REGISTRERINGSVEJLEDNING

Transkript

1 Afdelingen for Sundhedsanalyser Sagsnr. 14/ november 2015 REGISTRERINGSVEJLEDNING Diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom

2 Denne vejledning indeholder en indledning med blandt andet beskrivelse af baggrunden for etableringen af registrerings- og monitoreringsmodellen for diagnostisk pakkeforløb efterfulgt af en beskrivelse af de enkelte registreringspunkter. Registreringspunkterne beskrives overordnet i kapitel 2 med en mere uddybende og supplerende vejledning med eksemplificeringer i efterfølgende kapitel. Af indholdsfortegnelsen fremgår de enkelte eksempler med angivelse af Eks samt emnet for eksemplet. Tilføjelse af nye eksempler siden sidste version af registreringsvejledningen markeres med et NYT i indholdsfortegnelsen. Registreringsmodellen for pakkeforløbet ses i følgende figur: Registrering ifm. diagnostisk pakkeforløb Henvisning til pakkeforløb start AFA01A Udredning start, første fremmøde AFA01B Pakkeforløb slut AFA01X1 Diagnostisk pakkeforløb slut, klinisk beslutning AFA01X2 Diagnostisk pakkeforløb slut, patientens ønske Anvendelse af de beskrevne registreringer findes i Beskrivelse af monitoreringsmodel Monitorering af diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom på Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside Side 2

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Uafsluttede indlæggelseskontakter medtages i Landspatientregisteret 5 2. Vejledning Henvisning til pakkeforløb start Udredning start Pakkeforløb slut 6 3. Supplerende vejledning Henvisning til start af pakkeforløb Eks Henvisning til diagnostisk pakkeforløb fra almen praktiserende læge Eks Henvisning til diagnostisk pakkeforløb fra almen praktiserende læge Udredning start Eks Udredning start, første fremmøde i diagnostisk pakkeforløb Pakkeforløb slut Videre vurdering eller behandling i specialafdeling Eks Pakkeforløb slut, begrundet mistanke om organspecifik kræfttype Eks Pakkeforløb slut, begrundet mistanke om hjertesvigt Eks Pakkeforløb slut, patient afsluttes til almen praktiserende læge Ingen videreudredning efter patientens ønske 11 Side 3

4 1. Indledning Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udmeldte i januar 2012, at der skal tilvejebringes en robust monitorering af de enkelte faser beskrevet i pakkeforløbene for kræftområdet, herunder diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom, at der skal indføres den nødvendige registrering heraf i Landspatientregisteret. Monitoreringsmodellen er opbygget generisk, da modellen på sigt skal give mulighed for anvendelse inden for flere områder. Sundhedsdatastyrelsen har i den forbindelse etableret et dedikeret kodehierarki til den nødvendige registrering af unikke målepunkter i diagnostisk pakkeforløb. Kodehierarkiet er etableret i SKS-klassifikationen som administrative koder og skal registreres som procedurekode med tilhørende datomarkering. Kendskab til indholdet i beskrivelsen for diagnostik pakkeforløb samt til den enkelte patient er en forudsætning for korrekt registrering af et pakkeforløb. Den kliniske og administrative håndtering af patientforløbet er beskrevet i pakkeforløbsbeskrivelsen. Denne registreringsvejledning vedrører registrering af målepunkter i forbindelse med det konkrete patientforløb, der foregår i sygehusafdelinger. Fokus i pakkeforløbene er patienterne, hvor intentionen er et accelereret forløb med forudbestemte tider til undersøgelse med så hurtig diagnosticering som muligt. Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger, også på tværs af sygehuse og regioner både i offentlig og privat sektor. Hvis det ikke er klart i den enkelte afdeling, hvilke målepunkter der allerede er registreret for forløbet, skal afdelingen registrere målepunkterne ud fra egen vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme målepunkt kan således potentielt registreres flere gange i forløbet. Monitoreringen vil tage højde for dette. Ud over de pakkeforløbsrelaterede målepunkter skal afdelingen registrere som vanligt jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Dette gælder i forhold til alle andre relevante registreringer vedrørende den enkelte patientkontakt i hele patientforløbet, såsom henvisningsdiagnose, procedurekoder for undersøgelse og behandling, aktions- og bi-diagnose samt ventestatus og henvisnings- samt afslutningsmåde. Der er etableret et særskilt kodehierarki for diagnostik pakkeforløb, da pakkeforløbet ikke alene omhandler kræft, men ligeledes udredning for alvorlig sygdom. Desuden omhandler forløbet alene tiden fra henvisning til pakkeforløbet til udredningen er afsluttet. Dette indebærer, at pakkeforløbet er forskelligt fra øvrige pakkeforløb på kræftområdet. Diagnostisk pakkeforløb afsluttes, når der klinisk er taget beslutning derom, jævnfør beskrivelse af diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom. Pakkeforløbet har på den baggrund alene registreringer for henvisning til pakkeforløb start, udredning start og pakkeforløb slut. Side 4

5 1.1 Indberetning ved uafsluttede indlæggelseskontakter medtages i Landspatientregisteret Landspatientregisteret er fra og med den 1. juli 2015 blevet åbnet for løbende indberetninger af registreringer foretaget på uafsluttede indlæggelseskontakter svarende til den allerede gældende praksis for uafsluttede ambulante kontakter. Tidligere blev registreringer for indlæggelseskontakter først indberettet, når kontakten blev afsluttet, når patienten blev udskrevet fra afdelingen. Det nye tiltag medfører, at Landspatientregisteret fremover vil være at betragte som et indskrivningsregister for alle typer kontakter. Teknisk vil det medføre, at alle registreringer foretaget på uafsluttede indlæggelseskontakter i 2015 vil blive indberettet til Landspatientregisteret tilsvarende øvrige typer kontakter i forbindelse med fysisk og psykisk sygdom. Desuden er det obligatorisk løbende at indberette registreringer foretaget på uafsluttede indlæggelseskontakter fra og med 1. januar Vejledning Dette kapitel indeholder en beskrivelse af de enkelte registreringer for de definerede målepunkter i pakkeforløb. Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger, også på tværs af sygehuse og regioner både i offentlig og privat sektor. Hvis det ikke er klart i den enkelte afdeling, hvilke målepunkter der allerede er registreret for forløbet, skal afdelingen registrere målepunkterne ud fra egen vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme målepunkt kan således potentielt registreres flere gange i forløbet. Monitoreringen vil tage højde for dette. 2.1 Henvisning til pakkeforløb start AFA01A Diagnostisk pakkeforløb: henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom skal registreres, når henvisning til pakkeforløb modtages i sygehusafdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør beskrivelsen for diagnostisk pakkeforløb uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 2.2 Udredning start AFA01B Diagnostisk pakkeforløb: udredning start, første fremmøde Kode for udredning start, første fremmøde skal registreres ved patientens første fremmøde til udredning i diagnostik pakkeforløb for alvorlig sygdom. Første fremmøde kan omfatte besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling Side 5

6 besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start på paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere udredning start, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i diagnostik pakkeforløb skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde på dato for den foretagne undersøgelse. 2.3 Pakkeforløb slut Et patientforløb i regi af diagnostik pakkeforløb for alvorlig sygdom afsluttes i forhold til registrering med de dedikerede pakkeforløbskoder enten ved en klinisk beslutning eller efter patientens ønske, jævnfør nedenstående. Beslutningen kan tages i hele patientforløbet, hvad enten det er en klinisk eller patientens beslutning. Når der efter udredningen er startet tages klinisk beslutning om, at et diagnostik pakkeforløb er slut, skal afdelingen registrere Den kliniske beslutning kan omhandle at der foreligger begrundet mistanke kræft eller kræft at der foreligger begrundet mistanke om anden sygdom at begrundet mistanke om sygdom afkræftes og ingen anden sygdom findes Når en patient ønsker at ophøre udredning i diagnostisk pakkeforløb og derved udtræder helt af forløbet, skal afdelingen registrere AFA01X2 Diagnostisk pakkeforløb slut, patientens ønske Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet efter udredningen er startet og registreret med AFA01B udredning start, første fremmøde, når det vurderes relevant. 3. Supplerende vejledning Dette kapitel indeholder supplerende vejledning for de enkelte registreringer i forbindelse med de definerede målepunkter i pakkeforløb med supplerende eksempler. Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger, også på tværs af sygehuse og regioner både i offentlig og privat sektor. Hvis det ikke er klart i den enkelte afdeling, hvilke målepunkter der allerede er registreret for forløbet, skal afdelingen registrere målepunkterne ud fra egen Side 6

7 vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme målepunkt kan således potentielt registreres flere gange i forløbet. Monitoreringen vil tage højde for dette. 3.1 Henvisning til start af pakkeforløb Beskrivelsen for diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom beskriver både udredning i den indledende udredningsfase, som blandt andet kan foregå i almen praksis eventuelt i et samarbejde med sygehusafdelinger samt den efterfølgende udredning i sygehusafdeling. Den indledende udredning foregår med tovholderfunktion uden for den eller de sygehusafdelinger, der varetager patientforløbene for efterfølgende udredning i diagnostisk pakkeforløb. Det er først, når den indledende udredning afsluttes med henvisning til efterfølgende udredning i sygehusafdeling, at afdelingen skal inkludere patientforløbet i registreringsmodellen og dermed i monitoreringen. Kode for henvisning til start af diagnostik pakkeforløb for alvorlig sygdom skal registreres, når henvisning til pakkeforløb modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør beskrivelse for diagnostik pakkeforløb uanset henvisningsmåde. Henvisning til diagnostik pakkeforløb kan modtages både fra almen praktiserende læge, speciallæge, anden afdeling eller internt i samme afdeling. Henvisningen kan derfor være intern i samme afdeling, mellem to sygehusafdelinger eller mellem skadestue og stamafdeling. I nogle af disse tilfælde bliver patienten henvist, uden der findes en fysisk henvisning. Der skal således ikke nødvendigvis foreligge en fysisk eller elektronisk henvisningsblanket til start af en sygehuskontakt, for at modtagende afdeling skal behandle henvisningen i henhold til diagnostik pakkeforløb og dermed i forhold til registreringspraksis beskrevet i kapitel 2 med blandt andet registrering af henvisning til pakkeforløb start. Registrering skal anvendes, uanset hvornår i patientforløbet den kliniske vurdering af, at patienten skal indgå i et diagnostik pakkeforløb bliver besluttet, inklusiv hvis begrundet mistanke bliver vurderet relevant i et allerede startet forløb for anden sygdom. Beskrivelsen for diagnostik pakkeforløb for alvorlig sygdom beskriver, hvilke symptomer / kriterier, der leder til henvisning til pakkeforløbet i sygehusregi. Afdelingen skal registrere start af pakkeforløb ved modtagelse af henvisning til diagnostik pakkeforløb modtagelse af henvisning med symptomer / kriterier, som klinisk vurderes svarende til inklusion af patientforløb i diagnostik pakkeforløb symptomer eller fund i igangværende patientforløb for anden sygdom, som klinisk vurderes svarende til inklusion i patientforløb i diagnostik pakkeforløb Hvis den initiale henvisning til diagnostik pakkeforløb for alvorlig sygdom er til radiologiske eller fysiologiske og nuklearmedicinske undersøgelser, skal koden registreres i paraklinisk afdeling. Side 7

8 3.1.1 Eks Henvisning til diagnostisk pakkeforløb fra almen praktiserende læge Almen praktiserende læge henviser en patient til udredningsenheden i intern medicinsk afdeling til udredning for udtalt træthed, diffuse knoglesmerter og lav blodprocent, hvor patienten klinisk vurderes til at have en alvorlig sygdom. Ved modtagelse af henvisning skal afdelingen registrere AFA01A Diagnostisk pakkeforløb: henvisning til pakkeforløb start Eks Henvisning til diagnostisk pakkeforløb fra almen praktiserende læge En læge på ortopædkirurgisk afdeling har på baggrund af uspecifikke symptomer hos en patient, hvor der efter indledende undersøgelser er truffet beslutning om, at patienten lider af alvorlig sygdom og skal indgå i et diagnostisk pakkeforløb for yderligere udredning. Ortopædkirurgisk afdeling henviser til udredningsenheden på sygehus 2. Udredningsenheden på sygehus 2 skal ved modtagelse af henvisning registrere AFA01A Diagnostisk pakkeforløb: henvisning til pakkeforløb start 3.2 Udredning start Kode for udredning start, første fremmøde skal registreres, når patienten har første fremmøde til udredning i diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom. Første fremmøde omfatter besøg på paraklinisk afdeling i henvisningsperioden, som assistance til stamafdeling besøg / indlæggelse på stamafdeling besøg på paraklinisk afdeling efter henvisning til pakkeforløb med start i paraklinisk afdeling Paraklinisk afdeling defineres som radiologiske, fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Hvis stamafdelingen har modtaget henvisning til pakkeforløb og bestiller undersøgelse i henvisningsperioden, vil første fremmøde til udredning start svare til dato for pågældende undersøgelse i paraklinisk afdeling. Det er stamafdelingens ansvar, at der indberettes til Landspatientregisteret. Hvis den assisterende afdeling ikke har systemmæssig mulighed for at registrere start af udredning, skal stamafdelingen således foretage indberetningen. Ved henvisning fra almen praktiserende læge og speciallæge direkte til paraklinisk afdeling til udredning i diagnostisk pakkeforløb skal paraklinisk afdeling, som værende stamafdeling, registrere første fremmøde på dato for den foretagne undersøgelse. Side 8

9 3.2.1 Eks Udredning start, første fremmøde i diagnostisk pakkeforløb Almen praktiserende læge henviser en patient til udredning, da der er begrundet mistanke om at patienten har en alvorlig sygdom. Afdelingen skal ved modtagelse af henvisning til diagnostisk pakkeforløb registreret AFA01A Diagnostisk pakkeforløb: henvisning til pakkeforløb start Når patienten møder ind til første besøg på ambulatoriet til fx lægesamtale med baggrund i foreliggende undersøgelser, skal afdelingen på dagen for første fremmøde registrere AFA01B Diagnostisk pakkeforløb: udredning start, første fremmøde 3.3 Pakkeforløb slut Et patientforløb i regi af diagnostisk pakkeforløb for alvorlig sygdom afsluttes i forhold til registrering med de dedikerede pakkeforløbskoder enten ved en klinisk beslutning eller efter patientens ønske, jævnfør nedenstående. Beslutningen kan tages i hele patientforløbet, hvad enten det er en klinisk eller patientens beslutning. Når der efter udredningen er startet tages klinisk beslutning om, at et diagnostik pakkeforløb er slut, skal afdelingen registrere Den kliniske beslutning kan omhandle at der foreligger begrundet mistanke kræft eller kræft at der foreligger begrundet mistanke om anden sygdom eller anden sygdom at begrundet mistanke om alvorlig sygdom afkræftes Hvad enten patienten henvises til organspecifikt pakkeforløb for kræftområdet ved begrundet mistanke om kræft eller kræft, at der foreligger begrundet mistanke om anden sygdom eller diagnosticeres med anden sygdom eller at den begrundede mistanke om alvorlig sygdom afkræftes med efterfølgende tilbagehenvisning til almen praktiserende læge anses diagnostisk pakkeforløbet, i henhold til registrering af dedikerede pakkeforløbskoder, for afsluttet. Når en patient ønsker at ophøre udredning i diagnostisk pakkeforløb og derved udtræder helt af forløbet, skal afdelingen registrere AFA01X2 Diagnostisk pakkeforløb slut, patientens ønske Det diagnostiske pakkeforløb anses hermed for afsluttet. Disse registreringer kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i patientforløbet efter udredningen er startet og registreret med AFA01B udredning start, første fremmøde, når det vurderes relevant Videre vurdering eller behandling i specialafdeling Ved afslutning af diagnostisk pakkeforløb med begrundet mistanke om organspecifik kræft eller verificeret organspecifik kræft skal afdelingen efterfølgende henvise til relevant afdeling til start af pakkeforløb for organspecifik kræfttype. Side 9

10 Hvis der i udredningsforløbet findes en metastasesuspekt proces uden organspecifik kræfttype, skal afdelingen henvise patienten til pakkeforløb for metastaser uden organspecifik kræfttype. Ved afslutning af diagnostisk pakkeforløb med begrundet mistanke om hjertesygdom svarende til pakkeforløb for området, skal afdelingen efterfølgende henvise til relevant afdeling til start af pakkeforløb for hjertesygdom. Hvis der konstateres alvorlig sygdom, hvor der ikke eksisterer et pakkeforløb, henvises patienten til udredning og behandling på relevante afdeling efter gældende regler. Modtagende afdeling skal registrere jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Hvis det klinisk bliver besluttet, at mistanken om anden sygdom kan afkræftes, skal afdelingen afslutte forløbet. Hvis der diagnosticeres sygdom, som skal behandles i regi af almen praktiserende læge, skal patienten henvises hertil. I alle de ovennævnte tilfælde skal afdelingen registrere Det diagnostiske pakkeforløb anses hermed for afsluttet Eks Pakkeforløb slut, begrundet mistanke om organspecifik kræfttype En patient er henvist til opstart i diagnostisk pakkeforløb i sygehusregi med begrundet mistanke om alvorlig sygdom. Som resultat af efterfølgende undersøgelser tages en klinisk beslutning om, at der er begrundet mistanke om lymfeknudekræft (hæmatologisk kræftform). Patientforløbet i diagnostisk pakkeforløb registreres afsluttet med Hvorefter afdelingen skal henvise patienten til relevant afdeling med henvisning til start i pakkeforløb for lymfeknudekræft og kronisk lymfatisk leukæmi. Modtagende afdeling skal registrere svarende til beskrivelse i Registreringsvejledning for pakkeforløb for kræftområdet (organspecifik kræfttype) Eks Pakkeforløb slut, begrundet mistanke om hjertesvigt En patient er henvist til start i diagnostisk pakkeforløb i sygehusregi med begrundet mistanke om alvorlig sygdom. Som resultat af efterfølgende undersøgelser tages en klinisk beslutning om, at der er begrundet mistanke om hjertesvigt. Patientforløbet i diagnostisk pakkeforløb registreres afsluttet med Hvorefter afdelingen skal henvise patienten til relevant afdeling med henvisning til start i pakkeforløb for hjertesvigt. Modtagende afdeling skal registrere ved modtagelse af henvisning, svarende til start af et patientforløb i regi af pakkeforløb for hjerteområdet. Side 10

11 Eks Pakkeforløb slut, patient afsluttes til almen praktiserende læge En patient er henvist til start i diagnostisk pakkeforløb i sygehus regi med begrundet mistanke om alvorlig sygdom. Som resultat af efterfølgende undersøgelser tages en klinisk beslutning om, at der ikke foreligger alvorlig sygdom og at patienten ikke skal videreudredes. Patientforløbet afsluttes til almen praktiserende læge. Patientforløbet i diagnostisk pakkeforløb registreres afsluttet med Afdelingen skal derefter alene foretage sædvanlige administrative tiltag ved afslutning af patientforløb til almen praktiserende læge Ingen videreudredning efter patientens ønske Når en patient ønsker at ophøre udredning i diagnostisk pakkeforløb og derved udtræder helt af forløbet, skal afdelingen registrere AFA01X2 Diagnostisk pakkeforløb slut, patientens ønske Det diagnostiske pakkeforløb anses hermed for afsluttet. Side 11