Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Transkript

1 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

2 Disposition Rammerne for det tværsektorielle samarbejde om utilsigtede hændelser Definitioner på tværsektorielle hændelser Patientsikkerhedsanalyser - antal - temaer Læring - hvad har vi lært - hvad skal vi arbejde videre med

3 Det tværsektorielle arbejde med patientsikkerhed i Region Hovedstaden I sundhedsaftalerne for er det tværsektorielle område defineret som obligatorisk indsatsområdeindsatsområde Organisering Den administrative styregruppe Udviklingsgruppen for arbejdet med utilsigtede hændelser Samordningsudvalg Tværsektorielt netværk for risikomanagere Patientsikkerhedsråd

4 Rammerne for samarbejdet understøttes ved: Systematisk risikostyring (patientsikkerhedsanalyser, sagsbehandling, implementering af handleplaner mv.) Proaktiv risikostyring (proaktive analyser, patientsikkerhedsrunder mv.) Kulturunderstøttende arbejde (workshops, formidling/undervisning, temadage, mv.) Patient/borger/pårørende indrapporteringer, der håndteres med direkte tilbagemelding og evaluering af sagsbehandler.

5 Definitioner på tværsektorielle hændelser I Region Hovedstaden. Type 1: Utilsigtede hændelser, som entydigt finder sted i én sektor, men opdages i en anden sektor. Type 2: Utilsigtede hændelser, der er sket i forbindelse mellem sektorer, og hvor flere sektorer skal involveres for at problemet kan løses, og der kan skabes læring. Analyserne foretages på type 2 hændelser med alvorsscore dødelig. Kilde: Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange patientsikkerhed, 2012.

6

7 Patientsikkerhedsanalyser Simple hændelsesanalyser på enkelthændelser Dyberegående analyser på enkelthændelser Aggregerede analyser

8 Patientsikkerhedsanalyser Tre spørgsmål: 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvad skal der til for at forhindre gentagelse? Afsluttes med: Handlingsplan; Hvad, hvornår, opfølgning? Opfølgningsplan; hvem, hvordan? Formidlingsplan; hvem, til hvilke, hvornår?

9 13 patientsikkerhedsanalyser på det tværsektorielle område siden involverede borgere med psykiatrisk lidelse, der var i komplekse forløb mellem sektorer og områder. 1 omhandler samtidig udskrivelse og udlevering af ADHD medicin på tværs af sektorer, fra samme apotek, til indlagt patient. 1 omhandler overset hoftefraktur efter fald hos 89- årig sårbar borger.

10 Aggregerede patientsikkerhedsanalyser 1 aggregeret patientsikkerhedsanalyse om samarbejde mellem praktiserende læge og hospital omkring den sårbare patient. 1 aggregeret patientsikkerhedsanalyse af visitation af forgiftninger i Lægevagten

11 Samarbejdet mellem de forskellige sektorer i forbindelse med analyserne har været: Præget af et stort ønske om optimering af patientforløbene. Understøttende for samarbejdsrelationer, herunder øget gensidig forståelse for arbejdsgange, ydelser og vilkår. Kvalificeret læring og konkrete handleplaner til at skabe det gode tværsektorielle forløb. Kulturudviklende.

12 Eksempler på læringsudbytte fra analyser: Identificeret et stort behov for systematisk kommunikation, herunder implementering af ISBAR. Behov for selvmordscoringsredskab på de psykiatriske bosteder Regional arbejdsgruppe i Vicedirektør regi, der beskæftiger sig med den sårbare patient i overgangene Samarbejdsaftaler for kommunikationen mellem praktiserende læger og hospitalslæger

13 Eksempler på læringsudbytte fra analyser: Sikker overdragelse af patienter i AK behandling til praksissektoren En øget behov for at høre patientens stemme Implementering af sikker skriftlig kommunikation ved henvisning af akutte patienter. Udarbejdelse af Er du sikker-meddelelse om psykiatriske patienter med høje doser af psykofarmaka og polyfarmaci-behandling.

14 Nationale ændringer som følge af patientsikkerhedsanalyserne i Region Hovedstaden National ændring i substitutionsmulighederne vedr. dosisberegning ved substitution af Metex (Methotrexate injektion) En utilsigtet hændelse omkring omregning af ml til IE for insulin, har medført konkrete ændringer i EPM og DiabetesRask. Recepter udstedes nu udelukkende med enheden IE eller mg.

15 Nationale ændringer fortsat Nationalt skema til efterlysning af patient med behandlingsdom Nedsættelse af en national arbejdsgruppe til udarbejdelse af et operationelt visitationsredskab til forgiftninger.

16 Særligt fokus for det tværsektorielle arbejde i 2014 De sårbare borgere/patienter, der typisk indgår i komplekse forløb med mange overgange mellem sektorer. Fælles MedicinKort og IT underbyggede systemer. Patientsikkerhedsrunder Ikke tekniske færdigheder Patientempowerment Systematisk analysering af hændelser for borgere med komplicerede psykiatriske forløb på bosteder, herunder aggregeret analyse i 2014.

17 Tak for jeres opmærksomhed