Temadag om indsatsen for ældre og apopleksiramte

Transkript

1 Temadag om indsatsen for ældre og apopleksiramte En historie fra hverdagen om en borgers forløb fra Neurorehabiliteringen Ringe - gennem udskrivelse - til fortsat rehabilitering i Kerteminde Kommune.

2 Hvem er vi? Team træning, aktivitet og rehabilitering Rehabiliterende terapeuter Ane Koefoed-Toft, Rikke Ipsen Trænende terapeuter Aktivitetsmedarbejdere Teamleder Trine Gisselmann

3 Hvordan er vi organiseret set i forhold til tilbud om rehabilitering efter apopleksi? Voksen forvaltningen Myndigheds delen Hjemme plejen NEUROTEAM Paletten Hjerneskade konsulent visitator RehabiliteringsSygeplejerske enhed Hverdags rehabilitering Trænende terapeuter Aktivitets team

4 Kommunikation i forbindelse med udskrivelse Ringe Neurorehabiltering Forløbsplan Visitator Genoptrænings plan Ringe Neuroteam Kontakt og aftale om besøg i Ringe. Terapeut samt plejepersonale fra reh enhed besøger borger i Ringe. Der er fokus på Træning, forflytning og hjælpemidler, så der kan forberedes inden udskrivelse til reh. enhed. Rehabiliterende terapeuter Rehabiliterings enheden

5 Rehabiliteringsenheden - Lindhøj Personale Teamleder, sygeplejersker, ssh, ssa, ergoterapeuter Rehabiliteringsstuer 17 stuer + 3 stuer Ssh og ssa faste kontaktpersoner. 2 dag/2 aften på hver stue

6 Forløb på rehabiliteringsenheden SSH / SSA / sygeplejerske Varslet af sygehus / hjemmepleje / hjemmesygeplejerske via visitator Tilgængelige oplysninger på borgeren indhentes inden ankomst Borgeren modtages ved ankomst til rehabiliteringsenheden af kontaktperson på stuen Kontaktperson indleder opholdet med rundvisning og modtagelsessamtale

7 Forløb på rehabiliteringsenheden Ergoterapeut Varslet af sygehus / hjemmepleje / hjemmesygeplejerske via visitator Ved behov kontakter ergoterapeuten udskrivende afdeling for yderligere oplysninger vedr. hjælpemidler / træning / forflytning, evt. besøg på udskrivende afdeling Ergoterapeut ansvarlig for at nødvendige hjælpemidler er til stede ved ankomst til rehabiliteringsenheden

8 Modtagelse af borger i rehabiliteringsenheden - ergoterapeut Hurtigst muligt efter ankomst til rehabiliteringsenheden: Samtale mellem borger og ergoterapeut ud fra ADL-taxonomi (analyse af ADL færdigheder) ADL-taxonomi og samtale danner grundlag for målsætning af kort- og langsigtede mål for ophold og fremtid

9 Målmøde Senest 3 hverdage efter ankomst afholdes målmøde i rehabiliteringsenheden Tilstede ved målmøde: Borger/pårørende, kontaktperson, rehabiliteringssygeplejerske, ergoterapeut og visitator. Andre relevante samarbejdsparter indkaldes ved behov Målmøde omhandler: Borgers nuværende situation, borgers ønsker/mål med opholdet, træning, ernæring, medicin, evt. undersøgelser der bør iværksættes, fremtiden (bolig, aktiviteter, mm.)

10 Træning Ergoterapeut udarbejder træningsplan ud fra borgers opstillede mål Træning - fysisk træning i træningssal. Træning i hverdagsaktiviteter Kontakt til neuroteamet Evt. inddragelse af kommunens trænende fysioterapeuter

11 Hjemsendelse af borgere fra rehabiliteringsenheden. Ergoterapeut er ansvarlig for indkaldelse til afsluttende målmøde, hvor borger/pårørende, kontaktperson, rehabiliteringssygeplejerske, ergoterapeut og visitator er til stede. Ved behov indkaldes andre relevante samarbejdsparter Målmøde omhandler: hjemskrivelse, hjemmebesøg, boligform/indretning, hjælpe- midler, medicin, hjemmepleje, aktiviteter m.m. Overdragelse til rehabiliterende ergoterapeuter i hverdagsrehabiliteringen

12 Hvordan får man hverdagsrehabilitering? 1. Når borgere søger om hjælp eller personlig pleje første gang 2. Ved ønske om udvidelse af hjælp. 3. Alle borgere i et distrikt i Kerteminde kommune, der får hjælp og hvor en rehabiliterende indsats umiddelbart vurderes at være relevant 4. Henvendelser fra hjemmeplejen til ergoterapeuten, hvor det vurderes at hjælpen kan afsluttes

13 Hverdagsrehabilitering i Kerteminde kommune I samarbejde med borgeren, kontaktpersonen og rehabiliterende ergoterapeut bliver der opstillet mål og udarbejdet en handleplan I hverdagen er det kontaktpersonen fra hjemmeplejen og borgeren, der arbejder sammen mod målet om mere selvhjulpenhed og livskvalitet Rehabiliterende ergoterapeut revurderer løbende indsatsen Samarbejdet mellem borger, kontaktperson, rehabiliterende ergoterapeut og visitation har vist sig at have en god effekt

14 Tæt samarbejde med. Borgeren/pårørende:Støtte og motivation til at blive mere selvstændige i hverdagen sætte mål. Dette i et tæt samarbejde med kontaktpersonerne fra Hjemmeplejen Medarbejderne fra Hjemmeplejen: Sparring/erfaringsudveksling, faglige input, fokus på indsatserne og møder hver 14. dag Visitationen: Visitere til indsatserne. Vigtigt med nyhenvisningerne

15 Tæt samarbejde med. Ergoterapeuterne fra rehabiliteringsenheden ved overdragelse af borgere til eget hjem Trænende terapeuter Aktivitetscentrene i kommunen Neuroteamet: En af de rehabiliterende ergoterapeuter er en del af neuroteamet i kommunen

16 og hvad sker der så? Familie Rejser Venner Netværk Hverdagsrehabilitering Fritid Aktivitetstilbud BORGER Vederlagsfri Handicapidræt Paletten Fys. Genoptræningsforløb Hjerneskadekonsulent Arbejde