UDKAST. Patientuddannelse på tværs. Udvikling af et kommunalt koncept for patientuddannelse på tværs af hjerte- type 2-diabetes- og KOL-området

Transkript

1 UDKAST Patientuddannelse på tværs Udvikling af et kommunalt koncept for patientuddannelse på tværs af hjerte- type 2-diabetes- og KOL-området Region Syddanmark Afdelingen for Kommunesamarbejde og Komitéen for Sundhedsoplysning Projektbeskrivelse, version af

2 Arbejdstitel: Patientuddannelse på tværs af diagnoser Baggrund Flere og flere danskere lever en dagligdag med kronisk sygdom. Samtidig stiger antallet af danskere, der lever med mere end én kronisk sygdom. Kronisk sygdom medfører for den enkelte en forringet livskvalitet og øger samtidig presset på de offentlige udgifter. En af sundhedsvæsenets store udfordringer er at mobilisere og understøtte personer, der lever med kronisk sygdom, i at udøve egenomsorg 1 eksempelvis ved at gennemføre livsstilsændringer. Evnen til at udøve egenomsorg kan blandt andet opbygges gennem patientuddannelse. Region Syddanmarks udfordringer i forhold til kronisk sygdom adskiller sig ikke fra resten af Danmarks. Det skønnes, at der i Region Syddanmark er ca personer med KOL, personer med hjerte-karsygdom og med type 2-diabetes. Der påhviler sygehuse, kommuner og almen praksis et fælles ansvar for at sikre kvalitet og sammenhæng i patientforløb for borgerne. Alle parter har et ansvar for at varetage eller understøtte gennemførelsen af sygdomsspecifik patientuddannelse. Det er dog en kendsgerning, at en del kommuner i Region Syddanmark ikke har et tilstrækkeligt befolkningsgrundlag delvist pga. den geografiske spredning af borgerne - og/eller ressourcer til at etablere sygdomsspecifikke patientuddannelsestilbud. Der er derfor behov for at udvikle et koncept for patientuddannelse, der går på tværs af diagnoser for på den måde at øge befolkningsgrundlaget og dermed kommunernes mulighed for at tilbyde patientuddannelse til sine borgere. Projektet retter sig mod borgere med kronisk hjertesygdom, type 2-diabetes og KOL. Udover det forhold, at projektet dermed retter sig mod en stor gruppe af borgere med kronisk sygdom, så har nuværende kommunale patientuddannelsesforløb for disse tre diagnosegrupper mange fællestræk, der gør en fælles patientuddannelse til en mulighed. Samtidig mangler vi for alle tre sygdomme viden om effekter af den patientuddannelse, der i dag foregår på sygehuse og i kommunalt regi. I december 2009 offentliggjorde Sundhedsstyrelsen en medicinsk teknologivurdering (MTV) af patientuddannelser med fokus på sygdomsspecifik patientuddannelse til personer med KOL og diabetes samt generel patientuddannelse. MTV en konkluderer, at der er stort behov for at skabe mere viden om effekten og organiseringen af patientuddannelse. I MTV en påpeges ligeledes, at fremtidig patientuddannelse bør baseres på pædagogiske strategier og udformes, så der er sammenhæng mellem teoretisk grundlag og pædagogisk praksis. MTV en konkluderer endvidere, at det kræver en koordineret indsats at skabe sammenhængende relevante tilbud på tværs af sektorer, og at det er nødvendigt at kunne differentiere og udvikle modeller, som modsvarer behovene hos de forskellige grupper af personer med kronisk sygdom, herunder eksempelvis sårbare patientgrupper. På baggrund af de opridsede forhold ønsker Komiteen for Sundhedsoplysning og Region Syddanmark at udvikle, afprøve og implementere et koncept for kommunal patientuddannelse på tværs af hjerte-, type 2-diabetes og KOL-området. Projektets parter er: Esbjerg Kommune Langeland Kommune Odense Kommune Varde Kommune Steno Diabetes Center, Center for Sundhedsfremme 1 Egenomsorg skal forstås som en aktivitet, som en patient/borger udfører for at forebygge sygdom eller fremme egen sundhed. 2

3 Komiteen for Sundhedsoplysning Region Syddanmark Dansk Sundhedsinstitut (evaluator) Formål At udvikle et implementerbart koncept for kommunal patientuddannelse på tværs af diagnoserne KOL, diabetes 2 og kronisk hjertesygdom med dokumenterede effekter, der Mål øger deltagernes livskvalitet og egenomsorgsevne er baseret på afprøvede pædagogiske metoder fremmer en lige adgang til sundhed også for mindre ressourcestærke borgere medvirker til en effektiv, koordineret og sammenhængende patientuddannelsesindsats på tværs af sektorer For alle mål gælder, at de skal være opnået i løbet af projektperioden, dvs. inden udgangen af Målene er: At borgerne oplever et sammenhængende forløb på tværs af patientuddannelse på sygehus og i kommunalt regi. At ni kommuner i Region Syddanmark inkl. de fire pilotkommuner - har implementeret konceptet At skabe evidensbaseret viden om patientuddannelsesforløb på tværs af diagnoserne KOL, type 2-diabetes og kronisk hjertesygdom At effekterne af patientuddannelsesforløbet er på niveau med og gerne bedre end effekterne af eksisterende sygdomsspecifikke patientuddannelsestilbud i kommunerne At skabe evidensbaseret viden om betydningen af de pædagogiske metoder, der anvendes i konceptet, herunder forholdet mellem den pædagogiske metode og effekten af patientuddannelsen At struktureringen af patientuddannelsen og de pædagogiske metoder, der anvendes, tilgodeser et bredt udsnit af befolkningen Projektets indhold Koncept for patientuddannelse Den nye patientuddannelse på tværs af diagnoser tager afsæt i det kommunale helhedsperspektiv på den enkelte borger og bliver baseret på anerkendte og evidensbaserede sundhedspædagogiske metoder, som udvikles og afprøves i et tæt samspil mellem projektets parter. Fokus for det samlede patientuddannelsesforløb er mestring af hverdagen med kronisk sygdom samt overgangen fra patient til borger forstået på den måde, at borgeren oplever en overgang fra en tilstand, hvor sygdommen har fyldt en stor del af hverdagen til at leve et hverdagsliv med en sygdom. For at styrke kommunernes implementering af patientuddannelsestilbuddet integreres patientuddannelsesforløbet i et samlet koncept. Det betyder, at der som et led i projektet skal udvikles kompetenceudviklingsforløb for det kommunale personale, undervisningsmaterialer til selve patientuddannelsesforløbet samt undervisningsmanualer til fagpersonerne. Rammerne for indholdet i det kommunale patientuddannelsestilbud er baseret på anbefalinger i nationale 3

4 kliniske retningslinjer sammenholdt med den arbejdsdeling, der er aftalt i sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og kommunerne i regionen. En væsentlig forudsætning for at arbejde systematisk med sundhedspædagogiske metoder i patientuddannelse og dermed dokumentere metodernes effekter er, at konceptet hviler på en række effektmål. Effektmålene for patientuddannelseskonceptet vil desuden ligge til grund for det videre arbejde med at beskrive indholdet på patientuddannelsens moduler. Patientuddannelsens opbygning Patientuddannelsesforløbet skal være fleksibelt, så individuelle behov kan tilgodeses. Derfor vil der være løbende optag på to af patientuddannelsens moduler nemlig Fysisk træning og Livet med kronisk sygdom. Patientuddannelsesforløbet begynder med en individuel samtale, hvor deltagernes motivation og ønsker for det videre forløb kortlægges. For deltagere med særlige behov, herunder deltagere med begrænsede ressourcer tilknyttes en forløbskoordinator gennem hele patientuddannelsesforløbet. Visitationskriterier og opgaver for forløbskoordinatorfunktionen tager afsæt i kommunernes praksis og skal udvikles nærmere i forbindelse med projektudviklingen. Efter indslusningssamtalen starter deltagerne på én eller flere af patientuddannelsens indholdsmoduler. Forløbet består af to faste moduler Fysisk træning og Livet med kronisk sygdom, som går på tværs af diagnosegrupperne og udgør omdrejningspunktet for uddannelsen. Derudover kommer otte valgfrie moduler, hvoraf fire er fælles for alle diagnosegrupper og fire er sygdomsspecifikke: 6 moduler på tværs af sygdomsgrupper Faste: Valgfrie: - Fysisk træning - Kost og alkohol - Livet med kronisk sygdom - Rygestop 4 sygdomsspecifikke moduler - Vejledning i medicinbrug - Tilknytning til arbejdsmarkedet Hjertesygdom Diabetes type 2 KOL - Livet med hjertesygdom - Livet med diabetes type 2 - Livet med KOL - Kost og alkohol for diabetikere Indholdselementerne skal koordineres og nivelleres, så de ikke overlapper, men fungerer som opfølgning på de specialiserede sygdomsspecifikke patientuddannelsestilbud på sygehusene. En uddybning af det overordnede formål og indhold i de enkelte moduler bliver beskrevet i første fase af projektet. Sundhedspædagogiske metoder udvikles og afprøves På baggrund af de opridsede problemstillinger, er det et af projektets væsentlige mål at bidrage til at skabe ny viden om forholdet mellem effekt og metoder inden for patientuddannelse på tværs af hjerte,- type 2-diabetes- og KOL-området. Derfor lægges der i konceptudviklingen vægt på patientuddannelsesforløbets teoretiske grundlag og udvikling af pædagogiske redskaber ud fra den bedst mulige viden, der er tilgængelig på området. Det sundhedspædagogiske grundlag for patientuddannelsen på tværs af diagnoser udfoldes i projektets fase 1, jf. projektets tidsplan, der fremgår af bilag 1. I evalueringen af pilotfasen bliver der lagt vægt på at evaluere patientuddannelsesforløbets effekter i 4

5 sammenhæng med de pædagogiske målsætninger og redskaber, for på den måde at sikre kvaliteten af tilbuddet. Rammerne for udviklingen af patientuddannelsens pædagogiske metoder uddybes i bilag 2, mens rammerne for evalueringen af projektet er beskrevet i bilag 3. Kompetenceudvikling Når selve undervisningsforløbet er beskrevet, skal det vurderes hvilke faglige kompetencer, der er påkrævet for at kunne gennemføre det beskrevne forløb. På dette grundlag skal der herefter udvikles et kompetenceudviklingsforløb for relevante fagpersoner i kommunerne. Som en del af kvalitetssikringen etableres desuden et certificeringsforløb. Rekruttering og mobilitet Der vil i forbindelse med udviklingen af det samlede koncept være et særskilt fokus på rekruttering. Deltagerne til patientuddannelsestilbuddet kan rekrutteres fra både sygehus, almen praksis og kommunerne. Der skal derfor udvikles en rekrutteringsstrategi, der beskriver kommunernes, almen praksis og sygehusenes rolle i forbindelse med vurdering af rehabiliteringsbehov og henvisning, herunder henvisningskriterier og krav til oplysninger ved konkret henvisning. Som led i udviklingen af en rekrutteringsstrategi udvikles en kommunal stratificeringsmodel og tilhørende værktøjer. Modellen skal understøtte kommunernes praktiske arbejde med rekruttere borgere til patientuddannelsen. I den forbindelse vil patientuddannelsens målgruppe blive defineret. Erfaringer fra andre patientuddannelsestilbud viser, at det tit er ressourcestærke borgere, der deltager i tilbuddene. For at reducere ulighed i sundhed arbejdes der med at sikre, at tilbuddet kan rumme borgere fra forskellige sociale lag samt, at der sættes ekstra fokus på, hvordan man bedst rekrutterer socialt udsatte borgere til tilbuddet. I forlængelse heraf skal det besluttes, hvordan pårørende inddrages mest hensigtsmæssigt i forhold til at styrke patientens læring på tværs af kontekster. Transporten som barriere skal medtænkes i udformningen og implementeringen af tilbuddet, og transportens betydning for deltagelsen skal desuden vurderes i evalueringen. Rådgivningsfunktion Pilotafprøvningen af patientuddannelsestilbuddet skal bidrage til præcisering af opgaveporteføljen i en rådgivningsfunktion med henblik på en videreførelse af funktionen efter pilotfasen. Rådgivningsfunktionen forankres i såvel pilotfasen som efterfølgende i Afdelingen for Kommunesamarbejde i Region Syddanmark, der i forvejen tilbyder rådgivning om forebyggelse og sundhedsfremme til kommunerne i regionen jf. Sundhedsloven. Interessenter Der udarbejdes løbende en interessentanalyse for projektet. Organisering Projektet indgår i et samlet projektprogram i Region Syddanmark betegnet Kronikerindsatsen. Der er nedsat en styregruppe for programmet. Programmet er finansieret af midler fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets indsats for personer med kronisk sygdom. Region Syddanmarks indsats består af ca. 30 projekter med en samlet budgetsum på 5

6 80 mio. kr. Projekterne er forankret på regionalt niveau i regionshuset og på de fire sygehusenheder. Derudover har alle kommuner i Region Syddanmark fået del i de nationale kronikermidler til projekter, der foregår sideløbende med den regionale indsats. I forhold til Patientuddannelse på tværs af diagnoser er organiseringen som følger: Projektejer er Komiteen for Sundhedsoplysning og Region Syddanmark i fællesskab. Koordineringsgruppen består af: Anne Marie Hedegaard, Langeland Kommune Ingrid Willaing, Steno Diabetes Center Center for Sundhedsfremme Karen V. Nymann, Odense Kommune Margit Thomsen, Varde Kommune Marlene Willemann Würgler, Dansk Sundhedsinstitut Susanne Brinck, Esbjerg Kommune Charan Nelander, Komiteen for Sundhedsoplysning Anne Bach Stisen, Region Syddanmark Koordineringsgruppen har ansvaret for at sikre den overordnede koordinering og realisering af projektet sikre at projektet følger projektbeskrivelsen med hensyn til indhold og arbejdsdeling i samarbejdet sikre at de nødvendige ressourcer til projektet er til rådighed projektet skrider frem i henhold til tidsplanen afklare principielle spørgsmål i relation til gennemførelsen af projektet bidrage til formidling af projekterfaringer sikre forankring af projektet, herunder den politiske og ledelsesmæssige opbakning til projektet Projektgruppen består af Anette Filtenborg, Varde Kommune Inger Stenstrøm Rasmussen, Langeland Kommune Malene Rask Jensen, Odense Kommune Susanne Terkelsen, Esbjerg Kommune Ingrid Nilsson, Komiteen for Sundhedsoplysning Charlotte Nyborg Kristensen, projektleder, Region Syddanmark Gitte Engelund fra Steno Diabetes Center Center for Sundhedsfremme deltager i projektgruppens møder efter behov. Projektgruppen er en arbejdende projektgruppe, hvis opgaver bl.a. er at udfolde patientuddannelseskonceptet gennem hele projektperioden ud fra projektbeskrivelsens rammer sikre fremdrift i projektet bidrage til udvikling indholdselementerne på patientuddannelsen bidrage til udvikling af den pædagogiske metode i patientuddannelsen såvel som i kompetenceudviklingen af de sundhedsprofessionelle koordinere pilotafprøvningen af konceptet i de fire kommuner sikre dataindsamlingen i forbindelse med evalueringen sikre kommunalt ejerskab til projektet understøtte at kommunerne har en organisation, der muliggør gennemførelse af projektet Projektgruppen kan indkalde ressourcepersoner ad hoc, f.eks. personer med en specialviden. 6

7 Der er udarbejdet kommissorier for Koordineringsgruppen og Projektgruppen. Derudover vil der blive etableret en følgegruppe for projektet med repræsentanter fra - andre kommuner i RSD - almen praksis - sygehus - KL - andre regioner/danske Regioner - Sundhedsstyrelsen Projektleder er Charlotte Nyborg Kristensen, Region Syddanmark. Kontaktoplysninger for projektets deltagere fremgår af bilag 4. Tidsplan Projektets bevilling løber fra 1. januar 2010 til 31. december Projektet deles i tre faser: Fase 1: Udvikling i 2010 og primo 2011 Fase 2: Pilotafprøvning i 2011 og frem til medio 2012 (inklusiv evaluering af projektet) Fase 3: Implementering i den resterende del af Der er udarbejdet en særskilt tidsplan for projektet med angivelse af milepæle, se bilag 1. Kommunikation Kommunikation er en yderst væsentlig opgave i projektet. Der udarbejdes en kommunikationsplan, der beskriver Kommunikation til hvem, om hvad, hvornår og hvordan? En løbende gentagelse af interessentanalysen og en efterfølgende gennemgang af kommunikationsplanen skal sikre en konstant prioritering af kommunikationen i projektet. Projektets økonomi og ressourcer Budgettet for projektet er kr. Det er en forudsætning, at bevillingen til projektet optages på finanslovene for 2011 og 2012 midlerne er kun bevilget for 1 år ad gangen. Der vil blive udarbejdet et detaljeret budget og en oversigt over ressourceanvendelsen i projektet. Afslutning Projektet afsluttes med udgangen af 2012, hvor bevillingen ophører. Det er et led i projektet, at der etableres en rådgivningsfunktion i Region Syddanmark, der skal hjælpe kommunerne med at implementere projektet. Evaluering Projektet evalueres af Dansk Sundhedsinstitut (DSI) Evalueringen vil have fokus på 1) konceptets organisering og implementering i pilotfasen 2) konceptets effekt og virkemidler i pilotfasen 3) konceptets pædagogik og metoder 7

8 Se bilag 3 for særskilt beskrivelse af evalueringen. Bilag Bilag 1: Tidsplan Bilag 2: Patientuddannelse i Region Syddanmark beskrivelse af udviklingsdelen, Steno Diabetes Center Bilag 3: Projektbeskrivelse for evalueringen af patientuddannelse på tværs, DSI Bilag 4: Kontaktoplysninger 8