Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Transkript

1 Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed, eller forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært apoteker) Definition: Utilsigtede hændelser i sektorovergange UTH, som er opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer er involveret og rapporteret af en af sektorerne. Hændelsen er af sådan en karakter, at den kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i en eller flere sektorer. Definition: Praksissektoren Praksissektoren leverer de nære sundhedstilbud til borgerne hos alment praktiserende læge, praktiserende speciallæge, fysioterapeuter, kiropraktorer, psykologer, fodterapeuter og tandlæger. Praksissektorens ydelser leveres i tæt samarbejde med sygehusvæsenet og de kommunale velfærdstilbud 1. Definition: Primærsektoren (i forhold til hvem der er omfattet af rapporteringspligten) Ved primærsektoren forstås, iflg. Sundhedsstyrelsen, den del af sundhedssektoren hvis aktiviteter foregår uden for sygehusvæsenet. I denne sammenhæng de dele af sundhedsvæsenet og socialvæsenet, der er patientens primære kontakt ved sygdom, eller som samarbejder på lavest mulige omsorgsniveau med patientens primære kontakt, dvs. praksissektoren, hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, socialpsykiatriske bosteder, andre behandlingsinstitutioner, apoteket, samt det præhospitale område. Arbejdsdeling og opgaver I region og kommuner varetager risikomanagers sagsbehandlingen af sektorovergangshændelser i samarbejde med de involverede hændelsessteder. Den indledende sagsbehandling foretages af den risikomanager, hvor hændelsen har sit primære udgangspunkt. Opgaver for risikomanagerfunktionen: Det er risikomanagerfunktionens opgave løbende at analysere rapporterede UTH med henblik på at finde mønstre og tendenser i de rapporterede hændelser. Risikomanagerfunktionen udarbejder handlingsplaner med henblik på forebyggelse af risikoområder og analyserer alvorlige UTH 1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

2 dybdegående. Herudover gennemfører risikomanagerfunktionen løbende analyse af kendte patientsikkerhedsproblematikker. Opgaver for DPSD sagsbehandlerfunktionen: DPSD sagsbehandlerfunktionen har kompetence til at sagsbehandle rapporterede UTH i DPSD. Sagsbehandleren kan systematisk udskrive anonymiserede lister med rapporterne til ledelsen og indgå i det forebyggende patientsikkerhedsarbejde i afdelingen/enheden. Ovenstående opgaver kan være fordelt på en eller flere personer, alt efter den valgte organisering. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser i sektorovergange: Grundlaget for etableringen af en tværsektoriel samarbejdsstruktur om UTH i sektorovergange er, at parterne internt organiserer sig på en måde, således at de hver især kan varetage opgaven med rapportering, tværsektoriel analyse, opfølgning og læring. Den initiale sagsbehandling af tværsektorielle UTH foretages af den part, hvor hændelsen har sit primære udgangspunkt. Risikomanagerfunktionen fra sygehuset varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle hændelser, hvor sygehuset er primært hændelsessted evt. med støtte fra den regionale risikomanagerfunktion. Den regionale risikomanagerfunktion varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle hændelser, hvor praksissektoren (se definition) er primære part i hændelsen. Risikomanagerfunktionen fra den kommune, der er impliceret i hændelsen, varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle UTH for kommunen, evt. med støtte fra den regionale risikomanagerfunktion. Ved UTH, der sker i den ene sektor, men rapporteres i den anden sektor, fx en hændelse, der er sket under indlæggelse, men som konstateres i kommunen efter udskrivelsen, og som ikke har relation til sektorskiftet, betragtes ikke som en tværsektoriel hændelse. Ansvaret for opfølgning på hændelsen påhviler den sektor, hvor hændelsen er forekommet, i det beskrevne tilfælde på sygehuset. Den initiale sagsbehandler sørger for videresendelse til relevant sektor. Ved tvivl om, hvem der skal sagsbehandle hændelsen, drøftes dette mellem de involverede risikomanagers, og ved behov afgøres dette af ledelsen for de involverede sektorer. Samarbejdsstrukturen er illustreret i flow diagrammet Samarbejdet om UTH nedenfor. Analyse af UTH i sektorovergange Sektorovergangshændelser sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret. Risikomanagerfunktionen, hvortil den utilsigtede hændelse er rapporteret, tager kontakt til risikomanagerfunktionen i den eller de sektorer, der er involveret. Sammen vurderer de alvorlighedsgraden af hændelsen. Alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser i sektorovergange analyseres dybere, og der udfærdiges en handleplan, der indeholder:

3 lokal læring og tiltag regional og/eller nationale læring og tiltag vidensdelingstiltag opfølgning og monitorering 1. UTH i sektorovergange med alvorligt udfald eller potentielt alvorligt udfald Risikomanagerfunktionen fra sygehusene eller regionen har i fællesskab med den pågældende kommune en dialog om, hvorvidt der bør udarbejdes en systemanalyse. Som udgangspunkt bør der kun udarbejdes en analyse, hvor det giver mening, dvs. hvor det forventes at kunne skabe læring i de involverede sektorer. Ved hændelser, der potentielt kunne have medført død eller varige mén, eller hændelser som er af mere principiel karakter, kan risikomanagerfunktionen i kommune og region i fællesskab blive enige om, at der udarbejdes en analyse. Såfremt der opstår uenighed om, hvorvidt der skal udarbejdes en systemanalyse, er det den lokale ledelse, hvor hændelsen er sket, der tager beslutning om dette. Såfremt der måtte opstå en akut situation, som kræver øjeblikkelig handling, er det ligeledes den lokale ledelse, hvor hændelsen er sket, der træffer beslutningen. Udpegning af medlemmer til tværgående analyser: Ledelsen for de involverede sektorer udpeger, i samarbejde med risikomanagerfunktionen, deltagere til analysegruppen (ønskede medarbejderfunktioner) og sørger desuden for, at analysegruppen har relevante ledelses- og beslutningskompetencer, så handleplanen kan implementeres umiddelbart. Opgaver: De nedsatte analysegrupper skal i fællesskab analysere, iværksætte handling og skabe mulighed for læring. Risikomanagerfunktionen (der hvor hændelsen er sket)indsamler, i samarbejde med de involverede parter, svarene fra de forskellige sektorer vedr. mødeplanlægningen og andet skriftligt materiale i forbindelse med analysen. Valg af analysemetode sker i fællesskab mellem de involverede risikomanagerfunktioner, og for alle sager gælder, at den risikomanagerfunktion, der er sagsbehandler i databasen, skal sørge for, at sagen afsluttes i databasen. Risikomanagerfunktionerne fra hhv. region og kommune er hver især ansvarlige for at orientere egen ledelse om den planlagte analyse. Resultater af analysen: Af hensyn til kvaliteten af analysen, skal analysen gennemføres snarest muligt efter, at hændelsen er rapporteret. Sagen skal desuden være afsluttet i DPSD senest 90 dage efter rapportering. Analysen skal munde ud i en handleplan, der indeholder en specificering af, hvad der skal til for, at handleplanen kan betragtes som implementeret. Det er de enkelte enheder i de relevante sektorers ansvar at implementere handleplanen, men risikomanagerfunktionerne fra hhv. region og kommune følger løbende implementeringsgraden af handleplanerne i egen organisation. Anonymiserede resuméer af systemanalyser deles via Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe og udsendes desuden til relevante interessenter af risikomanagerfunktionen. 2. UTH i sektorovergange med ikke alvorligt udfald eller nærved hændelser Hændelser, der ikke har et alvorligt eller potentielt alvorligt udfald, indeholder ofte et betydeligt læringspotentiale til forbedring af kvalitet og patientsikkerhed. Disse hændelser

4 kan analyseres enkeltvis eller indgå i aggregerede analyser. Parterne gør hinanden opmærksom på, hvor der forekommer et læringspotentiale og aftaler de hensigtsmæssige analyser for at realisere dette potentiale. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe orienteres og deler til hvert møde handleplaner og læring fra gennemførte analyser. Monitorering Antal rapporterede tværsektorielle hændelser Mønstre og tendenser i rapporterede tværsektorielle hændelser Læring og tiltag på baggrund af tværsektorielle hændelser Særlige indsatsområder Data i DPSD bør suppleres af viden fra andre proaktive patientsikkerhedstiltag og viden fra andre regioner og lande. Data opgøres årligt og forelægges Den Administrative Styregruppe, samt relevante samarbejdsfora. Iværksatte initiativer og forslag til implementering fremgår af rapportens handleplan. Link til kommissorium for Tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe

5 Formidling Handling Analyse Rapportering Uth Uth rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) DPSD Risikomanagerfunktionen modtager besked fra DPSD om uth Risikomanagerfunktionerne fra de involverede sektorer sammensætter analysegruppe og udarbejder handleplaner Risikomanagerfunktionen fra de involverede sektorer: - vurderer om det er en intern uth, der skal omvisiteres - vurderer sagens alvorlighed og iværksætter analyse på baggrund heraf - den risikomanagerfunktion der er sagsbehandler i databasen, skal til slut sørge for at indsende sagen til Sundhedsstyrelsen Sagsbehandlingen foretages ud fra relevant sektors gældende procedurer Parterne gør hinanden opmærksomme på, hvor der er et læringspotentiale og aftaler hensigtsmæssige analyser ud fra dette På grundlag af sagsbehandlingen iværksættes forebyggende tiltag efter accept af de involverede ledelser. Anonymiserede resuméer, resultater og initiativer formidles til Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe og andre interessenter. Den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe orienteres løbende om nye sager via mail. På møder drøftes sager af særlig interesse, og eventuelt foreslås nye analyser. Information formidles bredt til øvrige parter i sundhedsvæsenet mhp. læring. Der udarbejdes en årsrapport med statistik og analyse af mønstre og tendenser (anonymiseret)