Indholdsfortegnelse 1.Instruks om sundhedsfaglig dokumentation Instruks om fravalg af livsforlængende behandling... 5

Transkript

1 Indholdsfortegnelse Indhold Indledning Instruks om sundhedsfaglig dokumentation... 2 Dokumentation... 2 Ansvar, kompetence og opgavefordeling i forhold til at sikre dokumentation Instruks om fravalg af livsforlængende behandling... 5 Livstestamente Instruks vedrørende informeret samtykke Ansvar, kompetence, og opgavefordeling for ledere og personale Samarbejde med de behandlingsansvarlige læger Instruks om patienters behov for behandling Personalets ansvar, kompetencer og opgaver Formelle krav til de udarbejdede instrukser

2 Patientforløb og journalføring Indledning Denne instruks kaldet, Patientforløb og journalføring er udarbejdet for at sikre, at personale anvender arbejdsgange efter gældende interne beslutninger, bekendtgørelser og love. Instruksen er udarbejdet i et samarbejde mellem: personalet, ledere og fagcenteret og henvender sig til alle, der er ansat eller har virke v/ Det specialiserede område 1, Sundhed og Omsorg, Fåborg-Midtfyn Kommune. Instruksen er godkendt af koncernchefen. Fremtidige revideringer eller justeringer sker i et samarbejde mellem ovenstående partnere. Sker der revideringer og/eller justeringer, informeres der herom fra koncernchefen til ledere og fra ledere til daglig ledere og videre til personalet. 1.Instruks om sundhedsfaglig dokumentation Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til optegnelser, der indeholder sundhedsfaglig dokumentation. Den skriftlige instruks skal beskrive personalets opgaver og ansvar i forhold til føring, opbevaring og adgang til disse samt krav til indhold og systematik i den faglige dokumentation. Inst ruks og yderligere informationer om håndtering af Patientforløb og journalføring findes på: Bo & Aktiv, Døgn-Psykiatrien, Viftens hjemmesider. Formål at sikre, at dokumentation og optegnelser er i overensstemmelse med gældende love og bekendtgørelser at personalet kender deres opgaver, ansvar og kompetencer i forbindelse med dokumentation at samtlige personaler arbejder ud fra fælles instruks at sikre en vurdering og dokumentation af patienternes ressourcer samt aktuelle potentielle problemområder, som grundlag for planlægning og iværksættelse af pleje og behandling at sikre, at patienternes behov for pleje, behandling og indsatser imødekommes, herunder at lægeordinationer følges op at medvirke til, at personalet, som udfører sygeplejefaglige opgaver, hurtigt kan danne sig et overblik over patienternes tilstand at de sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende og samtidig let tilgængelige for personalet at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienten at forebygge fejl at forebygge stress. Dokumentation Dokumentation sker i Nexus, den elektroniske patientjournal. Såfremt dele skal føres på fx papir, skal disse indscannes i Nexus sammen med alle øvrige relevante dokumenter. Dokumentation der omhandler patienter, skal opbevares i mindst 5 år og lægefaglige patientjournaler skal opbevares i 10 år (dokumentationen opbevares elektronisk). Den faglige dokumentation skal 1 Det specialiserede område : Bo & Aktiv, Døgn-Psykiatrien, Viften 2

3 føres overskueligt og systematisk i èn journal være tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling opfylde de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring. Sundhedsstyrelsen, vejledning om sygeplejefaglige optegnelser LINK: Dokumentationen skal som minimum indeholde følgende områder stamoplysninger patientens navn, personnummer, adresse og telefonnummer patientens indlæggelses/indflytningsdato oplysninger om patientens pårørende/kontaktperson/værge oplysninger om egen læge særlige forhold, f.eks. kendte allergier og livstestamente døgnrytmeplan, funktionsevnevurdering, herunder vigtige oplysninger om patientens ønsker og behov medicinliste, herunder CAVE (overfølsomhed) livshistorie v/patienter med demens om der er indhentet helbredsmæssige oplysninger fra egen læge/behandlende læge efter samtykke fra patienten eller dennes værge det skal fremgå, om der er indgået aftale om, hvorvidt lægen har delegeret kontrol af borgerens kroniske sygdom til personalet det skal fremgå af dokumentation, hvornår borgerens egen læge sidst har foretaget revision af medicinlisten indikation (begrundelse) og opfølgning for behandling skal være dokumenteret. Dokumentation foretages af personalet og skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende indsatsområder Funktionsniveau fx evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activity in Daily Living) Bevægeapparatet, fx behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens Ernæring fx under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning Hud og slimhinder, fx forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv, fx muskler, hår og negle Kommunikation, fx evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen Psykosociale forhold, fx arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livstilsproblemer, misbrug og mestring Respiration og cirkulation, fx luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls Seksualitet, fx samlivsproblemer som følge af sygdom eller lægemidler Smerter og sanseindtryk, fx akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse 3

4 Søvn og hvile, fx faktorer, som letter eller hindrer søvn og hvile Viden og udvikling, fx behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse Udskillelse af affaldsstoffer, fx inkontinens, obstipation og diaré. Nedenfor er specifikke områder der skal være beskrevet Ved AK-behandling Der er dispenseret medicin, indtil svaret foreligger på næste planlagte blodprøve. Næste dispensering er allerede sikret planlagt i kalenderen Der skal være et ordinationsskema for AK-behandling Ved KOL Respiration og cirkulation beskriv observationer vedrørende respirationsstatus, inhalationsteknik, rygning, skrift af iltkateter, rengøring og brug af inhalationsdevices Respiration og cirkulation beskriv, om der er dyspnoe ved hvile, tale-og/eller funktion, om der er hoste/ekspektorat, behov for pep-fløjte/cpap, behov for ilt, hvorvidt der er cyanose, og om patienten ryger. Ved søvn og hvile beskriv, om der er søvnproblematik, sidder/ligger patienten? Behov for sovemedicin? Ansvar, kompetence og opgavefordeling i forhold til at sikre dokumentation Det er den daglige leder, der sikrer sig at alt personalet er ansvarlig for egne optegnelser Pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved at føre dokumentation/journalføring, påhviler personalet, der er ansvarlige for patienten Personalet skal på baggrund af journalen kunne redegøre for patientens tilstand, hvilke overvejelser der er gjort, hvilken pleje og behandling og indsatser, der er planlagt, og hvilken pleje, behandling og indsatser der er udført samt resultatet heraf. 4

5 2.Instruks om fravalg af livsforlængende behandling Den daglige ledelse skal sikre, at der er en skriftlig instruks for, hvordan og hvornår personalet skal anmode om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg og om afbrydelse af behandling. Indledning Instruksen præciserer personalets handlepligt og deres pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved vurdering af, om der skal påbegyndes, fortsættes eller ske afbrydelse af livsforlængende behandling. Instruksen understreger vigtigheden af, at der for hver enkelt patient altid skal foretages en konkret sundhedsfaglig vurdering af helbredstilstanden, helbredsudsigter og foreliggende behandlingsmuligheder, og at det i relevant omfang skal afklares på forhånd, om der ved hjertestop skal foretages genoplivningsforsøg. Dette nødvendiggør et tæt og koordineret samarbejde mellem personalet og den behandlingsansvarlige læge. Instruksen pointerer desuden, at der ved beslutninger om livsforlængende behandling, herunder evt. fravalg af dette, skal udvises respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse. Formål At tilgodese patientens behov og ønsker At sikre, at personalet kender deres ansvar og kompetencer og ved, hvordan de skal forholde sig under givne omstændigheder, således at deres udførelse af opgaver/indsatser virke er i overensstemmelse med relevant lovgivning og centrale udmeldinger At forebygge stress At forebygge fejl. Den skriftlige instruks skal beskrive Ansvars- og kompetenceforhold Hvem der i den konkret sammenhæng anses for den behandlingsansvarlige læge Ansvaret for det involverede sygeplejefaglige personale, der har kendskab til patienten, og dertil hørende nødvendige procedurer til overholdelse af pligten til at kontakte den behandlingsansvarlige læge i relevant omfang Inddragelse af patient og nærmeste pårørende (såfremt patienten ønsker det) forud for kontakt med behandlingsansvarlig læge Oplysninger fra den behandlingsansvarlige læge om dennes beslutning af fravalg af livsforlængende behandling Genoplivningsforsøg Afbrydelse af behandling. Relevant dokumentation Den relevante dokumentation skal fremgå fyldestgørende, entydigt og præcist i patienters journal i Nexus Beslutning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og afbrydelse af behandling skal fremgå af behandlingsansvarlige læges patientjournal. Denne besked skal videresendes til personalet, hvor det skal dokumenteres tydeligt i patientens journal i Nexus Det er den daglige leders ansvar, at personalet har kendskab til og ikke er i tvivl om lægens beslutning. Personalets journalføring, herunder journalen skal som minimum indeholde Henvendelser fra læge med henblik på vurdering/genvurdering af fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg m.v., herunder begrundelse for henvendelsen, herunder oplysninger om 5

6 patientens helbredsmæssige tilstand, pleje og behandling og effekten heraf, og evt. tilkendegivelser fra patienten. Svar fra lægelig side på anmodningen om vurdering/genvurdering af fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg m.v. Dødstidspunkt og omstændighederne for konstatering af dødens indtræden, samt orientering af behandlingsansvarlige læge. Strukturering af journalen For at oplysningerne hurtigt kan fremfindes og efterleves i en akut situation noteres på patientens medicinliste i Nexus en bemærkning om, at der er truffet beslutning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg og om afbrydelse af behandling. Beslutningen uddybes i patientens journal jf. ovenstående. Livstestamente Tilkendegivelser i et livstestamente skal i den aktuelle behandlingssituation indgå i den lægelige beslutning om behandling af patienten. Det er en lægelig vurdering, om patienten helbredsmæssigt befinder sig i en situation, som er omfattet af livstestamentet. Der kan således ikke afstås for livsforlængende behandling uden forudgående lægelig vurdering af, om dette er tilfældet. Forhåndsbeslutninger om afståelse fra livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg Lægeligt fravalg af genoplivningsforsøg bør så vidt muligt ikke træffes under akutte omstændigheder, hvor det ofte ville skulle træffes af en læge, som ikke har indgående kendskab til patienten. En forudgående vurdering sikrer klare rammer for, hvornår personalet på et sundhedsfagligt grundlag kan afstå fra at iværksætte forsøg på genoplivning, så det undgås, at der iværksættes genoplivningsforsøg, som ikke er fagligt indiceret og kan opleves som uværdigt over for patient og pårørende. Fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg sker ud fra faglige grunde. Det betyder, at det vil være udsigtsløst at iværksætte behandlingen. Det er en lægefaglig beslutning, og lægen skal inddrage patienten i sine overvejelser. Der kan være én eller flere behandlingsansvarlige læger. Det skal dokumenteres i journalen, hvem der er ansvarlig for behandlingen. Situationer, hvor der kan træffes forhåndsbeslutninger Lægen kan på forhånd beslutte, at personalet i en given situation skal afstå fra genoplivningsforsøg: Patienten er uafvendeligt døende Patienter, der er svært invaliderede/permanent vegetative En ikke-uafvendeligt døende patient, hvor behandlingen måske kan føre til overlevelse, men hvor de fysiske konsekvenser af sygdommen eller behandlingen vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde. Kritisk sygdom /stærkt helbredsmæssigt svækket I tilfælde af kritisk sygdom, eller hvor patienten er stærkt helbredsmæssigt svækket, skal der desuden som udgangspunkt via den behandlingsansvarlige læge så tidligt som muligt foretages en vurdering af, hvad der skal ske i tilfælde af hjertestop, uanset om der er umiddelbart risiko for det eller ej. En patient anses for uafvendeligt døende, når døden med stor sandsynlighed forventes at indtræde inden for dage til uger trods anvendelse af de ud fra den tilgængelige viden om grundsygdommen og dens eventuelle følgetilstande foreliggende behandlingsmuligheder. 6

7 Løbende observationer Personalet skal ligeledes løbende observere den enkelte patient og ud fra de konkrete omstændigheder tage kontakt til den behandlingsansvarlige læge. Tidspunktet for en evt. henvendelse vil være afhængig af konkret faglig vurdering af den samlede situation, hvorunder patienten også skal inddrages. Anden forhåndstilkendegivelse Hvis en patient eksempelvis tidligere har fravalgt livsforlængende behandling, men ikke længere kan overskue konsekvenserne af sin beslutning pga. svær demens, skal personalet iværksætte behandling, medmindre den behandlingsansvarlige læge ikke har fundet indikation for dette. Anden livsforlængende behandling Pligten til at orientere og anmode om en vurdering fra den behandlingsansvarlige læge gælder også eventuelt behov for anden begrænsning/justering af livsforlængende behandling en genoplivningsforsøg. Fx stillingtagen til medicinsk behandling og/eller sondeernæring. Personalets kontakt til den behandlingsansvarlige læge v/uafvendeligt døende patient Hvis personalet vurderer, at en patient er uafvendeligt døende, skal de på baggrund af deres viden, med mindre patienten modsætter sig det, bede den behandlingsansvarlige læge vurdere helbredstilstanden og tage stilling til, hvordan personalet skal forholde sig i tilfælde af hjertestop. Hvis patienten har tilkendegivet ønsker og værdier med hensyn til genoplivningsforsøg, skal disse oplysninger formidles videre til lægen. Personalets pligter, forsøg på genoplivning skal foretages Hvis en patient findes livløs i egen bolig eller på plejehjem, er der typisk ikke en læge til stede. Stillingtagen til genoplivningsforsøg forekommer derfor i to situationer: 1. En patient får pludseligt hjertestop, når et personale er til stede eller kommer til stede umiddelbart derefter 2. Patient bliver fundet livløs med usikkerhed om, hvor længe tilstanden har varet. Personalet skal i alle tilfælde som udgangspunkt foretage forsøg på genoplivning (kunstigt åndedræt og hjertemassage) herunder tilkalde hjælp, med mindre der er tale om nedenstående situationer. Undtagelsestilfælde, hvor genoplivningsforsøg ikke skal foretages Personalet finder livløs borger, der ikke skønnes at kunne genoplives Personalet kontakter den praktiserende læge eller vagtlæge for at få en lægefaglig vurdering af, om genoplivning skal foretages eller ej En læge har forudgående ordineret fravalg af forsøg på genoplivning Fravalg af genoplivning skal være dokumenteret i dokumentationssystemet NEXUS. 7

8 Når dødens indtræden er åbenbar Det er som udgangspunkt kun en læge, der kan konstatere, at patienten er død, men i særlige situationer kan andre end læger konstatere dødens indtræden ved uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed (hjertedødskriteriet) Forrådnelse eller åbenlyst dødelige skader eller kvæstelser, som ikke er forenelige med fortsat liv, f.eks. forkulning eller knusning af kraniet Det skal fremhæves, at dødens indtræden ikke kan anses for åbenbar i tilfælde, hvor patienter bliver fundet livløse i kraftigt nedkølet tilstand (hypotermi) uden følelig puls, og hvor der ikke er tydelige dødstegn. Det kan være tilfældet, hvis et ældre menneske falder om i hjemmet og bliver liggende på gulvet i mange timer, eventuelt dage. En habil patient, som i det aktuelle behandlingsforsøg har afvist forsøg på genoplivning En habil og uafvendeligt døende patient, kan i kraft af sin selvbestemmelsesret, i en aktuel situation på et informeret grundlag, afvise behandling, der kun kan udskyde dødens indtræden. Fx, genoplivningsforsøg ved hjertestop, respiratorbehandling m.v. De nødvendige oplysninger om patientens ønsker og samlede situation skal videregives til personalet af den behandlende læge, så patientens beslutning kan respekteres, og personalet har kendskab til baggrunden for den. Dette skal ske skriftligt. Andre situationer Hvis en patient dør, mens der er andre til stede på bopælen, og dødens indtræden vurderes som forventet af lægelige grunde, kan personalet konstatere, at patienten er død, hvis der er tale om uopretteligt ophør af åndedræt og hjertevirksomhed (hjertedødskriteriet). Hvis personalet er i tvivl, om en eller flere af disse undtagelsestilfælde gør sig gældende i den konkrete situation, er personalet forpligtet til at handle. Det betyder blandt andet, at vedkommende har pligt til at tilkalde hjælp og efter bedste evne iværksætte genoplivningsforsøg. Inddragelse af patienten og løbende informationer Personalet skal som led i pleje, behandling og indsats løbende informere og inddrage patienten heri, medmindre patienten ikke ønsker dette. Det er derfor vigtigt, at patientens ønsker med hensyn til information og inddragelse i beslutningsprocesserne bliver afklaret, og at patienten bliver vejledt om muligheden for at frabede sig information. Patientens ønsker og værdier Personalet skal løbende på en hensynsfuld måde sørge for, at den enkelte patient, hvis denne ønsker det, gives mulighed for at tilkendegive sine ønsker og værdier med hensyn til livets afslutning. Hvis en patient utvetydigt tilkendegiver, at denne ikke ønsker at blive informeret om sin sygdomssituation og behandlingsmuligheder, skal personalet spørge, om patienten ønsker, at de nærmeste pårørende bliver informeret. Modsætter patienten sig, at personalet henvender sig til lægen, skal dette respekteres. Umiddelbart behov for lægelig vurdering Hvis personalet i en konkret situation vurderer, at der umiddelbart er behov for en lægelig vurdering af, om der skal ske begrænsninger af livsforlængende behandling, skal de gennem dialog med patienten, i det 8

9 omfang denne måtte ønske dette, afklare, om patienten også mener, at det er relevant. Patientens tilkendegivelser skal med i vurderingen af, om der er behov for at rette henvendelse til lægen. Videregivelse af oplysninger En patient kan til enhver tid frabede sig videregivelse af oplysninger til den behandlingsansvarlige læge. Personalet skal så informere patienten om de konsekvenser, som det kan få i forhold til muligheden for behandling. Genvurdering af fravalg af genoplivningsforsøg eller anden begrænsning af livsforlængende behandling Personalet skal tage kontakt til den behandlingsansvarlige læge, hvis helbredstilstanden forbedres væsentligt i forhold til det grundlag, som lægen foretog sin beslutning ud fra. Habile patienters afvisning af livsforlængende behandling og selvbestemmelsesret Afvisning af behandling Den habile patient kan i kraft af sin selvbestemmelsesret i en aktuel situation, på et informeret grundlag, afvise påbegyndelse af behandling, herunder genoplivningsforsøg ved hjertestop, respiratorbehandling m.v. Patienten skal informeres om, at dennes beslutning til enhver tid kan trækkes tilbage. Patientens tilkendegivelse gælder kun i den aktuelle situation. Ændres patientens samlede situation væsentligt, skal den behandlingsansvarlige læge, hvis patienten er habil, afklare med patienten, om denne fortsat f.eks. ikke ønsker forsøg på genoplivning i tilfælde af hjertestop. Det betyder, at en patient ikke kan udøve sin selvbestemmelsesret ved på forhånd og for en i fremtiden tænkt situation at fravælge en bestemt behandling, medmindre der er tale om et livstestamente. Forudsigelig situation Hvis en patient i forbindelse med en aktuel behandling på fyldestgørende grundlag har tilkendegivet et ønske om, at behandlingen skal ophøre, når en forudsigelig situation i sygdomsforløbet indtræder, skal dette respekteres. Det gælder også, selvom patient efterfølgende i det aktuelle behandlingsforløb bliver bevidstløs. En sådan forudsigelig situation kan foreligge, hvis der f.eks. er tale om ophør med respirationsbehandling af en patient med ALS (Amyotrofisk lateral sklerose). Den varigt inhabile patient. Patienten er uafvendeligt døende Hvis en uafvendeligt døende patient ikke længere er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, kan den behandlingsansvarlige læge beslutte, at der ikke skal påbegyndes eller fortsættes en livsforlængende behandling. Patienten er ikke uafvendeligt døende Den behandlingsansvarlige læge kan i den aktuelle situation beslutte, at der ikke skal påbegyndes livsforlængende behandling. De nærmeste pårørende eller en værge De nærmeste pårørende eller en værge for en varigt inhabil patient, der ikke har kompetence til at træffe beslutning om at fravælge livsforlængende behandling, fx hjertestopbehandling eller ophør med insulin. Nærmeste pårørende eller værge kan heller ikke kræve, at en patient får en bestemt behandling. Personalet skal desuden afklare, om patienten ønsker, at de nærmeste pårørende bliver informeret om patientens helbredsmæssige situation og behandling. 9

10 Ligsyn Hvis døden bliver konstateret af personale, skal der efterfølgende foretages ligsyn. Personalet skal derfor underrette egen læge/ anden tilkaldt læge om dødens konstatering, dødstidspunkt og omstændighederne. Dødsfald, der skal indberettes til politiet I følgende tilfælde skal lægen indberette dødsfaldet til politiet med henblik på eventuel iværksættelse af retslægeligt ligsyn og eventuel retslægelig obduktion. 1) Når dødsfaldet skyldes et strafbart forhold, selvmord eller ulykkestilfælde 2) Når en person findes død. Indberetning skal ske, både når en person findes død et uventet sted, og når en person findes død i sin seng, selv om afdøde inden led af en sygdom, der kan forklare dødens indtræden. 10

11 3.Instruks vedrørende informeret samtykke Dokumentation skal indeholde oplysninger om information til patienterne eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes stillingtagen hertil (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Samtykkekompetence/handleevne Det skal fremgå af dokumentationen, om patienten vurderes til helt eller delvis selv at have evnen til at give informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis der er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. Formål At sikre, at patienternes selvbestemmelsesret respekteres, og at patienternes interesser varetages i de tilfælde, hvor patienten ikke selv er i stand hertil At sikre, at medarbejderne kender deres ansvar, kompetencer og opgaver, og ved hvordan de skal forholde sig under givne omstændigheder, således at deres sundhedsfaglige virke er i overensstemmelse med relevant lovgivning og centrale udmeldinger At forebygge stress At forebygge fejl. Patienternes medinddragelse i beslutninger, Sundhedslovens kapitel 5 De ydelser, der finder sted inden for Sundhed og Omsorg, har generelt hjemmel i Loven om Social Service. Dog er patienter, der har brug for sundhedsfaglig pleje og behandling, fx. medicingivning, insulinbehandling, øjendrypning, tandbehandling, sårbehandling, boldprøvetagning og vaccinationer, omfattet af Sundhedsloven. 15. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke medmindre andet følger af lov eller bestemmelser, fastsat i henhold til lov eller Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Et informeret samtykke kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende. 16. Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Stk. 2 Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1. Stk. 3. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Stk. 4. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. 17. En patient, der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedens indehaver skal tillige have information, jf. 16, og inddrages i den mindreåriges stillingtagen. Stk. 2. Såfremt sundhedspersonen efter en individuel vurdering skønner, at patienten, der er fyldt 15 år, ikke selv er i stand til at forstå konsekvenserne af sin stillingtagen, kan forældremyndighedens indehaver give informeret samtykke. Stk. 3. En patient, der er fyldt 15 år, er berettiget til aktindsigt efter bestemmelserne i og kan give samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger m.v. efter bestemmelserne i

12 18. For en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan de nærmeste pårørende/værge give informeret samtykke til behandling. Stk. 2. Har en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, ingen nærmeste pårørende/værge, kan sundhedspersonen gennemføre en påtænkt behandling, hvis en anden sundhedsperson, der har faglig indsigt på området, og som ikke tidligere har deltaget i eller skal deltage i behandlingen af den pågældende patient, giver sin tilslutning hertil. Ansvar, kompetence, og opgavefordeling for ledere og personale Det skal fremgå af dokumentationen, i hvilket omfang patienten er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge Det skal fremgå af dokumentationen, hvilken information om behandling og pleje, der er givet til patienten (eller til de pårørende/værge, hvis patienten ikke er i stand til at varetage sine interesser). Dokumentationen skal indeholde tilstrækkelig oplysninger om pleje, behandling og indsatser og dens konsekvenser. Den skal gives på en forståelig og hensynsfuld måde, og skal være tilpasses patientens individuelle forudsætninger Patientens/værgens eller de pårørendes tilkendegivelse på baggrund af den givne information om behandling og pleje, skal dokumenteres i patientens journal Det skal fremgå af dokumentationen, hvilken information patienten har fået vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger, eller pårørende / værgen har fået, hvis patienten ikke er i stand til at varetage sine interesser Patientens / værgens eller de pårørendes tilkendegivelse på baggrund af den givne information om videregivelse af helbredsoplysninger, skal dokumenteres i patientens journal. I en situation, der kræver en øjeblikkelig handling, skal personalet altid handle uden samtykke En patient har ret til at kræve fortrolighed med hensyn til de oplysninger, personalet får i forbindelse med udførelse af deres erhverv Personalet har tavshedspligt. Tavshedspligten omfatter enhver oplysning om patientens helbred, sociale problemer, forhold til familiemedlemmer, misbrug, strafbare forhold eller privatøkonomi Tavshedspligt betyder, at sundhedspersonalet ikke må videregive oplysninger til uvedkommende. Patientens ægtefælle og andre nærmeste pårørende er i juridisk forstand uvedkommende, når der er tale om helbredsoplysninger Patienten bestemmer selv, hvornår tavshedspligten ikke skal gælde, og give samtykke til at oplysninger må videregives. 12

13 4. Samarbejde med de behandlingsansvarlige læger Ledelsen skal sikre, at der er en skriftlig instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. I Fåborg-Midtfyn kommune er der et samarbejde med de lokalt praktiserende læger, kaldet KLU - udvalget. I relation hertil er der udarbejdet en vejledning der beskriver et dagligt samarbejde mellem lægerne og praksis/institutionerne i Fåborg-Midtfyn kommune. Indholdet i vejledning vedrører: Formål Formålet med vejledningen er at sikre klare rammer for kommunikation mellem praktiserende læger og kommunens personale, der handler på patientens/borgerens vegne. Genbestilling af medicin Borgere, som ikke får dosispakket medicin Lægeordinerede præparater, som findes i LMS-kataloget, kan genbestilles elektronisk. Personale, som har fået delegeret opgaven med medicinhåndtering hos borgeren (fx. sygeplejersker, socialog sundhedsassistenter eller pædagoger), genbestiller medicin via kommunens NEXUS/FMK - system hos praktiserende læge. Genbestillingen skal være lægen i hænde 5 hverdage før, medicinen skal bruges. For borgere på bosteder kan genbestillingen foretages via sundhed.dk, såfremt borgeren kan håndtere dette. Borgere, som får dosispakket medicin Personale er behjælpelig med at rette henvendelse til lægen for receptfornyelse hos de borgere, der er tilknyttet hjemmeplejen eller det specialiserede område, og hvor borgeren/pårørende ikke selv kan. Personalet bestiller nye recepter til dosisdispensering hos lægen via edifact med teksten receptfornyelse til dosisdispensering. Korrespondancemeddelelser Det er muligt at sende korrespondancemeddelelser via edifact mellem kommunen og de praktiserende læger. Korrespondancemeddelelser kan benyttes i nedenstående tilfælde. Fra kommunen Aftalt tilbagemelding på igangværende behandling Forespørgsler til lægen med kun simple spørgsmål Tvivlsspørgsmål vedr. medicinoplysninger på FMK Behov for opfølgende hjemmebesøg Slutstatus på genoptræning. De praktiserende læger ønsker ikke orienterende meddelelser, der ikke kræver handling fra lægen, med mindre dette er aftalt. De praktiserende læger har svarfrist på henvendelse på 5 hverdage fra afsendelsen. Fra praktiserende læger Prøvesvar Ordinationer ved opstart eller ændring af ikke akut behandling Henvisning til rusmiddelcenter. Korrespondance sendt fra lægen til kommunen læses i dagtimerne på hverdage mellem kl. 08:00-14:00. 13

14 Korrespondance fra lægerne oprettes til Faaborg-Midtfyn Kommune Det almene område Lokationsnr Det specialiserede område Lokationsnr Rusmiddelcenteret Lokationsnr Telefoniske henvendelser Skal benyttes i følgende situationer: Fra personalet til læge o Livstruende situationer og akut opstået sygdom kræver direkte kontakt mellem lægen og sygeplejersken o Anmodning om sygebesøg til patienter skal være for udgået af relevante undersøgelser, observationer m.v. jf. egen instruks. Fra læge til personalet o Livsvigtig medicin, der skal bruges her og nu o Livsvigtig medicin, hvor dosis skal ændres her og nu. Systemnedbrud Hvis den elektroniske kommunikation er afbrudt af tekniske årsager, planlagt eller uforudset, følges tidligere praksis med personlig kontakt eller telefon. Gensidig information tilstræbes ved længerevarende systemnedbrud uanset årsag. Lukning af praksis I forbindelse med ferielukning/kurser eller lignende i 1-mands lægepraksis opfordres der til, at lægen sender en besked på til: Pleje-omsorg@fmk.dk. I praksis med flere læger forventes det, at kollega svarer på henvendelser under kollegers fravær. Ikrafttrædelse Aftalen, som ikke kan være forpligtigende for alle læger, kan opsiges af begge parter med 6 måneders varsel til den 1. i en måned. Aftalen skal tilrettes efter den til enhver tid gældende overenskomst for almen praksis. Det påhviler Faaborg-Midtfyn Kommunes lægelaug at informere de berørte læger om denne. 14

15 5. Instruks om patienters behov for behandling De daglige ledere skal sikre, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med patienternes behov for behandling. Den skriftlige instruks skal beskrive, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom, kronisk sygdom og ved terminal behandling hos patienter, herunder krav til dokumentation af lægens anvisninger vedrørende delegerede opgaver og hvor medarbejderen arbejder som lægens medhjælp, samt tilkald af læge. Personalets ansvar, kompetencer og opgaver I dokumentationssystemet NEXUS findes instrukser og procedurer for, hvad der er personalets ansvar, kompetencer og opgaver, fx i forbindelse akutte sygdomme, v/ulykkestilfælde, kronisk sygdom m.m. 6. Formelle krav til de udarbejdede instrukser Ledelsen i Fåborg-Midtfyn Kommune, på det specialiserede område skal sikre, at de skriftlige instrukser og procedurer overholder love og bekendtgørelser, herunder at de skriftlige instrukser er tilgængelige, daterede, indeholder oplysning om hvem der er ansvarlig for udarbejdelsen, og de skal være forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring. De skiftlige instrukser og procedurer skal indeholde en entydig og relevant fremstilling af emnet med en præcisering af de ansvarlige målgrupper. Ledelsen skal sikre, at personalet er introduceret til instrukserne. Øverste myndighedsansvarlige er: Koncernchef Dorthe Lykke Jensen Ledelsen på Det specialiserede område: Bo & Aktiv, Døgn-Psykiatrien, Viften Instruksen er udarbejdet af: Specialkonsulent Helen Frost Ikrafttræden: Revidering:

16 Begrebsafklaring/anvendte begreber NEXUS - Elektronisk dokumentations Journal Samlet betegnelse for det journalsystem der, til enhver tid, anvendes, i Sundhed og Omsorg, Fåborg-Midtfyn kommune Ajourført Når noget er ajourført, er det opdateret det er de nyeste oplysninger, man giver eller får. Det kan være i tekst eller tale. Dokumentation Ordnede optegnelser af planlagt og udført handling, der dokumenteres i Nexus. Patient Personer i alle aldersgrupper, bosat i eller opholder sig i Fåborg-Midtfyn kommune, som modtager socialpædagogiske indsatser, pleje og behandling 16

17 Litteratur Sundhedsstyrelsen, Vejledning nr om sygeplejefaglige optegnelser, 29. april 2005 Sundhedsstyrelsen, Vejledning nr om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder, 20. december 2007 Sundhedsstyrelsen, Vejledning nr om sygeplejefaglige optegnelser, 29. april 2005 Sundhedsstyrelsen, Vejledning nr om tilsyn med plejehjem, Plejebolig bebyggelser og tilsvarende boligenheder, 20. december 2007 Relevante link Styrelsen for Patientsikkerhed, målepunkter til bosteder LINK: Vejledning om udfærdigelse af instrukser. LINK: Bekendtgørelse nr. 322 af 3. april 2012 om lægers forpligtelser i forbindelse med livstestamenter. LINK: Vejledning om forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. LINK: Vejledning om ligsyn og obduktion. LINK: Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. LINK: Sundhedsstyrelsen, vejledning fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelser af behandling uden for sygehus. LINK: Sundhedsloven. LINK: Retsinfo(2007) Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger. LINK Retsinfo(1998) Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger LINK Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. LINK: 17