Opfølgningsspørgeskema

Transkript

1 BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej Herning BR-FUC

2 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE 1 VEJLEDNING: De følgende spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at afmærke det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, så svar venligst så godt du kan. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? Meget bedre nu end for ét år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden >BRS BRFUC < *1*

3 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 2 De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? (Sæt ét kryds for hver linje) Krævende aktiviteter, som fx. at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport Lettere aktiviteter, såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle At løfte eller bære dagligvarer At gå flere etager op ad trapper At gå én etage op ad trapper At bøje sig ned eller gå ned i knæ Gå mere end én kilometer Gå nogle hundrede meter Gå 100 meter Gå i bad eller tage tøj på >BRS BRFUC < *2*

4 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 3 Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Ja Nej Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Ja Nej Jeg har været i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter, jeg har kunnet udføre Ja Nej Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (fx. krævede det en ekstra indsats) Ja Nej Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Jeg har skåret ned på den tid, jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter Ja Nej Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Ja Nej Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt end jeg plejer Ja Nej >BRS BRFUC < *4*

5 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 4 Inden for de sidste 4 uger hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre? Slet ikke Lidt Noget Virkelig meget Hvor stærke fysiske smerter har du haft i de sidste 4 uger? Ingen smerter Meget lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter Meget stærke smerter Inden for de sidste 4 uger hvor meget har fysiske smerter vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde uden for hjemmet og husarbejde)? Slet ikke Lidt Noget Virkelig meget >BRS BRFUC < *3*

6 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 5 Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af i de sidste 4 uger Har du følt dig veloplagt og fuld af liv? Hele Det meste af af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Har du været meget nervøs? Hele Det meste af af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Har du været så langt nede at intet kunne opmuntre dig? Hele Det meste af af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Har du følt dig rolig og afslappet? Hele Det meste af af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Har du været fuld af energi? Hele Det meste af af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Har du følt dig trist til mode? Hele Det meste af af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Har du følt dig udslidt? Hele Det meste af af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Har du været glad og tilfreds? Hele Det meste af af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Har du følt dig træt? Hele Det meste af af Noget af Lidt af På intet tidspunkt >BRS BRFUC < *5*

7 GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE (FORTSAT) SIDE 6 Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge osv.)? Hele Det meste af Noget af Lidt af På intet tidspunkt Hvor rigtige eller forkerte er de følgende udsagn for dit vedkommende? Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Jeg er lige så rask som enhver anden jeg kender Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Jeg forventer, at mit helbred bliver dårligere Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert Mit helbred er fremragende Helt Overvejende Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert >BRS BRFUC < *6*

8 SPØRGSMÅL OM ENERGI OG AKTIVITET SIDE 7 VEJLEDNING. Ved hjælp af de følgende udsagn vil vi gerne have et indtryk af, hvordan du har haft det i den senere tid. Der er f.eks. udsagnet: "JEG FØLER MIG AFSLAPPET" Hvis du mener, at det er fuldstændigt, dvs., at du har følt dig afslappet i den senere tid, så skal du sætte en afmærkning i det yderste venstre felt sådan: rigtig ikke Jo mere du er uenig i udsagnet, jo mere i retning af "nej, det er ikke " skal du placere afmærkningen. Du bedes venligst tage stilling til alle udsagnene, og sætte en afmærkning ud for hvert udsagn. 1. Jeg føler mig veloplagt 2. Fysisk kan jeg ikke gøre ret meget 3. Jeg føler mig meget aktiv 4. Jeg har lyst til at gøre alle mulige rare ting 5. Jeg føler mig træt 6. Jeg synes, jeg laver meget på en dag 7. Når jeg laver noget, kan jeg fastholde tankerne på det 8. Fysisk kan jeg overkomme meget 9. Jeg gruer for at skulle lave noget ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke >BRS BRFUC < *55*

9 SPØRGSMÅL OM ENERGI OG AKTIVITET (FORTSAT) SIDE Jeg synes, jeg laver meget lidt på en dag 11. Jeg kan sagtens koncentrere mig 12. Jeg er udhvilet 13. Jeg skal anstrenge mig meget for at koncentrere mig om noget 14. Fysisk føler jeg mig i dårlig form 15. Jeg har mange planer 16. Jeg bliver nemt træt 17. Jeg får næsten ikke lavet noget 18. Jeg har ikke lyst til at lave noget 19. Jeg bliver let adspredt 20. Fysisk føler jeg mig i vældig god form 21. Min energi veksler fra time til time i løbet af dagen 22. Min energi veksler meget fra dag til dag ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke ikke >BRS BRFUC < *8*

10 EFTERVIRKNINGER SIDE 9 Nedenfor finder du en række udsagn, som omhandler eventuelle eftervirkninger af din brystoperation. Sæt venligst kryds ud for det svar, som passer bedst på dig, som du har haft det i løbet af den sidste måned. Har du kunnet mærke smerter i armen eller skulderen på den opererede side? (I løbet af den sidste måned) Hele Flere gange om dagen Næsten hver dag Enkelte dage om ugen Enkelte dage om måneden Ingen smerter - Hvis Ja: I hvor høj grad føler du dig belastet af at have disse smerter? Særdeles meget Meget Noget Lidt Minimalt Har du kunnet mærke smerter i det område hvor du blev opereret? (I løbet af den sidste måned) Hele Flere gange om dagen Næsten hver dag Enkelte dage om ugen Enkelte dage om måneden Ingen smerter - Hvis Ja: I hvor høj grad føler du dig belastet af at have disse smerter? Særdeles meget Meget Noget Lidt Minimalt >BRS BRFUC < *20*

11 EFTERVIRKNINGER (FORTSAT) SIDE 10 Føler du dig belastet af føleforstyrrelser i det område, hvor du blev opereret? (I løbet af den sidste måned) Føler du dig belastet af føleforstyrrelser i armen eller skulderen på den opererede side? (I løbet af den sidste måned) Særdeles meget Særdeles meget Meget Noget Lidt Minimalt Ingen føle-forstyrrelser Meget Noget Lidt Minimalt Ingen føle-forstyrrelser Har du fået lymfeødem (væske-ansamling) i armen eller hånden på den opererede side? Meget ødem Noget ødem Kun ødem ind i mellem Intet ødem - Hvis Ja: I hvor høj grad føler du dig belastet af at have lymfeødem? Særdeles meget Meget Noget Lidt Minimalt Har du nedsat bevægelighed i skulderen på den opererede side? Meget nedsat Noget nedsat Lidt nedsat Ingen ændring Kan du bruge armen på den opererede side som før? Ja Delvist Nej >BRS BRFUC < *21*

12 SPØRGSMÅL OM DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE SIDE 11 VEJLEDNING. Læs hvert udsagn og marker det svar, som bedst beskriver, hvordan du følelsesmæssigt har haft det inden for den sidste uge. Du skal ikke tænke alt for længe over dine svar, idet din umiddelbare reaktion sandsynligvis vil være mest i overensstemmelse med dine øjeblikkelige følelser. Besvar venligst alle spørgsmålene. Jeg føler mig anspændt eller stresset: Det meste af Meget ofte Engang imellem Aldrig Jeg finder fortsat glæde ved det jeg plejer at glæde mig over: Helt som jeg plejer Ikke helt så meget som før Kun en smule Næsten ikke Jeg kan ængstes for at noget ubehageligt er ved at ske: Helt bestemt og meget stærkt Ja, men det er ikke så slemt En smule, men det bekymrer mig ikke Slet ikke Jeg kan le og se det morsomme i mange ting: Lige så meget som jeg plejer Noget mindre end før Meget mindre end før Overhovedet ikke Jeg gør mig mange bekymringer: Næsten hele Meget ofte Engang imellem, men ikke så tit Kun sjældent Jeg føler mig i godt humør: Aldrig Ikke særlig tit Lejlighedsvis Det meste af >BRS BRFUC < *15*

13 DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE (FORTSAT) SIDE 12 Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet: Hele Ret så ofte Ikke så ofte Aldrig Jeg føler det som om jeg fungerer langsommere: Næsten hele Meget ofte Somme tider Slet ikke Jeg kan få uro i kroppen, f.eks. som sommerfugle i maven: Aldrig Engang imellem Ganske tit Meget ofte Jeg har mistet interessen for mit udseende: Helt bestemt Jeg er ikke helt så omhyggelig, som jeg burde være Måske interesserer det mig knap så meget som før Jeg er lige så omhyggelig som før Jeg føler mig rastløs, som om jeg skal bevæge mig hele : I udtalt grad Ikke så meget Slet ikke Jeg ser med glæde frem til hvad jeg skal lave: Lige så meget som før Knap så meget som før Afgjort mindre end før Næsten ikke Jeg får pludselige angstanfald: Meget ofte Ret ofte Ikke særlig tit Aldrig Jeg kan glæde mig over en god bog eller et godt TV- eller radioprogram: Ofte Somme tider Ikke særlig tit Meget sjældent >BRS BRFUC < *16*

14 ANDRE SPØRGSMÅL AF BETYDNING FOR VELBEFINDENDE SIDE 13 Spørgsmål om støtte Oplever du, at du kan få den støtte, du har brug for fra din partner? Altid Som regel Af og til Sjældent Jeg har ingen partner Oplever du, at du kan få den støtte, du har brug for fra andre? Altid Som regel Af og til Sjældent Har du inden for de sidste 12 måneder følt dig belastet af nogle af de følgende ting? Din økonomi Nej Ja, en del Din boligsituation Nej Ja, en del Din arbejdssituation Nej Ja, en del Forholdet til din partner Nej Ja, en del Forholdet til familie og venner Nej Ja, en del Sygdom hos dig selv Nej Ja, en del Sygdom hos partner, familie eller nære venner Nej Ja, en del Andet Nej Ja, en del >BRS BRFUC < *29*

15 OM DIT HELBRED SIDE 14 Har du inden for de sidste 3 måneder taget lægeordineret medicin? Nej Ja (hvis ja, uddyb her): Inden for de sidste 3 måneder, hvor meget har du alt i alt været generet af de følgende gener? Forstoppelse? Slet ikke Lidt Noget Særdeles meget Smerter i hjerte eller bryst? Slet ikke Lidt Noget Særdeles meget Hovedpine? Slet ikke Lidt Noget Særdeles meget Kvalme eller uro i maven? Slet ikke Lidt Noget Særdeles meget Muskelsmerter? Slet ikke Lidt Noget Særdeles meget Lavtsiddende rygsmerter? Slet ikke Lidt Noget Særdeles meget Svimmelhed eller tilløb til at besvime? Slet ikke Lidt Noget Særdeles meget >BRS BRFUC < *18*

16 AFSLUTTENDE SPØRGMÅL SIDE 15 Hvor mange timers egentlig søvn pr. nat har du fået de sidste 4 uger? (Dette kan godt være forskelligt fra antallet af timer, du har opholdt dig i sengen) Skriv svaret her: Besvar herefter disse spørgsmål: Hvor ofte har du haft vanskeligt ved at sove inden for den sidste måned? Ikke indenfor den sidste måned Mindre end én gang om ugen Én eller to gange om ugen Tre eller flere gange om ugen Hvordan føler du generelt, at du har sovet inden for den sidste måned? Særdeles godt Forholdsvis godt Forholdsvis dårligt Meget dårligt Hvor ofte indenfor den sidste måned har du taget en eller anden form for sovemedicin? Ikke indenfor den sidste måned Mindre end én gang om ugen Én eller to gange om ugen Tre eller flere gange om ugen Har du været på arbejde den sidste uge? Ja Nej, jeg holder ferie Nej, jeg er på orlov Nej, jeg er sygemeldt Ja, men jeg er deltids sygemeldt Andet (skriv her): Hvor mange timer arbejdede du sidste uge? Skriv svaret her: Hvis du ønsker det, kan du uddybe din besvarelse her (Bemærk: Dette læses først efter nogen tid. Ved helbredsproblemer som kræver behandling skal du kontakte din egen læge) Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. >BRS BRFUC < *19*

17

18 Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland *BRS00460-BRFUC *