Den rygkirurgiske anamnese og undersøgelse. Annette Bennedsgaard Jespersen, Læge, Kiropraktor og Ph.D stud.

Transkript

1 Den rygkirurgiske anamnese og undersøgelse Annette Bennedsgaard Jespersen, Læge, Kiropraktor og Ph.D stud.

2 Målsætning Genkende symptomer og undersøgelsesfund, der tyder påen nedre motor neuron læsion, herunder ogsåcauda equina syndrom. Vide hvornår, der er indikationer for at inddrage neurologisk undersøgelse. Redegøre for udførelse og fortolkning af en grundig neurologisk undersøgelse af de cervicale (C1-C7), thorakale (T1-T12) og lumbale(l1-l5) nerverødder. Herunder sensorisk, motorisk og reflekser, samt gradering af de 2 sidstnævnte. Vurdere en given læsions niveau i nervesystemet påbaggrund af symptomer og fund. Beskrive og genkende neurologiske symptomer og fund som kan være associeret med permanent funktionstab og komme med den korrekte videre udredning Vurdere hvornår en neurologisk læsion kræver akut henvisning til neurokirurgisk udredning på baggrund af subjektive og objektive undersøgelses fund I praksis: Selvstændigt udføre og fortolke en grundlæggende anamnese samt ryg/neurologisk undersøgelse af truncus og ekstremiteter

3 Indikation for en neurologisk us. Anamnese med udstråling til OE, truncus og/ eller UE Anamnese med kraftnedsættelse Anamnese med traumeudløst årsag Mistanke om nervepåvirkning/ neurologisk sygdom Egentlig en del af enhver god journal! Baseline

4 Den komplette rygundersøgelse Komplet neurologisk undersøgelse indebærer muskeltest, reflekser samt sensorisk test, herunder rectalexploration hvis indikeret (Cauda equina) Test altid bilateral Grader Muskelstyrke Grader Reflekser Det kan være en god idéat dele undersøgelsen lidt op, sådan at man er sikker påat fåalle dele med. Find en systematik som man er fortrolig med og gør det hver gang!. Den rygkirurgiske undersøgelse starter allerede når man sammen med patienten bevæger sig ind i undersøgelseslokalet. Derved kan man få informationer om patienten uden at denne er opmærksom Look, Feel, Move and Test

5 Hvor er læsionen? Bestemmes ud fra anamnese, inspektion og palpation samt resultat af neurologiske og ortopædiske tests. Afhængig af sværhedsgraden og lokalisationen af skaden og patologi, ses varierende neurologiske udfalds symptomer

6 Inspektion Krumninger Lordose, kyfose, gibbus, scoliose Skuldre, scapulae, bækken Hud Cafe au lait pletter, indtrækninger, behåring, vesikler (Herpes) NB: inspektion bagfra, fra siden og ved foroverbøjning Look

7 Feel Palpation Processus spinosi Ømhed, kontinuitet, olistese, bankeømhed, muskelømhed paravertebralt, udfyldninger. Paravertebrale muskulatur Foramenkompression (indirekte ømhed)

8 Move Bevægelighed Hals Flex/ext., sidebøjning, rotation 45 /45, 40, 70 Øvrige (totalis) Flex/ext., sidebøjning, rotation 90 /25, 25, 30 FGA

9 Øvre og nedre/1.-2. motorneuron Nedre motorneuron: Periferie læsioner fx prolapser, recesstenoser, traumer, sygdom mv. fra de motoriske forhornsceller til perifere nerver. Nedre motorneuronlæsioner, betegnes ogsånogle steder som 2. motorneuronslæsion Øvre motorneuron: Centrale læsioner fra kortikalt niveau til medullært niveau fx pga traumer, tværsnitslæsioner, prolapser med medullær påvirkning, neurologiske sygdomme. Betegnes nogle steder som 1. motorneuronslæsion

10 Hvad hvis vi finder neurologiske udfald? Langt hen af vejen skal de behandles! Monitorering, øvelser, mobilisering, manipulation... MEN der skal gives god info om de symptomer der er ok og de der IKKE er. Mistanke om nervepåvirkning skal altid føre til info om at reagere påændret vandladnings og afføringsmønster, ændret følesans i ridebukseområdet, pludselig tab af kraft: fod der slasker i gulvet, tab af ting man holder, altsåmanglende evne til at bevæge leddet med mere end tyngdekraften.

11 Hvad skal vi reagere på? Progredierende neurologiske udfaldssymptomer især kraft! Kraft nedsættelse ved gr.3 og mere især ved akut udvikling Tegn på rodinkarceration ( smertefrihed og parese) Cauda equina symptomer Vi skal henvise til nærmeste akut modtagelse/ neurologisk afd. Der skal reageres inden for timer for at mindske risiko for vedvarende nerveskade ved progredierende symptomer/ cauda equina.

12 Hvad skal vi reagere påforts.? Medullær påvirkning: Tegn påøvremotorneuron skade øget tonus, hyperrefleksi, babinskirefleks, supranukleær blæreparese m fl.

13 Generelt 31 spinalnerver påhver side 8 cervikale nerver 12 thorakale nerver 5 lumbal nerver 5 sacrale nerver 1 coccygis nerve Cauda Equina Fra L2 og ned Samling af ventrale og dorsale rødder.

14 Test: Introducing SMART En neurologisk undersøgelse for rod affektion skal indeholde: Sensorisk undersøgelse Motorisk undersøgelse Autonome forandringer Refleks forandringer Trofik

15 Sensorisk

16 Dermatomer: hud område som forsynes af sensoriske fibre fra en dorsalrod Upålidelig, stort overlap Kendskab til nerverøddernes (dermatom) og de perifere nervers innervations område. Pt. vil ofte berette om: Snurren, stikken (paræstesier) Brændende (dysæstesi) Sensorisk Smerter (ofte perifer nervekompression) Test for kutan berøring og smerte er vigtigst Andre sensoriske modaliteter: temperatur, 2 punkts diskrimination, stillings og vibrationssans.

17 Sensorisk OE Sensorisk tjekkes rutinemæssigt berørings og smerte sans. Der tjekkes altid bilateralt Patienten spørges om forskel, og om hvilken ændring der bemærkes. HUSK OVERLAP ml dermatomerne. ALTID AFKLÆDT!

18 Motorisk undersøgelse OE C5: Deltoideus C5 n. axillaris Biceps C5-6 n. musculocutaneus C6 Håndleds ekstensorer C6-7 m. ext carpi rad long et brev + ext carpi ulnaris. n. radialis Biceps C7 Triceps C7 n. radialis Håndleds fleksorer C7/8 m. carpi fleksor radialis et ulnaris. n. medianus og ulnaris. Finger ekstension C7 m. ext dig. Communis, indicis et minimi. n. radialis C8 Finger fleksion C8 flex dig prof og sup. n. medianus og ulnaris Finger abduktion og adduktion C8-T1 m interossei palparis og dorsalis. n. ulnaris T1 Finger adduktion og abduktion C8-T1 n. ulnaris

19 Motorisk gradinddeling 0: ophævet kontraktion paralyse 1: synlig voluntær muskel kontraktion ingen bevægelse af led 2: synlig voluntær kontraktion med bevægelse af led 3: bevægelse af et led mod tyngdekraften 4: bevægelse af et led mod nogen modstand, ca. 50% kraftnedsættelse (4+: bevægelse mod betydelig modstand, ca 25% kraftnedsættelse) 5: normal kraft

20 Reflekser OE C5: Biceps C6: Brachioradialis C7: Triceps

21 Reflekser gradinddeling 0: ingen respons 1: hyporefleksi 2: normal respons 3: hyperrefleksi 4: hyperrefleksi med forbigående klonus 5: hyperrefleksi med vedvarende klonus Nedre motorneuron læsion Tjek bilateralt. Et isoleret fund har betydning. Øvre motorneuron læsion

22 Trofik Bilateral ensartet muskeltegning og fylde Normal kontur af deltoideus/ skulderbæltet (C5-6) Thenar balde obs perifer læsion

23 Sensorisk UE

24 Motorisk UE T12-L1-L2-L3 Iliopsoas L2-3-4 M. Quadriceps n femoralis L4 M. tibialis anterior n. peroneus profundus L5 m. ekstensor hallucis longus n peroneus profundus m. gluteus medius n. gluteus superior Ekstensor digitorum longus et brevis n. peroneus profundus S1 M peroneus longus og brevis n peroneus superficialis (Læg muksulatur n. tibialis) Funktionel test: tå gang, 1 bens hop Gluteus maximus n gluteus inferior 24 Juni 2009

25 Senereflekser Senereflekser L4: patellar refleks L5: hase refleks S1: achilles refleks Kutane reflekser ikke rutinemæssigt! Kremaster refleks L1-2 Anokutan refleks S3-5 Dyb anal refleks S3-5

26 Sensorisk Truncus

27 Motorisk Truncus Udføres ikke rutinemæssigt! Abdominal musklerne, nn. intercostales, Iliohypogastrici og nn. ilioinguinales, T5-L1 Ryggens ekstensorer især superficielle del (m. spinalis, m. longissimus og iliocostalis).

28 Reflekser truncus Kutane reflekser Abdominal reflekser T7-10 Øvre del T10-12 Nedre del