Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
|
|
- Claus Steensen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed
2 Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater har vi opnået?
3 Forbedrings og patientsikkerheds rejsen i Danmark Love om Patientsikkerhed 2004 &
4
5 73.000
6 Variation i Kvalitet Per Ib Ulla Mads Mette Karen Kurt Kaj Nete Hans % 1 90 % 2 90 % 3 90 % 4 90 % 5 90 % 50 % 6
7 Alle ønsker samme høje kvalitet 24/7
8 Pakkekonceptet Medicinpakken En pakke er de vigtigste elementer i en procedure/behandling Medicinafstemning Har til formål at sikre, at alle borger modtager den rette pleje og behandling. Medicinscreening Sikker medicindispensation Det er ikke pakkens hensigt at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper. Sikker medicinadministration
9
10 Forbedring kræver to former for videnskab Faglig viden/ekspert og evidensviden Profound viden (Systemtænkning, forståelse af variation, teori om viden, psykologi)
11 Kombination af disse videnskaber skaber forbedringer. Faglig og ekspert videnskab Forbedring: Når professionel viden og viden om hvordan vi skaber forbedringer, kombineres Forbedringer Profound videnskab (Systemtænkning, forståelse af variation, teori om viden, psykologi)
12 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra forskning viser, at en behandling virker, til behandling er almindelig anerkendt og anvendt i under halvdelen af de relevante tilfælde. Kilde: Westfall, J.M, Mold J. & Fagnan L, Practice-based research. Blue Highways on the NIH roadmap JAMA 297(4) p. 403
13 Implementering traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008)
14 Praktik foregår i kontekst Et system består af indbyrdes afhængige elementer, mennesker og processer, der arbejder sammen mod et fælles mål
15
16 Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet Den virkelige verden Implementere Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse
17 Forbedringsmodellen? Hvornår bruges metoden: 1. Lukke gab mellem eksisterende og bedste kvalitet. 2. Udvikling og implementering i komplekse sammenhænge. 3. Læring om hvilke forandringer, der er tegn på forbedringer på baggrund af data fra hyppige målinger. 4. Afprøvninger i lille skala i klinisk praksis inden implementering.
18 Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? 3 spørgsmål Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + Motoren PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
19 Forbedringsmodellen Spørgsmål Hvad ønsker vi at opnå? 1: At reducere antallet af medicineringsfejl med 50% december 2019 Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
20 Forbedringsmodellen Spørgsmål Hvad ønsker vi at opnå? 2: Vi har Hvornår en ved baseline vi, at en forandring på er en hvor forbedring? stort vores problemer er. Får vi gjort det vi skal gøre? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål Vi bruger data til forbedring og + læring ikke kontrol PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
21 Forbedringsmodellen Spørgsmål 3: Vi vil afprøve Hvad ønsker vi at opnå? Om Hvornår anvendelse ved vi, at forandring af en er en tjekliste forbedring? ved medicindosering kan reducere doseringsfejl? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide
22 PDSA bruges til læring og forbedring Hvad nu? Act Hvad skal sættes i værk? Ny test? Næste test? Implementering? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Hvordan gik det? Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes Lad os prøve det! The Improvement Guide, side
23 Medicinvogn til medicinadministration
24 Sikker medicindispensering Dispenseringsdug Medicin som skal bestilles Dispenseringstjekliste tilpasses FMK
25 Blokke afprøves og implementeres
26 Procentl AFVIGELSER DISPENSERING 100% 90% 80% Procent afvigelser i relation til dispenseringen 70% 60% 50% 40% Brug af seddel til udlevering af medicin på apoteket. 30% 20% 10% median; 0,20 0%
27 Botilbuds projektets formål var: At øge viden blandt ansatte på botilbud om medicin og medicinhåndtering, som et fundament for bl.a. medicinering, bivirkninger og observationer samt kendskab til formelle regler for medicin og medicinhåndtering At få kendskab til metoder og systemer, der kan understøtte arbejdsgange, som sikrer bedre og sikre medicinhåndtering. Deltagerne var fra et socialpsykiatrisk- og et handicap-botilbud i hhv. Thisted, Viborg, Sønderborg, Lolland og Frederiksberg Kommune.
28 Thisted Kommune Viborg Kommune Hver stjerne er et botilbud Frederiksberg Kommune Spredt til Bornholm-Tåstrup-Varde Sønderborg Kommune Lolland Kommune
29 Hvad blev opnåede? Målet var at reducere antallet af alvorlige medicinfejl, der kræver kontakt til lægen. 9 enheder 8 enheder 6 enheder 1 enhed 100 dage uden medicin skader 200 dage uden medicin skader 300 dage uden medicin skade 900 dage uden medicin skade
30 Borger samarbejde Historien om Henrik og hvordan han selv var med til at sikre medicineringen
31 I sikre hænder sikre forbedringer hen over hele kommunen I alt 98 kommuner Målet: Bygge en platform for det varige forbedringsarbejde. Fremme en patientsikkerhedskultur, hvor det er ok at sige frem Etablere en strategi for fastholdelse og opskalering Reducere antallet af skader Sikre at den rette borger får den rette pleje og behandling til den rette tid.
32 Kapacitets opbygning: sundhedsproffessionelle Thisted 500 dage uden medicinfejl Viborg fejrer 200 dage uden Tryksår med pølsevogn.
33 borgere er I sikre hænder nu Forbedringsarbejdet har været til gavn for borgere og pårørende
34 Borgeren oplæres i Sikker medicin dispensering
35 Tak for jeres opmærksomhed
Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs merePraktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet
Læs mereI sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted
I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs mereForbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning
Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereAfprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler
Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse
Læs mereForbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl
Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter
Læs mereHvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereHorisont VISIONER FOR DEN BEDSTE PLEJE. Tina Lynge, Chefkonsulent, I Sikre Hænder
Horisont VISIONER FOR DEN BEDSTE PLEJE Tina Lynge, Chefkonsulent, I Sikre Hænder Visioner for den bedste pleje: sikre at den rette borger for den rette pleje og behandling til rette tid Tina Lynge Chefkonsulent
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereEt spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015
Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs mereSession 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde
Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge
Læs mereSucces med forbedringsarbejdet - SOPK
Succes med forbedringsarbejdet - SOPK Hvem er vi Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP Mail:bea@patientsikkerhed.dk Tina Berg Jensen Chefkonsulent, DSFP Mail:tbj@patientsikkerhed.dk Pernille Bechlund
Læs mereImprovement Science. Skab vilje, ideer og handling
Improvement Science Skab vilje, ideer og handling Improvement Science Hvordan hænger det hele sammen? Forbedringsmodellen 10% 8% Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring?
Læs mereFra projekt til kvalitetsprogram
Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior
Læs mereMedicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16
Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed
Læs mereDagens program og Forbedringsmodellens effekt
Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens
Læs mereForbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune
Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will
Læs mereForbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere
Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet
Læs mereSite Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune
Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm
Læs mereVelkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef
Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15
Læs mereLederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.
Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereMedicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune
Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering
Læs mereTidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord
Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs mereNordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering
Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Læs mereForbedringsarbejde rammer og redskaber. Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP
Forbedringsarbejde rammer og redskaber Arjen Stoop, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Bodil Andersen, konsulent & Forbedringsagent, DSFP Hvem er vi?... Bodil Andersen Arjen Stoop Efter sessionen har
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs mereForbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 8
Storyboard præsentation læringsseminar 8 Team Hjemmeplejen Frederiksberg Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere Vi gør sammen en fælles
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar Maj Team Vest Lolland
Storyboard præsentation læringsseminar 6 10-11. Maj 2016 Team Vest Lolland Hvem er vi som team Vi er et udekørende Team, som kører i landdistrikterne på Lolland. Vi er 35 medarbejdere som er fordelt 50/50
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs merePrototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44
Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs merePatientsikkert Sygehus
Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereMedicin er vigtig også på botilbud
Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder
Læs mereStatusoplæg for projekt I sikre hænder
Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje
Læs mereKom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling
Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige
Læs mereDatabilag til Status på I Sikre Hænder november 2015
SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereImplementering. Center for Kvalitetsudvikling
Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og
Læs mereInddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje.
Inddragelse af borgere og pårørende i pa2entsikkerhedsarbejdet i den kommunale ældrepleje. Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed De % gode råd Pa%entens Bog Sig Undskyld
Læs mereStoryboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d oktober 2017
Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d. 10-11 oktober 2017 Team Vores team: Mobilteam Hvem er vi: Anette, Christina, Sine, Dorrit, Kirstin, Michella & Marie Hvor kommer vi fra:
Læs mereSikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og
Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion
Læs mereNul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt
Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Safety is not measured by the number of times you fall
Læs merebidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1
Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau.. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig
Læs mereLedelses interview v. interview af Beth Lilja
Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Thisted Kommune resultater vi er stolte af Vi er nu i gang med alle pakkerne og tryksårspakken er introduceret til alle plejecentrene. Pilotenheden på Dragsbækcentret
Læs mereSikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse
Sikkert Patientflow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d. Projektleder for Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udførelse Mål for Sikket Patientflow Den
Læs mereVærktøj som understøtter forbedringsarbejde. Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard
Værktøj som understøtter forbedringsarbejde Rapid fire Dorthe Crüger, Vagn Bach, Lonnie Terkildsen; Anna Marie Clausen og Mette Østergaard 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 Rapid fire fyr
Læs merePatientsikkert sygehus
Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014
Læs mereIntroduktion til forbedringsmetodologi. Forbedringsmodellen, PDSA og SPC
Introduktion til forbedringsmetodologi Forbedringsmodellen, PDSA og SPC Undervisere Rie L R Johansen, konsulent & Improvement Advisor, DSPS Liv Skøtt, konsulent & improvement advisor DSPS. Bodil Andersen,
Læs mereVelkommen til læringsseminar for botilbud. I sikre hænder. Den 9. september 2015
Velkommen til læringsseminar for botilbud I sikre hænder Den 9. september 2015 Hvem er vi? CharloCe Rossing Kirsten Pultz Linda Thomsen Mira El- Souri BeMna Friese Bjarke Abrahamsen HenrieCe Mabeck September
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet
Læs mereInfektionspakken - workshop
Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer
Læs mereDesign af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt
Design af sikre systemer Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Twitter: @StaunMaria Budskaber Implementering = alle får det de skal ha En størrelse vil ikke passe på det hele
Læs merePDSA-cirklen som implementeringsredskab
Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig
Læs mereDigital ledelse som disciplin
Digital ledelse som disciplin Temadage om digital ledelse Mandag d. 5. oktober 2015 Troels Andersen tan@cedi.dk Agenda Første bud på en definition Forståelsesramme og opmærksomhedspunkter Fra idé til virkelighed
Læs mereLedelse af forbedringsarbejde
Ledelsesseminar LKT Antibiotika 20.09.17, Charlottehaven konferencecenter Direktør Jens Winther Jensen Ledelse af forbedringsarbejde Direktør og læge Jens Winther Jensen Penicillin Nobel prisen i medicin,
Læs mereIntroduktion til Tryksårspakken
Introduktion til Tryksårspakken Brian Paulsen, Sønderborg Kommune Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Rie Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Kort præsentation af os Hvorfor skal
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 6
Storyboard præsentation læringsseminar 6 Hvem er vi som team Hjemmeplejen team Thisted skiftede i November 15 navn til Hjemmeplejen Nord i forbindelse med lederskifte og omstrukturering. Hjemmeplejen Nord
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs mereStoryboard for Døgnrehabilitering senheden Lioba. Læringsseminar maj 2016
Storyboard for Døgnrehabilitering senheden Lioba Læringsseminar 10-11 maj 2016 Team Døgnrehabilitering Vores team 1 Lioba: Består af social og sundhedsassistenter Marianne Kempf, teamleder Mai Vallentin,
Læs mereVEJE TIL KVALITET I DEN KOMMUNALE SUNDHEDSINDSATS
VEJE TIL KVALITET I DEN KOMMUNALE SUNDHEDSINDSATS KOMMUNALØKONOMISK FORUM 2019 VEJE TIL KVALITET I DEN KOMMUNALE SUNDHEDSINDSATS Kommunaløkonomisk Forum 2019 DEBATMØDE KOMMUNALØKONOMISK FORUM 2019 Veje
Læs mereStoryboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november
Storyboard Thisted Kommune Læringsseminar 10 november Thisted Kommune 44.249 indbyggere 12 plejecentre, incl. akutpladser og ud - gående akutteam Antal beboere: 450 beboere Antal ansatte: 617 fastansatte
Læs mereStoryboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015
Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015 Team Tangshave Plejecenter - Sønderborg Plejecenterleder Lisbeth Andreasen (lana@sonderborg.dk)
Læs mereDet store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute
Læs mereNår det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel
Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk
Læs mereHvad kan vi lære af øvelsen?
Data vi lærer af Perlefabrikken Hvad kan vi lære af øvelsen? 1) Data kan fortælle os om kvaliteten af vores proces 2) Der er tilfældig variation i alle processer! 3) Hvis vi ikke gør noget anderledes,
Læs mere#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ
#patient17 Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ Blok 4: Hold fast i de gode resultater og spredning heraf Spredning vs. skalering Nogle siger Spredning og opskalering
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015
Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm
Læs merePlan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål
Læs mereNye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen
Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Mål med medicinpakken At reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver
Læs mereLev dit liv. Sange om sandfyldte strande sange om vidder og luft sange om blånende bølger og sange om havsaltet duft
Fuglene letter mod vinden Trad. Henning Toft Bro Lev dit liv mens du har det Lev det i stilhed og storm Se, fuglene letter mod vinden. I modvind ta r livet sin form Forlæns lever vi livet Baglæns forstår
Læs mereVærdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis
Værdighedspolitikken på Frederiksberg omsat i praksis Frederiksberg Kommunes værdighedspolitik Kommunalbestyrelsen vedtog i marts 2016 en værdighedspolitik for den kommunale ældrepleje, som beskriver de
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereSikkert. Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for Patientsikkerhed
flow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for sikkerhed Udførelse Mål for Sikket flow Den rigtige patient er i den rigtige seng på det rigtige
Læs mereFilm: http://vimeo.com/74928038
Film: http://vimeo.com/74928038 I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune
Læs mereKvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016
Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske
Læs mereStoryboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6
Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune LS 6 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm (kel@sonderborg.dk) Social- og
Læs mereData i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn
Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe
Læs mereSosu er til kamp mod medicinfejl
Sosu er til kamp mod medicinfejl Social- og sundhedsassistenterne er med i front, når flere kommuner nu sætter fokus på medicinfejl. Af Anni Heiberg Social- og sundhedsassistenterne er i forreste række,
Læs mereHvornår ved vi at en forandring er en forbedring?
Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mere