprofilen (mål 1,2) Arbejdet med ulighed i sundhed går på tværs af de enkelte indsatsområder. Det er et væsentligt element i forhold til regionens rådgivningsforpligtigelse, men også inden for en række andre områder er der stort fokus på ulighedsdimensionen - herunder i arbejdet med forløbsprogrammerne. Som en del af regionens rådgivningsforpligtigelse overfor kommunerne er det aftalt, at der skal udarbejdes en sundhedsprofil. Der er foreløbigt udarbejdet to sundhedsprofiler (2007 og 2010). Den næste sundhedsprofil udarbejdes i 2013 og bliver offentliggjort i første halvår af At udarbejdelsen af sundhedsprofilen gentages med nogle års mellemrum betyder, at man kan følge udviklingen i borgernes sundhedstilstand over tid. Den kan dermed anvendes i forbindelse med vurdering af regionale og kommunale indsatser på sundhedsområdet herunder i forhold til vurdering af indsatser, som iværksættes med henblik på at mindske den sociale ulighed i sundhed. Der er igangsat en lang række projekter, der har direkte fokus på den sociale ulighed og særligt sårbare grupper. I kronikerprogrammets projekt om forløbskoordination er målgruppen bl.a. særligt sårbare demente. Der er ligeledes med støtte fra Region Hovedstadens pulje til udsatte borgere iværksat bilaterale projekter i 2012 om udvikling af forløbsprogram for borgere med multisygdom og en model for shared-care i forhold til patienter, der har både psykisk og somatisk sygdom. Også samarbejdsprojekter i forhold til mennesker med dobbelt diagnoser (misbrug/psykiatri) har i 2012 opnået støtte via Region Hovedstadens pulje til udsatte borgere. I forhold til forløbsprogrammerne vil der på baggrund af den forestående evaluering blive udarbejdet forslag til konkrete initiativer, der kan bidrage til at mindske den sociale ulighed i adgang til og brug af forløbsprogrammerne. Fokusområder i 2013 og frem Der er behov for, at der arbejdes systematisk med at få indsamlet erfaringer fra de mange igangværende projekter. Herigennem skal der opnås mere viden om hvilke indsatser, der virker i forhold til forebyggelse af den sociale ulighed i sundhed. Evalueringen af forløbsprogrammerne vil kunne bidrage til denne kortlægning. Herudover er det relevant at få iværksat tværsektorielle forskningsaktiviteter på området (3). 39

264 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -40 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Forskning Mål 1. At der i aftaleperioden fokuseres på evaluering og forskning vedrørende organisering af sundhedsindsatser, adgang til og/eller brug af forløbsprogrammer, også for sårbare grupper, samt effekt af forebyggelses-, behandlings- og genoptræningstilbud 2. At der senest per 1. januar 2012 er udviklet og implementeret en ramme for organisering og finansiering af forsknings- og evalueringssamarbejdet mellem hospitaler, forskningsinstitutioner, praksissektoren og kommunerne inden for sundhedsaftalens område Organisatorisk ramme for forskningssamarbejde (mål 2) Der i regi af den administrative styregruppe arbejdet med udvikling af forslag til etablering af en organisatorisk ramme for samarbejdet mellem kommuner og Region Hovedstaden om forskning inden for sundhedsaftalens område. Forslaget indebærer, at samarbejdet bygges op og udvikles gennem såkaldte forskningscirkler, der understøttes ved etablering af en tværsektoriel forsknings- og implementeringsenhed. For at understøtte arbejdet i forskningscirklerne og sikre den videre formidling og implementering af cirklernes arbejde, skal der etableres en tværsektoriel forsknings- og implementeringsenhed (TFI) med forsknings- og generalistkompetencer. Forskningsenheden skal facilitere de forskellige faser i forskningscirklernes arbejde og sikre, at forskningsresultater videreformidles til relevante institutioner og aktører. Der er i Region Hovedstadens budget for 2013 afsat midler til etablering af den tværsektorielle forsknings- og implementeringsenhed. Fokusområder i 2013 og frem Der vil være fokus på implementering af den tværsektoriel forsknings- og implementeringsenhed. Herunder på igangsættelse af forskningscirkler og fælles forskningsprojekter, der understøtter mål 1. 40

265 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -41 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Fremtidige fokusområder Region Hovedstaden og kommunerne har gennem de seneste to år arbejdet målrettet med udvikling og konkretisering af de fælles målsætninger, der er aftalt i Sundhedsaftalen for Denne Midtvejsstatus viser, at parterne - inden for en lang række områder - er kommet langt med at udvikle og implementere tilbud og aktiviteter, der understøtter koordination, kvalitet og sammenhæng i mellem sundhedstilbuddene. På trods af den store indsats er der imidlertid fortsat borgere, som ikke oplever en tilstrækkelig grad af sammenhæng mellem de kommunale og regionale sundhedstilbud. Sundhedsvæsenet vil også i de kommende år stå over for store udfordringer. Den demografiske udvikling betyder, at der vil blive flere ældre mennesker, og flere mennesker vil få en kronisk sygdom. Det betyder stigende efterspørgsel på sundhedstilbud, mens de økonomiske muligheder for vækst i sundhedsvæsenet vil være stærkt begrænsede. Den igangværende evaluering af strukturreformen kan resultere i både ændret opgavefordeling og skærpede krav til samarbejdsformerne. Der er ligeledes varslet en revision af bekendtgørelse og vejledning for sundhedsaftalerne, og herigennem kan der også opstå nye krav til samarbejdet om sundhedsaftalerne. De præcise rammer for det fremtidige samarbejde omkring sundhedsaftalerne kendes derfor ikke. Men mange af udfordringerne kender vi. Arbejdet med den næste generation af sundhedsaftaler må derfor gå ad flere samtidige spor. Der er behov for et stort og fortsat fokus på konsolidering og videreudvikling af den nuværende sundhedsaftale. Samtidig skal fokus rettes mod nytænkning og nye innovative løsninger. Afprøvning af samarbejdsmodeller Der må arbejdes på at sikre synergi og sammenhæng mellem kommunernes og almen praksis nære sundhedstilbud og tilbuddene inden for sygehusvæsnet. Der skal derfor sættes fokus på afprøvning af samarbejdsmodeller. Der er allerede igangsat en række projekter, hvor nye samarbejdsmodeller afprøves, blandt andet med fokus på rehabilitering og forebyggelse af indlæggelser gennem en tidlig, fælles indsats. Der er således igangværende udviklingsprojekter om bl.a. udgående akut-funktioner, forløbskoordination og fælles udredningsenheder. Den innovationstænkning bør fortsættes - og udbredes til flere indsatsområder i den næste generation af Sundhedsaftaler. Opgaveoverdragelse Sundhedsvæsenet udvikles løbende. Forandringer hos én part får betydning for de øvrige parters opgavevaretagelse. Der vil derfor også i de kommende år være behov for, at opgaveoverdragelse finder sted planlagt, styret og aftalt. Udviklingen skal monitoreres tæt, blandt andet gennem audits. Herudover er det relevant at drøfte, om arbejdet med en koordineret opgaveoverdragelse med fordel kan understøttes mere systematisk - f.eks. gennem flere fælles kompetenceudviklingsprogrammer. 41

266 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -42 af 44 Midtvejsstatus på Sundhedsaftale for Region Hovedstaden IT-området Der er i arbejdet med de nuværende sundhedsaftaler et stort fokus på at forbedre muligheden for hurtig og sikker udveksling af data. Herunder er der lagt mange ressourcer i arbejdet med implementering af nationale standarder for it-understøttelse. Der er imidlertid fortsat store udfordringer i forhold til udveksling af data på tværs. Der vil derfor også fortsat være behov for at fokusere på, hvordan dataudveksling håndteres til størst mulig gavn på tværs af sektorerne. Praksisområdet Almen praksis er ikke formel aftalepart i forhold til sundhedsaftalerne. Uden et tæt og koordineret samarbejde mellem kommuner, hospitaler og almen praksis kan der imidlertid ikke skabes koordination og sammenhæng. Almen praksis har derfor en helt central rolle i arbejdet omkring sundhedsaftalerne. Med godkendelse af Plan for Sundhedsaftalens fælles udviklingsopgaver mellem hospitaler, kommuner og almen praksis blev der i 2012 taget et væsentligt skridt i retning af at sikre en tættere integration mellem parterne. Dette fokusområde bør derfor fastholdes i de kommende sundhedsaftaler. Samtidig er der behov for at drøfte hvilke andre redskaber, der kan bruges i arbejdet for at sikre en tættere kobling mellem udviklingstiltag i almen praksis, kommunerne og på hospitalerne. Der er herudover behov for at inddrage andre dele af praksisområdet i arbejdet med sundhedsaftalerne. F.eks. har de privat praktiserende psykiatere en stor rolle at spille i relation til indsatser omkring tidlig opsporing og behandling af mennesker med sindslidelser. Ulighed i sundhed Sundhedsprofilerne viser, at der fortsat er en stor social ulighed i sundhed. Ulighed i sundhed er beskrevet som et særligt indsatsområde, men det er også et centralt tema under andre indsatsområder. Forløbsprogrammerne, indsatser i forhold til den ældre medicinske patient og hele indsatsen for mennesker med sindslidelser har fokus på særligt udsatte borgere. I det videre arbejde er der stort behov for at få afdækket, hvilke tiltag der er virksomme i forhold til at sikre mere lighed i sundhed. Forløbsprogrammer for multi-sygdom og mennesker med sindslidelser kan være et vigtigt aspekt heri. Men i arbejdet med at fremme social lighed i sundhed bør der også tænkes i indsatser og samarbejder, der rækker udover sundhedsvæsenet. Patientperspektivet Den nuværende sundhedsaftale har grundlæggende et systemperspektiv. Hermed menes, at sundhedsaftalerne overvejende beskriver samarbejdet mellem de fagprofessionelle inden for de forskellige sektorer. Brugerperspektivet er inddraget, men primært gennem beskrivelser af retningslinjer for de fagprofessionelles kommunikation med borgeren. I forhold til næste generation af sundhedsaftaler bør vi derfor drøfte, hvordan brugerog pårørendeperspektivet får en mere fremtrædende plads. Herunder bør drøftes, hvordan brugere og pårørende kan involveres direkte i udarbejdelsen af sundhedsaftalerne. Et særligt fokus bør rettes på at sikre direkte inddragelse af særligt sårbare grupper. 42

267 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -43 af 44

268 Punkt nr. 6 - Statusredegørelse på Sundhedsaftale Bilag 2 - Side -44 af 44 RegionH Design 17162

269 Punkt nr. 7 - Mødeplan for 2015 Bilag 1 - Side -1 af 2 Udkast til mødeplan for udvalgene for 2015 Udvalg SUNDHEDSUDVALGET KRÆFTUDVALGET Dato og klokkeslæt , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl Dato reserveret!! , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl Udvalg IT- & AFBUREAU- KRATISERINGSUDVALGET MILJØ- & TRAFIKUDVALGET Dato og klokkeslæt , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl Dato reserveret!! , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl

270 Punkt nr. 7 - Mødeplan for 2015 Bilag 1 - Side -2 af 2 PSYKIATRIUDVALGET TVÆRSEKTORIELT UDVALG , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl ERHVERVS- & VÆKSTUDVALGET , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl , kl

271 Arbejdsplan 2014 for Udvalget vedr tværsektorielt samarbejde Titel Problemstilling Dato for udvalg Dato for rådsmøde Procesplan for revision af praksisplan for Almen Praksis Orientering om revision af eksisterende praksisplan Procesplan for Sundhedsaftale Input til budgetforhandlinger Orientering om procesplan for opfølgning på nuværende plan og aftalen for Politikformulerende/initiativsag. Udvalget fremsætter forslag til Budget Visioner for sundhedshuse Politikformulerende/initiativsag FU/RR Delegation og relationer til eksterne udvalg Politikformulerende/initiativsag FU/RR Sundhedsaftale 3 Politikformulerende/initiativsag. Den politiske del af Sundhedsaftale Kriterier for udmøntning af Forebyggelsespuljen Politikformulerende/initiativsag Input til budgetforhandlinger Politikformulerende / Initiativsag. Forslag til budget Frist for aflevering til FU den 6. juni 2014 Frist for aflevering til FU den 6. juni 2014 Punkt nr. 1 - Meddelelser - Arbejdsplan for udvalget Bilag 1 - Side -1 af 6 Handicapråd Initiativsag. 1. drøftelse mhp input til budget Praksisplaner og aftaler Opfølgningssag. Status for implementering af praksisplaner (årsrapporter) Rammeaftaler på det sociale område og specialundervisning Konkret sag. Behandling af rammeaftalens udviklingsstrategi FU/RR

272 Tids- og procesplan for Praksisplan for Fysioterapi Konkret sag Input til budgetforhandlinger Politikformulerende / Initiativsag. Forslag til budget Praksissektoren og det sammenhængende sundhedsvæsen Politikformulerende/initiativsag. 1. drøftelse: Tilgængelighed (fysisk, telefonisk og elektronisk) i praksissektoren Praksisplan for almen praksis Orienteringssag: Status på proces vedr. praksisplan for almen praksis Handicapråd Initiativsag. 3. drøftelse Visioner for sundhedshuse Politikformulerende/initiativsag. 2. drøftelse Sundhedsaftale 3 Høring af den politiske del af Sundhedsaftale Temadrøftelse om ulighed i sundhed Politikformulerende/initiativsag samt opfølgningssag. 1. temadrøftelse samt opfølgning på monitorering af ulighed i sundhed vha. sundhedsprofiler og rehabiliteringsdatabaser Sundhedsaftale 3 Politikformulerende / Initiativsag. Drøftelse af den administrative del af Sundhedsaftale Rammeaftaler på det sociale område og specialundervisning Initiativsag. Behandling af rammeaftalens styringsaftale FU/RR Frist for aflevering til FU den 6. juni 2014 Punkt nr. 1 - Meddelelser - Arbejdsplan for udvalget Bilag 1 - Side -2 af 6 Opfølgning på nuværende sundhedsaftale Opfølgningssag Regionshandicapråd Orienteringssag om høringssvar og videresendelse til FU/RR FU/RR Ændringer i Sundhedsloven vedr. almen praksis Konsekvenser af Sundhedsloven i forhold til behandling af sager FU/RR

273 Studieture og virksomhedsbesøg Principper for studieture samt idéer til rejsemål og virksomhedsbesøg Temadrøftelse: Kronisk sygdom og den ældre medicinske patient Praksisplan for almen praksis Politikformulerende / initiativsag. Status på sundhedsprofil for kroniske sygdomme og implementeringen af den nationale handleplan for den ældre medicinske patient Politikformulerende: Drøftelse af overordnede målsætninger for det politiske indhold i almenpraksisplanen Bruger- og pårørendeinddragelse Konkret sag. Struktur for regional bruger- og pårørendeinddragelse FU/RR Praksissektoren og det sammenhængende sundhedsvæsen Sundhedsaftale 3 Praksisplan for Fysioterapi Storforbrugere Fælles møde med Sundhedsudvalget om almen praksis og den danske kvalitetsmodel Politikformulerende / Initiativsag. Drøftelse af samlet udkast til Sundhedsaftale FU/RR Konkret sag. Godkendelse af høringsudkast til Praksisplan for Fysioterapi Politikformulerende. Temadrøftelse om storforbrugere, med henblik på indsatser Børnesundhedsprofil Opfølgningssag på sundhedsprofiler for børn Politikformulerende/initiativsag: Kriterier for udmøntning af 50 mio. kr. Puljen for udsatte borgere pulje for udsatte borgere FU/RR Punkt nr. 1 - Meddelelser - Arbejdsplan for udvalget Bilag 1 - Side -3 af 6

274 Punkt nr. 1 - Meddelelser - Arbejdsplan for udvalget Bilag 1 - Side -4 af 6

275 Punkt nr. 1 - Meddelelser - Arbejdsplan for udvalget Bilag 1 - Side -5 af 6

276 Punkt nr. 1 - Meddelelser - Arbejdsplan for udvalget Bilag 1 - Side -6 af 6 Bemærkning: synopsis + SA3 bruttoliste Ikke klar?

277 Punkt nr. 2 - Meddelelser - Bekendtgørelse om almen praksis Bilag 1 - Side -1 af 2 Center for Sundhed Kongens Vænge Hillerød HØRINGSSVAR Til: Danske Regioner Opgang B & D Telefon Mail csu@regionh.dk Journal nr.: Dato: 21. juli 2014 Svar på høring over udkast til bekendtgørelse vedrørende almen praksis Region Hovedstaden skal bemærke følgende til de foreliggende udkast til bekendtgørelserne: Bekendtgørelse om behandling hos læge i praksissektoren 1, stk. 8, pkt. 2 ægtefæller og samlevende til sikrede, der er tilmeldt lægen eller klinikken. Region finder, at der skal stå: ægtefæller, samlevende eller andre familiemedlemmer på samme adresse tilmeldt lægen. 4, stk. 1 Gruppe 1-sikrede personer har ret til vederlagsfri behandling hos den valgte alment praktiserende læge eller praksis. Regionen bemærker, at det tidligere fremgik, at gruppe 1-sikrede havde ret til vederlagsfri behandling i overensstemmelse med de regler, der var fastsat i overenskomsten. Således forhindres det, at der kan opstå misforståelser, hvis en borger kræver behandling, som hverken fremgår af overenskomsten, Sundhedsloven eller anden lovgivning. I 1, stk. 5 er sikredes stavet forkert. I 1, stk. 10, mangler ordet praksis efter almen. Bekendtgørelse om datafangst, indberetning af data og praksisdeklarationer I 4, punkt 8 har der indsneget sig et ord for meget: 8) fra hvilket år, lægen eller lægerne har været nedsat sig som praktiserende læge, samt såfremt lægen er speciallæge i almen medicin, lægens eventuelle interesseområder angivet ved medlemskab af faglige selskaber,

278 Punkt nr. 2 - Meddelelser - Bekendtgørelse om almen praksis Bilag 1 - Side -2 af 2 Bekendtgørelse om ikrafttræden af visse bestemmelser i ændring af sundhedsloven I 1 er der en slåfejl skal rettes til Med venlig hilsen Else Hjortsø Vicedirektør Side 2

279 Punkt nr. 2 - Meddelelser - Bekendtgørelse om almen praksis Bilag 2 - Side -1 af 4 PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 15. august 2014 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Holbergsgade København K Sagsnr. / Dok.nr / Høring over udkast til bekendtgørelse om valg og skift af alment praktiserende læge og behandling hos læge i praksissektoren, bekendtgørelse om kodning og datafangst i almen praksis, indberetning af data til regionen og offentliggørelse af oplysninger om lægen eller klinikken og bekendtgørelse om ikrafttræden af visse bestemmelser i lov om ændring af sundhedsloven Indledning. Ministeriet sendte den 25. juni ovennævnte udkast til bekendtgørelser i høring med svarfrist den 14. august. Bekendtgørelsesudkastene er udarbejdet med udgangspunkt i ændringerne af sundhedsloven fra juni 2013, der træder i kraft den 1. september. I betragtning af, at ministeriet således har haft lang tid til udarbejdelsen af bekendtgørelsesudkastene, finder PLO det stærkt kritisabelt, at bekendtgørelsesudkastene er udsendt til høring ved starten af sommerferien og meget kort tid før, de skal træde i kraft. PLO er opmærksom på, at bekendtgørelsesudkastene udstedes i medfør af lovændringerne fra juni sidste år, men vi vil gerne gentage vores generelle utilfredshed med lovindgrebet vedrørende almen praksis. Vi er fortsat uforstående overfor nødvendigheden af lovindgrebet, og konkret - i relation til databekendtgørelsesudkastet finder vi, at lovbestemmelserne om bødestraf vil kunne hæmme samarbejdet om udviklingen af almen praksis. Ligeledes finder vi fortsat, at der er risiko for, at kvalitetsdata fremover anvendes til kontrolformål, hvilket bl.a. udenlandske erfaringer har vist kan føre til, at datakvaliteten formindskes til stor skade for den fremtidige kvalitetsudvikling i såvel almen praksis som det øvrige sundhedsvæsen. Fra mange sider i samfundet rejses der i denne tid kritik af datasikkerheden, bl.a. med baggrund i de senest forekommende tilfælde med læk af CPR-numre og andre fortrolige oplysninger. I relation til almen praksis udtales frygt for, at fortrolige oplysninger fra patientens kontakt med lægen falder i de forkerte hænder. PLO vil derfor opfordre til, at ministeriet snarest tager skridt til at sikre, at fortrolige patientdata ikke kan misbruges. I det følgende fremlægges PLO s bemærkninger til de fremsendte bekendtgørelsesudkast: Ad bekendtgørelse om valg og skift af alment praktiserende læge og behandling hos læge i praksissektoren (1) I 1, stk. 4 og 7, fremgår bl.a., at bopælsregionen i anvisningen af lægevalgsmuligheder også kan benytte læger eller klinikker, der har lukket for tilgang. Det bør præciseres, at dette forudsætter, at disse læger eller klinikker er indstillet på at påtage sig flere patienter. Kristianiagade 12 Tlf E-post plo@dadl.dk Fax København Ø Tlf (direkte) E-post poh@dadl.dk (direkte)

280 Punkt nr. 2 - Meddelelser - Bekendtgørelse om almen praksis Bilag 2 - Side -2 af 4 2/4 1 stk. 4 og 7 svarer i øvrigt til bestemmelserne i nuværende overenskomst om almen praksis bortset fra, at overenskomstens tilføjelse om, at Samarbejdsudvalget skal om nødvendigt anvende særlige incitamenter overfor de pågældende praksis for at skaffe den fornødne valgmulighed for patienter, er udeladt. PLO er bekendt med, at praksisplanlægning med sundhedslovens ændringer er flyttet fra samarbejdsudvalget til praksisplanudvalget. På denne baggrund opfordrer PLO til, at det i 1 stk. 4 og 7 tilføjes, at praksisplanudvalget skal om nødvendigt anvende særlige incitamenter overfor de pågældende praksis for at skaffe den fornødne valgmulighed for patienter. (2) I henhold til sundhedslovens 57 stk. 2 har regionsrådet ansvaret for at sikre, at borgere kan modtage vederlagsfrit sygebesøg i hjemmet. I følge lovbemærkningerne s. 21, 1. spalte har borgere, der vælger en læge uden for kilometergrænsen på 15/5 km, ikke krav på sygebesøg af den valgte læge. Af bekendtgørelsesudkastet 1 stk. 5 fremgår det, "Såfremt den sikrede vælger en læge eller klinik, hvor afstanden mellem sikredes bopæl og lægen eller klinikken er større end 15 km ad nærmeste offentlige vej, har vedkommende ikke krav på at modtage sygebesøg, jf. dog stk. 6". Det er uklart, om regionen for sikrede, der vælger en læge eller klinik, hvor afstanden mellem sikredes bolig og lægen eller klinikken er større end 15 km (jf. 1, stk. 5), stiller sygebesøgstilbud eller transportordning til rådighed. (3) I 1, stk. 6, kan regionen tilbyde den sikrede en læge eller praksis, der er beliggende længere væk end 15 km. I denne situation har den sikrede ikke krav på sygebesøg, og regionen skal i disse tilfælde stille sygebesøgstilbud eller transportordning til rådighed. PLO finder, at regionen i alle situationer bør tilbydes sikrede, der bor længere end 15 km fra lægen, en transportmulighed i forbindelse med et fysisk fremmøde hos lægen eller i praksis. (4) Det fremgår af 1 stk. 2, at Ved delt forældremyndighed følger barnet den forælder, der har forældremyndighed over barnet. Bestemmelsen synes svært forståelig. (5) 1 stk. 8 oplister de personer, som trods lukning af praksis alligevel kan tilmeldes, medmindre lægen eller klinikken beder sig fritaget herfor. Nr. 4 i bestemmelsen er ikke en kodificering af nuværende overenskomst om almen praksis. Den nuværende overenskomstbestemmelse giver patienter, der efter en midlertidig flytning (højskoleophold, værnepligt m.v.) og som flytter tilbage, mulighed for tilmelding trods lukning, når lægen er patientens hidtidige læge på stedet, og lægen ikke frabeder sig det. Nr. 4 i bekendtgørelsesudkastet lyder som følger: sikrede, der efter endt indkaldelse til værnepligtstjeneste eller tjeneste, der træder i stedet herfor, og personer, der efter optagelse i anstalter og arresthuse under Kriminalforsorgen, hvor der under indkaldelse eller ophold i de nævnte institutioner har været frameldt sikringsgruppe 1, jf. bekendtgørelse nr. 23 af 9. januar 2007 om begrænsning i adgang til ydelser efter sundhedsloven for visse persongrupper, er berettiget til at blive gruppe 1-sikrede. Det virker som om, at man i denne bestemmelse, som omhandler hvornår patienten trods lukning alligevel kan blive tilmeldt en ønsket læge, pludselig regulerer hvornår man kan blive gruppe 1-sikret. (6) 11 stk. 3 i bekendtgørelsesudkastet er ny. Det fremgår af bestemmelsen, at personer omfattet af bekendtgørelse nr af 27. december 2013 (personer fra andre EU/EØSlande, Færøerne og Grønland) ikke har ret til behandling hos læge i praksissektoren på

281 Punkt nr. 2 - Meddelelser - Bekendtgørelse om almen praksis Bilag 2 - Side -3 af 4 3/4 linje med personer, som har denne rettighed i medfør af EF-retten eller andre internationale aftaler. PLO er usikker på, i hvilken udstrækning f.eks. personer fra Færøerne og Grønland har ret til vederlagsfri lægehjælp hos praktiserende læger. Ad bekendtgørelse om kodning og datafangst i almen praksis, indberetning af data til regionen og offentliggørelse af oplysninger om lægen eller klinikken (7) PLO har noteret sig, at de i bekendtgørelsens 1 stk. 1 omtalte sygdomsområder, som de praktiserende læger forpligtes til at ICPC kode, er identiske med de sygdomsområder, lægen er forpligtet til at ICPC kode jf. overenskomsten om almen lægegerning af april 2011 ( 97 stk. 1). Der har imidlertid erfaringsmæssigt vist sig en høj grad af faglig usikkerhed omkring kodningen af specielt sygdomsområderne muskel- og skeletlidelser samt ikke-psykotiske psykiske lidelser. På den baggrund bør udarbejdes en liste over de konkrete ICPC koder, der kan være tale om i relation til hvert af de enkelte sygdomsområder, som listes i bekendtgørelsens 1, stk. 1. PLO og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) kan være behjælpelige med at udarbejde en sådan liste. (8) 3 omhandler de alment praktiserende lægers forpligtelse til at stille kodningsdata til rådighed for regionerne. Det bør præciseres, at forpligtelsen indebærer de samlede data fra hver enkelt lægeklinik. Endvidere bør det præciseres, at data leveres til regionerne i aggregeret form via DAMD. Der mangler desuden præcisering af, at dataomfang afhænger af praksisstørrelse og praksisgrundlag af hensyn til, at data ikke må være patientidentificerbare. DSAM og PLO vil gerne hjælpe Danske Regioner med at vurdere sygdomsudvikling, kontrol og planlægning ud fra disse data. (9) I 4 stk. 11 beskrives lægernes forpligtelse til på Sundhed.dk at indberette fravær fra praksis samt en række oplysninger om de(n) vikarierende læge(r). Forpligtelsen er ikke anderledes end den, der fremgår af den nugældende overenskomst for almen lægegerning 46 stk. 2 l. Dog forudsættes der i overenskomsten, via en note til 46, at lægens forpligtelse er betinget af tre tekniske funktionaliteter på Sundhed.dk. Heraf anser PLO de to forhold som opfyldt mens et tredje forhold om muligheden for at linke fra lægens egen praksisdeklaration til en vikarierende læges praksisdeklaration, fortsat ikke eksisterer. PLO finder en sådan funktionalitet vigtig, idet den mindsker registreringsarbejdet og forhindrer fejlindtastninger mv. PLO opfordrer på den baggrund til, at lægens forpligtelse i henhold til 4 stk. 11 betinges af en sådan funktionalitet. (10) Hvad angår offentliggørelsen af efteruddannelsesaktiviteter (for så vidt angår den systematiske efteruddannelse) og resultater af patienttilfredshedsundersøgelser, er det i forhandlingsaftalen af den 1. marts 2014 mellem PLO og RLTN aftalt, at alle oplysninger herom håndteres og samles i Dansk Almenmedicinsk Kvalitets-Enhed (DAK-E). PLO finder det formålstjenesteligt, at bekendtgørelsen ikke forhindrer, at en offentliggørelse af efteruddannelsesaktiviteter og patienttilfredshedsresultater kan ske via DAK-E og således ikke behøver at ske via hver enkelt praktiserende læge. Ad bekendtgørelse om ikrafttræden af visse bestemmelser i sundhedsloven PLO har ingen bemærkninger til dette udkast. Besvarelsen af de spørgsmål, som PLO rejser i dette høringssvar, har naturligvis stor betydning for, hvordan de nye lovregler i almen praksis omkring lægevalg m.v. samt kodning, datafangst og dataindberetning m.v. efter den 1. september skal forstås og efterleves. For at vi kan informere vores medlemmer så godt som muligt om de nye regler, an-

282 Punkt nr. 2 - Meddelelser - Bekendtgørelse om almen praksis Bilag 2 - Side -4 af 4 4/4 moder PLO om et afklarende møde med ministeriet snarest muligt inden den 1. september. Med venlig hilsen Bruno Melgaard Jensen

283 Punkt nr. 2 - Meddelelser - Bekendtgørelse om almen praksis Bilag 3 - Side -1 af 1 Center for Sundhed Opgang B & D Afsnit Stuen Kongens Vænge Hillerød Telefon Mail csu@regionh.dk Web Dato: 18. august 2014 Vedrørende bekendtgørelsen om kodning og datafangst i almen praksis I bekendtgørelsen om kodning og datafangst i almen praksis, indberetning af data til regionen og offentliggørelse af oplysninger om lægen eller klinikken fremgår det: - Jævnfør Sundhedsloven, skal de praktiserende læger i det elektroniske journalsystem ICPC-kode ved diagnoserne KOL, astma, kroniske muskel- og skeletlidelser, osteoporose, kræft, hjerte-karsygdomme, diabetes og ikke psykotiske psykiske lidelser. - Jævnfør Sundhedsloven, skal de praktiserende læger anvende datafangsts indikatorsæt for diagnoserne diabetes, KOL, hjerteinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom samt stress, angst og depression. - Data tilvejebragt på baggrund af kodning og datafangst skal de praktiserende læger stille elektronisk til rådighed for regionerne til brug for planlægning, kvalitetssikring og kontrol af udbetalte tilskud og honorarer. - De oplysninger der stilles til rådighed må ikke identificere eller gøre det muligt at identificere den enkelte patient. De praktiserende læger har igangsat en debat omkring brud på det fortrolige rum mellem læge og patient, samt at data deles på identificerbart niveau. Til det kan der siges, at; - Sundhedsloven samt bekendtgørelsen gør det klart, at oplysninger ikke må identificeres på individniveau eller kunne gøres identificerbare. - Hvorvidt der kan eller er sket brud på fortroligheden og identificerbarheden, er en opgave for datatilsynet samt sundhedsjurister i ministeriet og styrelsen at afdække samt tage hånd om. - Regionen ønsker data med henblik på videreudvikling af sundhedsvæsenet, samt til kontrol, kvalitetsudvikling og planlægning. Vedlagt er: - Region H s høringssvar. - PLO s høringssvar.