Udviklingsrapport. Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Version mar 2007

Transkript

1 Udviklingsrapport Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Version mar 2007 Milnersvej Hillerød Tel Fax

2

3 Udviklingsrapport Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin Version Pernille Dam, Lotte Fonnesbæk, Bente Frøkjær, Hanne Herborg, Charlotte Rossing, Lene Sørensen & Dorthe Tomsen Marts 2007

4 Pharmakon, marts 2007 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Forord Denne rapport præsenterer resultater fra udviklingen af interventionsmodellen og dataindsamlingsinstrumenter i projektet Implementering af lægemiddelbehandlinger. Forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin. Efterfølgende er projektet også kaldt det mere mundrette Sikker og effektiv medicinbrug, hvilket også vil blive benyttet i denne rapport. Arbejdet med udvikling og afprøvning af redskaberne til Sikker og effektiv medicinbrug blev udført dels af en praktikergruppe bestående af farmaceuter, farmakonomer og praktiserende læger tilknyttet Svendborg Løve Apotek, Svendborg Sct. Nikolaj Apotek og Ringe Apotek dels en forskergruppe bestående af Hanne Herborg, Pharmakon, Lene Sørensen, Pharmakon, Charlotte Rossing, Dorthe Thomsen, Pharmakon, Birthe Søndergaard, Københavns Universitet, Lars Bjerrum, Syddansk Universitet, Steffen Jarlov, praktiserende læge i Hillerød og Bente Overgaard Larsen, Region Syddanmark. Interventionerne blev afprøvet på de 3 apoteker. Der blev i alt inkluderet 27 patienter, der viste tegn på non-compliance. Arbejdet med udviklingsprojektet blev gennemført i perioden august 2004 til september De formelle rammer for samarbejdsaftaler mellem Pharmakon og de medvirkende apotekere er nedskrevet i en samarbejdsaftale, som beskriver ansvarsområderne for de implicerede parter i projektet. Apotekerne var ansvarlige for projektets gennemførelse på apoteket, hvilket indebar udvælgelse af en projektgruppe, orientering af det øvrige personale, projektgruppen deltog i uddannelsesaktiviteter, stillede ressourcer og faciliteter til rådighed for projektgruppen, samt gennemførte projektet, som det fremgik af projektbeskrivelsen. Apoteket skulle endvidere sørge for at etablere et samarbejde med et mindre antal praktiserende læger i apotekets opland. Pharmakon var ansvarlig for afholdelse af relevante uddannelsesdage, at bidrage med støtte til afprøvning af ydelserne, at udvikle de nødvendige manualer til projektets ydelser samt til dokumentation, at levere de nødvendige evalueringsmaterialer samt at afholde erfa-gruppemøder. I denne rapport er resultaterne af udviklingsprojektet samlet og analyseret. Rapporten indeholder derud over resultaterne fra den indledende screening, der blev foretaget i det videre projektforløb i november og december

6 2

7 Indholdsfortegnelse Forord... 1 Indholdsfortegnelse... 3 Tabelfortegnelse... 4 Figurfortegnelse... 4 Resume... 5 Formål... 5 Metode... 5 Resultater... 5 Indledning... 9 Formål Metode Setting for udviklings- og testfasen Evalueringsmodel Resultater Udvikling og afprøvning af apoteksbaseret screening for og undersøgelse af complianceproblemer blandt blodtrykspatienter Udvikling og afprøvning af rådgivningsprogrammer til blodtrykspatienter med compliance-problemer...16 Samarbejdsmodel for apotek og læger Dokumentation af compliance-rådgivning Resultater af de foreløbige effektmålinger af rådgivningsprogrammerne Screeningsundersøgelse...29 Konklusion Litteratur Bilag til rapporten over udviklingsprojektet

8 Tabelfortegnelse Tabel 1. Delmål, problemstillinger og datagrundlag for evalueringerne i forbindelse med udvikling og afprøvning af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Tabel 2. Indhold i henholdsvis basis og udvidet model til sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Tabel 3. Samarbejdsmodellen mellem praktiserende læger og apotekspersonale Tabel 4. Dataindsamlingsinstrumenter i udvikling og afprøvning af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Tabel 5. Oversigt over hvor og hvornår data indsamles i udviklingsforløbet Tabel 6. Hovedpunkterne i resultaterne af udviklingen og procesevalueringen Tabel 7. Effektmål i forbindelse med afprøvningen af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Tabel 8. Patientoplevede effekter af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Tabel 9. Programsammensætning samt vurdering af enkeltelementer i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Tabel 10. Opsummering a patienternes udbytte af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Tabel 11. Selvrapporteret blodtryk...32 Tabel 12. Selvrapporteret non-compliance inden for de foregående 2 uger Tabel 13. Selvrapporteret ophør med blodtryksbehandling Tabel 14. Patienternes selvrapporterede behov for information Tabel 15. Selvrapporterede praktiske problemer med medicinen Tabel 16. Patienternes erfaringer med deres blodtryksmedicin Tabel 17. Kortlægning af non-compliance ved hjælp af screeningsinstrument Figurfortegnelse Figur 1. Grafiske fremstilling af fordeling af patienternes vurdering af nytteværdien af de forskellige elementer i programmet Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin Figur 2. Procedure for inklusion af patienter i Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin.... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 4

9 Resume Formål Der var tre overordnede formål med udviklingsprojektet: At udvikle rådgivningsprogrammer til blodtrykspatienter med compliance-problemer. Rådgivningsprogrammerne skal anvendes til at hjælpe blodtrykspatienter til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger. At udvikle en samarbejdsmodel for den primære sundhedssektor, som udnytter både lægens og apotekets ressourcer optimalt til gavn for blodtrykspatienten med identificeret compliance-problemer. For at kunne teste hypotesen om, hvorvidt man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå forbedret ressourceanvendelse og resultat for patienten, var det også nødvendigt at udvikle et dokumentationsforløb for apotekets og lægens compliance-ydelser, som i det senere projektforløb (demonstrationsprojektet) skal benyttes til at teste hypotesen. At udvikle og validere et screeningsredskab, som kan anvendes i primærsektoren til identifikation af non-compliance og lægemiddelrelaterede problemer. Screeningsredskabet skal i det senere projektforløb danne basis for beskrivelse af art og omfang af compliance-problemer blandt blodtrykspatienter. Metode Udviklingsprojektet har karakter af en formativ evaluering, hvor hovedformålet er læring og optimering af interventionerne. Projektet er tilrettelagt i et aktionsforskningsdesign, der tillader løbende kvalitetsudvikling. I udviklingsprojektet er der gennemført 3 typer af evalueringer: Evaluering af proces og resultater Evaluering af implementeringsmodellen Test af dataindsamlingsinstrumenterne og evalueringsmodel Arbejdet med udvikling og afprøvning af redskaberne blev udført dels af en praktikergruppe bestående af farmaceuter, farmakonomer og praktiserende læger tilknyttet Svendborg Løve Apotek, Svendborg Sct. Nikolaj Apotek og Ringe Apotek dels en forskergruppe. Udviklingsprojektet blev gennemført i perioden august 2004 til september Derud over indeholder rapporten også data fra screeningsundersøgelsen, hvilke er indsamlet i november og december Hele udviklings- og testfasen er løbende blevet fulgt af projekt- og følgegruppen. Resultater Interventionerne blev afprøvet på de 3 apoteker. Der blev i alt inkluderet 27 patienter, der viste tegn på non-compliance. I udviklingsfasen blev blodtrykspatienter identificeret af apotekspersonalet i skranken ud fra opstillede inklusions- og eksklusionskriterier. 23 brugere af blodtryksmedicin gennemførte udviklingsprojektet. Heraf var 44 % kvinder og 56 % mænd. Gennemsnitsalderen i forsøgspopulationen var 59,2 år, med en spredning fra 44 til 74 år. 5

10 Rådgivningsprogram Resultaterne af procesevalueringen kan opsummeres omkring følgende hovedpunkter: Der blev udviklet, afprøvet og beskrevet to apoteksbaserede rådgivningsmodeller til øget implementering af lægemiddelbehandlinger, og det viste sig, at modellerne kan fungere i praksis (en basis- og en udvidet model). Basismodellen og den udvidede model adskiller sig ved, at den udvidede model er mere omfangsrig og detaljeret og dermed tidskrævende. Ud over alle elementerne i basismodellen omfatter den udvidede model yderligere elementer. Det drejer sig om mulighed for at benytte coaching teknikker som problemløsningsværktøj samt dyberegående vurdering af patientens medicinering. I forbindelse med afprøvningen af modellerne viste det sig, at det var mest optimalt, at farmakonomer varetog basismodellen, mens farmaceuter varetog den udvidede model. Inklusionen af non-kompliante patienter var svært gennemførlig via apotekets skranke. Derfor vil screening for non-conpliance af brugere af blodtryksmedicin i demonstrationsprojektet ikke foregå i skranken på de inkluderede apoteker men via invitationsbrev til patienter identificeret ud fra apoteksdata. Resultaterne af denne screening findes i denne rapports sidste kapitel. På apoteket oplevede personalet en øget rådgivningskompetence som resultat af arbejdet med Sikker og effektiv medicinbrug. De kunder, der deltog i udviklingsprojektet, oplevede apotekspersonalet som professionelt og kompetent. Læger og apoteker oplevede et forbedret samarbejde gennem projektet. Samarbejdsmodel og dokumentationsforløb Samarbejdsmodellen mellem praktiserende læger og apotekspersonale Apoteket orienterer patientens læge ved inklusion af patienten. Hvis patienten henvises til lægen på baggrund af samtalerne, der gennemføres på apoteket, orienteres lægen forud herom med angivelse af årsagen til henvisningen. Lægen kontaktes i tilfælde af tvivlspørgsmål om optimering af den enkelte patients medicinering. Efter hver samtale orienteres lægen skriftligt. Hvis apoteket har brug for feedback, laves der en aktiv henvendelse til den pågældende læge. Opsummering af patienternes udbytte af Sikker og effektiv medicinbrug Ca. 40 % af deltagerne vurderede, at deres viden blev forbedret (viden om forhøjet blodtryk = 45,8 %, viden om livsstil = 37,5 %, viden om medicin = 37,5 %) Ca. 20 % af deltagerne vurderede, at deres symptomer blev forbedret (symptomer = 21,7 %, kontrol af BT = 17,4 %) 8,3 % af deltagerne følte, at deres evne til at tage medicinen, som det stod på recepten blev forbedret 16,7 % følte, at deres livskvalitet blev forbedret Over 50 % af deltagerne vurderede, at deres forhold til og syn på apoteket blev forbedret (personlig kontakt = 50,0 %, oplevelse af faglig viden = 66,7 %, oplevelse af faglig rådgivning = 58,3 %) En særlig samtale med lægen vurderedes at have den største nytteværdi (4,20 på en skala fra 1-5) Henvisning til læge fra apoteket blev rapporteret som særdeles nyttigt (4,0 på en skala fra 1-5) Måling af blodtryk, samtale på apoteket om medicin, gennemgang af PEM, vurdering af den samlede medicinering, undervisning om forhøjet blodtryk samt skriftlig information, havde stor nytteværdi (3,75-3,38 på en skala fra 1-5). 6

11 Screeningsundersøgelsen Kortlægning af non-compliance ved hjælp af screeningsinstrument: Quick Screening Instrumentet (QSI), der er udviklet til screening for non-compliance virkede efter tilpasning baseret på pilottests. Denne gennemførte screening resulterede i, at 1426 patienter med forhøjet blodtryk var interesserede i at deltage i demonstrationsprojektet. Af de 1426 patienter blev 582 (40,8 %) vurderet som non-kompliante på basis af besvarelserne af QSI alene Dette var flere non-kompliante patienter end forventet, inden screeningen blev gennemført. Resultaterne viste, at mange patienter havde compliance-problemer og at de var villige til at rapportere dem. Resultaterne viste også, at bivirkninger af medicinen var associeret med forhøjet blodtryk. Det er således relevant at fokusere på bivirkningerne af den aktuelle medicin som resulterende i et compliance-problem, hvis patientens blodtryk er for højt. I disse tilfælde kan interventionen således omfatte forslag til en evt. ændring i medicinen til et andet præparat med færre bivirkninger for den individuelle patient. Konklusion Udviklingsprojektet viste, at det var muligt at udvikle to rådgivningsprogrammer til at hjælpe blodtrykspatienter til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger. En kort basismodel leveret af farmakonomer og en længere udvidet model leveret af farmaceuter. Det lykkedes også at udvikle en samarbejdsmodel mellem praktiserende læger og apotekspersonalet efter tilretning af diverse aspekter i modellen. Det var i udviklingsprojektet også muligt at udvikle et dokumentationsforløb for apotekets og lægens compliancemodelr, som i det senere projektforløb (demonstrationsprojektet) skal benyttes til at teste hypotesen om, hvorvidt man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver patienten den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå forbedret ressourceanvendelse og resultat for patienten. Til sidst blev resultaterne fra anvendelsen af det udviklede og validerede screeningsredskab til identifikation af non-compliance og lægemiddelrelaterede problemer i primærsektoren præsenteret. Dette blev muliggjort af en alternativ inklusionsproces af patienter, som viste sig meget effektiv som alternativ til inklusion af patienter via samarbejdsmodellen (dvs. i apotekets skranke eller via de praktiserende lægers datasystem). 7

12 8

13 Indledning I sundhedssektoren er der i de senere år udviklet tilbud om målrettede sundhedsmodelr med henblik på at fremme og støtte ændringer i sundhedsadfærd (fx mht. rygning, kost og motion). Der eksisterer ikke tilsvarende sundhedsmodelr rettet mod problemer med implementering af lægemiddelbehandlinger. Projektet Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin sigter mod at udvikle modeller for sådanne ydelser i primærsektoren. Non-compliance som folkesundhedsproblem Begrebet compliance henviser til en patients efterlevelse en foreskreven behandling, og noncompliance benyttes således til at angive, at patienten ikke tager medicinen som foreskrevet uafhængigt af i hvor høj grad behandlingen følges. Non-compliance i forhold til lægemiddelbehandlinger har store omkostninger for patienter og samfund. Omkostningerne omfatter spild af ressourcer i form af flere kontakter til sundhedsvæsenet og ikke-indtaget lægemidler, hvilket kan medføre manglende behandlingseffekt, som i værste fald kan føre til lægemiddelrelateret sygdom og død (World Health Organisation 2003, Stason, WB 1999, Cleemput I, Kesteloot K. 2002). For hypertension er compliance-problemer særligt udtalte, da der er tale om en kronisk og oftest asymptomatisk lidelse med risiko for meget alvorlige sen-komplikationer. Patienterne bemærker såldes ikke nødvendigvis, når de har forhøjet blodtryk, og de bemærker således heller ikke nødvendigvis effekten af lægemidlet. Imidlertid har behandling af hypertension vist sig at være effektiv i forebyggelsen af cerebral apopleksi og iskæmisk hjertesygdom ( ). Antihypertensiv behandling nedsætter således risikoen for apopleksi med 38 % og iskæmisk hjertesygdom med 21 % (Institut for Rationel Farmakoterapi ). Mellem 10 og 20 % af alle voksne danskere har forhøjet blodtryk (Sundhed.dk 2003). På trods af at behandlingsmulighederne i de seneste år er stærkt forbedret, er det kun en fjerdedel af de patienter, der får farmakologisk behandling for hypertension, der får deres blodtryk under tilstrækkelig kontrol ( Sundhed.dk 2003). En af forklaringerne herpå er non-compliance hos patienterne (Lindholm LH 2002, Stephenson J 1999, Urquhart J 2002). Non-compliance frekvensen ligger mellem % for hypertensionsbehandlinger (World Health Organisation 2003) og antages at kunne forklare op mod halvdelen af de utilfredsstillende behandlingsresultater (Stephenson J 1999). Hvad ved vi om non-compliance? En række faktorer, der påvirker compliance i forbindelse med langtidsbehandlinger, er identificeret i litteraturen. Faktorer som komplekse doseringsregimer; fysisk, mental og social sårbarhed samt ringe kommunikation mellem patient og læge har vist sig at have en stærk negativ indflydelse. For antihypertensiva er der endvidere forskel på compliance mellem præparatgrupperne. Derud over er der faktorer som patienternes motivation og opfattelser af lægemidler og sygdom, som synes at være af større betydning end sociodemografiske og sygdomsrelaterede parametre (Marinker M et al. 1997, Iskedjian M et al. 2002, Marentette MA et al. 2002). I 2003 udgav WHO en analyse af compliance-forskningen. Heri pointeredes det overordnet, at non-compliance ikke kan anskues som et isoleret, enkelt-faktor problem (World Health Organisation 2003). Det er nødvendigt at se problemet i et systemperspektiv, hvor patientfaktorer anskues i samspil med faktorer i sundhedssystemet, sygdoms- og behandlingsrelaterede faktorer, faktorer i sociale og professionelle netværk og støttemuligheder. En sådan systemorienteret tilgang findes udviklet inden for pharmaceutical care teori og metoder, der sigter mod at identificere, forebygge og løse lægemiddelrelaterede problemer i bred forstand med henblik på at forebygge lægemiddelrelateret sygdom og død (Hepler CD, Grainger-Rousseau TJ 1995). Disse metoder har med succes været afprøvet i danske apoteksforsøg (Herborg H et al. 2001, Søndergaard B et al. 2002). 9

14 Der er gennemført en række forsøg med interventioner, der sigter mod at støtte patienter i at følge den ordinerede behandling. Større litteraturgennemgange fra de senere år viser samstemmende, at effektive interventioner er komplekse og multidimensionelle. Hermed menes, at der anvendes både tekniske, adfærdsmæssige, vidensmæssige og motivationsmæssige/emotionelle virkemidler i kombination, afhængig af problemets karakter. De interventioner, der er effektive for patienter i langtidsbehandling, indeholder således kombinationer af information/uddannelse, reminders, selvmonitorering, adfærdsstøtte, rådgivning, og andre former for supervision og social støtte (World Health Organisation 2003, Marinker M et al. 1997, Haynes RB et al. 2002, Rotter DL et al. 1998). Det synes væsentligt, at der skelnes mellem bevidst og ubevidst non-compliance ( Marinker M et al. 1997) og mellem compliance i acceptfasen, udførelsesfasen og fastholdelsesfasen i et behandlingsforløb (Waeber B et al. 1997). Ændring i lægemiddelbrug synes således at kunne anskues på lige fod med anden livsstilsændring forbundet med sundhedsadfærd. Den såkaldte motivationsstadie-model (Stages-of-Change model), som har fundet bred anvendelse som forebyggelsesmetode fx ved rygestop, søges nu anvendt til forbedring af compliance med styrkelse af evnen til egenindsats og egenomsorg (self-management) som middel til at opnå bedre behandlingsresultater (Willey C 1999, Barlow JH et al. 2002, Prochaska JO et al. 1994, Ziebell B 2001, Bandura A 1977). Patientens egen oplevelse af handlekompetence (self efficacy) har vist sig at være en stærk prædiktor for såvel compliance som behandlingsresultat (World Health Organisation 2003, Barlow JH et al. 2002). Samtidig viser undersøgelser af intelligent non-compliance og concordance, at en indsats for øget compliance forudsætter, at kvaliteten af den ordinerede behandling er passende og accepteret af patienten, samt at resultatet af indsatsen afhænger af kommunikationen mellem patient og behandler. Patientsikkerhed og behandlingssucces forudsætter et samspil (partnerskab) mellem patient og sundhedsprofessionelle samt inddragelse af patienten som aktiv beslutningstager (Marinker M et al. 1997, Marinker M og Shaw J 2003, Benson J og Britten N 2002). Der er på ovenstående baggrund grund til at antage, at man gennem identifikation af nonkompliante patienter efterfulgt af en analyse af problemernes karakter, en vurdering af lægemiddelrelaterede problemer, concordance-opfølgning og en individuel og målrettet intervention kan give patienten kompetence og motivation til egenindsats og egenomsorg og derved støtte patienten til forbedret compliance. Ydelserne vil således kunne indpasses i den forebyggelsesstrategi, som præsenteres i regeringens folkesundhedsprogram Sund hele livet (Sund hele livet 2002). Her anbefales en strategi, der både inddrager rammer og indsats fra professionelle, indsats fra netværk samt patienters egenindsats. Apotekets rolle i compliance-interventioner Den praktiserende læge vil være en naturlig nøgleperson i opfølgningen på implementeringen af ordinerede behandlinger. Apoteket har imidlertid også særlige muligheder for at indgå som partner i dette samspil. Senere års forsøgsarbejde (Carter BL et al. 1997, Park JJ et al. 1996, Ringer J et al. 2001, Munroe WP et al. 1997, Sønderborg B et al. 2000) har vist, at apoteket kan: opfange kvalitetsproblemer i lægemiddelbehandlingen samarbejde med patient og læge om valg af løsninger understøtte patientens egen handlekompetence med relevante, skræddersyede løsninger indsamle data til dokumentation af problemets omfang og løsningers effekt bidrage til løsningsmodeller, der er sundhedsøkonomisk fordelagtige. Det er på denne baggrund, at apoteksbaserede rådgivningsprogrammer til sikker og effektiv medicinbrug gennem en målrettet og individuel støtte til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger blandt brugere af blodtryksmedicin bliver udviklet og afprøvet i dette projekt. 10

15 Formål Nærværende rapport beskriver et udviklingsprojekt, som er et delprojekt af forskningsprojektet Implementering af lægemiddelbehandlinger Forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin. Det overordnede forskningsprojekt har tre aktionsområder med følgende problemstillinger: I. Apoteksbaseret screening for og undersøgelse af compliance-problemer blandt blodtrykspatienter Målet er: At udvikle og validere et screeningsredskab, som kan anvendes i primærsektoren til identifikation af non-compliance og lægemiddelrelaterede problemer baseret på en medicinprofil (evt. PEM, den personlige elektroniske medicinprofil) og validerede spørgeskemaer. II. Rådgivning til blodtrykspatienter med compliance-problemer Målet er: At udvikle rådgivningsprogrammer, som kan styrke blodtrykspatienters handlekompetence (self efficacy) i lægemiddelanvendelsen mhp. at opnå bedre compliance, behandlingsresultater, ressourceanvendelse og patienttilfredshed. Der sigtes mod udvikling af et program til målrettet basisrådgivning i apotekets skranke og et udvidet rådgivningsprogram, der afvikles i tværfagligt samarbejde med patientens læge. III. Dokumentation af compliance-rådgivning Målet er: At udvikle en dokumentationsmodel for apotekets og lægens compliance-ydelser og disses effekter, som kan anvendes i hhv. daglig praksis og evalueringsundersøgelser. At afprøve og evaluere forskellige modeller for læge- apotekssamarbejde, som skal resultere i en eller flere modeller, som anbefales af både apoteker, patienter og læger. Lægen tænkes som en aktiv samarbejdspartner. Der vil ikke blive iværksat særlige interventioner for lægerne, men være tale om en løbende og nyttig feedback mellem patient, apotek og læge ud fra aftalte kriterier. At sammenligne effekten af en sædvanlig rådgivning i lægepraksis i kombination med målrettet basisrådgivning i apotekets skranke med effekten af et udvidet rådgivningsprogram, der afvikles i tværfagligt samarbejde med patientens læge. Tilfredsheden med samarbejdet mellem apotek og læge evalueres. Apotekets kompe-tence, implementeringsgrad i henhold til guidelines for modellen, samt karakteristik af graden af samarbejde dokumenteres. 11

16 12

17 Metode Udviklingsprojektet har karakter af en formativ evaluering, hvor hovedformålet er læring og optimering af interventionerne. Projektet er tilrettelagt i et aktionsforskningsdesign, der tillader løbende kvalitetsudvikling. Setting for udviklings- og testfasen Arbejdet med udvikling og afprøvning af redskaberne til Sikker og effektiv medicinbrug er udført dels af en praktikergruppe bestående af farmaceuter, farmakonomer og praktiserende læger tilknyttet Svendborg Løve Apotek, Svendborg Sct. Nikolaj Apotek og Ringe Apotek dels en forskergruppe bestående af Hanne Herborg, Pharmakon, Lene Sørensen, Pharmakon, Charlotte Rossing, Dorthe Thomsen, Pharmakon, Birthe Søndergaard, Københavns Universitet, Lars Bjerrum, Syddansk Universitet, Steffen Jarlov, praktiserende læge i Hillerød og Bente Overgaard Larsen, Region Syddanmark. Interventionerne er afprøvet på de 3 apoteker. Der blev inkluderet 27 brugere af blodtryksmedicin, hvoraf 23 gennemførte udviklingsprojektet. Heraf var 44 % kvinder og 56 % mænd. Gennemsnitsalderen i forsøgspopulationen var 59,2 år, med en spredning fra 44 til 74 år. I udviklingsfasen er blodtrykspatienter identificeret ud fra opstillede inklusions- og eksklusionskriterier af apotekspersonalet i skranken. Arbejdet med udviklingsprojektet er gennemført i perioden august 2004 til september Data til screeningsundersøgelsen er indsamlet i november og december Hele udviklings- og testfasen er løbende blevet fulgt af projekt- og følgegruppen. Evalueringsmodel I udviklingsprojektet er der gennemført 3 typer af evalueringer: Evaluering af proces og resultater Evaluering af implementeringsmodellen Test af dataindsamlingsinstrumenterne og evalueringsmodel For hver type del-evaluering er der opstillet en række overordnede problemstillinger. Problemstillinger og datagrundlag for de enkelte evalueringer fremgår af Tabel 1. Delmål og problemstillinger for de tre evalueringer Proces- og effektevaluering Mål: At gennemføre en procesevaluering samt en foreløbig effektundersøgelse Hvilke interventioner er gennemført? Virker interventionen som forventet? Hvad er effekten af modellen for kunderne? Datagrundlag Afvisningsregistreringer Interventionsregistrering Tilfredshed og kundeoplevede effekter Programvurdering af farmakonomer, farmaceuter og læger Evaluering af implementeringsmodel Mål: At udvikle og afprøve interventionen At undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen Er interventionens udformning brugbar? Hvilke revisioner skal foretages i modellen, redskaberne og samarbejdsmodellen? Referater fra konsulentbesøg Interventionsregistrering Logbøger Erfa-gruppe-møder Chat-room (telefoninterview) Programvurdering af farmakonomer, farmaceuter og læger 13

18 Kan interventionen implementeres? Hvilke problemer erfarer apotekerne ved implementeringen? Hvilke problemer erfarer lægerne ved implementeringen? Hvilke problemer opfatter kunderne? Hvilke løsningsmuligheder kan opstilles? Test af evalueringsmodel Mål: At teste instrumenter til dataindsamling At fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen Fungerer designet og effektevalueringsinstrumenterne? Hvilke problemer er der med udfyldelse af skemaerne? Fungerer skemaerne statistisk som måleinstrumenter for effektmålene? Hvilke revisioner skal foretages med hensyn til valg og udformning af måleinstrumenter? Referater fra konsulentbesøg Analyse af samtlige anvendte dataindsamlings-skemaer Fungerer organiseringen af dataindsamlingen? Hvilke problemer er der med at indsamle data? Hvilke løsninger kan opstilles? Tabel 1. Delmål, problemstillinger og datagrundlag for evalueringerne i forbindelse med udvikling og afprøvning af Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin. 14

19 Resultater Udvikling og afprøvning af apoteksbaseret screening for og undersøgelse af compliance-problemer blandt blodtrykspatienter Målet for denne del af projektet var at udvikle og validere et screeningsredskab, som kan anvendes i primærsektoren til identifikation af non-compliance og lægemiddelrelaterede problemer. Screeningsredskabet er baseret på PEM (den personlige elektroniske medicinprofil) og et valideret spørgeskema. Spørgeskemaet, der er udviklet som en del af screeningsredskabet, kaldes QSI (Quick Screening Instrument). QSI har to funktioner i programmet Sikker og effektiv medicinbrug. Dels er skemaet udviklet til at kunne screene befolknings- eller kundegrupper med forhøjet blodtryk for problemer med compliance. Dels er det et væsentligt støtteværktøj i ydelserne for den enkelte farmaceut og farmakonom i forhold til den indledende samtale på apoteket og den efterfølgende sammensætning af program til den enkelte patient. PEM Udformningen af compliance-værktøjerne i PEM sorterer under Lægemiddelstyrelsen. Værktøjerne er under forsat udvikling og tilpasning. Arbejdet med udviklingen af PEM ligger uden for indflydelse af dette projekt. I udviklingsprojektet er den version af PEM anvendt, der var tilgængelig i perioden for forsøgets udførsel. PEM en kan bl.a. benyttes til at få et overblik over patienternes medicinering, og derud over har PEM en en funktion, der viser compliance-graden af de individuelle lægemidler. QSI QSI er et kort spørgeskema udviklet til at kortlægge blodtrykspatienters compliance og compliance-adfærd. Spørgeskemaet er opbygget ud fra en række gennemvaliderede instrumenter, som anden compliance-forskning har bidraget med samt egne spørgsmål. Instrumenterne er dels fundet ved litteratursøgning, dels i tæt samarbejde med projektgruppens internationale forskernetværk (PCNE), der har særlig erfaring med brug af sådanne instrumenter. Spørgeskemaet dækker følgende aspekter vedrørende lægemiddelanvendelse: Ønske om information Selvoplevet handlekompetence (self-efficacy) Compliance-adfærd Motivation Parathed til forandring Holdning til medicin Compliance-status Effekt på klinisk mål (Blodtryk og lægetilfredshed med blodtryk) Målet var, at spørgeskemaet kan supplere de oplysninger, der er tilgængelige via PEM med følgende: Behandlingssucces Hvorvidt patienten vurderer egen compliance Hvilke faktorer, der kan bidrage til eventuel non-compliance Hvilke ønsker, patienten har til mængden af information Patientens brug af medicin Patientens tilfredshed med medicinen Patientens eventuelle problemer med medicinen QSI blev pilottestet i forbindelse med udviklingsprojektet. Efterfølgende er der foretaget enkelte justeringer af spørgeskemaet på baggrund af de indsamlede data og erfaringer i udviklingsprojektet. QSI er anvendt til opsporing af non-kompliante blodtrykspatienter til demonstrationsforsøget og den kortlægningsundersøgelsesundersøgelse, som er gennemført 15

20 i november og december 2005 med det formål at afdække art og omfang af complianceproblemer blandt brugere af blodtryksmedicin. Resultaterne heraf er angivet sidst i denne rapport. Det endelige spørgeskema er vedlagt i Bilag 1. Udvikling og afprøvning af rådgivningsprogrammer til blodtrykspatienter med compliance-problemer Målet i denne del af projektet var at udvikle rådgivningsprogrammer, som kan styrke blodtrykspatienters handlekompetence (self-efficacy) i lægemiddelanvendelsen mhp. at opnå bedre compliance, behandlingsresultater, ressourceanvendelse og patienttilfredshed. Der er sigtet mod udvikling af et program til målrettet basisrådgivning i apotekets skranke og et udvidet rådgivningsprogram, der kan afvikles i tværfagligt samarbejde med patientens læge. Til grund for udviklingen af programmerne ligger der et nyt syn på non-compliance, som er projektets teoretiske referenceramme. Non-compliance ses i et helhedsperspektiv som et systemproblem, ikke som en simpel fejl, der kan rettes. I problemidentifikationen og i rådgivningen, der gives til patienterne, skelnes der skarpt mellem bevidst og ubevidst noncompliance og mellem de forskellige faser i lægemiddelanvendelsesprocessen, som patienten kan befinde sig i. Som et af produkterne til denne rådgivningsydelse er der udarbejdet et uddannelseshæfte til sundhedsprofessionelle, som uddyber dette syn på compliance. Rådgivningsprogrammerne har få faste punkter, som er ens for alle patienter, men rådgivningsprogrammerne er i øvrigt opbygget således, at den sundhedsprofessionelle har mulighed for at skræddersy en individuel løsning til den enkelte patient, som passer til vedkommendes problemtype, muligheder og ressourcer i hverdagen. Kombinationen af metoder, der anvendes i de to programmer, er: Screening til identifikation af problemtype (vha. QSI og PEM) Patienternes egen historie som det centrale udgangspunkt Tilretning af lægemiddelbehandlinger, der ikke fungerer Undersøgelse af ressourcer, der kan skabe nye og bedre løsninger Individuel coaching, så løsningen tilpasses patientens behov og ressourcer Tilbud om relevante compliance-teknologier og information/uddannelse Opfølgning Udgangspunktet for begge programmer var en vurdering af lægemiddelbehandlingernes kvalitet og egnethed samt en styrkelse af blodtrykspatienters handlekompetence og egenindsats i forhold til lægemiddelanvendelsen. Derud over vil man kunne inddrage en række af nedenstående ydelser: Vurdering af medicinordination og lægemiddelrelaterede problemer Indikatorer for lægemiddelrelaterede problemer ved hypertension Pharmaceutical care teknologi: Personlig elektronisk medicinprofil, interaktions-, doserings-, bivirkningstjek QSI-svar, som belyser compliance-status, problemer med blodtrykskontrol og generel tilfredshed med behandlingen Rådgivning/coaching af patienten Træning i individuel rådgivning/coaching: Motiverende samtaleteknik med nøglebegreberne: stage of change, concordance, self-efficacy Undervisning (individ/gruppe) Skriftlige og video- og netbaserede informationsressourcer Anvendelse af compliance-teknologi: Tekniske hjælpemidler og patient feedback systemer Dosisdispensering, doseringsæsker Elektronisk medicinmonitor (MEMS) og feedback Blodtryksmåling Papir- eller netbaserede dagbøger med egne data Henvisning til sundhedsydelser med henblik på at løse livsstilsrelaterede problemer fx rygning, overvægt og manglende motion 16

21 Rådgivningsprogram Elementerne beskrevet ovenfor blev benyttet til at udvikle og afprøve to programmer, en basismodel og en udvidet model. Begge programmer er sammensat af en række dokumenterbare ydelser, og apotekets indsats er foregået i et tæt samarbejde med patienternes praktiserende læger. Af nedenstående tabel fremgår forskelle og ligheder for de to programmer. Basis model Udvidet model Leveres af: Farmakonomer Farmaceuter Tidsforbrug: I alt ca. 80 min. Fordelt over 4 møder. 1 møde pr. kvartal. I alt ca. 4 timer fordelt over 4 møder. 1 møde pr. kvartal. Forløb af modellen Basis model Udvidet model Tjek af lægemiddelbehandling Tjek af QSI Tjek af PEM for compliance Tjek af PEM for medicin (som alm. recepttjek) Blodtryksmåling Efter manual Efter manual Interview Kort basis interview (hvor endte vi mht. guide?) Viden Information og rådgivning Brochurer Tjek af QSI Tjek af PEM Egentlig medicingennemgang med fokus på både terapi og økonomi Indledende interview gennemført efter interviewguide (Bilag 2) Patientuddannelse: Om forhøjet blodtryk Om medicinen Om hvad patienten selv kan gøre Motivation Vaner Lægekontakt Samtale med udgangspunkt i den motiverende samtale Fælles aftaler Støtte til at huske medicinen: Dosisdispensering, doseringsæsker Elektronisk medicinmonitor (MEMS) og feedback Hjemme blodtryksmåling Individuelle huskeregler Papir- eller netbaserede dagbøger med egne data SMS eller service Henvisning til andre ydelser: fx rygeafvænning Tilbagemelding til læge om samtale og evt. henvisning. Information og rådgivning Brochurer Samtale med brug af coachingteknik Fælles aftaler Støtte til at huske medicinen: Dosisdispensering, doseringsæsker Elektronisk medicinmonitor (MEMS) og feedback Hjemme blodtryksmåling Individuelle huskeregler Papir- eller netbaserede dagbøger med egne data SMS eller service Henvisning til andre ydelser: fx rygeafvænning Tilbagemelding til læge om samtale og evt. henvisning. Tabel 2. Indhold i henholdsvis basis og udvidet model til sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. Efter patienterne indledningsvist blev screenet for non-compliance ved hjælp af QSI og gennemgang af patientens personlige elektroniske medicinprofil (PEM), fik non-kompliante patienter tilbudt et rådgivningsforløb. I den første samtale er der primært fokuseret på indsamling af patientdata samt måling af blodtryk. Den indledende screening suppleres med 17

22 et interview, hvis længde afhænger af, om der er tale om et basis- eller udvidet program. Guide til gennemførelse af patientinterview er vedlagt i Bilag 2. Ved den efterfølgende apotekskontakt vurderes compliance og effekten af compliance-støtte i samarbejde med patienten og i relevante tilfælde også i samarbejde med patientens læge. Som supplement til rådgivningsmodellerne er der udarbejdet forskellige redskaber og manualer, som bidrager til rådgivningsmodellen og sikrer kvaliteten af den. Manualer til modellerne Redskaber til registrering, kvalitetsstyring og dokumentation Redskaber og ressourcer til rådgivning Compliance-teknologi Uddannelsesprogram til apotekerne. Uddannelsesprogram til apotekspersonale og praktiserende læger Der er udarbejdet et komplet uddannelsesprogram til de farmaceuter, farmakonomer og praktiserende læger, der har varetaget rådgivningen i udviklingsprojektet. Uddannelsesprogrammet sigter på at give en grundig indføring i den bagvedliggende teori samt at give den enkelte værktøjer til at vælge strategi i sammensætningen af program til den enkelte patient. Uddannelsesprogrammet indeholder blandt andet: Uddannelseshæfte om compliance- og concordance-teori Undervisning i begreberne compliance, adherence og concordance Grundig instruktion i brug af alle elementer af modellerne Orientering om samarbejdsmodellen for projektet Instruktion i inklusion, eksklusion og evaluering Indføring i interviewteknik Undervisning i diverse compliance-teknologier Indføring i patientuddannelse Indføring i coaching-teknik og den motiverende samtale. I udviklingsprojektet blev der afholdt en uddannelsesdag for alle apoteksansatte og en ½ uddannelses- og orienteringsdag for de praktiserende læger, der har medvirket i projektet. Samarbejdsmodel for apotek og læger Det overordnede formål med at sætte fokus på udviklingen af nye samarbejdsformer skal ses i lyset af konklusionerne fra WHO s analyse af compliance-forskningen, hvor det pointeres, at samarbejde mellem forskellige parter i den primære sundhedssektor i sig selv kan ses som en mulighed for at bedre patienters compliance og øge deres implementering af lægemiddel-behandlingerne. Det har derfor været et særskilt mål i udviklingsprojektet at afprøve og evaluere forskellige modeller for læge- apotekssamarbejde, som kunne anbefales af både apoteker, patienter og læger. Det, der skulle opnås ved at sætte fokus på en samarbejdsmodel i udviklingsprojektet, var at fastlægge konkrete rammer for samarbejdet mellem praktiserende læger og apotek omkring de patienter, der indgik i projektet. Der har været fokus på at sikre den gode kommunikation parterne imellem. I den forbindelse er der arbejdet med at fastlægge spilleregler for kommunikation samt med at afklare, hvordan og hvornår der skal/bør kommunikeres mellem apotek og praktiserende læge. 18

23 Samarbejdsmodellen er udviklet og afprøvet på basis af: Informationsmøder for hhv. apotekssiden og lægesiden af projektet Løbende møder til orientering om projektets forløb, opsamling af erfaringer gennem erfamøder Internetbaseret diskussionsforum åbent for alle projektdeltagere Logbog over projektets forløb Projekthjemmeside indeholdende al relevant information om projektet Opfølgende besøg på de involverede apoteker og i de involverede lægepraksisser Spørgeskema til erfaringsopsamling blandt fagfolk. Vurdering af samarbejdsmodellen Generelt fungerede samarbejdet mellem læger og apoteker godt, og det gode samarbejde har haft en positiv indflydelse på implementeringen af projektet. Der har dog været enkelte brister i samarbejdet. Det er fortrinsvis lægerne, der ikke er kommet med henvisninger af patienter, eller som har undladt at give feedback på den apoteksbaserede rådgivning. Endvidere var projektmaterialet for omfattende til, at det kunne lade sig gøre for lægerne at implementere modellerne i deres praksisser. Lægerne er blevet honoreret for inklusion af patienter, henvisning af patienter til apotek, modtagelse af patienter henvist fra apotek og for levering af basismodellen. Modellerne har været honoreret i forhold til PLO s takster. I forbindelse med inklusionen af blodtrykspatienter med compliance-problemer til udviklingsprojektet opstod der vanskeligheder med at få inkluderet tilstrækkeligt mange patienter i den forhåndenværende tid. Ligeledes viste det sig, at de patienter, der blev inkluderet, alligevel ikke havde problemer relateret til compliance. Det var derfor nødvendigt at analysere problemstillingerne i inklusionsproceduren og at foretage en revision af denne. Lægerne fandt ingen non-kompliante patienter gennem deres konsultationer til trods for, at de angav at være opmærksomme på det. Disse erfaringer har ført til, at inklusionsproceduren er blevet revideret efter udviklingsprojektet, således at patienterne i det senere demonstrationsforsøg inkluderes på baggrund af en søgning i apotekernes database, på patienter der tager medicin inden for udvalgte ATC-grupper. Da det ikke lykkedes at få patienter inkluderet gennem lægerne, og da lægerne tilkendegav, at de havde for travlt til at få indpasset de egentlige rådgivningsmodeller i deres arbejdsdag, er det besluttet, at deres rolle i det senere demonstrationsforsøg skal ændres radikalt i forhold til deres rolle i udviklingsprojektet. Således overgår lægerne fra at være en aktiv del af både inklusion og rådgivning til at have funktion som sparringspartner for apotekerne omkring de af deres patienter, der indgår i demonstrationsforsøget. Lægerne skal stadig være aktive i samarbejdet med apoteket i forhold til at godkende patienternes deltagelse i projektet, at samle op på erfaringer, konklusioner, forespørgsler og eventuelle ændringsforslag, som måtte fremkomme i den apoteksbaserede rådgivning. Det blev aftalt, at apoteket skal melde tilbage til lægen efter hver patientsamtale. Opsummerende kan det siges, at udviklingsprojektet har bidraget til en afklaring af i hvilket omfang, der skal/bør være kontakt mellem den praktiserende læge og apoteket i forbindelse med apotekets intervention overfor patienter med compliance-problemer i det kommende demonstrationsforsøg. 19

24 Den foreslåede model for samarbejde mellem apotek og praktiserende læge ser efter udviklingsprojektet således ud: Apoteket orienterer patientens læge ved inklusion af patienten. Hvis patienten henvises til lægen på baggrund af samtalerne, der gennemføres på apoteket, orienteres lægen forud herom med angivelse af årsagen til henvisningen. Lægen kontaktes i tilfælde af tvivlspørgsmål om optimering af den enkelte patients medicinering. Efter hver samtale orienteres lægen skriftligt. Hvis apoteket har brug for feedback, laves der en aktiv henvendelse til den pågældende læge. Tabel 3. Samarbejdsmodellen mellem praktiserende læger og apotekspersonale Dokumentation af compliance-rådgivning Et af delmålene for udviklingsprojektet var at udvikle en dokumentationsmodel for de to nyudviklede rådgivningsmodeller. Dokumentationsmodellen skal kunne registrere de effekter, der er af rådgivningsmodellerne, og det er væsentligt, at modellen kan anvendes til hhv. daglig praksis og kontrollerede evalueringsundersøgelser. Evalueringen har som tidligere nævnt været formativ og udviklingsorienteret i denne fase. De erfaringer, der er indsamlet gennem diverse dataindsamlingsinstrumenter og gennem den løbende dialog med projektets deltagere, har resulteret i den række af instrumenter til dataindsamling. Disse skal benyttes i det planlagte demonstrationsforsøg. Den samlede evaluering af udviklingsfasen bygger på et datagrundlag, som er indsamlet ved hjælp af et relativt komplekst batteri af dataindsamlingsinstrumenter, bestående af følgende datakilder: Spørgeskema til vurdering af patienters medicinbrug og compliance-adfærd (QSI) (Bilag 1). Patientens Elektroniske Medicinjournal til vurdering af medicinprofil (PEM). Interventionsregistreringsskema til registrering af patientdata samt apotekets og lægens interventioner i det enkelte forløb (Bilag 3). Tilfredshedsskema der belyser patienters tilfredshed med og udbytte af forløbet (Bilag 4). Tilfredshedsskema for apotekers og lægers udbytte af forløbet (Bilag 5). Chat-room til løbende erfaringsopsamling, alternativt opsamlet gennem telefoninterview. Logbog, ført ved kontakt mellem projektdeltagerne og forskere. Monitoreringssamtale mellem projektdeltagere og forskere. Erfa-møder for apoteker og læger til erfaringsopsamling. Tabel 4. Dataindsamlingsinstrumenter i udvikling og afprøvning af Sikker og effektiv medicinbrug blandt brugere af blodtryksmedicin. 20

25 Dataindsamlingen er foregået i forskellige faser af udviklingsforløbet. Nedenstående tabel giver et overblik over hvilke data, der er indsamlet hvornår i processen. Baseline måling Løbende måling Slut måling Apotek Interventionsregistrering X Måling af blodtryk X X X Chat-room X (evt. telefoninterview) Erfa-møder X Spørgeskemaundersøgelse X MEMS X Læger Interventionsregistrering X Chat-room X (evt. telefoninterview) Erfa-møder X Spørgeskemaundersøgelse X Patient QSI X X Tilfredshedsskema X Tabel 5. Oversigt over hvor og hvornår data indsamles i udviklingsforløbet. QSI Se udførlig beskrivelse af QSI i afsnittet om apoteksbaseret screening for complianceproblemer (Et eksemplar af QSI findes i Bilag 1). PEM Se beskrivelse af PEM-anvendelse i afsnittet om apoteksbaseret screening for complianceproblemer. Erfaringer fra udviklingsprojektet I udviklingsprojektet viste det sig kompliceret at benytte den foreslåede inklusionsmodel til identifikation af patienter til demonstrationsprojektet. Modellen var tidsrøvende både for apotekspersonalet samt for de praktiserende læger, som det er beskrevet i kapitlet om samarbejdsmodellen. Derfor blev en alternativ inklusionsmodel foreslået, hvor potentielle patienter bliver identificeret via apotekernes database, hvorefter de potentielle patienter kontaktes direkte med tilbud om deltagelse i projektet. Metoden er beskrevet sidst i kapitlet. Interventionsregistreringsskema Idet de modeller, patienterne bliver tilbudt, er individuelle, var det nødvendigt at registrere, hvilke delelementer hvert patientprogram er sammensat af. På baggrund af erfaringerne i udviklings- og afprøvningsprojektet er der sket en del tilretninger af de oprindelige skemaer. Det endelige skema kan ses i Bilag 3. I interventionsregistreringsskemaet registreres: Hvilket eller hvilke problemer der var registreret ved inklusionen (QSI og PEM tjek) Dato for samtaler, forberedelse, tjek af PEM Lægemiddelrelaterede problemer Oplevede effekter af lægemiddelbehandling Uhensigtsmæssig medicinbrug (type af non-compliance) Viden og motivation Type af intervention Eventuelle henvisninger til/fra læge eller til andre af apotekets ydelser Ændringer i regimen (dosisændringer, seponering, nye lægemidler mv.) Blodtryk Opfølgning Tidsforbrug til forberedelse, gennemførelse og opfølgning af modellen. 21

26 Erfaringer fra Interventionsregistreringen Interventionsregistreringen blev foretaget af farmaceuterne hhv. farmakonomerne i forbindelse med rådgivningsforløbene. Interventionsregistreringen afdækkede følgende: Omkring inklusion af patienter Langt de fleste patienter (65,4 %) blev inkluderet pga. problemer med at få blodtrykket under kontrol 30,8 % af patienterne blev inkluderet pga. nylige ændringer i lægemiddelbehandlingen 26,9 % blev inkluderet grundet problemer beskrevet af patienten selv 15,4 % af patienterne blev inkluderet pga. problemer identificeret gennem Medicinprofilen (PEM) Kun en enkelt patient (svarende til 3,8 %) blev inkluderet på baggrund af QSI Opsamlingen på interventionsregistreringen viste, at der godt kunne være flere årsager til inklusion. Registrering af gennemførte samtaler Der blev gennemført 26 patientsamtaler af hhv. farmaceuter og farmakonomer. Forberedelse til patientsamtaler Inden 96,2 % af de første patientsamtaler gennemførtes, blev patientens medicinprofil tjekket som en del af farmaceutens/farmakonomens forberedelse. Det samme var tilfældet for hhv. 38,5 % og 3,8 % af 2. henholdsvis 3. samtale. Lægemiddelrelaterede problemer og viden Registreringen af de lægemiddelrelaterede problemer gav ingen brugbare informationer, og spørgsmålene er derfor blevet revideret i forhold til erfaringerne fra udviklingsprojektet. Spørgsmålene omkring patienternes viden omkring forhøjet blodtryk og blodtryksmedicin fungerede godt. Den manglende viden hos patienten viste sig at være en medvirkende årsag til compliance-problemer for omkring ¼ af patienterne i første samtale. Data for blodtryk Interventionsregistreringen afslørede store forskelle i deltagernes måde at notere blodtrykket på, og det gav anledning til udarbejdelse af en vejledning i, hvorledes blodtrykket skal noteres. Tidsforbruget til gennemførelse af modellerne Tidsforbruget til gennemførelse af modellerne varierede meget. Således varierede tidsforbruget til gennemførelse af 1. samtale i den korte model mellem 15 og 60 minutter og i den lange model mellem 30 og 75 minutter. Tilfredshedsskema for patienter Ved afprøvningsfasens afslutning er patienterne blevet bedt om at udfylde et spørgeskema, som belyser forskellige aspekter af det program, patienterne har modtaget på apoteket og hos deres praktiserende læge. Denne dataindsamling har understøttet den videre udvikling af modellerne. Et eksempel på et patienttilfredshedsspørgeskema er vedlagt i Bilag 4. Erfaringer indsamlet gennem tilfredshedsundersøgelse blandt patienter vedrørende apotekets image i lokalsamfundet Patienterne angiver at have oplevet: Forbedret kontakt til apotekspersonalet Forbedret oplevelse af apotekspersonalets faglige viden Forbedret oplevelse af apotekets rådgivning som helhed Glade for dialog mellem læge og apotek. 22