Kvindekrisecenter-erklæring for kvinder med anden etnisk baggrund end dansk som ikke har opnået permanent opholdstilladelse i Danmark ved henvendelse

Transkript

1 KVINDEKRISECENTER-ERKLÆRING Kvindekrisecenter-erklæring for kvinder med anden etnisk baggrund end dansk som ikke har opnået permanent opholdstilladelse i Danmark ved henvendelse til myndighederne Skemaet udfyldes af en medarbejder fra krisecenteret i samarbejde med pågældende kvinde. Oplysningerne kan benyttes ved henvendelse til myndighederne og overfor en eventuel ny opholdskommune ved denne kommunes overtagelse af kvindens integrationsprogram. I forhold til begge myndigheder skal der foreligge dokumentation om såvel volden som kvindens igangværende og gennemførte integrationstiltag samt evt. beskæftigelse. Oplysninger om Kvinden: Kvindens navn CPR.nr.og Udl.nr. eller fødselsdato og år Kvindens seneste faste adresse Bopælskommune Kvindens oprindelsesland Kvindens opholdsstatus Familiesammenført Andet Hvornår er der senest givet opholdstilladelse, og hvornår udløber den? Hvornår kom kvinden til Danmark Er kvinden gift Samlevende Bor alene (sæt X) 1

2 Er kvinden i en separation / skilsmisseproces (Se generelle oplysninger om skilsmisse) Taler kvinden dansk? Hvis ikke, har kvinden tilmeldt sig dansk undervisning eller på anden måde taget initiativ til at lære dansk? Har kvinden børn under 18 år? Hvor mange? Har børnene dansk statsborgerskab? Børnenes alder Hvem har forældremyndighed? Er der fastsat samvær med den anden forælder? Er børnene i fare for kidnapning? Har børnene været udsat for vold? Af hvem og hvordan? 2

3 Oplysninger om voldsudøveren / voldsudøverne Hvem (nuværende/tidligere ægtefælle/samlever, bror, far, andet familiemedlem, andre)? Angiv fulde navne Mandens navn Oplysninger om volden: Et der tale om Fysisk vold Psykisk vold Seksuel vold Økonomisk vold Hvilke former for fysisk, psykisk, seksuel og/eller økonomisk vold har kvinden været udsat for? (slag, spark, isolation, trusler, voldtægt osv.) Hvad er der foregået i tiden op til og i forbindelse med voldsepisoden? (trusler, psykisk vold, fysisk vold, seksuel vold m.m.) Beskriv indgående forløbet, hvor kvinden evt. har flyttet mellem hjemmet og et krisecenter flere gange. Hvor er volden foregået og hvor længe? 3

4 4

5 Hvad observerer krisecenterets medarbejder(e) dels i forbindelse med kvindens psykiske tilstand, dels fysiske tegn på vold, f.eks. mærker og sår? Evt. yderligere bemærkninger og vurderinger af relevans for sagen 5

6 Har kvinden været til læge? Lægens navn Foreligger der en lægeerklæring? Har kvinden fået den udleveret? Har kvinden været på skadestue? Skadestuens navn Er der udfærdiget en skadestuerapport? Har kvinden fået en kopi? Har kvinden anmeldt volden til politiet? Hvis ja hvornår Hvilken politistation? Den vagthavendes navn Er der optaget rapport? Har kvinden fået en skriftlig kvittering for anmeldelsen? Hvis nej hvorfor ikke? Evt. anden form for dokumentation af den fysiske vold (f.eks. vidner eller breve) Evt. dokumentation af den psykiske vold (f.eks. psykolog eller lægebehandling ) 6

7 OBS! Hvis ikke kvinden har anmeldt volden skal hun gøre det hurtigst muligt, hvis hun henvender sig til krisecenteret umiddelbart efter voldsepisoden. Al yderligere dokumentation for volden skal vedlægges skemaet. Oplysninger om beskæftigelse samt gennemførte og igangværende integrationsprogrammer og/ eller tiltag i Danmark (f.eks. beskæftigelse, tidligere beskæftigelse, virksomhedspraktik, optagelse på uddannelsesinstitution, gennemført uddannelse eller andet der dokumenterer tilknytning til Danmark. Hvilken kommune har et evt. kommunalt integrationstiltag fundet sted i? Se generelle oplysninger om integrationsforløb) 7

8 Dato for henvendelse Klokkeslet Dato for indflytning Klokkeslet Krisecenterets navn og adresse Skemaet er udfyldt af (medarbejdernes navn) Dato: 8