TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser

Transkript

1 TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser 2006 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase

2 Temarapport 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb samt større billeddiagnostiske undersøgelser December 2006

3 Temarapport 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb samt større billeddiagnostiske undersøgelser Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S URL: Emneord: DPSD; Utilsigtede hændelser; Forberedelse af patienter; Operative indgreb; Invasive indgreb Sprog: Dansk Kategori: Udredning Version: 1,0 Versionsdato: 13. december 2006 Format: pdf Elektronisk ISBN: Den trykte versions ISBN: Udgivet af Sundhedsstyrelsen, december Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 3

4 Indhold 1 Samarbejde med patienten - herunder patientinformation 6 2 Journaloptagelse 6 3 Behandlingsansvar 7 4 Forundersøgelser 8 5 Patienter i medicinsk behandling 9 6 Mangelfuld dokumentation 9 7 Manglende billedmateriale 10 8 Faste 10 9 Sundhedsstyrelsen konklusion 11 Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 4

5 Forord Siden lov om patientsikkerhed trådte i kraft er der rapporteret en del utilsigtede hændelser til Dansk Patient Sikkerhedsdatabase, der kan karakteriseres som mangelfuld forberedelse af patienter til operation, andre invasive indgreb eller billeddiagnostiske undersøgelser. Den mangelfulde forberedelse medfører dels en direkte risiko for, at der foretages indgreb på patienten på trods af kontraindikation og dels en mere indirekte risiko for forværring af en tilstand på grund af aflysning. Aflysninger på grund af mangelfuld forberedelse udgør desuden et unødigt træk på både sygehusets og patientens ressourcer. Sundhedsstyrelsen har udvalgt 8 utilsigtede hændelser, som illustrerer typiske problemstillinger i denne kategori. Det drejer sig overvejende om situationer, der har en direkte indflydelse på patientsikkerheden, men også situationer med en mere indirekte betydning for patientsikkerheden er medtaget af illustrative grunde. Om de generelle problemstillinger: Patientforløbene bør struktureres og koordineres, og der skal være en entydig ansvarsplacering af opgavevaretagelsen mellem de involverede sundhedspersoner. Til hjælp for dette kan anbefales en række administrative hjælpemidler: oplysningsskema, som udfyldes af patienten forud for indlæggelse eller ambulant besøg standard for god journalføring visitationsretningslinier instrukser som beskriver procedurer for patientforløb udarbejdet i fællesskab mellem de invasive og diagnostiske afdelinger, samt stamafdelingerne. Så vidt muligt bør instrukserne være fælles for et helt hospital eller region skriftlig patientinformation tjeklister til sikring af, at patienten er klar til den pågældende operation/undersøgelse (operationsindikation, informeret samtykke, blodprøver, EKG og andre relevante undersøgelser, journal, billedmateriale, sædvanlig medicin, medicinpause, faste etc.) samarbejdsaftaler mellem relevante afdelinger, herunder aftaler mellem stamafdeling og anæstesiafdeling om ansvar for opfølgning på mistænkt eller åbenlys konkurrerende sygdom. I det følgende er de 8 utilsigtede hændelser beskrevet, ledsaget af Sundhedsstyrelsens specifikke kommentarer. Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 5

6 1 Samarbejde med patienten - herunder patientinformation Adskillige rapporter beskriver manglende information af patienten, om de forholdsregler patienten skal tage for at være forberedt til indgrebet/undersøgelsen. Typisk er det om patienter, som møder til ambulant undersøgelse eller indlæggelse med henblik på udførelse af indgrebet samme dag. Det omhandler mangelfuld information om pausering med medicin, manglende information om udtømning af tarm eller manglende information om at møde fastende. En patient blev indkaldt af kirurgisk afdeling til ambulant kikkertundersøgelse af tyktarmen på mistanke om polypper. Patienten var i behandling med blodfortyndende medicin, men havde ikke fået besked om at skulle holde pause med behandlingen. En blodprøve, som kan måle medicinens påvirkning af blodets størkningsevne var ikke udført. Da patienten var mødt fastende, besluttede man at indlede kikkertundersøgelsen. Da man kunne se adskillige polypper, måtte man afstå fra yderligere undersøgelse samt fjernelse af polypper af hensyn til blødningsrisikoen. Den læge, som finder indikation for en given operation/undersøgelse, skal kende patientens vanlige medicinering. Det kan anbefales, at alle patienter, der møder til indlæggelse eller ambulant, på forhånd har fået tilsendt et oplysningsskema, hvorpå de bl.a. kan skrive, hvilken medicin de indtager. Skemaet medbringes, når de møder den læge, der skal indstille patienten til operationen. Der bør foreligge instrukser i den enkelte afdeling, der angiver retningslinier for hvilke lægemidler, der skal pauseres med i forbindelse med operationer /undersøgelser. Den anæstesiologiske afdeling bør udarbejde instrukser for hvilken af patientens vanlige medicin, der skal pauseres med i relation til faste. Det er vigtigt, at patienten er grundigt informeret. Patienten skal informeres om pausering med medicin, og denne information skal dokumenteres i journalen. 2 Journaloptagelse I en del af de utilsigtede hændelser er der beskrevet mangelfuld journaloptagelse i stamafdelingen, som f.eks. medfører, at det anæstesiologiske tilsyn bliver vanskeliggjort, eller at kirurgen på operationsstuen må aflyse eller udsætte, indtil manglende oplysninger er indhentet. Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 6

7 En ældre patient med hoftebrud blev overført fra skadestue på et sygehus til kirurgisk afdeling på andet sygehus med henblik på operation. I journalen fra henvisende sygehus var det oplyst, at patienten tidligere havde været rask. Det var angivet, at der ved undersøgelse af patienten hørtes en mislyd ved hjertet, men det var ikke kommenteret i journalen. På modtagende kirurgiske sengeafdeling anførtes i journalen, at patienten havde en hjerteklapfejl, som ikke kunne opereres, og at patienten periodevis havde åndedrætsbesvær. Der blev bestilt røntgenundersøgelse af brystkassen. Først ved det præoperative anæstesitilsyn blev det afklaret, at det var velkendt, at patienten havde forsnævring på hovedpulsåren, hjertepumpesvigt og tillige tidligere havde haft blodprop i hjertet. Der bør i den enkelte afdeling være en instruks for, hvordan journal føres. En vigtig del af journalskrivningen er at indhente information om tidligere sygdomme og indlæggelser samt om aktuel medicinering. Journalskrivningen bør suppleres ved en senior læge/speciallæges efterfølgende gennemgang af patienten. Journalen bør ved elektive operationer normalt foreligge forud for anæstesilægens præoperative tilsyn. Det er stamafdelingens lægers ansvar, at de relevante anamnestiske oplysninger indhentes. For patienter, der er varigt inhabile og ikke er i stand til at give anamnestiske oplysninger til journalen, eksempelvis mennesker med nedsat psykisk funktionsevne og kroniske sindslidende, er det vigtigt, at stamafdelingen efter samtykke fra nærmeste pårørende eller værge aktivt indhenter oplysninger om tidligere sygdomme og indlæggelser, medicinforbrug og allergi bl.a. ved at kontakte egen læge, plejehjem etc. I denne situation bør personalet også overveje, hvorvidt der kan indhentes oplysninger uden de pårørendes samtykke. Tavshedspligtsreglerne giver mulighed for at personalet, til trods for at der ikke foreligger samtykke fra patienten, alligevel kan indhente oplysninger om patienten. 3 Behandlingsansvar I nogle rapporter er det beskrevet, at der var symptomer på mulige konkurrerende sygdomme, men patienten blev ikke undersøgt for at få dette nærmere afklaret. I andre beskrevne hændelser fremgår det, at det ikke var afklaret, hvem der har ansvaret for behandling af en konkurrerende sygdom. F.eks. var det uklart, om det er stamafdelingen eller anæstesiologisk afdeling. Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 7

8 En patient kom til operationsafdelingen til planlagt hofteoperation. Patienten havde rallende vejrtrækning, hoste med opspyt og en iltmætningsprocent på 89. Der forelå ingen temperaturmålinger, og der var ikke udført røntgenundersøgelse af lungerne. På operationsgangen konstaterede man, at patienten havde været indlagt to dage i sengeafdelingen, og at hun dagen før operationen havde afsluttet en 7 dage varende penicillinbehandling for lungebetændelse. Denne dag blev foretaget præoperativt anæstesiologisk tilsyn uden anmærkninger. På selve operationsdagen blev der på sengeafdelingen lyttet på patientens lunger og derefter iværksat ny penicillinbehandling i blodåre. Der bør udarbejdes instrukser for de præoperative anæstesitilsyn til brug for anæstesilæger. Det bør bl.a. af instruksen fremgå, hvorledes anæstesilægen skal kommunikere mundtligt og skriftligt med patientens stamafdeling, således at det sikres, at anæstesilægens ordinationer gennemføres. Der bør endvidere udarbejdes administrative regler for at sikre entydig ansvarsplacering. Reglerne skal beskrive samarbejdet mellem anæstesiafdeling og stamafdeling. Reglerne bør præcisere, hvad anæstesiafdelingens læger skal tage tager sig af, og hvad der er stamafdelingens ansvar. Præoperativt anæstesiologisk tilsyn af en patient med konkurrerende sygdomme, som er indstillet til planlagt operation, bør finde sted før end på selve operationsdagen. For akutte patienter bør der sikres anæstesiologen mulighed for en endelig præoperativ vurdering, når journal og svar på forundersøgelser foreligger. 4 Forundersøgelser Der er en del rapporter om manglende udførelse af forundersøgelser. Særlig hyppigt er rapporteret om manglende koagulationsstatus (blodets evne til at størkne). En patient skulle have udført vævsprøve af bugspytkirtlen (grovnålsbiopsi). Undersøgelsen blev aflyst på undersøgelsesstuen, da patientens koagulationsstatus ikke var undersøgt, da patientens blodsukker ikke var målt, da der ikke var ordineret præmedicin og ikke lagt kanyle i blodåre. Der bør foreligge instrukser som angiver retningslinier for, hvilke blodprøver der skal foreligge forud for hver enkelt operation/undersøgelse. Det skal tillige omfatte tidspunkt for, hvornår prøverne skal tages, hvem der skal kontrollere svarene samt fastlægge det niveau, som prøvesvaret skal/må ligge inden for. Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 8

9 Der bør anvendes tjeklister til sikring af, at patienten har fået foretaget de relevante forundersøgelser samt at resultater er blevet kontrolleret. 5 Patienter i medicinsk behandling Mange indgreb og større undersøgelser kræver pausering/justering af den medicin, som patienter med kroniske sygdomme er i behandling med. Typisk drejer det sig om pause med blodfortyndende medicin eller ændring af diabetespatienters medicin. En patient med type II sukkersyge skulle til CT-scanning. Patienten var i behandling med antidiabetisk medicin (glucophage). Patienten blev sendt tilbage fra røntgenafdelingen til sengeafdelingen med besked om, at der ikke var holdt pause med medicinen i det foreskrevne antal dage. Den afdeling, som udfører indgrebet/undersøgelsen har ansvaret for, at henvisende afdeling er vidende om retningslinier for ændring af medicinsk behandling forud for undersøgelsen/indgrebet. Den henvisende afdeling har ansvaret for, at patienten er klar til undersøgelsen/indgrebet. Det er hensigtsmæssigt at udforme tjeklister til sikring af, at patienten er klar. 6 Mangelfuld dokumentation Nogle rapporter om utilsigtede hændelser handler om, at forberedelsen af patienten f.eks. forundersøgelsesresultater ikke var dokumenteret. I andre rapporter er beskrevet, at journalmaterialet helt eller delvis manglede. Det forekom f.eks. ved akutte patienter, at journalen ikke var skrevet, når patienten i øvrigt var klar til at blive opereret. En ældre dement patient skulle opereres for hoftebrud. Hun var i behandling for type II sukkersyge. Da patienten samt journal kom til operationsafdelingen var der ikke angivet operationsindikation i journalen og der var intet medicinkardex. Patienten kunne ikke bedøves, før en kirurg havde set patienten og skrevet i journalen. Da medicinkardex ankom var det ikke dokumenteret, hvilken medicin der var givet. Det er en del af forberedelsen af patienten, at journalmaterialet følger patienten til den afdeling, der udfører indgrebet/undersøgelsen, og at de forberedende procedurer er dokumenteret. Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 9

10 7 Manglende billedmateriale Der er flere rapporter, som beskriver, at der var mangelfuld dokumentation for patientens sygdom, fordi billedmateriale ikke var til stede på operationsstuen. En patient kom til operationsafdelingen med henblik på at få fjernet polypper i blæren. Da patienten lå på operationsbordet opdagede kirurgen, at billeder samt beskrivelse af CT-scanning ikke fandtes på stuen. Operatøren anmodede om at få billederne fremskaffet og gik i gang med operationen. CT-scanningen dukkede ikke op (undersøgelsen var foretaget på andet sygehus, og billederne fandtes der) efterfølgende viste det sig, at der ved scanningen var fundet tegn på polypper i urinleder. Patienten måtte genindlægges for at få urinlederne undersøgt. Der bør foreligge en instruks for, hvordan stamafdelingen visiterer, hvem der har kompetence til det, og hvilke opgaver der er relateret til visitation. En af opgaverne bør være at tage stilling til indhentning af tidligere undersøgelser og behandlinger. Det bør indgå i stamafdelingens forberedelse af patienten, at de relevante forudgående undersøgelser og behandlinger foreligger f.eks. ved brug af tjeklister. Patienten bør ikke køres til operationsgangen, før alle relevante forberedelser er udført. Anvendelsen af De Fem Trin til forebyggelse af bl.a. forvekslingskirurgi bør tages i anvendelse på operationsstuen som en sidste sikring af, at alle relevante forberedelser faktisk er udført. 8 Faste En række rapporter omhandler patienter, der ikke var fastende som forudsat. Det gælder både indlagte patienter, som ved en fejltagelse indtog føde og patienter, som ikke fik information om, at de skulle møde fastende til en undersøgelse eller et indgreb. En patient på børneafdelingen skulle til MR-scanning af bughulen. Afdelingen var blevet oplyst om tidspunkt for undersøgelsen samt om, at patienten skulle møde med kanyle lagt i blodåre. Patienten blev returneret fra røntgenafdelingen, da hun ikke mødte fastende. På børneafdelingen fandtes ingen procedurebeskrivelse og ingen patientvejledning. Den afdeling, som udfører undersøgelsen/indgrebet har ansvar for, at henvisende afdeling er vidende om fasteregler. Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 10

11 Den anæstesiologiske afdeling bør udarbejde instrukser for faste, som en del af retningslinierne for procedurer forud for operation/undersøgelse. De enkelte afdelinger bør have en procedure for, hvordan man sikrer sig, at personalet er vidende om, hvilke patienter der faster f.eks. ved ophængning af fasteskilte ved sengene eller opstilling af fastekort på sengebordet. Det er ligeledes vigtigt at inddrage patienten i, at denne skal være fastende indtil der informeres om, at fasten kan ophøre. 9 Sundhedsstyrelsen konklusion Med baggrund i ovennævnte utilsigtede hændelser anbefaler Sundhedsstyrelsen at der på de afdelinger, hvor det er relevant foreligger lokale instrukser omhandlende: hvilke lægemidler, der skal holdes pause med i forbindelse med operationer, invasive indgreb og billeddiagnostik hvordan en journal føres præoperative anæstesitilsyn hvilke blodprøver, der skal tages som forberedelse af patienten, hvornår de skal tages og hvem der er ansvarlig for opfølgningen på blodprøvesvaret visitation til operation, invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser, herunder hvem der har kompetence til det, og hvilke opgaver der er relateret til visitation. faste, som en del af retningslinierne for procedurer forud for operation/undersøgelse. Temarapport 2006: Forberedelse til operation, invasive indgreb og billeddiagnostik 11