Obligatorisk formular ved ansøgning om godkendelse som leverandør jævnfør lov om frit valg.

Transkript

1 Obligatorisk formular ved ansøgning om godkendelse som leverandør jævnfør lov om frit valg. Sendes til: Jammerbugt Kommune Social- Sundhed og Arbejdsmarkedsforvaltningen Myndighedsafdelingen Toftevej Aabybro Mrk. Anmodning om godkendelse Frit Valg

2 Indholdsfortegnelse 1. Stamdata Ydelser Driftsenheder hvori leverandøren søger godkendelse Bankerklæring Tro- og love erklæring om gæld til det offentlige Godkendelse som praktikplads Service og kvalitetskrav Uddannelsesmæssige krav Leverings- og telefontid Klagesagsbehandling Dokumentation og notatpligt Nødkald Leverancesikkerhed og erstatningshjælp Socialt kapitel Informationsmateriale Eventuelle bemærkninger og forbehold Underskrift

3 1. Stamdata Leverandørens navn: Leverandørens adresse: Leverandørens CVR-nr: Leverandørens SE nr.: Leverandørens adresse: Leverandørens telefon- og faxnummer: Leverandørens bankforbindelse: Leverandørens kontaktperson: Leverandørens etableringsår: 2. Ydelser Undertegnede anmoder om at blive godkendt til at udføre (sæt kryds i ét gråt felt) Pleje Praktisk hjælp Pleje og praktisk hjælp 3. Driftsenheder hvori leverandøren søger godkendelse Undertegnede anmoder om at blive godkendt til at udføre ovennævnte ydelser i et eller flere af følgende driftsenheder: Driftsenhed Distrikt 1: VEST Distrikt 2: MIDT Distrikt 3: SYDØST Distrikt 4: NORDØST Sæt kryds 4. Bankerklæring Undertegnede pengeinstitut erklærer herved, at ovennævnte leverandør ikke er eller begæret taget under konkurs, likvidation, skifte, betalingsstandsning eller tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i en lignende situation. Dato Pengeinstituttets stempel og underskrift Erklæringen kan eventuelt udfyldes på særskilt ark med samme ordlyd. 3

4 5. Tro- og love erklæring om gæld til det offentlige Ifølge lov nr af 21.december 1994 med senere ændringer skal offentlige ordregivere ved køb af varer og tjenesteydelser kræve, at enhver tilbudsgiver afgiver en erklæring på tro og love om, i hvilket omfang tilbudsgiveren har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige i form af skatter, afgifter og bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor tilbudsgiveren er etableret. Undertegnede afgiver herved under strafansvar på tro og love nedenstående erklæring vedrørende den virksomhed, som er beskrevet under: punkt 1. Stamdata. Oplysning om gæld til det offentlige ( sæt kryds i de grå felter). Punkt 4 eller 5 udfyldes kun, hvis der er sat kryds i punkt 3. Stamdata 1 Virksomheden har ikke ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. 2 Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, men denne gæld er under kr. 3 Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, og denne gæld er på kr. og derover. 4 Der er overfor inddrivelsesmyndigheden stillet sikkerhed for betaling af gælden. Der vil overfor inddrivelsesmyndigheden blive stillet sikkerhed for betaling af gælden. Dato for sikkerhedsstillelse (dag, måned og år): 5 Der er med inddrivelsesmyndigheden indgået en afdragsordning vedrørende ubetalt, forfalden gæld, og denne ordning er overholdt. Dato for ordningens etablering (dag, måned og år): 6 Inddrivelsesmyndigheden navn: Inddrivelsesmyndigheden adresse: Gade/Vej: Postnr. og by: 4

5 6. Godkendelse som praktikplads Efter lov om grundlæggende Social- og Sundhedsuddannelser påhviler det Region Nordjylland og kommunerne i Region Nordjylland at ansætte elever efter behovet for uddannet personale. Region Nordjylland og kommunerne i Region Nordjylland, herunder Jammerbugt Kommune, har indgået aftale om fordeling af praktikpladser. Jammerbugt Kommune vil ikke udelukke leverandører, såfremt de ikke er godkendt som praktikplads, men vil kræve, at den pågældende leverandør tilstræber at blive godkendt som praktikplads samt kræve dokumentation herfor, jf. nedenfor. (sæt kryds i ét af de grå felter) Undertegnede leverandør er p.t. godkendt af Social- og Sundhedsskolen som praktikplads Undertegnede tilkendegiver at vil ansøge om at blive godkendt som praktikplads 7. Service og kvalitetskrav Jammerbugt Kommunes aktuelle serviceniveau er beskrevet i kvalitetsstandarderne for personlig pleje og praktisk hjælp jf. bilag nr 3. For at Jammerbugt Kommune kan sikre sig, at leverandøren kan håndtere kravene på forsvarlig vis, skal leverandøren nedenfor angive, hvordan man vil opfylde de stillede krav. 5

6 8. Uddannelsesmæssige krav Undertegnede erklærer at have følgende antal medarbejdere ansat fordelt efter type og uddannelseskategori (anfør antal ansatte på nuværende tidspunkt i de grå felter) Fordeling på type pr. 1. september 2008: Fastansatte medarbejdere Freelanceansatte medarbejdere I alt medarbejdere omregnet til fuldtidsansatte Fordeling af uddannelseskategorier pr. 1. september 2008: Sygeplejersker Fysio- og ergoterapeuter Social- og sundhedsassistenter samt plejehjemsassistenter Hjemmehjælpere 7 eller 14 ugers hjemmehjælpsuddannelse Social- og sundhedshjælpere Anden relevant uddannelse * Antal Antal * Anden relevant uddannelse: (anfør hvilke): 9. Leverings- og telefontid Tidspunktet for levering af praktisk hjælp aftales mellem brugeren og leverandøren, men leverandøren er udelukkende forpligtet til at yde hjælpen i tidsrummet på hverdage. Leverandøren af praktisk hjælp skal kunne træffes telefonisk af brugeren og kommunen i tidsrummet 8-15 på alle hverdage. Levering af pleje aftales ligeledes mellem brugeren og leverandøren. Leverandøren er forpligtet til at kunne levere pleje 24 timer i døgnet alle ugens dage. Leverandører af pleje skal kunne træffes telefonisk af brugeren og kommunen 24 timer i døgnet alle ugens dage. Potentielle leverandører af pleje skal nedenfor angive, hvordan de vil opfylde kravene om leveringstid og telefontid. 6

7 10. Klagesagsbehandling Leverandøren skal anvende et formaliseret system for klagesagsbehandling og reklamation. Registrering af klager og reklamationer skal danne grundlag for korrigerende og forebyggende handlinger, således at gentagelsestilfælde undgås. Angiv nedenfor, hvorledes vilkårene for klage- og reklamationssagsbehandling håndteres: 11. Dokumentation og notatpligt Kravene om dokumentation og notatpligt gælder for leverandører af såvel praktisk hjælp som pleje. Kravet om dokumentation og notatpligt i Jammerbugt Kommunes elektroniske journal gælder både for leverandører, der yder hjælp til plejeopgaver og eller praktisk bistand. Indtil den tekniske løsning foreligger, skal de private leverandører anvende anden digitaliseret løsning. Nedenfor skal de potentielle leverandører angive, hvordan de vil opfylde vilkårene for dokumentation og notatpligt. 7

8 12. Nødkald Hos de brugere der har installeret nødkald, går kaldene til den leverandør som borgeren har valgt. Er der brug for sygeplejefaglig assistance af en sygeplejerske skal leverandøren kontakte den vagthavende sygeplejerske i Jammerbugt Kommune. Nedenfor skal leverandører angive, hvordan de vil opfylde kravene i forhold til nødkald. 13. Leverancesikkerhed og erstatningshjælp Leverandøren skal sikre, at der leveres hjælp i overensstemmelse med den trufne afgørelse, så brugerne af hjælp ikke mærker til de problemer, der måtte være i forhold til ledelse af eller arbejdstilrettelæggelse hos leverandøren. Angiv nedenfor, hvordan vilkårene om leverancesikkerhed og erstatningshjælp agtes opfyldt: 8

9 14. Socialt kapitel Leverandørerne redegør ved afkrydsning i de nedenstående felter for implementering af det sociale kapitel i organisationen: Socialt kapitel Undertegnede har ansat personale på særlige vilkår i organisationen Undertegnede har en skriftlig formuleret politik om arbejdsfastholdelse og sygefravær Undertegnede vil udforme en skriftlig formuleret politik om arbejdsfastholdelse og sygefravær Ja Leverandøren skal være indstillet på at indgå partnerskabsaftale indenfor de af Myndighedens ønskede områder. Der er krav om sproglighed i mødet med brugeren. Leverandørens medarbejdere skal for at undgå misforståelser i mødet med brugeren kunne gøre sig forståeligt sprogligt. Nedenfor bedes leverandøren angive, hvordan de vil håndtere kravet om sproglighed. Såfremt den potentielle leverandør ikke umiddelbart kan leve op til en af ovenstående målsætninger, skal der redegøres særskilt herfor. 9

10 15. Informationsmateriale Jammerbugt Kommune skal i samarbejde med de godkendte leverandører udarbejde informationsmateriale, som skal udleveres til brugerne i Jammerbugt Kommune. Anmodningen om godkendelse skal derfor også indeholde oplysninger til informationsmaterialet. 16. Eventuelle bemærkninger og forbehold Nedenfor kan anføres eventuelle bemærkninger til godkendelsesdokumentet, forbehold og andre bemærkninger. 10

11 17. Underskrift Med nedenstående underskrift bekræftes det, at ansøgeren er indforstået med at levere den ydelse/de ydelser, der søges om godkendelse til i overensstemmelse med de krav og betingelser, som er beskrevet i det samlede godkendelsesmateriale, bestående af: 1. Standardkontrakten 2. Nærværende godkendelsesdokument (bilag 1) 3. De nugældende timepriser for levering af ydelserne (bilag 2) 4. Jammerbugt Kommunes kvalitetsstandarder (bilag 3) Samtidig attesteres, at erklæringen i pkt. 5 om evt. gæld til det offentlige, er afgivet på tro og love... Dato.. Firmastempel.. Leverandørens underskrift 11