Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Transkript

1 Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt

2

3 F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient er i centrum, og at der sker en koordinering på tværs af afdelinger, specialer og sektorer. Patienterne lægger stor vægt på, at der er sammenhæng i de sundhedstilbud, de modtager. Vi ved, at noget af det, som patienterne tillægger allerstørst betydning, er grundig information om sygepleje- og behandlingsforløbet, fast kontakt til en sygeplejerske eller læge under indlæggelsen og ikke mindst velfungerende skift mellem afdelinger eller sektorer. Sygehusene arbejder allerede målrettet med initiativer, der kan skabe sammenhængende patientforløb blandt andet via diagnostiske pakker, accelererede forløb, kontaktpersonordninger og forløbskoordinatorer. Målet er: At patienten oplever, at der er sammenhæng i forløbet. At sygehusene på forhånd har planlagt så meget, at også den akutte patient kan indgå i et velplanlagt forløb. At der sker en systematisk vidensopsamling og videndeling om, hvad der virker bedst. Det kan ske både regionalt og på det enkelte sygehus. Der findes ikke én færdig løsning på, hvordan der skabes sammenhængende forløb, og regioner og sygehuse må finde løsninger, der kan tilpasses lokale behov. Danske Regioner og Dansk Sygeplejeråd sætter i dette fælles inspirationsoplæg fokus på forskellige veje til at forbedre patientforløbene. Vi håber, oplægget giver regionsrådspolitikere, sygehusledelser og medarbejderne på sygehuset inspiration til at fortsætte arbejdet med at skabe bedre sammenhæng i patientforløbene. Bent Hansen Formand Danske Regioner Connie Kruckow Formand dansk Sygeplejeråd

4 Forskellige former for patientforløb Et patientforløb består ofte af undersøgelser, samtaler, behandlinger, sygeplejeaktiviteter, genoptræning m.v. Patienten skal have oplevelsen af, at de enkelte elementer giver mening i forhold til det samlede forløb. Derfor skal patienten vejledes og informeres om dels de enkelte undersøgelsers bidrag i forhold til hele forløbet og dels om resultater og evt. ændringer af planerne. Det stiller store krav til den tværgående koordinering mellem praksissektor, sygehussektor og kommunerne, til interaktionen mellem afdelingerne samt til kommunikationen med patienter og pårørende. Patientforløb former sig forskelligt alt efter hvilke patientgrupper, der er tale om. Der er altid behov for et kvalificeret fagligt skøn i forhold til den enkelte patients behov. Patientforløb kan inddeles i kroniske, akutte samt planlagte forløb. De kroniske patienter befinder sig ofte i lange forløb, hvor de har kontakt til flere faggrupper og bevæger sig på tværs af sektorer. Der er dermed ikke tale om snævert afgrænsede opgaver, hvor man præcist kan definere overgangen fra én opgave til en anden. Det kroniske forløb kræver konstant planlægning og revision af forløbet og kræver dels tiltag i forhold til patientens sygdom og dels konkrete tiltag rettet mod patientens hverdag, fx i forhold til ernæring og motion. De akutte og planlagte forløb er som regel af kortere varighed og de fleste af disse forløb er kendetegnet ved at have en åbenbar begyndelse og afslutning, selvom nogle af forløbene kan udvikle sig til længere eller kroniske forløb. Patienten møder mange forskellige sundhedsprofessionelle Som patient kommer man i kontakt med mange forskellige faggrupper under et indlæggelsesforløb både fordi de fleste forløb involverer både læger, sygeplejersker og andre faggrupper, og fordi et sygehus fungerer døgnet rundt, og vagtholdene hele tiden skifter. Det er en udfordring i forhold til at sikre en tilstrækkelig dialog og koordinering på tværs af afdelinger og specialer.

5 Gevinster ved sammenhængende forløb Sammenhængende patientforløb handler først og fremmest om at sætte fokus på den enkelte patients behov og forløb. Derudover kan sygehusene ved at arbejde målrettet med forskellige former for forløb skabe mere effektive arbejdsgange og en mere optimal ressourceanvendelse. Det skyldes ikke mindst, at samarbejdet på tværs af afdelinger og specialer styrkes, og at afdelingerne kan nedbringe den interne ventetid, der kan være i forbindelse med undersøgelser og behandlinger. Sammenhængende patientforløb øger desuden den patientoplevede kvalitet og patienternes tilfredshed med sundhedsvæsenet. En palet af initiativer Sygehusene har allerede taget mange initiativer til at skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb. Det kan fx. være i form af diagnostiske pakker, accelererede patientforløb, kontaktpersonordningen og forløbskoordination. Disse modeller har forskellige styrker og egner sig til forskellige typer af behandlinger og forløb. Derudover varierer modellerne i forhold til, hvilke organisatoriske krav der skal være opfyldt bl.a. i forhold til kompetencer, arbejdstilrettelæggelse og logistik. Diagnostiske pakker Sygehusene har gode erfaringer med de såkaldte pakkeforløb, som patienten bliver booket til, når henvisningen fra den praktiserende læge er modtaget. Sigtet med diagnostiske pakker er at fjerne unødig ventetid, når patienten f.eks. overflyttes fra én afdeling til en anden. Det handler således primært om logistik internt på sygehuset. Pakkeforløb og Vejle-modellen Patienforløb organiseret i pakker anbefales bl.a. i Kræftplan II. Betegnelsen henviser til, at de enkelte trin i patientforløbet er tilrettelagt som tids- o g indholdsmæssigt definerede begivenheder, der følger e t på f orhånd fastlagt f orløb. P å Vejle Sygehus har man arbejdet målrettet med udviklingen af pakkeforløb. Sygehuset tilbyder sygepleje og behandling efter veltilrettelagte pakkeforløb på 15 forskellige områder, men har især haft succes med pakkeforløbene på kræftområdet.

6 Pakkeforløb øger sammenhængen i patientforløbene og diagnostiske pakker kan sikre, at patienten relativ hurtigt får en afklaring på sin sygdomssituation. Det, at pakkerne er tilrettelagt, inden patienten påbegynder sit forløb, betyder, at alle faggrupper i fællesskab har aftalt, hvad patienten skal informeres om, hvem der gør det og hvornår. Det skaber et godt grundlag for samarbejde på tværs af faggrupper, hvor især sygeplejerskerne og det øvrige plejepersonale spiller en vigtig rolle, fordi de ofte er hos patienten under hele forløbet. Det, at pakkerne er tilrettelagt inden patienten påbegynder sin behandling, betyder, at alle faggrupper i fællesskab har aftalt, hvad patienterne skal informeres om, hvem der gør det og hvornår. Det skaber et godt grundlag for samarbejdet på tværs af faggrupperne, hvor specielt sygeplejerskerne og det øvrige plejepersonale spiller en vigtig rolle, fordi de er hos patienten hele døgnet fra indlæggelse til udskrivelse. Accelererede patientforløb Accelererede patientforløb er et tværfagligt sygepleje og behandlingskoncept, som sigter på at nedbringe patienternes dødelighed, indlæggelsestid og rekonvalescens. Forløbene bygger på dokumenteret viden om blandt andet sygepleje- og behandlingsprincipper, som muliggør en tidligere rehabilitering. Accelererede operationsforløb Accelererede patientforløb bliver tilrettelagt og organiseret i et tværfagligt samarbejde, hvor der bl.a. er fokus på: inddragelse af patienten som aktiv medaktør, intensiv information og vejledning af patienten både før og efter indgreb, skånsom kirurgisk teknik og forebyggelse af komplikationer, effektiv smertebehandling samt tidlig mobilisering og ernæ - ring. Kernen i accelereret sygepleje og behandling er forskning og evidensbaseret viden om ikke blot den bedste operations- og anæstesiform, men også om smertebehandling, ernæring, mobilisering, organisering, patienttilfredshed og patientinformation. Derfor er det afgørende, at

7 sygeplejerskerne og de øvrige sundhedsprofessioner giver patienten professionel vejledning om, hvordan patienten skal forholde sig efter at være blevet udskrevet relativt kort tid efter operationen. Det indebærer, at den enkelte patient indgår i et struktureret forløb, der gennemføres hurtigere end de traditionelle forløb med samme sygdom. Desuden fører effektiv smertebehandling og ernæring, hurtig mobilisering og inddragelse af patienten i egen sundhed samlet set til færre komplikationer, bedre ernæringstilstand og mindre tab af kræfter for patienten. Idet accelererede patientforløb forudsætter, at patienten aktivt tager del i forløbet og dermed har de nødvendige ressourcer hertil, vil de accelererede forløb ikke være velegnet i relation til alle patienter eller alle typer af forløb. Kontaktpersonordningen Kontaktpersonordningen vil blive gjort lovpligtig, og indebærer, at der for indlagte og kroniske patienter skal tilknyttes faste, navngivne kontaktpersoner til patientens forløb for at øge kvaliteten, sammenhængen og trygheden for den enkelte patient. Kontaktpersonen har ansvar for at planlægge og justere forløbet samt informere patienten om de forskellige elementer i sygepleje- og behandling. Det giver patienterne større vished om, hvad der skal ske under hele indlæggelsesforløbet, og det kan forebygge situationer, hvor patienterne føler sig glemt eller oplever, at de mangler information. Flere faggrupper kan i princippet påtage sig opgaven som kontaktperson det afhænger bl.a. af forløbets art. Det vil ofte være sygeplejersker, der fungerer som kontaktperson på en afdeling. Nogle afdelinger har arbejdet med meget strukturerede vagtplaner for sygeplejersker, så den samme sygeplejerske kan være kontaktperson for en gruppe patienter så mange dage som muligt.

8 Kontaktsygepleje Det kan lade sig gøre at holde patienternes sygeplejerskekontakter nede på et minimum med en gennemtænkt og konsekvent planlægning. Det viser erfaringerne fra sengeafdelingerne i Mave-tarm-kirurgisk afdeling K på Bispebjerg Hospital. Når en patient f.eks. bliver indlagt til operation om mandagen, opereret om tirsdagen og går hjem torsdag, har patienten typisk kun mødt tre-fire forskellige sygeplejersker under opholdet: én om dagen, én eller to om aftenen og én om natten. Forløbskoordination Forløbskoordination kan anvendes i de tilfælde, hvor patientforløbet kræver en mere intensiv koordination og samordning af patientens vej gennem sygepleje- og behandlingssystemet. Det kunne være i relation til forløb for kroniske patienter, som ofte er karakteriseret ved, at patienterne bevæger sig på tværs af afdelinger og sektorer. En forløbskoordinator har til opgave at koordinere patientforløbet både under indlæggelsen, og når patienten bliver udskrevet og skal i gang med genoptræning i eget hjem eller i fx et sundhedscenter. Det er ikke alle patienter, som skal have tilknyttet en forløbskoordinator. Modellen er et særligt tilbud til nogle patienter enten i et helt forløb eller i dele af et forløb fx hvis der er udsigt til, at forløbet kompliceres af mange skift mellem afdelinger eller sektorer. Der er mange eksempler på, hvilke opgaver en forløbskoordinator kan løse. Opgaverne spænder fra information til patienter, pårørende og andre afdelinger om patienten eller særlige problemstillinger i patientforløbet til konkret vejledning i forhold til medicin, ernæring, motion mv. Overordnet handler opgaven om at fokusere på den enkelte patients behov og sikre, at patienten oplever tryghed undervejs i forløbet. En forløbskoordinator skal have stor og bred sundhedsfaglig viden og erfaring. Derudover skal vedkommende have organisatorisk kendskab og erfaring, viden om social- og sundhedspolitik og lovgivning på området samt personlig gennemslagskraft. Det vil ofte være sygeplejersker eller de øvrige sundhedsprofessioner, der fungerer som forløbskoordinator.

9 Forløbsansvarlige sygeplejersker Nogle hospitaler har allerede ansat sygeplejersker som forløbskoordinatorer. Der er gode erfaringer med, at fx en kræftafdeling ansætter en veluddannet sygeplejerske med stor erfaring inden for specialet. Den specialeansvar - lige sygeplejerske sikrer, at patientens forløb bliver planlagt optimalt, og at patienten oplever en individualiseret og personlig kommunikation og målrettet information. Der kan ikke gives konkrete anvisninger på, hvordan forløbskoordinatorerne skal placeres organisatorisk, eller hvilke opgaver vedkommende skal varetage. Forløbskoordinatoren kan således være placeret på den enkelte afdeling eller dække flere afdelinger og specialer. Det afgørende er, at der tages højde for lokale forhold eller hensyn på den enkelte afdeling. Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt Sygehusene har allerede iværksat en række forskellige initiativer og modeller for at skabe sammenhængende patientforløb. Det er afgørende, at modellerne anvendes fleksibelt og tilpasses patientens behov samt lokale forhold på det enkelte sygehus. Modellerne har forskellige styrker alt efter, hvilken patientgruppe og sygepleje- og behandlingsform, der er tale om, og de kan anvendes sideløbende. Indførelsen af de forskellige modeller stiller krav til de organisatoriske rammer på sygehusene. Derfor er det vigtigt at overveje, hvilken model der virker mest hensigtsmæssig i forhold til den enkelte patients behov. Desuden må den enkelte afdeling vurdere, hvilke organisatoriske forudsætninger fx i form af IT og skriftlig information der skal være opfyldt for, at modellerne kan implementeres. Valg af model for forløbskoordination skal også rette sig mod det samarbejde, sygehuset har med kommunerne for at skabe gode sammenhængende patientforløb.

10 Målet er: At patienten oplever, at der er sammenhæng i forløbet Det vigtigste indsatsområde er at give patienterne en oplevelse af, at der er sammenhæng i behandling og pleje. Det handler bl.a. om dialog og koordinering på tværs af afdelinger og specialer, fx med udgangspunkt i diagnostiske pakker, accelererede forløb, kontaktpersonordningen og forløbskoordination. At sygehusene på forhånd har planlagt så meget, at også den akutte patient kan indgå i et velplanlagt forløb Mange patientgrupper skal gennemgå de samme diagnostiske udredninger og behandlinger. Derfor er det oplagt at tilrettelægge en del af forløbene i standardiserede forløb. Erfaringer har vist, at det reducerer indlæggelsestiden, giver patienterne en oplevelse af professionel tilrettelæggelse og skaber mere ro i afdelingerne. At der sker en systematisk vidensopsamling og videndeling om, hvad der virker bedst. Det kan ske både regionalt og på det enkelte sygehus Der er stor forskel på, hvilken model der virker bedst det afhænger bl.a. den enkelte patients behov og behandlingsformen. Ofte har sygehusene forskellige erfaringer med de enkelte modeller. Det er vigtigt, at der sker en systematisk erfaringsopsamling i forhold til, hvilken model der virker bedst. Erfaringsopsamlingen kan både ske på sygehusniveau, hvor der på tværs af afdelinger etableres en dialog og videndeling, og på tværs af flere sygehuse inden for en region. 10

11 11

12