Anmodning om indstilling til ophold på en særlig plads på psykiatrisk afdeling i Region Hovedstaden

Transkript

1 Anmodning om indstilling til ophold på en særlig plads på psykiatrisk afdeling i Region Hovedstaden Udfyld nedenstående formular og gem den lokalt. Send den herefter som vedhæftning i en til visitationsforummets hovedpostkasse: adm-visitationsforum.region-hovedstadens-psykiatri@regionh.dk Dato: Hasteindstilling Angiv, om kommunen ønsker at anmodningen behandles indenfor 7 hverdage, jf. psykiatrilovens 42b, stk. 5. Henvisende kommune Kommune, afdeling og adresse Ansvarshavende myndighedsrådgiver Navn, telefon og mail Baggrundsoplysninger på borger og netværk Navn, adresse og cpr. nr. Aktuelt forsørgelsesgrundlag Boform Angiv om borgeren fx bor i egen bolig, botilbud, er hjemløs el. lign. Værgemål og repræsentation Værgemål: Værgemål vedr. personlige forhold ( 5) Værgemål med frataget retlig handleevne ( 6) Samværgemål ( 7) Værgens kontaktoplysninger: Repræsentation: Bisidder Partsrepræsentant Fuldmagt. Angiv hvad der er givet samtykke til:

2 Pårørende Angiv pårørendes navn og telefonnummer Andre samarbejdspartnere Fx 85 støtteperson el. lign. Praktiserende læge Navn, adresse og telefon Behandlingsansvarlig psykiatrisk læge * Angiv, hvis relevant, navn og telefonnummer Samtykke Angiv om borgeren har givet informeret samtykke efter de almindelige regler i sundhedsloven til ophold på en af de særlige pladser (habilitetsvurdering) * Benyt eventuelt særskilt anmodning om psykiatriske journaloplysninger. Domsforhold Historik Eventuel tidligere eller aktuel foranstaltning idømt efter straffelovens 68 eller 69 Tilsynsførende Angiv hvis det er en anden end handlekommunen, som fører tilsyn, samt kontaktoplysninger på tilsynsførende Side 2

3 Risiko for kriminalitetsrecidiv Formål og forventninger Borgerens formål og forventning med et ophold på en af de særlige pladser Myndighedsrådgiveren præciserer formål og forventning med et ophold på en af de særlige pladser Generel sagsoplysning Psykisk lidelse * Angiv eventuelle diagnoser Somatisk lidelse * Angiv eventuelle diagnoser Misbrug Angiv art, omfang og adfærd i forbindelse med eventuelt misbrug samt behandlingshistorik Magtanvendelse i psykiatrien * Historik i forhold til fx tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse, tvangsbehandling, tvingen opfølgning, udskrivningsaftaler, koordinationsplaner m.v. Side 3

4 Magtanvendelse efter serviceloven Historik i forhold til fx magtanvendelser, udarbejdede risikovurderinger og lignende det sidste år Socialfaglig vurdering af borgerens situation Angiv behov, ressourcer og ønsker / motivation inklusive støtte- og rehabiliteringsbehov Tidligere tværsektorielle indsatser * Beskriv hvilke tidligere indsatser der har været forsøgt og effekten heraf * Benyt eventuelt særskilt anmodning om psykiatriske journaloplysninger. Side 4

5 Visitationskriterier iht. Psykiatrilovens 42 c Beskriv og begrund hvorfor kriterierne vurderes opfyldt 1. Patienten vurderes at være til nærliggende og væsentlig fare for andre og uforudsigelig i sin adfærd 2. Patienten har en svær psykisk lidelse 3. Patienten har særlige sociale problemer 4. Patientens forløb er karakteriseret ved gentagne indlæggelser eller én længerevarende indlæggelse i den regionale psykiatri 5. Opholdet vurderes at have afgørende betydning for at kunne imødekomme den pågældendes særlige behov for behandling, rehabilitering og støtte, herunder eventuelt misbrugsbehandling. 6. Opholdet på baggrund af en begrundet formodning vurderes at være egnet til at forhindre, at patienten vil indtage eller købe rusmidler, anskaffe farlige genstande eller begå kriminalitet, herunder udøve vold. Side 5

6 Bemærkninger Borgerens bemærkninger, herunder eventuelt ønske om at deltage i visitationsmødet Værges eller andre i netværkets bemærkninger Andre bemærkninger Revurdering Angiv, hvis revurdering ønskes inden 6 måneder fra opholdets begyndelse Side 6

7 Bilag Angiv hvad bilaget skal dokumentere Angiv nummer og titel på bilag Anmodning sendes til visitationsforummets hovedpostkasse: Side 7